Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular

RESUMEN

Nuestro propósito al realizar este trabajo es
ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina,
así como a los residentes de medicina interna un material
de consulta, además encontrarán orientaciones
claras y precisas sobre el diagnóstico diferencial de los
síndromes del sistema osteomioarticular, lo cual le
facilitará o ayudará a la hora de realizar las
discusiones diagnóstica en las salas de medicina o
áreas de salud. En este material abordamos los
síndromes del sistema osteomioarticular más
frecuentes en la práctica clínica, y de ellos
revisamos el concepto, clasificación, cuadro
clínico, diagnóstico etiológico y
diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas
que han puesto su experiencia y conocimientos a su
disposición; estamos seguros que también le
serán de mucha utilidad a otras especialidades
afines.

INTRODUCCIÓN

Ya que la medicina clínica comienza con reconocer
los síntomas y signos del enfermo, luego se plantean el
síndrome o los síndromes que presenta el paciente,
para poder orientar la discusión diagnóstica y
finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su
etiología; sin embargo, este proceso no siempre es
fácil y requiere de conocimientos que el estudiante o
médico debe dominar antes de ver a los
pacientes.

El diagnóstico ha sido, es y será siempre
un reto intelectual fascinante para los médicos, y una
fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional,
siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos. El
diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los
médicos y la base para una terapéutica eficaz. En
sí mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para
establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo señalan
como la parte más importante del trabajo médico,
pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se
explica y se enseña cómo realizarlo. Se ha
planteado que "en los programas y planes de estudios no se
brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa
el razonamiento diagnóstico y los estudiantes lo aprenden
empíricamente viéndolo hacer y copiando de
residentes, especialistas y profesores." Como el
diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de la
medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad
esencial de todo médico. El
diagnóstico –derivado
etimológicamente del griego, día: a
través; gnignoskein: conocer– es la
identificación o el conocimiento de la enfermedad, es
decir, el juicio por el que se afirma la existencia de un
determinado proceso morboso que se distingue de otros procesos
morbosos con los que puede guardar analogía, es decir que
al plantear o pensar en un diagnóstico, hay que hacer el
diagnóstico diferencial, en que el médico
compara los síntomas del enfermo con los de aquellas
enfermedades más similares, precisando mentalmente las
analogías y diferencias, hasta diagnosticar aquella
enfermedad cuyos síntomas coinciden casi exactamente con
los del paciente que se estudia.

Mientras que el término síndrome
(de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se
definió originalmente como estado caracterizado por un
conjunto específico de signos, luego se amplió para
designar las complejidades especiales y, en ocasiones,
indefinidas (¿características del síndrome?)
de enfermedades ya designadas. La utilización de la
palabra solía tener un carácter provisional, con la
esperanza de que una vez confirmado ese estado, se
remplazaría por un término más preciso. En
la actualidad entendemos por síndrome un grupo de
síntomas y signos que se presentan formando un conjunto
clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer
a múltiples causas. Por ejemplo el síndrome
ictérico, el síndrome hemolítico,
etcétera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad
nosológica en la cual el conjunto sintomático se
debe a una sola causa.

Este material parte de los síndromes que aparecen
en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema de
habilidades del Medico General Básico de la Carpeta
Académica para Jefes de Departamentos Docentes (ISCM-H /
CECAM/2002) y del libro de Propedéutica clínica y
semiología médica de Raimundo Llanio Navarro y
colaboradores (2007). Nuestro propósito al realizar este
trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de
medicina, así como a los residentes de medicina interna un
material de consulta, además encontrarán
orientaciones claras y precisas sobre el diagnóstico
diferencial de los síndromes del sistema
osteomioarticular, lo cual le facilitará o ayudará
a la hora de realizar las discusiones diagnóstica en las
salas de medicina o áreas de salud. En este material
abordamos los síndromes más frecuentes del sistema
osteomioarticular en la práctica clínica, y de
ellos revisamos el concepto, clasificación, cuadro
clínico, diagnóstico etiológico y
diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios especialistas
que han puesto su experiencia y conocimientos a
disposición de estos estudiantes; estamos seguros que
también le serán de mucha utilidad a otras
especialidades afines.

Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra
colaboraron en la realización de este trabajo,
especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su
preocupación, entrega y ayuda incondicional.

DESARROLLO

CAPÍTULO 10.

SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR

ARTROPATÍAS

Clasificación de las
artropatías

1. Trastornos del tejido conectivo de base
inmunológica (Enfermedades del
colágeno).

a. Fiebre reumática

b. Artritis reumatoidea

c. Lupus eritematoso diseminado

d. Esclerodermia

e. Dermatomiositis

f. Poliarteritis nudosa

g. Púrpura trombocitopénica
trombótica

h. Síndrome de Sjögren

i. Enfermedad mixta del tejido conectivo

2. Artritis asociadas a espondilitis.

a. Espondilitis anquilopoyética

b. Síndrome de Reiter

c. Artritis psoriásica

d. Artritis asociada a enfermedad crónica
inflamatoria intestinal

e. Enfermedad de Whipple

f. Espondiloartropatía seronegativa asociada al
SIDA

3. Artritis infecciosas.

a. Gonocócica

b. Estafilocócica

c. Salmonelósica

d. Tuberculosa

e. Brucelósica

f. Posrubéola

g. Hepatitis viral (por virus B)

4. Enfermedad degenerativa articular o
artrosis.

5. Artropatías traumáticas.

6. Artropatías
endocrinometabólicas.

a. Gota

b. Seudogota

c. Ocronosis

d. Acropaquia

e. Acromegalia

f. Hiperparatiroidismo

g. Enfermedad de Wilson

h. Hemocromatosis

7. Artropatías neurógenas
(articulación de Charcot).

a. Neuropatía diabética

b. Tabes dorsal

c. Siringomielia

d. Mielomeningocele

8. Artropatías asociadas a enfermedades del
sistema hemolinfopoyético.

a. Hemoglobinopatías

b. Hemofilia

c. Agammaglobulinemia

9. Artropatías asociadas a reacciones
alérgicas.

a. Enfermedad del suero

b. Púrpura de Schönlein-Henoch

10. Tumores articulares.

a. Sinoviomas

b. Tumores óseos yuxtarticulares

c. Metástasis

d. Mieloma múltiple

e. Leucemias y linfomas

f. Osteocondromatosis

11. Otras.

a. Reumatismo palindrómico

b. Eritema nudoso

c. Eritema multiforme

d. Osteoartropatía pulmonar
hipertrófica

e. Sinovitis vellosa pigmentada

f. Síndrome hombro-mano

Síntomas y signos de las
artropatías

Dolor: Es un síntoma muy frecuente que
se localiza con relativa facilidad y suele irradiarse a lo largo
de uno de los miembros que componen la articulación. El
dolor articular es de dos tipos, mecánico e inflamatorio.
El primero se desencadena al entrar en función la
articulación y desaparece con el reposo, como en la
artropatía traumática. El segundo persiste aun con
el reposo, se intensifica durante la noche o al despertar por la
mañana y se atenúa con el movimiento.

Impotencia funcional. Síntoma importante
y frecuente, generalmente acompañante del dolor, pero que
puede producirse por déficit muscular (trastornos
tróficos reflejos, miositis de vecindad), obstáculo
mecánico (osteofitos marginales), etc.

Signos inflamatorios. Al igual que en otras
estructuras, la inflamación articular se identifica por
los síntomas y signos cardinales: dolor, calor, rubor y
tumefacción. La rubicundez regional se debe a
dilatación vascular. Este mismo mecanismo explica el calor
o aumento de la temperatura. La tumefacción es el aumento
de volumen circunscrito, producido por edema inflamatorio y
derrame sinovial.

Deformidades. Son muy frecuentes en la
patología articular. Son agudas y pasajeras (hemartrosis,
derrame sinovial) o crónicas y permanentes (engrosamiento
e hipertrofias sinoviales, subluxaciones). Las deformaciones
dependen de retracciones ligamentosas o tendinosas, que crean una
actitud viciosa permanente (pie varoequino).

Limitaciones de los movimientos. Los
movimientos deben ser explorados y comparados con los de la
articulación simétrica. Siempre se explorará
el movimiento activo y el pasivo. Ambos tienen generalmente la
misma limitación, excepto en los casos de dolor y de
ruptura, en los que la motilidad activa está más
reducida.

Trastornos tróficos: Los músculos
vecinos a una articulación enferma tienen tendencia a
atrofiarse, sea por desuso o por afección muscular
inflamatoria de vecindad.

