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Cuidados post quirurgicos de la cirugia cardiaca






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CIRUGIA CARDIOVASCULAR. La cirugía cardiaca, ha sufrido un importante desarrollo en las dos últimas décadas. Protección miocárdica, la revascularización coronaria, el trasplante cardiaco y las técnicas de asistencia mecánica circulatoria. Las intervenciones poseen mayor grado de complejidad y agresividad que incide sobre la condición post quirúrgica.

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CIRUGIA CARDIOVASCULAR. Debido a lo complejo e invasivo del manejo quirúrgico se requiere de una completa monitorización de múltiples parámetros fisiológicos en la UCI. También del manejo dinámico de las medidas de soporte hemodinámico y respiratorio conforme cambia la situación clínica del paciente.

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CIRCULACION EXTRACORPOREA La cirugía cardiaca tiene un patrón particular y es la necesidad de "parar" el corazón durante un tiempo determinado. Con CEC el circuito sanguíneo que se establece sale de las venas cavas a su entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la "bomba", al organismo a la altura de la raíz aórtica.

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CIRUGIA CARDIOVASCULAR Una vez conectado a la CEC se somete a hipotermia con una solución especial a unos, 4-6 grados C, que se perfunde intermitentemente a través de las coronarias. También se disminuyen los requerimientos energéticos del organismo mediante una reducción de la temperatura corporal de unos 10 ó 15 grados C.

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CIRUGIA CARDIOVASCULAR La sangre se hepariniza al entrar a la bomba de perfusión y, sólo cuando se va a terminar la cirugía, se inyecta protamina para neutralizarla. La asistolia del corazón se logra inyectando a través de las coronarias de una solución rica en K. La recuperación del ritmo se produce en la cuando se elimina esta solución, mediante lavado coronario, y se desclampan los grandes vasos.

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CIRUGIA CARDIOVASCULAR Hay 2 hechos sobre la CEC que significan un gran cambio con respecto a la circulación, y que pueden causar desarreglos. Son: 1.-La sangre es bombeada al organismo de forma continua, no pulsátil. 2.-La circulación menor o pulmonar no se produce.

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA CARDIACA Los problemas asociados con la CEC, se presentan en todos los pacientes sometidos a ella. Las manifestaciones son entre otros: Hemólisis, Insuficiencia renal no oligurica u oligurica y "pulmón de perfusión“. Son manifestaciones que se pueden observar desde minutos antes de salir de quirófano:

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POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipotensión. Puede provocar el colapso de un injerto coronario. Generalmente obedece a hipovolemia normalmente por un sangrado importante. Otras posibilidades en menor medida, fallo del corazón como bomba o al efecto no deseado de alguna medicación.

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POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipertermia superior a 38ºC. Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy útil identificar el foco causante y tomar una muestra para solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es práctica habitual la extracción de sangre para hemocultivos.

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POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Hipertermia superior a 38ºC. Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy útil identificar el foco causante y tomar una muestra para solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es práctica habitual la extracción de sangre para hemocultivos.

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POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Taquiarritmia.- Con relativa frecuencia los enfermos presentan alteraciones del ritmo que cursan con aumento de la frecuencia cardiaca. Bradicardia severa.- Generalmente está en relación con algún grado de bloqueo o asociado a medicamentos como Beta bloqueadores o intoxicación de digital.

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BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo AV de Segundo Grado, Tipo 1. Prolongación gradual del intervalo P-R hasta que una P NO conduce un complejo QRS. Es debido a prolongación del tiempo del Nodo A-V Ocurre por: ICC, IAM, DM. Medicamentos (digital, b bloqueadores.)

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BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo AV de segundo grado Tipo 2 Onda P que no conduce, pero sin alargamiento del Segmento P-R previo (P-R constante) Cierto numero de impulsos del Nodo SA no pasan a los ventrículos. Se asocia a IAM anterior, cardiopatía reumática, toxicidad digitalica.

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BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES Bloqueo auriculo ventricular de tercer grado Se denomina “bloqueo cardiaco completo” Los impulsos de la aurícula no llegan a los ventrículos. Periodos de asistolia. La frecuencia auricular (p) es más rápida que la ventricular (QRS)

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POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado.- Se evidencia fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a alteraciones de la coagulación. En el ultimo caso el sangrado suele objetivarse también por los puntos de sutura de la herida, por el lugar de punción del catéter venoso y arterial, etc.

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POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado.- Se evidencia fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a alteraciones de la coagulación. En el ultimo caso el sangrado suele objetivarse también por los puntos de sutura de la herida, por el lugar de punción del catéter venoso y arterial, etc.

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POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs Sangrado a través de tubos pleurales: > 500 cc. en 1 la 1ra hora (o >10 ml/Kg). > 400 cc/h. en 2 horas sucesivas. > 300 cc/h. en 3 horas sucesivas (o > 5 ml/Kg). O más de 1000 cc en 4 horas continuas. Vigilar por acodaduras de los tubos de drenajes y por funcionabilidad del sistema de aspiración.

