Fisiología bacteriana y citología

Debemos de empezar y diferenciar en la
semiología ginecológica lo que es flujo y lo que es
secreción, ambas son diferentes.

La Secreción es lo que
prácticamente puede salir por tener un tejido dado de
acuerdo a sus características fisiológicas
especiales y Flujo es la manifestación del
incremento de esas secreciones pero por algún factor
patológico. Se supone que las secreciones eventuales,
casuales y dadas son manifestaciones clínicas, en cambio
el flujo son de manifestación patológica. En ese
orden de ideas debemos de saber porque hay secreciones y orque
hay flujo. En que órganos vemos secreciones?,

Ejemplo de secreciones tenemos en la
cavidad oral, con la producción de saliva de forma activa;
en los ojos tenemos secreción conjuntival.

Ahora miremos en que parte de la vagina
vamos a encontrar Flujo y para saber de eso debemos de conocer la
anatomía.

Que es la vagina? Es el órgano que
hace parte del aparato reproductor femenino, con él hacen
parte los ovarios, las trompas de Falopio, vejiga, etc., como la
vagina es un órgano debemos de estudiar la
anatomía, fisiología, la bacteriología y la
patología.

Ahora debemos de mirar que como es un
órgano, cuales son las características de este,
pues la vagina es una cavidad, forma parte de la cavidad del
conducto de parto, se vuelve cavidad cuando pierde la textura de
los tejidos perineales del piso pélvico y que en
posición ginecológica se verá
más.

La vagina tiene medidas y primero miramos
que tiene 4 caras o 4 paredes o 4 lados, una pared o cara
anterior, una cara posterior y 2 caras laterales, es importante
que existen, porque cuando se van a tomar algunos
exámenes, en los diagnósticos hay que diferenciar
algunos sitios para poderlos encontrar. La vagina mide 7,5 cm
promedio en cara anterior, pero su cara posterior mide 8,5
cm.

Porqué es más larga la cara
posterior que la anterior? Por su fondo llamado fondo de saco
posterior que se relaciona con la cavidad abdominal con el saco
de fondo posterior del útero o fondo de Douglas y que nos
sirve para explorar también y manipular fácilmente.
También se ve un adminículo que interfiere en la
cara anterior y por eso la cara posterior es más larga,
ese adminiculo es el cuello uterino, que cae en la cara
posterosuperior de la vagina, y no es como uno cree que el cuello
esta en todo el centro y que es fácil de ver por medio del
especulo de ¨graves¨.

Este especulo de grave, tiene una valva
anterior más corta que la valva posterior, con el objeto
de que cuando entre y al abrir caiga el cuello en medio de ella y
no lo tropiece, entonces al hacer presión el cuello se
asoma como si estuviera en el centro de la vagina, pero realmente
está en la cara posterosuperior.

En ese orden de ideas, vamos a relacionar
como está delimitada la vagina.

En la parte posterior está
relacionada con la parte perineal, con el bloque de Ia parte
posterior de Ia vagina y con Ia parte anterior del recto, y esta
separada del recto por un espacio rectovaginal mas o menos por 4
– 5 em de diametro y con el objetivo de ser un sitio de expansion
y se pueda dar espacio para cuando nazca el bebe y no perturbar
el recto.

En Ia cara anterior se relaciona con Ia
vejiga: el espacio retrouretral y vesical, es decir, con Ia
fascia vesicouterovaginal, los laterales se pierden con los
ligamentos de Mackenrodti.

En otra estructura con un corte
transversal, vemos el cuello del útero y la vagina: se
estudia para saber el porqué de las secreciones, la vagina
termina en el perineo, fosa navicular de la vulva, labios menores
y la entrada llamada membrana himeneal.

El himen para qué sirve? Además de saber
si una persona es virgen o no, el himen es una membrana
fibroelástica llena de capilares especialmente arteriales,
frágil, que tiene un orificio en su centro que permite la
salida del flujo menstrual, y que cuando es rota ya sea por
acción traumática (pene u otros objetos) el himen
se rompe, deja unas huellas o restos, llamados
carúnculas himeneales que sirven para los
diagnósticos en caso de violación para el forense.
Y que debe hacerse el examen ginecológico en las primeras
48 horas para ver el trauma del himen.