Todas las articulaciones deben ser sistemática y
cuidadosamente exploradas. Cuando se hace, cada una se coloca en
la postura que menos dolor y espasmo provoque. La deformidad que
se observe puede ser causada por inflamación,
subluxación, contractura o anquilosis. El contorno
articular se examina teniendo en mente el conocimiento previo de
la localización de la cápsula articular. Es muy
importante el color de la piel y el estado de ésta sobre
la articulación. La palpación debe ser muy delicada
para determinar el dolor en la piel, músculos, bursas,
tendones, ligamentos, almohadillas adiposas y cápsula
articular. Normalmente la membrana sinovial no es palpable;
cuando está engrosada se siente "pastosa", con la
consistencia del fango blando en las partes blandas articulares.
En caso de derrame sinovial, hermatrosis o cualquier
acumulación líquida, se busca la fluctuación
comprimiendo con una mano un lado de la articulación para
percibir con la otra, colocada en el lado opuesto, la onda que se
genera. Es necesario precisar el grado de limitación del
movimiento articular y tratar de determinar si es por espasmo
muscular, fibrosis (por cuerpos sólidos extraños en
la cavidad) o anquilosis ósea. Debe buscarse la presencia
o ausencia de crepitaciones articulares

Consideraciones diagnósticas en las
artropatías

Al establecerse el diagnóstico de una
afección articular, es útil considerar dos grandes
variedades atendiendo a la base histopatológica de las
artropatías: las inflamatorias y las no inflamatorias,
pues tienen traducción clínica y del líquido
sinovial totalmente distintas.

Las artropatías inflamatorias son las artritis,
de muy frecuente observación en la práctica y de
causa múltiple. Pueden ser agudas o crónicas. En
las artritis agudas son muy intensos los signos inflamatorios y
frecuente el derrame articular; este último se instala en
el curso de pocas horas o días. Las que más se
presentan en la práctica diaria son la fiebre
reumática, la artritis infecciosa y la artritis
gotosa.

Es posible que a la artritis aguda sigan las
crónicas y a su vez, la evolución de éstas
produzca un brote inflamatorio agudo. La más frecuente de
ellas es la poliartritis crónica progresiva o artritis
reumatoidea, que por lo general afecta, al comienzo, a las
pequeñas articulaciones de manera simétrica; otra
variedad es la tuberculosa, de observación infrecuente en
nuestros días. La deformidad o tumefacción
articular de las artritis crónicas obedece más a
proliferación sinovial, subluxaciones, formaciones
patológicas, etc., que a edema inflamatorio o derrame
sinovial.

El diagnóstico de una artritis se enfoca
también considerando ésta desde el punto de vista
de la magnitud de la articulación dañada, pues las
diartrosis pueden ser grandes, como la rodilla, el tobillo, la
cadera, el hombro, etc., y pequeñas, como las
articulaciones interfalángicas,
metacarpofalángicas, etc.

El reumatismo articular agudo o fiebre reumática,
la hemartrosis hemofílica, la artritis infecciosa
piógena y otras artropatías, afectan generalmente a
las grandes articulaciones, al menos al inicio de la
enfermedad.

La forma de afectación de las articulaciones de
la mano posee valor diagnóstico importante; así,
las articulaciones metacarpofalángicas son respetadas por
la artrosis, las articulaciones interfalángicas distales
se afectan característicamente por la artrosis y la
artritis psoriásica, mientras que la artritis reumotoidea
ataca a las articulaciones interfalángicas proximales. En
el síndrome de Reiter se producen cambios sinoviales,
periarticulares y periósticos en algunas articulaciones
interfalángicas distales, proximales y
metacarpofalángicas de manera
asimétrica.

La gota también toma las articulaciones
interfalángicas distales de forma asimétrica, y
ocurren depósitos periarticulares tofáceos, algunos
de los cuales pueden ser vistos debajo de la piel como manchas de
color carmelita pálido. La osteoartropatía pulmonar
hipertrófica incluye los dedos en palillo de tambor y el
dolor a la presión en la porción distal del radio y
del cúbito por la periostitis de éstos.

El comienzo hiperagudo de una artritis monoarticular es
propio de la gota, la seudogota y el reumatismo
palindrómico. Además de la artritis, también
producen dolor y aumento de volumen de las articulaciones, la
hemartrosis, hemofílica o no, la hidrartrosis, las
fracturas óseas y la rasgadura o ruptura del
cartílago articular.

