Fracturas cerradas diafisiarias de humero tratadas con fijación externa

Introducción

Las fracturas cerradas de húmero actualmente
tienen una mejor evolución, con los procedimientos de
osteosíntesis que se realizan.

Antiguamente (aproximadamente hacen un poco mas de 40
años) casi todas estas fracturas se trataban con
procedimientos conservadores especialmente con aparatos de yeso
de los cuales el más utilizado era el "yeso colgante" al
que se le colocaba un peso que colgaba y que ejercía por
acción de la gravedad una fuerza de tracción con el
que se intentaba reducir la fractura.

En el concepto actual las complicaciones que se
presentaban con este tipo de tratamiento fueron originadas por la
inestabilidad existente en el foco de fractura; por aquella
época se nos enseñaba un término que era un
reto para los que nos gustaba la cirugía ortopédica
y algo atemorizante para los pacientes: "el húmero ama a
la pseudoartrosis" y esta era una complicación
difícil de resolver.

Actualmente los procedimientos de osteosíntesis y
el material que se utiliza para solucionar estas fracturas han
mejorado notablemente los resultados. No obstante todavía
se continúan presentando complicaciones cuando al realizar
las diferentes técnicas quirúrgicas no se aplican
correctamente los principios de biomecánica, como son el
concepto de la "presión curva", la inestabilidad en
rotación o cuando se comprime al nervio radial con una
placa por ejemplo.

Durante la década de los 80 vivimos una grave
situación de terrorismo que nos ocasionaron muchos heridos
por explosivos y por proyectiles de arma de fuego, muchos de
estos presentaban fracturas expuestas de húmero y tuvimos
la oportunidad de atenderlos en el Hospital Militar Central en
Lima, obteniendo buenos resultados cuando le aplicábamos
el fijador externo FERN.

(Fotos: 1A,1B,1C,2 y 3)

1. A Fractura conminuta por
PAF

1. B Se coloca el fijador externo en
distracción

1. C Anclaje que asegura la
estabilidad

2 El montaje permite con comodidad
realizar las curaciones y posteriormente realizar los injertos
necesarios.

3. Fractura expuesta de húmero
y fractura cerrada de cúbito

La fijación externa en general tiene
características comunes en sus diversos tipos y montajes
que le proporcionan ventajas en relación a otros
procedimientos de osteosíntesis, el mínimo contacto
con el hueso y los tejidos circundantes ya desvitalizados por la
lesión inicial es una de las ventajas para disminuir las
complicaciones que se pudieran presentar.

Con el mismo criterio preferimos emplear el
procedimiento no transfixiante de fijación externa y
más aún los montajes mono laterales que utilizamos
los adaptamos a las zonas del húmero donde existan menos
riesgo de lesionar estructuras vitales para la extremidad como
son vasos y nervios, formándose dos planos que los unimos
externamente.(Foto 4)

4. Montaje tubo-tubo
FERN

De esta forma y motivados por los buenos resultados que
obtuvimos tratando fracturas expuestas de húmero
comenzamos a tratar fracturas cerradas de húmero y que son
motivo del presente trabajo.(Foto 5 y 6).

Por que
utilizamos fijación externa

Son tres los motivos principales:

1.-Intervención mínimamente
invasiva.

Toda fractura no patológica es originada por un
traumatismo, y de acuerdo a la intensidad del mismo, la
lesión ósea se acompaña de lesión de
tejidos blandos de diversos grados lo que constituye una
disminución de las defensas del organismo en general y del
hueso lesionado en particular.

Está demostrado que los procedimientos
conservadores o no quirúrgicos en las fracturas cerradas
de húmero generalmente evolucionan mal. Es por eso que el
tratamiento quirúrgico es la mejor opción, por que
proporciona la estabilidad requerida para una buena
evolución.

Todo procedimiento quirúrgico implica una
agresión agregada, al hueso ya lesionado, es por ello que
actualmente las técnicas mínimamente invasivas
permiten una más rápida recuperación. Es
así como la fijación externa al unirse al hueso
solo en áreas muy pequeñas actúa
traumatizando mínimamente al hueso para cumplir su
objetivo.

2.-Seguridad en la estabilidad

Los clavos intramedulares no aseguran una estabilidad
rotacional por lo que se hace necesario bloquear los extremos del
clavo. Las placas convencionales y las de bajo contacto con
técnicas mínimamente invasivas pueden
accidentalmente comprimir el nervio radial o proporcionar una
estabilidad precaria o relativa y evolucionar mal. Con el fijador
externo en cambio exponiendo solo el foco de fractura se pueden
insertar los clavos con seguridad de no lesionar estructuras
vitales y colocándolos en los sitios precisos se asegura
la estabilidad requerida (absoluta o estática
positiva).