El himen cuando es de un solo roto se dice que es un
himen con orificio único, pero puede tener una
división en la mitad, entonces es un himen septado
o puede tener en lugar de un septo, múltiples huecos
llamado himen cribiforme. También podemos encontrar
que ese himen no este roto, por lo

tanto está cerrado lo llamaremos himen
imperforado, al no ser perforado la mujer cuando le llegue la
primera menstruación va a sentir unos cólicos
confundiéndolos con parásitos
administrándole tratamiento para estos y
analgésicos pasando por desapercibida, cuando llega la
2ª menstruación va ser más intensificado ese
dolor y con hematocolpos (sangre acumulada en la vagina)
abombando la membrana himeneal produciendo más dolor,
fiebre, malestar y haciendo a que la paciente consulte y que la
solución sea abrirle con anestesia local.

A los lados la vagina se relaciona con
músculos del piso pélvico, con el parametrio o
lados del útero ricamente inervados con información
vascular y nerviosa.

En la parte posterior de la vagina hay unos
pliegues como si fueran arrugas que le ayudan a guardar humedad a
la vagina por actividad estrogénica sobre la estructura de
la mucosa vaginal como un estimulante como actúa en el
endometrio manteniendo la vagina húmeda. Estos pliegues
tienden a perderse con la actividad sexual y con los partos
posteriores que tenga la mujer. Por otra parte, cuando hay
congestión en la pelvis debida a un tumor grande, embarazo
y debido a cualquier cosa que cause congestión
pélvica, vemos que la vagina es irrigada por arterias
importantes como lo es la arteria uterina que da dos ramos: la
cervical inferior y la cérvico vaginal, al hacer tanta
vascularización y cuando hay un proceso de
congestión pélvica esta circulación se
detiene y se aumenta, formando o dando un transudado a nivel de
vagina y por eso mantiene húmeda. Porque en la
excitación sexual hay secreción? Porque aumenta la
congestión, una de las primeras etapas de la respuesta
femenina en la actividad sexual, es la fase de la
excitación, y en el momento de la excitación se
congestiona la pelv s y al congestionarse hay un transudado que
le va a permitir mantenerse húmeda y de acuerdo a los
estímulos va a jugar importancia los anexos, como son las
glándulas de secreción mucoide (glándulas
vestibulares o de bartolino) activándose solo en la
excitación sexual, lo mismo cuando se habló de las
glándulas cervicales del cérvix, ya que la vagina
no tiene glándulas de secreción de ninguna
especie.

Ahora vamos a hablar del
ectropiónii, que es un tejido normal endocervical
cilíndrico por fuera del sitio que usualmente debe de
estar, porque no ha terminado la maduración del epitelio
cervicovaginal, el epitelio de la vagina es plano estratificado
pluriestratificado, el del endotelio es un epitelio
cilíndrico estratificado, pero la zona de
transición es en donde encontramos el ectropión, en
las mujeres, no madura su epitelio cervicovaginal sino cuando
llegan a los 17 años. Es importante saber esto, ya que por
debajo de esta edad están susceptibles de presentar
enfermedades del cuello de la matriz, secreciones aumentadas y
posibilidad de adquirir enfermedades de transmisión
sexual. Sobre todo la presencia del cáncer de cuello de la
matriz (iniciación temprana de relaciones sexuales no
protegidas y múltiples parejas sexuales).

Epitelio de la vagina que inicia con un epitelio
cilíndrico, de citoplasma abundante, núcleo grande
en las células basales (esta capa basal siempre va a estar
presente en la vagina de la mujer), y que con la tinción
de shorr (tinción especial para células vaginales)
vemos los basófilos de color azul. Después vemos
que las células se van volviendo más grandes, con
abundante citoplasma y núcleo más pequeño y
que a medida de la acción del estrógeno se van
convirtiendo en células aplanadas o naviculares o
poliédricas, planas y súper puestas, con
núcleo picnótico es decir muy pequeño pero
con gran cantidad de citoplasma esto se hace para darle humedad y
la simbiosis con los gérmenes normales de la
vagina.

MICROBIOLOGIA DE
LA VAGINA.

