Condiciones para la descentralización en salud, Arequipa Perú

RESUMEN

La investigación realizada en la década
pasada contiene información que aún está
vigente a pesar que habría finalizado el proceso de
descentralización en el Perú. Analiza las
concepciones y actitudes hacia el proceso de
descentralización en personajes claves de la
gestión en salud de Arequipa Perú. El método
fue cualitativo, con entrevistas a 89 personajes
claves.

Los principales problemas generales de Arequipa
identificados fueron: desempleo, medio ambiente y saneamiento
ambiental, infraestructura y planeamiento urbano, violencia y
seguridad, pobreza e inequidad. Los principales problemas de
salud identificados fueron: enfermedades infectocontagiosas,
desnutrición infantil, medio ambiente, presupuesto,
cobertura e inequidad.

Definen correctamente al centralismo y la
descentralización. Las expresiones del centralismo
están en la burocracia, las limitaciones económicas
e inequidad. Consideran que existen en la región, personas
capacitadas y con experiencia en la gestión. Las
estrategias que proponen para impulsar la
descentralización son: la planificación local, el
desarrollo de los recursos humanos, el liderazgo regional y
sectorial y convocar a la comunidad. Las debilidades que
identifican fueron la gestión burocrática y la
desmotivación del personal.

Mantienen relaciones de cooperación con los
municipios, ONGs y el sector educación principalmente; y
relaciones de conflicto con el personal de salud y sus gremios.
Se concluye la inexistencia de condiciones subjetivas para la
descentralización en salud en Arequipa. Se propone las
estrategias: Constitución y liderazgo de actores sociales
para la Descentralización, fortalecer la capacidad de
gestión descentralista, proponer un Programa
Descentralizado de Salud para Arequipa y fortalecimiento de la
gestión de la Dirección Regional de
Salud.

PALABRAS CLAVES: Descentralización
en Salud

I.
INTRODUCCION

JUSTIFICACIÓN

Arequipa es considerada la segunda ciudad en importancia
económica y social del país, pero el centralismo
afecta y limita su desarrollo; siendo responsable de inequidades
regionales, las inmigraciones a centros urbanos e incluso de
facilitar la corrupción. En el campo de la salud
también se expresan las condiciones provocadas por el
centralismo. A inicios del siglo XXI se había profundizado
el rol dependiente y secundario de la Dirección Regional
de Salud DIRSA, para la decisión de las políticas
que implementa.

Las actitudes de los funcionarios y estamentos
administrativos de la capital se expresan como decisorias,
fiscalizadoras y sancionadoras. Muchos funcionarios y
administradores locales han perdido la confianza en la capacidad
técnica, pues el centralismo sustenta la vigencia de sus
cargos en la lealtad hacia las autoridades centrales. Esta
situación ha profundizado en el personal de salud, una
cultura de desmotivación, desconfianza y
pasividad.

Entre el personal de salud, al perderse la importancia
de las competencias técnicas y morales, sus organizaciones
gremiales se redujeron a simples demandantes de más
remuneraciones y ventajas corporativas, sin priorizar la salud de
la población.

La situación de salud, habría seguido un
curso, aparentemente confuso, pues las estadísticas
sugieren importantes mejoras en los indicadores de pobreza, de
cobertura de servicios, de mortalidad materna; acceso a controles
prenatales e inmunizaciones. Observaciones muestran que los
hospitales son realmente grandes centros de primer nivel de
atención, con bajos niveles de especialización,
falta de equipos y materiales de atención. Los pacientes
se resisten a ser hospitalizados por los costos que implica y la
dudosa atención de calidad que reciben.

La presente investigación se propone hacer una
aproximación a esta realidad, desde la perspectiva del
personal de salud, instalados en el proceso de
descentralización aún en etapa incipiente, donde
percibimos poco compromiso y participación de los actores
regionales.

INTERROGANTES:

¿Cuáles son las condiciones
sanitarias más significativas para un proceso de
descentralización en salud en Arequipa?

¿Qué estrategias se pueden
desarrollar, para impulsar un proceso de descentralización
en salud en Arequipa?