3.-Procedimiento económico

La fijación externa mono lateral es un
procedimiento simple .el fijador FERN que utilizamos tiene un
montaje de aluminio que le da varias ventajas una de las
más importantes es su bajo costo.

Por qué
FERN

El fijador externo FERN tiene características
particulares que lo hacen diferente a la mayoría de los
fijadores más utilizados.

Una de esas características es que el montaje
externo (rótulas y tubos) son de aluminio lo que le
permite por un lado ser liviano por el poco peso del metal y por
otro lado es radiotransparente.

Otra de las características es que siendo un
montaje no transfixiante (mono lateral) utiliza doble clavo por
cada rótula, esta doble inserción en cada punto de
fijación permite menor posibilidad de aflojamiento de los
clavos.

VENTAJAS DEL FERN

La necesidad de disponer de fijadores externos que sean
fáciles de aplicar y que reúnan
características especiales como el poco peso y ser
económicos nos motivó para diseñar, emplear
y patentar este fijador externo que tiene las siguientes
ventajas:

1. SIMPLE

Porque solo consta de tres elementos (rótulas,
tubos y clavos), y es muy fácil de aplicar.

2.- VERSATIL

Debido a que su montaje es predominantemente mono
lateral se lo puede colocar en cualquier hueso y adaptarse a las
rotaciones del mismo o al requerimiento de la
lesión.

3.-ESTABLE

Si se cumplen los requerimientos biomecánicos
durante la intervención, se obtendrá la estabilidad
necesaria hasta terminar el proceso de consolidación
ósea.

4.- INOCUO

Por ser un procedimiento no transfixiante, no existe
ningún riesgo de lesionar elementos vasculo nerviosos que
afecten nuestra intervención.

5.- COMODO

La incomodidad de los pacientes de portar voluminosos
aparatos no se presenta con

el FERN, que además les permite libertad de
movimiento de las articulaciones vecinas

a la lesión.

Además el cirujano tendrá la comodidad
necesaria para realizar las curaciones y colocar los injertos que
se requieran.

6.- PERMITE CORREGIR DESVIACIONES, ANGULACIONES Y
ROTACIONES

Para las correcciones necesarias solo bastará
aflojar las tuercas soltando así el sistema de ajuste
corregir y volver a ajustar.

En los casos de rotaciones, con las mismas
rótulas, se puede hacer la corrección y luego unir
los planos corregidos haciendo un montaje tubo-tubo o
tubo-clavo.

7.- TRANSLUCIDOA LOS RAYOS X

Siendo los tubos de aluminio, no interfieren el paso de
los rayos X, y permiten evaluar la evolución de la
fractura, por ser radiotransparentes.

8.- LIVIANO

Los aparatos pesados no son bien aceptados por los
pacientes el poco peso del aluminio en cambio les proporciona
confort, mejor tolerancia y por lo tanto mejor
aceptación.

9.- BARATO

Considerando las bondades y ventajas del FERN, su precio
es accesible. La diferencia de los costos con los productos muy
sofisticados, es considerablemente significativa.

Material y
métodos

Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo de 45
pacientes con diagnóstico de fracturas diafisiarias
cerradas de húmero a los que se les aplicó el
fijador externo FERN entre los años 1998-2005 en el HMC de
Lima y la consulta privada, con el objeto de avaluar la
evolución de los pacientes con este
tratamiento.

En 29 pacientes se colocó el fijador externo a
cielo cerrado realizando la reducción por maniobras con
controles de Rx.(Fotos 7,8 y 9)

En 16 pacientes se aperturó el foco de fractura
para colocar el clavo bajo visión directa y evitar
lesiones del nervio radial por un lado y acercándonos al
foco de fractura para reducir el brazo de palanca como factor de
estabilidad.(Fotos 10 y 11)

10.

11.

En todos los casos se colocaron los clavos de Schanz en
el 1/3 superior de la cara externa y en el 1/3 inferior de la
cara posterior del húmero, formándose dos planos
que se unieron externamente.(Fotos 12,13 y 14)

12.

13.

14.