La vagina tiene una gran variedad de flora normal de los
cuales son gérmenes normales a ella los Gram positivos,
Estafilococos (en una proporción de 100 por campo de Gram,
saprofitos de la vagina que se activan de acuerdo a la
inmunología de la paciente) y Lactobacilos (bacilo de
Doderlein Gram positivo aerobio responsable de la
conservación de la acidez vaginal (pH normal entre 4.3 a
4.5), que al unirse con el glicógeno producen ácido
láctico). No todos los lactobacilos producen ácido
láctico sino solo el 80%. Son hormono dependientes, es
decir, que si hay un gran poder estrogénico se aumentan
para producir ácido láctico.

Otros gérmenes que podemos encontrar son los Gram
negativos, la vagina está muy cerca al recto entonces el
germen más importante encontrado es la Eschericha Coli,
seguido por la shigella.

Otros son los anaerobios que causan los mayores
problemas como infecciones en vagina, Peptococos,
Peptaesrectococos, Bacteroides (raros y potencialmente
dañinos).

Otros son los Hongos como la Cándida Albicans en
una proporción de 80 – 90% como saprofito de la
vagina, pero inactivos ya que no tienen esporas, al tenerlas se
activan y son perjudiciales.

No se encuentran virus y parásitos como
gérmenes normales a la vagina ya que si se encuentran
estos producen patologías, ósea, son
patológicos como lo son las Trichomonas.

A nivel patológico y en ausencia de relaciones
sexuales o manipulación vaginal el ecosistema vaginal
difícilmente se altera.

Las infecciones que pueden aparecer generalmente son las
causadas por hongos y en casos especiales, especialmente en
niñas parásitos ya que arrastran la materia fecal
de atrás hacia adelante, por tanto, hay que enseñar
a hacer muy bien la higiene de los genitales, también al
uso inadecuado de los pañales.

COMO SE
DIAGNOSTICAN O QUE DIAGNOSTICO SE HACE A NIVEL
VAGINAL?

Que enfermedades existen? Habrá tumorales?, si
hay de los cuales son benignos, malignos y cancerosos,
afortunadamente son menos del 1% de todos los canceres en la
mujer. Generalmente la metástasis del cáncer de
cérvix que se extiende hacia la vagina o a simple vista
sale cáncer escamoso por el papiloma virus que no ha sido
detectado tempranamente, y por el simple hecho de que la paciente
este histerectomizada no quiere decir que no se le haga
citología, hay que hacerlo siempre hasta que la paciente
se le negativice totalmente.

El diagnóstico para tumores se hace
por screaming de la citología vaginal con métodos
de interpretación donde se va a hacer tinción de
las células obtenidas del cuello de la matriz (endocervix)
y parte externa con Papanicolaou y que graduara las
células tipo normal, tipo inflamatorio o tipo
tumoral.

Tumores benignos tenemos una
proyección de tipo fibroso que ocurre a nivel de los vasos
que irrigan la vagina llamados pólipos o fibromas
vaginales. Después de esto ya no encontramos otros
tumores.

LESIONES
INFLAMATORIAS.

Por alergias, infección o por
cuerpos extraños. Las infecciosas pueden ser: bacterianas
y en ella juegan un papel muy importante, los gérmenes de
transmisión sexual, dados por vectores (hombre) o cuerpos
extraños como lo son los tampones u otros objetos,
ocasionando daños al epitelio y alterando la flora normal
de la vagina.

Una de las infecciones parasitarias muy frecuente es la
trichomoniasis y que el 30% de los flujos es por
Trichomonas. Enfermedad de transmisión sexual,
transmitida por el hombre e infectado por una mujer. El
diagnóstico por Trichomonas se hace con un extendido en
una placa con 2 o 3 góticas de secreción vaginal,
se le agrega solución salina, observando en el campo de
gran aumento del microscopio el parasito de la Trichomona
flagelado parecido a un renacuajo con su colita (se puede
confundir con espermatozoides muertos).

Infecciones causadas por virus,
especialmente el Herpes virus tipo 2 aunque ya el tipo 1 hace
daño y el papovavirus (Causante del VPH). Produciendo
sintomatología, secreción de color gris, ardor
intenso con sensación de quemadura, el diagnóstico
se hace por exámenes inmunológicos (anticuerpos
para herpes y para papovavirus), se hacen por colposcopia y
citología.

