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Hemorragias de la primera mitad del embarazo






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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO DEFINICIÓN Pérdida hemática por genitales en el curso de las primeras 20 semanas de gestación. FRECUENCIA 5 - 15% de todos los embarazos.

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ETIOLOGIA ¡ Debemos tener muy en cuenta que ! Ninguna pérdida hemorrágica durante la primera mitad de la gestación puede ser considerada fisiológica.

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Todas requieren estudio diagnóstico para descartar fundamentalmente: Hemorragias de causas obstétricas Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica

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Hemorragias de causas no obstétricas Cervicitis. Cáncer de cuello uterino. Miomas. Pólipos. Trauma genital. Procesos hemorrágicos extraginecológicos (patología rectal , etc).

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DIAGNÓSTICO Anamnesis Exploración general Exploración Ginecológica

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MÉTODOS AUXILIARES Test de embarazo Dosaje de hCG fracción ß Ecografía TV

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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO DE CAUSAS OBSTÉTRICAS.

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ABORTO Es la interrupción del embarazo en forma espontánea o provocada con la expulsión de un feto inmaduro sin la capacidad de sobrevivir. Peso menor de 500 gramos o una edad gestacional menor de 20/22 semanas.

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PORCENTAJES DE ABORTO

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CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA : Espontáneos Provocados Terapeúticos Criminales o ilegales

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SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL Aborto ovular : 2 primeras semanas. Aborto embrionario : 3º-8º semana. Aborto fetal : 9º - antes de la 20º sem. Aborto fetal precoz : 9º-12º semana. Aborto fetal tardío : 13-20º semana

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SEGÚN SU RECURRENCIA Aborto recurrente : 2 abortos consecutivos Aborto habitual : 3 o más abortos consecutivos ó 5 abortos intermitentes

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ETIOLOGÍA CAUSAS OVULARES. CAUSAS PATERNAS. CAUSAS MATERNAS. Procesos generales. Procesos locales. Alteraciones extrínsecas.

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CATEGORÍAS CLÍNICAS DEL ABORTO Amenaza de aborto. Aborto en curso: Aborto inminente. Aborto inevitable. Aborto consumado: Aborto incompleto. Aborto completo. Aborto retenido o frustro. Aborto septico.

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AMENAZA DE ABORTO CUADRO CLÍNICO Sangrado vaginal de cualquier intensidad antes de las 20 semanas. Presencia de contracciones uterinas indoloras o dolorosas en hipogástrio, que se irradia o no a región sacrolumbar.

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AMENAZA DE ABORTO DIAGNÓSTICO : Sangrado sin dolor. Sangrado con dolor. No eliminación de tejido ovular ó líquido. Explorac. Bimanual útero con signos de gestación. No cambios cervicales.

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AMENAZA DE ABORTO METODOS AUXILIARES Test de embarazo Dosaje de hCG Ecografía TV HEMATOMA RETRO CORIAL

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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA EN AMENAZA DE ABORTO

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AMENAZA DE ABORTO MANEJO Medidas generales. Reposo. Hidratación. Buscar la causa que lo produce.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HUD por el antecedente de retraso menstrual , puede confundirse con una amenaza de aborto pero generalmente el sangrado es abundante y sin dolor además refieren cuadros similares anteriores

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ABORTO EN CURSO : ABORTO INMINENTE CUADRO CLÍNICO Cacterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas. Borramiento y dilatación cervical. Sangrado de origen uterino.

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Membranas íntegras. Tamaño del útero acorde a la EG.

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CONDUCTA Hospitalización. Laboratorio. Hidratación, administrar analgésicos parenterales, reforzar actividad uterina. Legrado. Luego de Ecografía. Exploración vaginal, para descartar embarazo ectópico.

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ABORTO EN CURSO : ABORTO INEVITABLE CUADRO CLÍNICO Cacterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas. Borramiento y dilatación cervical. Sangrado de origen uterino. Membranas rotas.

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ABORTO RETENIDO Retención de los productos de la concepción por un plazo superior a 8 semanas. Silencio hormonal, falta de progresión de la AU. Eco: sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico

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ABORTO INCOMPLETO Los restos ovulares no han podido ser eliminados en su totalidad. Diagnóstico :Dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se detecta útero blanduzco, grande y sin retraerse totalmente, el cuello permanece dilatado en sus dos orificios y la hemorragia es profusa y persistente.

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RESTOS EN CAVIDAD

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ABORTO COMPLETO Expulsión total del embrión o del feto y de las membranasovulares.

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ABORTO COMPLETO Desaparece dolor y sangrado activo después de la expulsión. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo. El útero entra en regresión. El tratamiento consiste en observación solamente, confirmación por eco y seguimiento de la hCG.

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ABORTO INFECTADO Causa de significativa morbilidad . Aborto provocado. RPM de larga data, y embarazo con DIU in situ. Aborto incompleto.

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Diagnóstico : Fiebre >38º C en presencia de aborto. Reagudización del dolor Intoxicación general.

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ABORTO INFECTADO En el examen físico: Flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal Movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial.

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Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas.

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ABORTO INFECTADO Pacientes de bajo riesgo: fiebre < 39 C, tamaño uterino <12 semanas, infección localizada al útero y no compromiso del EG. Solicitar hematocrito y leucocitos. Tratamiento antibiótico con Penicilina G Sódica 4.000.000 iv /6 h + Quemicetina 1 gr iv /8 hrs.

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Legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tto. Si persiste cuadro febril: Cambiar tratamiento oral: ampicilina/cloramfenicol 24-48 h post-legrado /7d. Alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 h/7d

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ABORTO INFECTADO Pacientes de alto riesgo: Fiebre > 39 C. Antecedentes de maniobras abortivas, infección que se extiende más allá del útero. Tamaño uterino >12 semanas, infección por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo. Signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura).

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ABORTO PROVOCADO

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ABORTO INFECTADO Tratamiento: Medidas de sostén : renal, pulmonar, hemodinamico Tratamiento antibiótico : Tto Quirúrgico : Legrado uterino Se plantea laparotomía exploradora e histerectomía frente a shock séptico que no responde a tto médico y legrado uterino, peritonitis generalizada, y otros

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ABORTO RECURRENTE Tres o más abortos espontáneos consecutivos. Ocurre en el 10 al 15% de las gestaciones. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos previos

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ABORTO RECURRENTE Desconocido o sin causa aparente 50%. Defecto de fase lútea 15%. Malformación uterina 10%. Incompetencia cervical 10%.

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Inmunológico (A.C. antifosfolípidos) 10% Cromosómicos 5% Alteraciones de arteria uterina, adherencias intrauterinas, los miomas, la adenomiosis, las cirugías tubarias y la endometriosis. Infección urinaria crónica.

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Ac ANTIFOSFOLIPÍDICOS(ANTICARDIOLÍPINA) Estos Ac bloquean la formación de prostaciclina, da exceso de tromboxano dando vasoconstricción y trombosis.

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S. ANTICUERPO FOSFOLIPÍDICO Enfermedad del sistema inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolípidos con carga eléctrica negativa.

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La ocurrencia de trombosis, aborto recurrente, o ambos, junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes, (Anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y b2- glicoproteína I. De las coagulopatías 3,5% a 6%.

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TRATAMIENTO DE S. AC. ANTIFOSFOLIPÍDICO Heparina 5.000 UI c/12 h s.c. ( INR no debe exceder a 2.0 Acido acetilsalicílico 100 mg/día oral. Adicionalmente administrarse al menos 1 g de calcio diario debido al efecto osteopénico de heparina.

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