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Cuidados post quirurgicos de la cirugia cardiaca



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    CIRUGIA CARDIOVASCULAR. La cirugía cardiaca, ha sufrido un
    importante desarrollo en las dos últimas décadas.
    Protección miocárdica, la revascularización
    coronaria, el trasplante cardiaco y las técnicas de
    asistencia mecánica circulatoria. Las intervenciones
    poseen mayor grado de complejidad y agresividad que incide sobre
    la condición post quirúrgica.

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    CIRUGIA CARDIOVASCULAR. Debido a lo complejo e invasivo del
    manejo quirúrgico se requiere de una completa
    monitorización de múltiples parámetros
    fisiológicos en la UCI. También del manejo
    dinámico de las medidas de soporte hemodinámico y
    respiratorio conforme cambia la situación clínica
    del paciente.

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    CIRCULACION EXTRACORPOREA La cirugía cardiaca tiene un
    patrón particular y es la necesidad de "parar" el
    corazón durante un tiempo determinado. Con CEC el circuito
    sanguíneo que se establece sale de las venas cavas a su
    entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la "bomba", al
    organismo a la altura de la raíz aórtica.

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    CIRUGIA CARDIOVASCULAR Una vez conectado a la CEC se somete a
    hipotermia con una solución especial a unos, 4-6 grados C,
    que se perfunde intermitentemente a través de las
    coronarias. También se disminuyen los requerimientos
    energéticos del organismo mediante una reducción de
    la temperatura corporal de unos 10 ó 15 grados C.

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    CIRUGIA CARDIOVASCULAR La sangre se hepariniza al entrar a la
    bomba de perfusión y, sólo cuando se va a terminar
    la cirugía, se inyecta protamina para neutralizarla. La
    asistolia del corazón se logra inyectando a través
    de las coronarias de una solución rica en K. La
    recuperación del ritmo se produce en la cuando se elimina
    esta solución, mediante lavado coronario, y se desclampan
    los grandes vasos.

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    CIRUGIA CARDIOVASCULAR Hay 2 hechos sobre la CEC que significan
    un gran cambio con respecto a la circulación, y que pueden
    causar desarreglos. Son: 1.-La sangre es bombeada al organismo de
    forma continua, no pulsátil. 2.-La circulación
    menor o pulmonar no se produce.

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    COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA CARDIACA Los problemas asociados con
    la CEC, se presentan en todos los pacientes sometidos a ella. Las
    manifestaciones son entre otros: Hemólisis, Insuficiencia
    renal no oligurica u oligurica y "pulmón de
    perfusión“. Son manifestaciones que se pueden
    observar desde minutos antes de salir de quirófano:

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    POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipotensión. Puede provocar el
    colapso de un injerto coronario. Generalmente obedece a
    hipovolemia normalmente por un sangrado importante. Otras
    posibilidades en menor medida, fallo del corazón como
    bomba o al efecto no deseado de alguna medicación.

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    POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipertermia superior a 38ºC.
    Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico
    profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy
    útil identificar el foco causante y tomar una muestra para
    solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es
    práctica habitual la extracción de sangre para
    hemocultivos.

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    POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipertermia superior a 38ºC.
    Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico
    profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy
    útil identificar el foco causante y tomar una muestra para
    solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es
    práctica habitual la extracción de sangre para
    hemocultivos.

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    POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Taquiarritmia.- Con relativa
    frecuencia los enfermos presentan alteraciones del ritmo que
    cursan con aumento de la frecuencia cardiaca. Bradicardia
    severa.- Generalmente está en relación con
    algún grado de bloqueo o asociado a medicamentos como Beta
    bloqueadores o intoxicación de digital.

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    BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo AV de Segundo Grado, Tipo
    1. Prolongación gradual del intervalo P-R hasta que una P
    NO conduce un complejo QRS. Es debido a prolongación del
    tiempo del Nodo A-V Ocurre por: ICC, IAM, DM. Medicamentos
    (digital, b bloqueadores.)

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    BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo AV de segundo grado Tipo
    2 Onda P que no conduce, pero sin alargamiento del Segmento P-R
    previo (P-R constante) Cierto numero de impulsos del Nodo SA no
    pasan a los ventrículos. Se asocia a IAM anterior,
    cardiopatía reumática, toxicidad digitalica.

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    BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo auriculo ventricular de
    tercer grado Se denomina “bloqueo cardiaco completo”
    Los impulsos de la aurícula no llegan a los
    ventrículos. Periodos de asistolia. La frecuencia
    auricular (p) es más rápida que la ventricular
    (QRS)

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    POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado.- Se evidencia
    fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede
    ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a
    alteraciones de la coagulación. En el ultimo caso el
    sangrado suele objetivarse también por los puntos de
    sutura de la herida, por el lugar de punción del
    catéter venoso y arterial, etc.

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    POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado.- Se evidencia
    fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede
    ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a
    alteraciones de la coagulación. En el ultimo caso el
    sangrado suele objetivarse también por los puntos de
    sutura de la herida, por el lugar de punción del
    catéter venoso y arterial, etc.

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    POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado a través de tubos
    pleurales: > 500 cc. en 1 la 1ra hora (o >10 ml/Kg). >
    400 cc/h. en 2 horas sucesivas. > 300 cc/h. en 3 horas
    sucesivas (o > 5 ml/Kg). O más de 1000 cc en 4 horas
    continuas. Vigilar por acodaduras de los tubos de drenajes y por
    funcionabilidad del sistema de aspiración.