OBJETIVO:

Identificar y analizar los discursos de personajes
claves de la gestión sobre las características de
salud, el centralismo, la descentralización, las
fortalezas y debilidades; las relaciones interinstitucionales y
propuesta de estrategias para la descentralización en
salud en Arequipa.

II.
METODOLOGÍA

A. TIPO DE ESTUDIO

La investigación es de tipo cualitativo. Para la
obtención de datos la técnica fue la entrevista a
profundidad usando una guía con las variables elegidas.
Los datos se organizaron en un texto para el análisis
cualitativo, usando el programa informático
Atlas/ti.

Para la interpretación de los datos seguimos el
procedimiento de la etnometodología, la cual parte desde
lo que los actores dicen o hacen, donde la teoría se
construye a partir de los fenómenos percibidos y las
relaciones que se pueden proponer entre ellos. Se busca
comprender los datos en su contexto y no se atiene solamente a la
cuantificación de los fenómenos.

B. AMBITO DE ESTUDIO

La región Arequipa representa el 4.9% del
territorio nacional de superficie. Se distinguen cuatro regiones
socioeconómicas: urbana, urbano-marginal, rural y
altoandina. Su actividad económica principal es la
comercial y son importantes también la minera extractiva y
agrícola. Casi la mitad de su territorio está por
encima de los 3,000 m de altitud. La población total para
el año 2002 es de 1138170 habitantes, lo cual representa
el 4.2% de la población peruana; la densidad es de 17.5
habitantes por km2. La población que habita en el
área rural representa el 12.9% de la población
total.

El sector salud está conformado por instituciones
del MINSA, Essalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y
a la Beneficencia. También funcionan 18 instituciones de
salud, sin fines de lucro y diversas empresas privadas que
ofrecen servicios de salud.

C. POBLACIÓN Y UNIDAD DE
ESTUDIO

Se entrevisto a 89 personajes claves de la
gestión pública de la salud en Arequipa, elegidos
por sus responsabilidades directivas actuales o pasadas
recientes, por su ubicación en niveles, ámbitos
geográficas o áreas de gestión que expresan
diferentes percepciones de la realidad, por ser referentes de
opinión en el sector y por su potencial directivo. La
técnica de muestreo cualitativa fue la saturación.
Complementariamente, para la discusión y propuesta de las
perspectivas estratégicas de la descentralización
en salud en Arequipa, se tuvo la participación de 8
personajes claves, seleccionados por su experiencia
política y administrativa en salud, así como por su
actitud propositiva frente a la situación actual de la
salud en Arequipa.

III.
RESULTADOS

TABLA 14

RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS Red de Salud
Arequipa Norte

TABLA 15

RECURSOS HUMANOS CON EXPERIENCIA EN
GESTIÓN DE LA SALUD Red de Salud Arequipa Norte

IV.
CONCLUSIONES

1. Los problemas de salud identificados por los
entrevistados expresan las condiciones objetivas del deterioro de
la salud, lo inadecuado de la políticas gubernamentales a
todo nivel y el debilitamiento de la institucionalidad del
sector; lo que expresaría además, el
carácter centralista e ineficaz del Estado y la necesidad
de promover un proceso de descentralización
política.

2. El centralismo al ser conceptualizado como un hecho
político y administrativo, implica una actitud
principalmente política hacia el proceso de
descentralización en salud; el cual debe enfrentar y
superar la burocracia, la interferencia de los niveles centrales,
la verticalidad de los directivos y normas, así como la
inequitativa distribución del presupuesto y de los
recursos del Estado.

3. Al considerar que los recursos humanos regionales
capacitados y con experiencia en la gestión, son la
principal fortaleza para un proceso de descentralización;
sugiere una actitud de confianza y autonomía en el
proceso. Pero también, al reconocer como debilidad y
conflicto, la desmotivación del personal de salud y su
resistencia al cambio, implica la necesidad de un compromiso
colectivo.

4. Actualmente no existen las dos condiciones subjetivas
principales y que resumen las estrategias necesarias: Un Programa
Descentralizado Regional de Salud que dé sentido al
proceso y la ausencia de actores sociales significativos para la
conducción y liderazgo de dicho proceso.

