Historia de los paradigmas en salud (página 2)

Conceptúa que la sociedad se moviliza por la
motivación del egoísmo y el lucro personal. La
gente interactúa en el mercado, como un espacio donde se
intercambian bienes y servicios, lo cual regula la sociedad de
manera casi perfecta a manera de una "mano invisible" que obvia
al Estado. De esta concepción se derivan las condiciones
del éxito en el mercado como son: la iniciativa privada,
el riesgo, la calidad y competitividad, la gerencia e
innovación, etc.

La sociedad está dividida en clases, donde unos
son los exitosos o capitalistas y otros, con menos aptitudes,
deben resignarse a trabajar en condición de dependientes.
Los niveles jurídico y político son controlados por
las clases con poder económico. El Estado, que
representaría los intereses sociales comunes, es
postergado a un rol de facilitador del mercado y para resolver
las "fallas o imperfecciones del mercado" subsidiando o
interviniendo con servicios en aquellos asuntos no rentables para
el mercado.

Este paradigma es la expresión de la ciencia
moderna en la salud, cuyos fundamentos son la racionalidad, la
objetividad y la verificación empírica. Se dirige
principalmente a la enfermedad y menos a la salud. La enfermedad
la explica e interviene como un proceso principalmente
biológico. Epistemológicamente identifica una
etiología para cada enfermedad (infecciosa, degenerativa,
inmunológica, metabólica, genética, etc.), a
partir de la cual explica el origen y curso de los
síntomas y signos en un cuerpo con ciertas condiciones de
edad, sexo, nutrición e inmunidad.

En las últimas tres décadas este paradigma
ha llegado a su cumbre con los esfuerzos y la confianza
depositada en la investigación genética. Se afirma
que en el ADN estaría la respuesta a la prevención
de las enfermedades y a diversas expectativas de bienestar, no
sólo físico (color de los ojos y piel, talla, sexo,
longevidad, etc.) sino también psicológico y social
(adicciones, actitud para aprender, actitud pacífica,
opciones políticas e ideológicas, fidelidad, entre
otros).

En este paradigma los actores más importantes son
los profesionales de salud, que se certifican con estudios
universitarios y de especializaciones sucesivas. Siguen el modelo
de educación propuesto por Abraham Flexner en 1910:
énfasis en las ciencias básicas (Anatomía,
Fisiología, Bioquímica, Farmacología,
Histoembrología, Bacteriología y Patología),
seguido por otro periodo clínico en hospitales con gran
dedicación de los docentes, sistema de
acreditación, privilegia la educación en
laboratorios y los profesores deben realizar la
investigación,

Los medios de curación exigen cada vez mayor
sofisticación tecnológica para el
diagnóstico y el tratamiento a través de
fármacos y tecnología quirúrgica en general,
todo lo cual se organiza en los hospitales de diferentes niveles
de complejidad. Se desarrolla dentro de un sistema de mercado,
llegando a generarse una industria de la salud de crecientes
costos. Destaca la poderosa industria de laboratorios y
patentes.

El sistema liberal ha evolucionado a la
globalización dirigida por los países más
poderosos y es presentada como un fenómeno natural,
necesario y positivo. La globalización no sólo es
un proceso económico y comercial, sino también
cultural. Promueve la homogenización del pensamiento y la
ciencia es el espacio de mayores ventajas por la legitimidad que
sugiere. Es así que actualmente existen grandes centros
que dictan la agenda de investigación, las preguntas, la
metodología válida, el lenguaje, etc. A
través de las inversiones en investigación dirigen
lo que es pertinente conocer. Existe un movimiento por
uniformizar y centralizar la producción
científica.

La Universidad aparece como el gran legitimador del
pensamiento dominante, pues "socializa" un modelo de ciencia, de
profesión y de intelectual, así como de
validación del conocimiento que no permitiría la
emancipación mental. Cuando no funciona esta
normatización del pensamiento, se utiliza la segunda
estrategia que consiste en el "control social" a través de
las exigencias para el modelo de investigación, las
condiciones para publicar en alguna revista internacional, en las
formas de los eventos nacionales o internacionales, en los cursos
de postgrado, en los prototipos de investigadores que se
promueven en los premios que se otorgan.