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DURANTE TODA SU ESTANCIA Insuficiencia cardiaca postquirúrgica. derecha, izquierda o global: Causas varias, generalmente en relación con el motivo de la intervención. Infarto peri-operatorio. En el transcurso de la cirugía o las primeras horas del postoperatorio. Taponamiento. Cuando el sangrado no es evacuado por el sistema de drenaje, el corazón no tiene espacio para latir y disminuye el gasto cardíaco hasta la asistolia.

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DURANTE TODA SU ESTANCIA Atelectasia. Hipoventilación de campos pulmonares. Causas: *Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia uno de los bronquios *Tapones mucosos que obstruyen el paso del aire. Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez que se presentan, puede ser precisa una fibrobroncoscopia para su eliminación.

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DURANTE TODA SU ESTANCIA Neumonía nosocomial. El tubo OT es una vía de entrada de gérmenes.. Insuficiencia renal. Puede sobrevenir por una situación mantenida de bajo gasto cardíaco. También es una complicación de la circulación extracorpórea. Disfunción cerebral. Debido a microembolias o a una disregulación de la circulación cerebral. cursa con desorientación temporo espacial.

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DURANTE TODA SU ESTANCIA Dehiscencia esternal. Ocurre cuando el esternón no cicatriza adecuadamente y se produce una separación de sus bordes. Son factores coadyuvantes la obesidad y la osteoporosis. Al presionar a ambos lados de la sutura se siente crujir el esternón. -Mediastinitis.I nflamación-infección del mediastino que obstaculiza la cicatrización esternal y además complica la evolución con el riesgo de una sepsis.

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INGRESO EN UCI El numero ideal de enfermeras para recibir un pacientes de cirugia cardiaca es de 3 con 2 asistentes de enfermeria, En el momento del ingreso, y hasta que no se constate en los distintos monitores la estabilidad del paciente, también estarán presentes el Anestesiologo, el Cirujano y el Intensivista.

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INGRESO EN UCI Ventilador mecanico: parámetros programados (Verificado)-Bolsa de ventilación (ambu)-Varias conexiones de pared. Oxígeno,vacío y aire comprimido-Sistemas de aspiración de alto y bajo vacío, conectados a la pared-Sondas de aspiración de varios calibres-Pulsioxímetro-Capnómetro

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INGRESO EN UCI Monitor: PA, POAP, PVC, FC, FR, SaO2, PaCO2, Temp. Gasto e Indice cardiaco, Resistencias vasculares. Generador externo de marcapasos con baterías-Electrocardiógrafo, Bombas de infusión continua-Sistema de medición de PVC-Sistema de medición cruenta de presiones. -Material de extracción de sangre-Desfibrilador-Carro de paro con todo el material revisado

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RECEPCION DEL PACIENTE Conectar el paciente al respirador y comprobar que ventilan los pulmones. Conectar los electrodos del monitor de UCI para el registro de EKG y desconectar el monitor usado en el traslado Conectar las cápsulas de presiones a los módulos del monitor, y calibrarlas Conectar el equipo compacto de aspiración, que trae el enfermo, al manómetro.

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RECEPCION DEL PACIENTE Conectar el marcapasos al cable bipolar situado junto a la esternotomía y revisar el umbral de excitación cardiaca. Control de constantes vitales: Se realiza cada 10-15 minutos, o menos si fuera preciso. Se valorarán: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria -PVC - GC–VVS, Presión arterial S/D saturación de oxígeno, débito de los drenajes.

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RECEPCION DEL PACIENTE Evaluar infusión de drogas vasoactivas, sedantes y soluciones de base, Conectar la sonda uretral a la bolsa. Realizar EKG 12 derivaciones. Extraer muestras sanguíneas para hemograma, y plt, Creat, BUN, Gluc. GAS, GVS, estudio de coagulación y CPK más CK-MB Solicitar radiografia de tórax

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MANEJO INICIAL Mantener constantes hemodinámicas Control del dolor Control de la temperatura Monitoreo estrecho de la diuresis Monitoreo estrecho de los drenajes (cuantificación de sangrado) Temperatura de extremidades. Pulsos arteriales.

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MANEJO CONTINUO Despertar del paciente 3 a 4 horas post Qx. Informar, tranquilizar. Progresión de la VMI. Extubación temprana. GAS control. Espaciamos toma de Signos vitales Toma de agua 2 hrs post extubación Decubito supino a 30 grados Fisioterapia respiratoria.

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MANEJO CONTINUO Dia 2 dieta blanda. Retiro de linea arterial y Vigileo. Revisar heridas quirurgicas. Curación c/24 hrs Herida de la pierna donadora. Vendaje firme y suave. Bolsa de presión contra esternal Vigilar por depresión o ansiedad. Dia 3 sentar fuera de cama, retirar drenajes.

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MANEJO CONTINUO Alrededor del día 3 o el día 4 de estancia en UCI la mayoría de los post operados cardiovasculares son trasladados a sala. Gran parte de los medicamentos administrados por vía oral. Retirar sonda foley y catéter central Canalización periférica. Revisión de órdenes. Coordinación con enfermeras de sala.

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