Algunas artritis agudas son principalmente
monoarticulares, por ejemplo, la artritis infecciosa supurada, la
gota (en estadios tempranos) y la seudogota. También
ciertas artritis crónicas tienden a ser monoarticulares,
tales son la artritis tuberculosa y la artritis de la
sífilis terciaria (gomosa).

Existen variedades de artritis migratorias y es la
fiebre reumática el prototipo de ellas. También la
artritis gonocócica en sus primeros días o semanas
es muy semejante a la fiebre reumática, por su
carácter migratorio. Otras veces, el cuadro clínico
es semejante al de la artritis reumatoidea. Cuando es supurada,
generalmente afecta a una sola articulación y el
líquido sinovial debe cultivarse en medios especiales para
detectar el gonococo. La tenosinovitis de las manos,
muñecas y pies es más común en la artritis
gonocócica que en cualquier artropatía.

CONECTIVOPATÍA O ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO.

La denominación de colagenosis o enfermedades del
colágeno cada día es menos usada en los libros y
revistas de Medicina Interna, Reumatología,
Inmunología, etc. El término que la ha sustituido
es el de conectivopatía o enfermedades del tejido
conectivo, que también tiene sus inconvenientes, pues
deben ser incluidas enfermedades congénitas del tejido
conjuntivo que poco o nada tienen que ver con las
características clínicas, genéticas,
inmunológicas, bioquímicas y otras, de las
enfermedades que un clínico evoca cuando habla de
colagenosis.

Clasificación

A. Artritis reumatoidea.

1. IgM factor reumatoideo positivo.

2. IgM factor reumatoideo negativo.

B. Artritis reumatoidea juvenil.

1. Sistémica.

2. Poliarticular.

a) IgM factor reumatoideo positivo.

b) IgM factor reumatoideo negativo.

3. Oligoarticular.

a) Asociada a uveítis crónica y
anticuerpos antinucleares.

b) Asociada con HLA-B27.

c) IgM factor reumatoideo positivo.

C. Lupus eritematoso.

1. Lupus eritematoso discoide.

2. Lupus eritematoso diseminado.

3. Lupus eritematoso inducido por drogas.

D. Esclerodermia.

1. Localizada.

a) Morfea.

b) Lineal.

2. Sistémica.

a) Esclerodermia difusa.

b) Síndrome CREST (sigla de calcinosis, Raynaud,
discinesia esofágica, esclerodactilia y
telangiectasia).

3. Esclerodermia inducida por drogas o agentes
químicos.

E. Fascitis difusa con o sin eosinofilia.

F. Polimiositis.

1. Polimiositis (propiamente dicha).

2. Dermatomiositis.

3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con
malignidad (neoplasia).

4. Polimiositis o dermatomiositis asociada con
vasculitis.

G. Vasculitis necrosante y otras formas de
vasculopatía.

1. Poliartritis nudosa.

a) Asociada al virus de la hepatitis B.

b) No asociada al virus de la hepatitis B.

2. Granulomatosis alérgica (Churg-Strauss,
poliarteritis nudosa con afección pulmonar).

3. Angeítis por hipersensibilidad.

a) Enfermedad del suero.

b) Púrpura de Schönlein-Henoch.

c) Crioglobulinemia mixta.

d) Asociada a neoplasias malignas.

e) Vasculitis hipocomplementémicas.

4. Artritis granulomatosa.

a) Granulomatosis de Wegener.

b) Arteritis temporal con o sin polimialgia
reumática.

c) Arteritis de Takayasu.

5. Enfermedad de Kawasaki (síndrome
adenopático mucocutáneo) incluyendo la poliartritis
infantil.

6. Enfermedad de Behçet.

7. Síndrome de Sjögren.

a) Primario.

b) Secundario: asociado a otras
conectivopatías.