Con respecto a los hongos vamos a encontrar la
cándida responsable del 90% de la patología
candidiasis vaginal, única enfermedad que puede dar sin
antecedentes de relaciones sexuales ya que la cándida es
saprofito de la vagina. Cuando las pacientes ingieren corticoides
son inmunes a adquirir cándida al disminuir sus defensas.
Al igual enfermedades inmunológicas hacen que la
candidiasis prolifere. En el embarazo al igual hay cándida
ya que se disminuyen los factores inmunológicos
precisamente para permitir el crecimiento del feto. El hongo se
diagnóstica ya que el aspecto clínico es como ver
un algodón en la vagina o en forma de motas blancas que al
desprenderse producen irritación y sangrado, no tiene olor
característico, produciendo vulvovaginitis,
inflación severa, prurito y un ardor que obliga a la
consulta.

La vaginitis es una patología en donde se inflama
la vagina produciendo ardor y secreciones de mal olor, la
vaginosis es causado por los gérmenes anaerobios el
principal es la Gardenella Vaginalis, los anaerobios se
asocian muy bien con las trichomonas y con las bacterias. El
diagnostico se hace con el test de amina (KOH). El primer
diagnóstico lo hace la paciente cuando se está
bañando y cae a sus genitales jabón produciendo un
olor fétido y fuerte.

FLUJO VAGINAL
(TEMA ADICIONAL A LA CLASE PERO DE GRAN
INTERES).

Una de las causas más comunes de consulta
–sobre todo en las mujeres con vida sexual activa- es la
leucorrea de origen vaginal por vulvovaginitis (las hay de origen
cervical como la fisiológica ovulatoria y la cervicitis
purulenta, de la que podría no aislarse germen alguno, o
ser el resultado de una enfermedad de transmisión sexual
como la blenorragia, Clamydia o herpes); estos flujos vaginales
en ocasiones se asocian con la falta de estímulo
estrogénico en hipogonadismos de diferentes clases y en
mujeres menopáusicas.

Aunque a veces pueden ser asintomáticas, el 90%
de las que tienen sintomatología padecen vaginosis
bacteriana (gardnerellas especialmente), candidiasis o
tricomonas. El restante 10% sufre otros trastornos: enfermedades
de transmisión sexual, alergias, irritaciones
químicas y otras causas.

La vulvovaginitis es la secreción de flujo
anómalo e irritante, maloliente o no, que produce malestar
local (prurito o ardor) que se puede acompañar de disuria
y/o dispareunia. Generalmente la mujer da información
sobre su estado de pareja –sí es estable o sin son
relaciones ocasionales con un solo hombre con varios- pero es
necesario averiguar esto, la presencia de patologías
concomitantes como la diabetes, celes y prolapsos en las
multíparas, inmunosupresión, la higiene vaginal y
uso de duchas (no recomendables), uso de antibióticos,
etc.

Obviamente hay que practicar un examen pélvico
además del examen físico general; no es infrecuente
que haya patología en órganos vecinos como la
uretra y el recto. Existe controversia sobre la necesidad de
hacer pruebas diagnósticos pues hay quienes consideran que
es imprescindible realizar un estudio con microscopía
óptica, medición del pH y test de aminas (KOH);
otros defienden el tratamiento empírico en mujeres con
claros síntomas de vaginitis sin realizar más
pruebas, aunque hay consenso de que en casos rebeldes a los
tratamientos habituales debe realizarse un cultivo.

CLÍNICA

En la moniliasis –generalmente por Cándida
Albicans- se ven hifas al microscopio con suero o KOH y el pH
vaginal es < 4.5, mientras que en la vaginosis se deben
cumplir al menos tres de los cuatro criterios de Amsel
(secreción homogénea aumentada, pH > 4.5, olor a
amina antes o después de la instilación de KOH, la
presencia de más de 20% de células clave en el
frotis), y en las tricomonas – además de un pH
>5.0- se deben visualizar tricomonas con suero
fisiológico. Los factores predisponentes son –para
la moniliasis- gestación de tercer trimestre, as tasas de
curación clínica son significativamente inferiores
durante la gestación, anticonceptivos orales de alta carga
estrogénica (75-150µg), diabetes mellitus,
antibióticos de amplio espectro, ropa ajustada, nylon,
poco ventilada, sustancias de uso íntimo, alergias
locales, mayor frecuencia del coito, alteraciones del sistema
inmunitario, como el VIH, enfermedades sistémicas
crónicas, etc. La vulvovaginitis causada por Tricomonas
Vaginalis, en un 30% de los casos se asocia a otras enfermedades
de transmisión sexual.