Actualmente este paradigma ha acrecentado su dominio, a
pesar del breve esfuerzo por impulsar la atención primaria
de la salud y de los incipientes reclamos por extender el
paradigma de medicina social. Esto debido a que el mundo se mueve
por el pensamiento neoliberal y el proceso de
globalización.

Campos de la
salud

En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá,
Marc Lalonde presentó el llamado modelo de Campos de
Salud, basado en los trabajos de Hubert Laframboise. Este modelo
se ha extendido y enriquecido rápidamente en el mundo con
aportes a veces con diferente sentido. Es presentado como
superior a las anteriores modelos y de alto fundamento
científico.

Este enfoque es una variante desarrollada del moderno
dominante, no cuestiona sus fundamentos conceptuales e
ideológicos. Ha surgido en el contexto de sociedades
altamente desarrolladas con gran uso de la tecnología y
donde el bienestar material se ha ido derivando en situaciones de
exceso como el sedentarismo, la glotonería y la
búsqueda de mayores placeres materiales. Son sociedades
que defienden al extremo la libertad y la individualidad, que es
estimulada por una economía altamente
consumista.

Propone cuatro campos que explicarían los
procesos de salud y enfermedad:

• Los estilos de vida: se refiere a las pautas de vida
  personal asociadas a aspectos socioculturales,
  psicología, adaptabilidad, valores y elecciones de
  conducta personal, formadas en un grupo social (familia,
  amistades, publicidad y valores sociales). El modelo
  responsabiliza principalmente a la conducta del individuo de
  su situación de salud y plantea que es el más
  sensible para modificar.

• La organización de los servicios de salud:
  son las acciones de atención, las políticas de
  salud, el acceso, el financiamiento, la calidad y
  equipamiento de los servicios, así como la
  calificación de los profesionales de salud. Se afirma
  que influye poco en la situación de salud en los
  países desarrollados, pero el que mayor financiamiento
  recibe.

• La biología humana: que hace referencia a la
  herencia, la inmunidad, la maduración y
  envejecimiento, así como a los aparatos y sistemas
  internos del organismo humano. En la investigación
  genética es donde se tiene confianza para poder
  intervenir en la salud.

• El medio ambiente: se refiere a la
  contaminación del aire, suelo y agua por mecanismos:
  físicos, químicos, biológicos,
  psicosociales y culturales.

Dentro de estos campos, el más atractivo e
importante son los "estilos de vida" pues implican que la
sociedad moderna de hiperconsumo provoca algunas conductas
inadecuadas que favorecen el crecimiento de los casos de diversas
patologías crónicas y degenerativas como la
obesidad, la hipertensión arterial, el infarto cardiaco,
el estrés, la depresión, las adicciones, el
cáncer, entre muchas otras.

Este paradigma levanta como principal actor a las
personas individuales. Supone intervenir sobre sus estilos de
vida mediante la educación y la persuasión; pero ha
estimulado una "industria de la prevención" con
tecnologías para seguir viviendo con los mismos estilos de
vida inadecuados pero evitando sus riesgos.

Además, propone que la legislación impacte
sobre el medio ambiente, que la reorganización de los
servicios de salud mejore su calidad y que la
investigación científica ayude a intervenir sobre
la biología humana.

Actualmente tiene creciente vigencia y desarrollo en los
ámbitos de los organismos internacionales, los
investigadores y profesionales de la salud. También es
presentado a nivel académico como el modelo más
completo y moderno. Pero, por otro lado, mantiene tensiones con
la realidad en países menos desarrollados, donde no es
efectivo el explicar la salud con el enfoque de los estilos de
vida (individuales) pero si desde el concepto de "determinantes
sociales de la salud" o simplemente de los "determinantes de la
salud", que a veces son presentados como un tema aislado del
concepto de paradigmas.