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    DURANTE TODA SU ESTANCIA Insuficiencia cardiaca
    postquirúrgica. derecha, izquierda o global: Causas
    varias, generalmente en relación con el motivo de la
    intervención. Infarto peri-operatorio. En el transcurso de
    la cirugía o las primeras horas del postoperatorio.
    Taponamiento. Cuando el sangrado no es evacuado por el sistema de
    drenaje, el corazón no tiene espacio para latir y
    disminuye el gasto cardíaco hasta la asistolia.

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    DURANTE TODA SU ESTANCIA Atelectasia. Hipoventilación de
    campos pulmonares. Causas: *Desplazamiento del tubo endotraqueal
    hacia uno de los bronquios *Tapones mucosos que obstruyen el paso
    del aire. Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez que
    se presentan, puede ser precisa una fibrobroncoscopia para su
    eliminación.

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    DURANTE TODA SU ESTANCIA Neumonía nosocomial. El tubo OT
    es una vía de entrada de gérmenes.. Insuficiencia
    renal. Puede sobrevenir por una situación mantenida de
    bajo gasto cardíaco. También es una
    complicación de la circulación
    extracorpórea. Disfunción cerebral. Debido a
    microembolias o a una disregulación de la
    circulación cerebral. cursa con desorientación
    temporo espacial.

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    DURANTE TODA SU ESTANCIA Dehiscencia esternal. Ocurre cuando el
    esternón no cicatriza adecuadamente y se produce una
    separación de sus bordes. Son factores coadyuvantes la
    obesidad y la osteoporosis. Al presionar a ambos lados de la
    sutura se siente crujir el esternón. -Mediastinitis.I
    nflamación-infección del mediastino que obstaculiza
    la cicatrización esternal y además complica la
    evolución con el riesgo de una sepsis.

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    INGRESO EN UCI El numero ideal de enfermeras para recibir un
    pacientes de cirugia cardiaca es de 3 con 2 asistentes de
    enfermeria, En el momento del ingreso, y hasta que no se constate
    en los distintos monitores la estabilidad del paciente,
    también estarán presentes el Anestesiologo, el
    Cirujano y el Intensivista.

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    INGRESO EN UCI Ventilador mecanico: parámetros programados
    (Verificado)-Bolsa de ventilación (ambu)-Varias conexiones
    de pared. Oxígeno,vacío y aire comprimido-Sistemas
    de aspiración de alto y bajo vacío, conectados a la
    pared-Sondas de aspiración de varios
    calibres-Pulsioxímetro-Capnómetro

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    INGRESO EN UCI Monitor: PA, POAP, PVC, FC, FR, SaO2, PaCO2, Temp.
    Gasto e Indice cardiaco, Resistencias vasculares. Generador
    externo de marcapasos con
    baterías-Electrocardiógrafo, Bombas de
    infusión continua-Sistema de medición de
    PVC-Sistema de medición cruenta de presiones. -Material de
    extracción de sangre-Desfibrilador-Carro de paro con todo
    el material revisado

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    RECEPCION DEL PACIENTE Conectar el paciente al respirador y
    comprobar que ventilan los pulmones. Conectar los electrodos del
    monitor de UCI para el registro de EKG y desconectar el monitor
    usado en el traslado Conectar las cápsulas de presiones a
    los módulos del monitor, y calibrarlas Conectar el equipo
    compacto de aspiración, que trae el enfermo, al
    manómetro.

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    RECEPCION DEL PACIENTE Conectar el marcapasos al cable bipolar
    situado junto a la esternotomía y revisar el umbral de
    excitación cardiaca. Control de constantes vitales: Se
    realiza cada 10-15 minutos, o menos si fuera preciso. Se
    valorarán: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia
    respiratoria -PVC – GC–VVS, Presión arterial S/D
    saturación de oxígeno, débito de los
    drenajes.

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    RECEPCION DEL PACIENTE Evaluar infusión de drogas
    vasoactivas, sedantes y soluciones de base, Conectar la sonda
    uretral a la bolsa. Realizar EKG 12 derivaciones. Extraer
    muestras sanguíneas para hemograma, y plt, Creat, BUN,
    Gluc. GAS, GVS, estudio de coagulación y CPK más
    CK-MB Solicitar radiografia de tórax

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    MANEJO INICIAL Mantener constantes hemodinámicas Control
    del dolor Control de la temperatura Monitoreo estrecho de la
    diuresis Monitoreo estrecho de los drenajes
    (cuantificación de sangrado) Temperatura de extremidades.
    Pulsos arteriales.

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    MANEJO CONTINUO Despertar del paciente 3 a 4 horas post Qx.
    Informar, tranquilizar. Progresión de la VMI.
    Extubación temprana. GAS control. Espaciamos toma de
    Signos vitales Toma de agua 2 hrs post extubación Decubito
    supino a 30 grados Fisioterapia respiratoria.

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    MANEJO CONTINUO Dia 2 dieta blanda. Retiro de linea arterial y
    Vigileo. Revisar heridas quirurgicas. Curación c/24 hrs
    Herida de la pierna donadora. Vendaje firme y suave. Bolsa de
    presión contra esternal Vigilar por depresión o
    ansiedad. Dia 3 sentar fuera de cama, retirar drenajes.

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    MANEJO CONTINUO Alrededor del día 3 o el día 4 de
    estancia en UCI la mayoría de los post operados
    cardiovasculares son trasladados a sala. Gran parte de los
    medicamentos administrados por vía oral. Retirar sonda
    foley y catéter central Canalización
    periférica. Revisión de órdenes.
    Coordinación con enfermeras de sala.

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