Los principales factores de riesgo para su
transmisión son la promiscuidad, la historia previa de ETS
y el no usar métodos anticonceptivos de barrera; el 50% de
los pacientes (tanto hombres como mujeres) están
asintomáticos en el momento del diagnóstico. Un
tercio de ellos desarrollarán los síntomas en los
seis meses siguientes si no se tratan. La vaginosis bacteriana es
una patología – que aunque infecciosa, es de
etiología incierta (hay cuatro bacterias asociadas:
Gardenerella Vaginalis, – anaerobio facultativo y fermentativo
que aparece en un 40% de las mujeres normales- la más
frecuentemente asociada a esta patología (95%),
Mobiluncus, Mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos anaerobios
y Peptostreptococcus. Es una patología que afecta a
mujeres en edad reproductiva y aunque puede verse en mujeres
inactivas sexualmente, es más frecuente en aquellas con
múltiples parejas y tiene una incidencia especialmente
elevada en lesbianas. El inicio temprano de las relaciones
sexuales, el uso del DIU y el embarazo son factores de
riesgo.

Tratamiento.

Candidiasis vulvovaginal: agentes tópicos
(azoles: clotrimazol, miconazol, fenticonazol, también
nistatina. Con los óvulos y cremas se consigue una tasa de
curación de un 75-80%; las cremas con aplicador vaginal se
deben usar una vez al día durante una semana, los
óvulos -de clotrimazol o miconazol 200 mg- se usan por
tres días, pero los de 500 mg se usan una sola vez, con
resultados similares.

La vía oral se reserva para aquellas personas con
infecciones rebeldes, recurrentes o que no toleran medicamentos
tópicos. Se recomienda el ketoconazol (400mg al día
durante 5 días), Itraconazol (200 mg/3d ó 400mg un
día o fluconazol 150 mg una sola dosis. Se evitará
el uso de jabones y/o si se usan serán de pH ácido
para no alterar más el ecosistema vaginal. Es aconsejable
que la ropa interior sea de algodón, lo que permite mayor
ventilación de la zona y evita la humedad.

Es recomendable el uso en monodosis en pacientes con
episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada.

Tricomoniasis: 2 g de Metronidazol por vía oral
en dosis única, ya sea hombre o mujer, o 500 mg dos veces
al día por siete días. Debe tratarse también
a la pareja. Puede usarse en caso de embarazo o lactancia, aunque
en estos supuestos es prudente evitar las pautas con dosis
elevadas.

Vaginosis bacteriana: tratar mujeres
sintomáticas. No existen evidencias de que el tratamiento
oral sea más efectivo que el intravaginal en mujeres no
embarazadas. Por vía intravaginal pueden usarse: fosfato
de clindamicina en crema vaginal al 2% (una aplicación
nocturna durante siete días) o metronidazol en gel al
0,75% (una aplicación nocturna durante cinco días).
Por vía oral el tratamiento de elección es el
metronidazol, 500 mg dos veces al día durante siete
días.

NOTAS:

i Ligamento de Mackenrodt: llamado también
ligamento uterosacro es la expansión de tejido
subperitoneal o fascia de envoltura y fijación
uterovaginal que se extiende entre la porción inferior del
útero y se fija en la fascia pélvica y el sacro
después de envainar el recto.

ii "Ectropión" es el nombre de una
alteración del cuello del útero que puede estar
presente desde el nacimiento o aparecer después del parto.
Te decimos cómo tratarlo. El ectropión es una
anomalía del cuello del útero o cérvix.
Veamos las características de esta alteración, sus
posibles consecuencias, las medidas que se deben tomar para no
tener problemas y los tratamientos a los que se puede recurrir
para resolver la situación. Existe el ectropión
cuando el cuello del útero tiene su superficie exterior
cubierta por un tejido (epitelio cilíndrico
monoestratificado). En condiciones normales, este tejido
únicamente recubre el canal cervical, es decir, el
interior del cérvix, y no su parte externa.

Autor:

Dr. Navarro

Enviado por:

Jesús Fernando Domínguez
H

MEDICINA USC 4 AÑO