Originalmente el concepto de "determinantes" está
asociado dialécticamente al de "condicionantes", que se
usan dentro del modelo social histórico
estructural que explica la realidad como una totalidad a
partir principalmente de la estructura económica, la cual
determina ciertas relaciones sociales y éstas, las reglas
jurídicas y políticas. Los condicionantes son el
proceso inverso: de lo particular a la totalidad y de la cultura
a la estructura económica; por lo tanto, la realidad
resultante se explicaría por las tensiones de estas dos
fuerzas.

Los críticos y reformadores de este paradigma han
pretendido dar mayor importancia al medio ambiente, especialmente
al ambiente social, el cual explicaría incluso los estilos
de vida individuales pues es la sociedad la que formaría
la voluntad y la personalidad, que es bombardeada por el
comercio, los valores del individualismo y el hedonismo. Otros
han tratado de integrar los cuatro campos para explicar la salud,
llamándolos: "determinantes de la salud", que realmente no
es la propuesta original de Lalonde.

En la práctica se sigue considerando que son los
estilos de vida lo más decisivo en la salud y merecedora
de una mayor atención.

Vigencia de los
paradigmas

Los paradigmas mantendrían vigencia en la medida
que subsistan los contextos sociales, culturales o
ideológicos que los constituyó. Algunos tuvieron
una vigencia larga y global, otros se asentaron principalmente en
instituciones públicas y organismos internacionales, otros
en sectores críticos a las políticas oficiales y
dominantes, como también hubo paradigmas que supervivieron
en ámbitos académicos o en sectores sociales
populares.

Además, los paradigmas residen en sectores
sociales que los portan como un elemento de su identidad
cultural, luego, mientras sobrevivan dichos sectores sociales, el
paradigma tendrá algún grado de
vigencia.

Los nuevos sistemas económicos, sociales y
culturales se gestan en algunos ámbitos limitados de una
sociedad, hasta que las tensiones alcanzan un nivel mayor y
desatan una revolución y con ésta, la
instalación de un nuevo paradigma como el oficial y
vigente. Algo semejante ocurre en sociedades con excesivo
centralismo y Estados débiles. En estos casos es posible
que en solo país convivan formaciones sociales diferentes,
que son el asiento de diferentes paradigmas en diversos
campos.

Existen actualmente en los países
latinoamericanos diversos movimientos de la sociedad civil, que
critican la ineficacia de la medicina oficial y moderna que
encarece la salud, la coloca como una mercancía más
y que reduce la vida y la salud al componente biológico.
Sostienen que el modelo neoliberal está en crisis y ha
fracasado en resolver las brechas sociales, la inequidad y que
afecta el medio ambiente.

Plantean la salud como un derecho fundamental, proponen
que el Estado debe garantizar la salud. No rechaza los aportes de
la Medicina científica pero sí el hecho de ser
conducida por los intereses mercantiles de los centros de poder
económico internacional. Reconocen el valor de la calidad
y competitividad en los servicios de salud, pero también
revaloran los saberes tradicionales a través de
estrategias de interculturalidad.

Estos nuevos elementos paradigmáticos de la
salud, se asumen como componente imprescindibles del desarrollo
humano, producto de las mejoras en las condiciones de vida de la
población que implique acceso al trabajo, a los servicios
básicos y a la democracia.

CUADRO RESUMEN Y
COMPARATIVO

DE LOS PARADIGMAS EN
SALUD

Autor:

Alejandro Vela Quico

Médico cirujano, licenciado en
Antropología, doctor en Medicina, magíster en Salud
Pública, magíster en Filosofía, profesor
principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de San Agustín UNSA y profesor de postgrado de la
Universidad Católica Santa María UCSM, Arequipa
Perú.