H. Síndromes de superposición.

1. Enfermedad mixta del tejido conectivo.

2. Otros.

I. Diversas.

1. Polimialgia reumática.

2. Paniculitis recidivante (enfermedad de
Weber-Christian).

3. Policondritis recidivante.

4. Granulomatosis linfomatoide.

5. Eritema nudoso.

Diagnóstico positivo

De causa desconocida hasta el presente (excepto la
fiebre reumática), las enfermedades del colágeno
tienen una serie de rasgos clínicos comunes. Nos referimos
a su condición de sistémicas, cronicidad evolutiva
con episodios de actividad o agudización y manifestaciones
clínicas variadas, como:

Fiebre de origen indeterminado …… ARJ*, LED, PN, ARJ
del adulto

Eritema, nódulos, urticaria, púrpura..LED,
DM, ARJ

Úlceras mucosas ………………………..
LED

Síndrome de Raynaud ………………… ES,
LED, EMTC, DM

Iritis, uveítis, episcleritis, queratitis..ARJ,
AR, PN

Serositis ………………………………….. LED,
AR, ES, EMTC

Fibrosis pulmonar …………………….. ES, AR,
DM

Disfagia ………………………………….. ES,
DM, EMTC

Nefropatía ……………………………….
LED, PN, ES, EMTC

Convulsiones …………………………… LED,
PN

Polineuritis ……………………………… PN,
LED, DM

Hipertensión maligna ………………… PN,
ES, LED

*ARJ: Artritis reumatoidea juvenil. LED: Lupus
eritematoso diseminado.

PN: Poliartritis nudosa. DM: Dermatomiositis. ES:
Esclerodermia.

EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo. AR:
Artritis reumatoidea

Además de lo expresado, las entidades
señaladas pueden tener, en algún momento de su
evolución:

• Autoanticuerpos.

• Reacción serológica de la
sífilis falsa positiva.

• Esplenomegalia y adenopatías.

• Anemia hemolítica y púrpura
trombocitopénica.

• Síndrome de Sjögren.

• Meningitis aséptica.

• Intolerancia medicamentosa.

• Síndrome
tóxico-constitucional.

• Fotosensibilidad.

• Neumonitis e infiltrados pulmonares.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de enfermedad del colágeno
o colagenosis debe hacerse después de un exhaustivo y
detallado análisis de todos los datos clínicos y de
laboratorio, radiología, histopatología, etc., que
puedan obtenerse, pues no son las únicas enfermedades con
manifestaciones sistémicas que se presentan en la
práctica médica. Así, hay que establecer el
diagnóstico diferencial con:

1. Infección local o generalizada (septicemia por
gérmenes piógenos inespecíficos).

2. Infección local o generalizada por
gérmenes específicos:

a) Tuberculosis.

b) Sífilis.

c) Brucelosis.

d) Enfermedad de Hansen.

e) Mononucleosis infecciosa.

3. Amiloidosis y otras discrasias de células
plasmáticas.

4. Linfoma.

5. Leucemias agudas.

6. Síndromes paraneoplásicos no
metastásicos.

7. Sarcoidosis.

8. Endocarditis abacteriana.

9. Intoxicación o reacción
medicamentosa.

10. Hepatitis crónica activa y otras
hepatopatías crónicas.

11. Nefropatías agudas y
crónicas.

SINDROME DOLOROSO
ARTICULAR (ARTROSIS)

La artrosis, osteoartritis (OA), enfermedad articular
degenerativa. Se trata de un síndrome; un grupo
heterogéneo de procesos con variados mecanismos
etiopatogénicos, a veces interrelacionados, terminan
condicionando el fracaso de la articulación, debilitando
el cartílago, que no puede entonces soportar fuerzas
normales o bien claudica ante fuerzas anormalmente
intensas.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza
por: Dolor de características mecánicas, en
relación con el uso de la articulación. Con la
evolución de la OA el dolor puede aparecer durante el
reposo y también dolor nocturno. Rigidez: después
de un período de inactividad. Es característica la
rigidez matutina menor de 30 minutos. Limitación de la
función articular e inestabilidad. Deformidad articular y
aumento del tamaño articular. Grados variables de
inflamación local.  Incapacidad funcional, que
ocasiona problemas de dificultad para la deambulación o
realización de tareas de la vida diaria, generando
trastornos ansiosos y depresivos entre los afectados.

Cualquier articulación de nuestra economía
puede verse afectada por OA, sin embargo, la enfermedad tiene
predilección por algunas de ellas y, suele respetar otras.
Las localizaciones más frecuentes de OA primaria son:
Manos: interfalángicas distales, interfalángicas
proximales, OA de la articulación trapeciometacarpiana.
Rodillas. Caderas. Columna cervical y lumbar. Pies:
metatarsofalángica del primer dedo. Otras localizaciones
son raras (hombro, codo, carpo, tarso, tobillo) y deben hacernos
buscar alguna etiología, sobre todo traumática y
metabólica.