Resultados

1.- El húmero derecho fue lesionado en un 68% de
los casos (Gráfico 1)

Gráfico N°1 Húmero lesionado:
Derecho = 31 Izquierdo = 14

2.- El grupo etareo predominante fue el de 15 a 20
años con 24 casos lo que representa el 53% de los casos,
siendo la edad promedio: 19 años.(Gráfico
2)

Gráfico N° 2

3.-La incidencia fue mayor en el sexo masculino
alcanzando un 88% de los casos (Gráfico 3).

Gráfico N° 3 Sexo: Masculino = 40
Femenino = 05

4.- El tipo de accidente más frecuente fueron las
caídas, alcanzando un 84% (Gráfico 4).

Gráfico N° 4 Caídas = 38
Accidente de tránsito =05 Agresión = 02

5.- La complicación más frecuente fue la
limitación funcional en la extensión del codo que
alcanzó el 68% de los casos. Lo que se explica por la
inserción distal de los clavos que comprometen el
tríceps y causan una limitación funcional inicial y
transitoria que se logra recuperar totalmente al finalizar el
tratamiento.(Gráfico 5).

Gráfico N° 5
Complicaciones:

Retardo de consolidación =03 No
consolidación = 01 Limitación funcional inicial
=31

6.- Se consideró la evolución como Buena
cuando la consolidación se presentó sin
complicaciones y sin dejar secuelas, estas alcanzaron a 43 casos
lo que representa el 95%.Se considera como mala cuando no se
logra la consolidación por la presencia de complicaciones
o cuando consolida la fractura pero quedan secuelas, y esta mala
evolución se presentó en dos casos, el primero en
una paciente de 41 años de edad, obesa,
esquizofrénica compensada y fumadora crónica en la
que tuvo que recurrirse al empleo de una placa con tornillos, y
el segundo caso fue de una paciente en la que consolidó la
fractura pero quedó una limitación en
extensión del codo de 15 grados. (Gráfico
6).

Discusión

Las fracturas diafisiarias cerradas de humero,
según el estudio que realizamos son consecuencia en forma
predominante de caídas, y se presenta en adultos
jóvenes, siendo más frecuentes en el lado
derecho.

Según el análisis comparativo todos los
procedimientos quirúrgicos presentan complicaciones en
mayor o menor grado, uno de los problemas del enclavija miento
intramedular acerrojado por vía antero grada es el
compromiso del manguito rotador. Por otro lado el empleo de las
placas de osteosíntesis requieren de una amplia
incisión y siempre prevalece la posibilidad de
lesión del nervio radial. La técnica MIPO con
incisiones menores utilizando placas que actúan como un
férula que va unida al hueso parecen ser las de mejor
evolución, estas requieren de gran experiencia del
cirujano para no lesionar el nervio.

La fijación externa FERN, utilizando dos planos
diferentes externamente en el húmero nos proporciona la
seguridad de no lesionar al nervio radial, es un procedimiento
bastante simple y su sencillez de aplicación permite una
cirugía rápida lo que repercute positivamente en el
paciente.

La necesidad de apertura el foco de fractura, con una
incisión de aproximadamente 4 cm, permite la seguridad de
no lesionar al nervio al colocar los clavos en forma
percutánea.

El compromiso del tríceps con los clavos distales
ocasiona ligera limitación funcional inicial, que se
recupera totalmente al final del tratamiento.

De acuerdo a los resultados encontrados en nuestra
casuística, presentamos esta forma de tratamiento como una
alternativa en este tipo de fracturas.

Bibliografía

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configurations" .Clin Orthop 1989;241:5-14

2.-Blumbeg N., Shasha N., Tauber M.,Jeshurun-Koren M.
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3.-De Pedro J., De Lucas F., Marco F., Pérez A.,
Cebrián J., Oteo A., León O y López-Duran
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4.-Gonzalez Ruiz O., Sánchez Vasquez M., Padilla
Becerra F., Redondo Aquino G. y Cisnero García J.
"Fracturas diafisiarias de húmero tratadas con el sistema
trapezoidal de fijación externa"
Rev.Mex.Ortop.Traum.2002;16(3):163-165.

5.-Hans UTHOFF, Philippe POITRAS and David BACKMAN.
Invited review article: Internal plate fixation of fractures.
J.Orthop Sci 2006;11:118-26.

Autor:

Dr. Jose Fernandez Caycho

Past President de la Sociedad Peruana de
Ortopedia y Traumatología

Ex Jefe Del Dpto.de Traumatología y
Ortopedia del Hospital Militar Central del Perú