V. ESTRATEGIAS
PARA IMPULSAR LA DESCENTRALIZACIÓN EN
SALUD

1. CONSTITUCIÓN Y LIDERAZGO DE
ACTORES SOCIALES REGIONALES

a) NUDO CRITICO:

Dispersión de los núcleos
competentes para impulsar la descentralización en
salud.

b) INDICADORES:

No hay espacios de intercambio,
discusión y propuestas de los núcleos
competentes.

Inhibición de los núcleos, de
la discusión y propuestas sobre descentralización
en salud.

Postergación de los núcleos
competentes en las propuestas de políticas y
gestión.

c) RESULTADO ESPERADO:

Existencia de un actor social o
concertación de los más susceptibles, compuesto por
los principales personajes o instituciones con capacidad para
hacer propuestas técni-

cas y políticas para el desarrollo de la
descentralización en salud. Estos actores discuten y hacen
propuestas guiados por la visión compartida de lograr el
desarrollo de la salud integral y equitativa en toda la
región. Estos actores son reconocidos en su liderazgo
hacia la descentralización, por las autoridades y
trabajadores del sector, así como por las organizaciones
sociales.

d) ACCIONES:

Convocatoria desde tres núcleos: el Instituto de
Desarrollo de la Salud (IDS), la filial de la Academia Peruana de
Salud y desde el Departamento de Salud Pública de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San
Agustín.

Confluencia Interinstituc. en el proceso de propuesta de
Prog. Descentral. Regional de Salud

Presencia crítica, explicativa y propositiva de
los núcleos competentes, en los espacios políticos,
en el Gobierno Local, en espacios sociales, académicos,
del sector salud, medios de comunicación y otros que se
generen.

e) RECURSOS:

Decisión política de núcleos
propuestos para asumir prioritariamente la
descentralización.

Propuestas operativas para el desarrollo de
las acciones. f) ACTORES COMPROMETIDOS:

Instituto de Desarrollo de la Salud

Academia Peruana de Salud, filial Arequipa.

Departamento de Salud Pública de la Facultad de
Medicina, UNSA.

2. FORTALECER LA CAPACIDAD DE
GESTIÓN DESCENTRALISTA DE LA SALUD

a) NUDO CRITICO:

Insuficiente formación de los
equipos directivos en gestión regional de
salud.

b) INDICADORES:

Predominio ineficiente del criterio de confianza en
asignación de responsabilidades.

Empobrecimiento del nivel de capacitación, de
especialización y Post grado en Salud Pública y
administración.

c) RESULTADO ESPERADO:

Se distinguen los equipos directivos por su experiencia
y capacidad técnica en la gestión especializada de
los principales niveles de la Dirección Regional de Salud,
que les permita una gestión descentralista eficiente y
eficaz. Funcionamiento de un programa de formación en
administración de salud, realmente calificado.

d) ACCIONES:

Identificación de recursos humanos y
potencialidades para la gestión.

Definir consensualmente los perfiles profesionales y
técnicos necesarios para cada ámbito,
institución y cargo.

Sistema de Promoción definida en base a la
adquisición efectiva de competencias y necesidades de las
Redes de salud y servicios.

Concertación con Universidades y Post grados
regionales.

Concertación con el aporte de Universidades y
Post grados.

Desarrollo de la capacitación y
formación en administración con un nivel congruente
a las necesidades de la descentralización.

Seguimiento y evaluación
sistemática de los recursos capacitados e)
RECURSOS:

Decisión política de la Dirección
Regional de Salud y del Departamento de Salud

Pública de la Facultad de Medicina
UNSA.

Propuestas operativas para el desarrollo de la
capacitación

Infraestructura, materiales y equipos para
la capacitación, de los cuales existe gran
disponibilidad.

f) ACTORES COMPROMETIDOS:

Dirección Regional de Salud

Departamento de Salud Pública de la Facultad de
Medicina, UNSA.

Colegios profesionales de médicos, enfermeras,
obstetrices y otros.