El diagnóstico está basado en los
síntomas y signos o en las radiografías en
pacientes asintomáticos. La VSG es normal o ligeramente
elevada. Los análisis de sangre ayudan a descartar causas
de artritis identificables (AR, gota). El análisis del
líquido sinovial suele mostrar el color claro y viscoso
característico de la OA. Las radiografías muestran
estrechamiento del espacio articular (predominantemente
unilateral al inicio de la OA de rodilla), aumento de densidad
del hueso subcondral, formación de osteofitos en la
periferia de las articulaciones y formación de
seudoquistes en la médula ósea
subcondral.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

1.- Primaria o
idiopática:

A.- Localizada:

• Manos: nódulos de Bouchard y
  Heberden, artrosis erosiva interfalángica, rizartrosis
  del pulgar.

• Pies: hallus valgus, hallus
  rigidus, artrosis talovanicular.

• Rodilla: compartimientos femorotibial y
  femoropatelar.

• Cadera: excéntrica (superior),
  concéntrica (medial), difusa.

• Columna (raquis): interapofisaria,
  discovertebral, espondilosis (oseofitosis), ligamentaria
  (hiperostosis anquilosante vertebral).

• Otras articulaciones: hombro,
  acromioclavicular, etc.

B.- Generalizada: se afectan 3 o más
articulaciones de las siguientes:

• Pequeñas articulaciones
  periféricas y del raquis.

• Grandes articulaciones centrales y
  raquis.

• Mixtas

2.- Secundaria: presenta factores definidos
que influyen en su etiología

• Postraumatismo (incluyendo las fracturas) del
  cartílago hialino o del tejido circundante (por
  sobrecarga crónica de una articulación o grupo
  de articulaciones de origen ocupacional como el trabajo en la
  fundición, minas de carbón y conductores de
  autobús).

• Trastornos del desarrollo o enfermedades
  congénitas: factores mecánicos y locales
  (obesidad, diferente tamaño de las piernas, varo o
  valgo exagerado, síndrome de hipermovilidad,
  escoliosis), displasias óseas.

• Enfermedades metabólicas: hemocromatosis,
  ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía,
  Ehlers-Danlos

• Enfermedades endocrinas: Diabetes Mellitus,
  acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo

• Enfermedades por depósito de microcristales,
  enfermedades por depósito de calcio

• Otras enfermedades óseas y articulares:
  necrosis avascular artitis reumatoide, artritis gotosa,
  artritis séptica, enfermedad de Paget, osteoporosis,
  osteocondritis

• Artropatía neuropática,
  miscelánea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artritis reumatoide. Un síndrome
  crónico caracterizado por inflamación
  inespecífica y habitualmente simétrica de las
  articulaciones periféricas, con capacidad para
  destruir progresivamente las estructuras articulares y
  periarticulares, con manifestaciones sistémicas o sin
  ellas.

Características diferenciales de
la mano de la artritis reumatoide y la artrosis.

• Espondilitis seronegativa p.ej. artritis
  psoriásica – Artritis inflamatoria asociada con
  psoriasis de piel o uñas, factor reumatoide negativo,
  antígeno HLA-B27 en algunos pacientes, en especial
  cuando hay afectación de la columna
  vertebral.

• Síndrome de Reiter. Artritis después
  de una infección genitourinaria o gastrointestinal y
  asociada con uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones
  mucocutáneas. Parece estar asociado con la presencia
  de Chlamydia trachomatis en el interior de la
  articulación.

• Síndrome de Wilson (Toxicosis hereditaria por
  cobre) La enfermedad de Wilson es un trastorno progresivo y
  generalmente mortal del metabolismo del cobre que afecta a 1
  de cada 30.000 personas que heredan un par mutante del gen
  ATP7B localizado en el cromosoma 13.