Arequipa, Perú, agosto 2011

[1] EFERENCIAS Y NOTAS “Hacia mediados
del siglo XVIII, Pomme cuidó y curó a una
histérica haciéndola tomar ‘baños de
diez a doce horas por día, durante diez meses
completos’. Al término de esta cura contra el
desecamiento del sistema nervioso y el calor que lo alimentaba,
Pomme vio ‘porciones membranosas, parecidas a fragmentos
de pergamino empapado… desprenderse con ligeros dolores y
salir diariamente con la orina, desollarse a la vez el
uréter del lado derecho y salir entero por la misma
vía’. Lo mismo ocurrió ‘con los
intestinos que, en otro momento, se despojaron de su
túnica interna, la que vimos salir por el recto. El
esófago, la tráquea y la lengua se habían
desollado a su vez; y la enferma había arrojado
diferentes piezas, ya por el vómito, ya por la
expectoración’ ( El Nacimiento de la
Clínica, una Arqueología de la Mirada
Médica”, Michel Foucault, Siglo XXI, México
2001).

[2] Premio Nobel de Medicina 2011.

[3] Un ejemplo de esta forma de narrar la
historia lo pueden observar en: Historia de la Medicina, de
Brian Inglis, Ediciones Grijalbo, Barcelona –
México 1968.

[4] Jon Arrizabalaga en “Nuevas
tendencias en la historia de la enfermedad: a propósito
del constructivismo social”, llama presentismo a la
actitud de algunos historiadores que utilizan el modelo de la
ciencia actual para estudiar los hechos pasados y otros incluso
pretenden revisar los diagnósticos de enfermedades
pasadas con los parámetros vigentes en el presente.

[5] KUHN s. Thomas, La Estructura de las
Revoluciones Científicas, Fondo de Cultura
Económica, México 2002.

[6] Son estados patológicos de origen
tradicional andino. El susto consiste en la pérdida del
alma en alguna persona debido a experiencias intensas
inesperadas, el kayka consiste en el ingreso del alma de los
muertos al cuerpo de un niño o de una persona
débil y, el ojeado consiste en que la energía
negativa de una persona es transmitida a un niño.

[7] En una investigación (Aspectos
culturales en la atención médica en pacientes del
pueblo de Miguel Grau, Arequipa, 2005) encontramos que los
procesos culturales que entran en CONFLICTO con la Medicina
científica fueron: la etiología de la enfermedad,
la evolución que tendría la enfermedad, los
riesgos reales de complicación, la frecuencia del
tratamiento farmacológico y la finalidad de la
medicación. Existe una barrera en el lenguaje
técnico que suelen usar los médicos. Los aspectos
que se MODIFICAN más fácilmente se refieren a la
necesidad de tener hábitos de higiene, de hacer nuevos
controles de seguimiento a la enfermedad y los signos de alarma
de agravamiento. Los aspectos que se mantienen ESTABLES fueron:
el reconocimiento social y confianza hacia el médico y
el temor a que las enfermedades se pueden agravar.

[8] La homeopatía, fue desarrollada
por Samuel Hahnemann (1755–1843), se basa en la
teoría hipocrática de los humores, la unidad y
equilibrio del individuo con la naturaleza, la llamada "fuerza
vital" que regenera los daños de la enfermedad, el
principio de que lo semejante se cura con lo semejante y la
dilución extrema de sustancias que pueden ser
tóxicas en dosis mayores.

[9] “El color blanco salpicado de
carmín en las mejillas; el pelo rubicundo, ojos azules,
facciones hermosas, solidez en el pensamiento y un
corazón lleno de una fiereza generosa, son los
caracteres del europeo en su perfección y cultura. Un
color cobrizo o amarillento, pelo negro y largo, ojos negros,
facciones delicadas, aire melancólico,
imaginación pronta y fuerte, corazón sensible y
tímido, he aquí el retrato general del americano.
Un pelo enrizado que no se levanta del casco, facciones
salvajes, color negro, espíritu pesado y un
corazón bárbaro han trocado en triste herencia a
la mayor parte de los africanos. .. En un país situado
en el centro de la zona ardiente, pero reducido su clima a un
temple benigno por la superabundancia de humedad de la
atmósfera, deben los que viven en él tener un
cuerpo débil… De aquí que la pereza sea un
vicio inherente a los moradores de estos climas… el
estudio de la Medicina debería empezar por el del
clima… El calor y la humedad combinados hacen endebles
los cuerpos y los exponen a todos los males que nacen de esta
constitución en los diversos tiempos de la vida.”
Hipólito Unanue, Observaciones sobre el Clima de Lima y
sus influencias en los seres organizados, en especial el
hombre, Lima 1806. Publicación facsimilar en Obras
Científicas y Literarias de Hipólito Unanue,
1914., T. I. (pp. 66 – 85).