3. PROPUESTA DE UN PROGRAMA
DESCENTRALIZADO DE SALUD

a) NUDO CRITICO:

Los planes de salud son formales, "normativos", y de
carácter singular, para la distribución de recursos
y actividades; con un enfoque centrado en la atención y
las actividades.

b) INDICADORES:

Los planes son elaborados realmente por los
grupos directivos de los servicios de salud.

El enfoque estratégico que sugieren
sólo es aparente, porque la práctica sigue siendo
tradicional.

Predominio de un carácter
asistencial de la salud. c) RESULTADO ESPERADO:

Existencia de un Programa Descentralizado de Salud para
Arequipa, el cual haya implicado la participación amplia
de los diversos sectores sociales y profesionales, que tengan
sustento además en investigaciones integrales sobre la
situación de salud regional, cuya visión y
principios políticos se dirijan a la salud integral y la
justicia.

d) ACCIONES:

Realizar investigaciones integrales
interdisciplinarias sobre la situación de salud
regional.

Metaanálisis del conocimiento e
información generada por diversos proyectos,
consultorías e investigaciones.

Generación de indicadores de salud por
áreas sociales o de intervención.

Amplia difusión y discusión
de la información sobre la situación de la salud y
prioridades.

Participación en la propuesta de
actores sociales, populares, trabajadores y profesionales, para
que definan además sus responsabilidades.

Realizar la programación, incluyendo
el presupuesto, de forma pública y concertada con todos
los actores e instituciones comprometidas.

e) RECURSOS:

Decisión política de los actores
comprometidos.

Materiales y financiamiento de la Dirección
Regional de Salud.

Metodologías e instrumentos para la
construcción del Programa Descentralizado de Salud
Regional.

f) ACTORES COMPROMETIDOS:

Dirección Regional de Salud

Departamento de Salud Pública de la Facultad de
Medicina, UNSA.

Colegios profesionales de médicos, enfermeras,
obstetrices y otros.

4. FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN
DE LA DIRECCIÒN REGIONAL DE SALUD

a) NUDO CRITICO:

Falta de legitimidad e inestabilidad, así como
limitaciones operativas de la Dirección
Regional de Salud

b) INDICADORES:

La Dirección Regional de Salud es un cargo de
confianza muy frágil en su
estabilidad.

Insuficiencia y retrazo en disponibilidad de recursos
financieros para la gestión.

Excesiva e innecesaria dependencia de las
decisiones del nivel central en la
administración.

Burocratismo en las instancias centrales e intermedias
de la Dirección Regional de Salud.

c) RESULTADO ESPERADO:

Los cargos directivos principales de la Dirección
Regional de Salud se realizan por oposición y concurso de
méritos, con un plazo de vigencia de por lo menos de tres
años. Disponibilidad equitativa y oportuna de los recursos
financieros para la gestión, teniendo además una
progresiva autonomía en las decisiones de política
y administración de la región. La gestión es
transparente y descentralizada en las decisiones pertinentes en
todos los niveles locales.

d) ACCIONES:

Convocatoria a concurso de méritos para los
principales cargos de dirección de la
Dirección Regional de Salud.

Definir y proponer regionalmente los
sistemas de gestión financiera y modelos de salud, acordes
con la realidad local y regional.

Concertación con el nivel central
del MINSA los principios, normas y cronogramas para la
disponibilidad de los recursos financieros y materiales
redistribuidos.

Establecer normas y procedimientos
consensuados y eficientes para los diversos aspectos de la
gestión, que enfrente el burocratismo.

e) RECURSOS:

Decisión política de la
Dirección Regional de Salud

Diseño técnico de las
propuestas de gestión financiera. f) ACTORES
COMPROMETIDOS:

Dirección Regional de
Salud.

Colegios profesionales.

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Autor:

Alejandro Vela Quico

www.arcanoale.blogspot.com

Médico cirujano, licenciado en
Antropología, doctor en Medicina, magíster en Salud
Pública, magíster en Filosofía, profesor
principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de San Agustín UNSA y profesor de postgrado de la
Universidad Católica Santa María UCSM, Arequipa
Perú.

Arequipa, Perú, agosto
2011