• Osteoporosis. Disminución generalizada y
  progresiva de la densidad ósea (masa ósea por
  unidad de volumen), que produce debilidad esquelética,
  aunque la proporción entre elementos orgánicos
  y minerales permanece inalterada. Las manifestaciones
  clínicas principales de la osteoporosis son las
  fracturas óseas, que producen dolor crónico.
  Sin embargo, no todas las personas con masa ósea baja
  presentan una fractura

• Mieloma múltiple. Enfermedad
  neoplásica progresiva que se caracteriza por
  plasmocitomas (tumores de células plasmáticas)
  en la médula ósea y por la
  sobreproducción de una inmunoglobulina monoclonal
  completa (IgG, IgA, IgD o IgE) o de proteína de Bence
  Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales libres). El mieloma
  múltiple suele asociarse a lesiones
  osteolíticas múltiples, hipercalcemia, anemia,
  lesión renal y aumento de la susceptibilidad a las
  infecciones bacterianas; la producción de
  inmunoglobulinas normales se encuentra alterada. Se calcula
  que la incidencia es de 2-3/100.000 personas, con una
  relación varón: mujer de 1,6:1; la
  mayoría de los pacientes superan los 40 años.
  La prevalencia en la raza negra es el doble que la que
  presenta la población blanca.

SÍNDROME
DE INFLAMACIÓN ARTICULAR (ARTRITIS)

Se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios
(dolor, tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional)
en una o varias articulaciones, por ello se clasifican en:

• S. de Inflamación monoarticular,

• S. de Inflamación poliarticular,

S. DE INFLAMACIÓN MONOARTICULAR

Se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios
(dolor, tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional)
en una sola articulación. Se considera aguda si su
duración es inferior a 6 semanas y crónica si
persiste más de 6. Si se afectan 2 ó 3
articulaciones se habla de oligoartritis y si más de 3 de
poliartritis.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

1.- Artritis microcristalinas. Son las más
frecuentes:

• Artritis gotosa: afecta con mayor frecuencia a
  mayores de 40 años. Suele manifestarse inicialmente
  con afectación de 1ª articulación
  metatarsofalángica, destacando, sobretodo, el dolor y
  la tumefacción. Como factores desencadenantes presenta
  los abusos dietéticos o de ingesta alcohólica,
  los traumatismos locales y el uso de
  diuréticos.

• Condrocalcinosis: conocida como pseudogota. Puede
  desencadenarse ante procesos estresantes (cirugía,
  IAM, ACV…) Puede acompañarse de fiebre, suele ser
  autolimitada y menos dolorosa que la gota. Afecta normalmente
  a la rodilla. Asociada a múltiples
  enfermedades.

2.- Artritis sépticas: imprescindible
identificarlas para iniciar tratamiento precoz. Suelen ser
monoarticulares, y suelen afectar a articulaciones de gran
tamaño. Presenta signos inflamatorios llamativos, con
dolor intenso (incluso en reposo), impotencia funcional marcada y
precoz y fiebre. Factores asociados: inmunodeprimidos,
tratamientos con citotóxicos o corticoides, DM,
insuficiencia renal, hepática, ADVP, conducta sexual de
riesgo, uretritis reciente, instrumentación urogenital,
etc.

3.- Artritis reactivas: asociadas a infección
gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia) o
genitourinaria. También se incluyen las artritis
post-infección estreptocócica.

4.- Artritis postraumática: un traumatismo puede
causar derrame agudo articular con o sin hemartros. Suelen
mostrar edema, eritema y a veces equimosis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Artropatías microcristalinas, cuyo líquido
sinovial puede tener una gran celularidad. Es preciso destacar
que la presencia de cristales en el líquido sinovial no
exime de practicar un estudio microbiológico. La
coexistencia de una artritis microcristalina y una artritis
séptica, aunque no es una circunstancia frecuente, no es
excepcional.

Hay que resaltar que la presencia de una
artropatía crónica de base, especialmente si obliga
a un tratamiento inmunodepresor, facilita la aparición de
una artritis infecciosa. Por ello se tendrá especial
cuidado en descartar su existencia en todo paciente afecto de
artritis reumatoide o cualquier otro tipo de
conectivopatía, que consulte por fiebre,
exacerbación álgica o deterioro del estado
general.

En las fases avanzadas de las artritis infecciosas
pueden existir problemas de diagnóstico diferencial
radiológico con las artropatías destructivas,
fundamentalmente con las formas monoarticulares de la artritis
reumatoide y con algunos tipos de artrosis rápidamente
progresiva.

Por otro lado, cabe tener presente que los signos
radiológicos de artrosis son habituales en la
población de edad avanzada y que su observación no
debe descartar la existencia de una artritis infecciosa en un
paciente con clínica compatible.