[10] ¿Qué es la Medicina
Social? Un análisis genético del concepto, George
Rosen, publicado en “Historia de la Salud
Pública”, Lecturas seleccionadas, Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú, 1994.

[11] Manuel Núñez
Butrón, médico peruano que entre 1933 y 1948
desarrollo en las comunidades andinas quechuas un programa al
cual llamó Rijcharismo (despierta) de prevención
y promoción de la salud, con agentes captados de la
misma población, incentivó la higiene frente a
diversas parasitosis, además creo escuela para aprender
a leer y oficios, combatió el consumo de alcohol y los
pleitos. Símbolos de su labor eran el peine, el
jabón, el cuaderno y el lápiz. Predicaba cinco
mandamientos: no ser mentirosos, no ser ladrones, no ser
ociosos, no ser pendencieros y no ser sucios. Editó la
revista Runa Soncco, "primer periódico de los indios y
sólo para los indios", adaptado a la mentalidad y a las
necesidades del indígena. En 1978 la Organización
Mundial de la Salud lo declaró "Pionero de la
atención primaria en el mundo”.

[12] En el Perú se viene impulsando la
Municipalización de la salud, donde establece la
transferencia de la “Gestión de la Atención
Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y
Distritales” define la Atención Primaria de Salud
como la “asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías apropiados…” y
la gestión de la Atención Primaria de Salud:
“ es el desarrollo de los procesos de planeamiento,
programación, monitoreo, supervisión,
evaluación, de la atención integral de la salud
que se realiza en el ámbito municipal, que involucra las
intervenciones sanitarias que realizan los establecimientos de
salud que están ubicados en el primer nivel de
atención de salud, en aspectos de protección y
recuperación de la salud de la
población…”

[13] Los escasos médicos y otros
profesionales existentes en estos países, organizaban
equipos multidisciplinarios itinerantes que ofrecían
servicios de salud en las comunidades más necesitadas,
pobres y alejadas de los hospitales, capacitaban a pobladores o
campesinos en procedimientos básicos de
diagnóstico, prescripción de medicamentos,
saneamiento básico, higiene, nutrición y otros
campos de la prevención de las enfermedades
prevalentes.

[14] VIDAL Layseca Carlos, Apuntes de una
Vida dedicada a la Gente, Educación, Medicina
Comunitaria, Cooperación Técnica Internacional,
Salud Pública, SINCO Editores, Lima 2004.

[15] Tenemos el testimonio de algunos colegas
que al iniciar las asignaturas llamadas “Medicina
Comunitaria” en los años 70, el docente les
decía. “ojalá que de este grupo de 100
alumnos, cuando se gradúen de médicos, al menos
dos vayan a trabajar y a vivir con el pueblo”.

[16] Julia Palao, en la dedicatoria de su
libro (“Médico en África, un sueño
realizado”) refiere: “A mis maestras del colegio de
los Sagrados Corazones de Arequipa, que sembraron la semilla
del servicio y me hicieron ver las primeras fotos del
África y los niños africanos. A mis profesores de
la Facultad de Medicina en general y, en forma particular, a
los de Parasitología que me iniciaron en la
educación para la salud y el trabajo en
comunidad.” Ella estudió Medicina en la
década de los años 60.

[17] FREIRE, Paulo: Pedagogía del
Oprimido, Editorial Perú Andino, Lima 1990.

[18] Algunos de los libros más
característicos son el de David Werner: “Donde no
hay Doctor” y de Murray Dickson: “Donde no hay
Dentista”.