Se debe tener presente lesiones óseas
yuxtaarticulares que simulan artritis como: osteomielitis,
tumores óseos, necrosis ósea subcondral.

Dentro de las lesiones de partes blandas están:
bursitis, tendinitis, ruptura tendinosa y ligamentos; neuroma de
Morton, quiste de Baker, quiste sinovial.

Otro tipo de diagnóstico diferencial son:
distrofia refleja, dermatitis, flegmones, abscesos, vasculitis,
flebitis o dolores neurológicos.

No olvidar como causa de monoartritis a la sinovitis
villonodular, sarcoidosis, hemartrosis, hidraartrosis
intermitente, artritis virales, reumatismo palindrómico,
las cuales son menos frecuentes.

S. DE INFLAMACIÓN
POLIARTICULAR

Es cuando hay presencia de signos inflamatorios en 
4 ó más articulaciones. Muchas poliartritis debutan
inicialmente como monoartritis. Pueden seguir varios patrones de
aparición:

• Aditivo: la afectación de una
  articulación se suma a otras articulaciones inflamadas
  previamente.

• Migratorio: aparición de una
  articulación inflamada tras la remisión
  completa de la inflamación de otra.

• Palindrómico: ataques repetidos que
  desaparecen sin secuelas, con cierta periodicidad.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

1. Artritis microcistalinas

• Gota: Inicialmente se suelen presentar con
  afectación monoarticular, pero a lo largo de la
  evolución de la enfermedad, pueden tener
  afectación poliarticular. Se asocia con la presencia
  de tofos y nefropatía. El diagnóstico se
  realiza visualizando cristales en el líquido
  sinovial.

• Condrocalcinosis: Aunque es de predominio
  monoarticular puede aparecer como poliartritis
  manifestándonse en brotes recurrentes. Cursa con
  calcificación del cartílago articular y con la
  presencia de cristales de pirofosfato cálcico en el
  líquido sinovial.

2. Artritis reumatoide: Más frecuente en mujeres,
necesitando 4 de los siguientes criterios para su
diagnóstico: afectación simétrica de 3 o
más articulaciones, afectación de articulaciones de
las manos y pies,  rigidez matutina > 1 hora,
afectación radiológica característica,
nódulos reumatoides y Factor Reumatoide + (75% de
sensibilidad para A.R.)

 3. Espondiloartropatías
seronegativas:

• Espondilitis anquilosante: Afecta habitualmente
  a  hombres jóvenes y  cursa inicialmente con
  sacroileítis bilateral y limitación de la
  movilidad lumbar. HLA 27+.

• Artropatía psoriásica:
  asimétrica, erosiva y deformante, que puede afectar a
  articulaciones sacroiliacas y columna vertebral.

• Enteropática: cursa en brotes, coincidiendo
  con clínica digestiva (colitis ulcerosa, enfermedad de
  Crohn)

4. Artritis infecciosas: A tener en cuenta, según
historia clínica, la gonocócica, hepatitis B y C,
VIH, fiebre reumática, síndrome de Reiter (artritis
periférica simétrica en MMII, sacroileitis,
conjuntivitis, ulceras mucosas no dolorosas, uretritis o
diarrea), enfermedad de Lyme (producida por Borrelia
burgdorferi, suele iniciarse con un eritema crónico
migrans, se diagnostica por serología y
cultivo)

 5. Enfermedades del colágeno-vasculares:
LES, Esclerodermia, Vasculitis, Síndrome de Sjögren,
Polimiositis, EMTC, Polimialgia reumática

Para orientar el diagnóstico, aconsejamos seguir
la anamnesis, la exploración física y la solicitud
de pruebas complementarias.

A).- Según síntomas:

Tumefacción articular con afectación de
partes blandas: AR, gota

Afectación periarticular: tendinitis, bursitis,
celulitis

Crepitación articular: AR, artrosis

Deformidad articular: AR, artrosis, gota
crónica

Debilidad muscular: polimiositis

B).- Según localización

Caderas y hombros: espondilitis anquilosante

Sacroilíacas: EA, artropatia psoriásica,
Sd deReiter

Rodillas y caderas: artrosis

Muñecas: AR

Manos y pies:

• MCF: AR

Partes: 1, 2, 3