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Líquidos y Electrolitos






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Conceptos Básicos Las alteraciones hidroelectroliticas se presentan hasta en un 60% de los pacientes hospitalizados Los pacientes en servicios críticos presentan alteraciones hasta en un 90% de los casos Existen algunas alteraciones que no son tomadas en consideración. Es de suma importancia conocer las repercusiones de las alteraciones electrolíticas

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Conceptos Básicos Alteran las funciones fisiológicas y contribuyen a la morbimortalidad Los más habituales: K, Na, Ca, Mg, P Acompañan a enfermedades sistémicas o son secundarios a alteración de la función endocrina El diagnóstico y tratamiento precoz puede evitar las complicaciones graves y mejorar el pronóstico

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HIPERNATREMIA Revisar las causas y las manifestaciones clínicas de las alteraciones electrolíticas que condicionan compromiso vital Puntos clave en la terapia de los disturbios electrolíticos graves Realizar ensayos y practicas simuladas de situaciones hipotéticas Reforzar conocimientos y ampliar los mismos.

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HOMEOSTASIA DEL SODIO SODIO CORPORAL TOTAL: 58 mEq/kg (4000 mEq) 60% intercambiable y 40% en hueso Catión predominantemente Extracelular, [ ] 140 mEq/L La cantidad de Sodio corporal no correlaciona con la [ ] plasmática, sino con el volumen de LEC: Edema: Sodio Corporal Deshidratación: Sodio Corporal

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HOMEOSTASIA DEL SODIO BALANCE DE SODIO: INGRESO - EGRESO Ingreso: 155mEq/24h Excreción: Renal: Sodio Urinario: 150mEq/ 24h Otras: Heces, sudor : 2.5 mEq/ 24h MANEJO RENAL DE SODIO: Filtración Glomerular Reabsorción: Túbulo proximal: 67% Asa de Henle: 25 % Túbulo distal: 5 – 10 % Total excretado: Aprox. 0.6%

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Hipernatremia Principios generales a considerar: El valor absoluto de la anormalidad electrolítica es menos importante que la dirección y tasa de cambio. Además, el cambio en el volumen tiene más significado que el cambio en el valor del sodio sérico: ejemplo, en hipernatremia, el cambio acompañante en el volumen extracelular es más relevante que el nivel absoluto del sodio sérico.

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Hipernatremia Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na Se define con valores por encima de 145 mEq/L Hipernatremia moderada 146 -155 mEq/L Hipernatremia Severa mayor de 155 mEq/L Las manifestaciones severa y el riesgo de muerte se presenta con valores mayores de 160 mEq/L

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Pérdida de agua Diarreamitos Sudoración Diuresis Diabetes insípida Reducción de ingesta hídrica Sed alterada No accesibilidad al agua Excesiva ingesta Na Tabletas de sal Salino hipertónico Bicarbonato de Na Causas

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Diabetes insípida La causa más destacada de hipernatremia sin déficit de liquido. Existe un trastorno de la conservación del H20 a nivel renal La hormona anti diurética (ADH) secretada por el lóbulo posterior de la hipófisis promueve la reabsorción de H2O en los túbulos distales. Dos variantes la DI central y la DI nefrogenica En la DI central se inhibe la liberación de la hormona. La inhibición es secundaria a: Traumatismo, encefalopatías, meningitis o tumores cerebrales.

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Diabetes insípida En la DI nefrogenica hay mala del riñón a la ADH. Causas: hipokalemia, aminoglucósidos, anfotericina, contrastes radiológicos y la fase poliúrica de la NTA. Dx. Orina diluida e hiperosmolaridad plasmática DI central osmolaridad urinaria < 200 mosmol/L DI nefrogenica 200-500 mosmol/L Confirmación con prueba de restricción de líquidos en la que no aumenta la Osm U. más de 30 mosmol/L después de un par de horas. En la DI central la Osm U. Aumenta al menos 50% con 5 UI vasopresina. En la DI nefrogenica no hay cambios.

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Manifestaciones clínicas de la Hipernatremia Neurológicas: Irritabilidad, Letárgia, estupor, coma, convulsiones (70% > 48 hrs), ataxia, delirium. En niños hemorragia subaracnoidea. Otros: Debilidad muscular, espasticidad, Trombosis de los senos venosos, taquicardia, oliguria, azoemia, sed, anorexia, nauseas. En casos de hipernatremia hipervolemica: edema periférico o edema agudo pulmonar.

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HIPERNATREMIA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO 1- Estimación del déficit de agua. Déficit de agua = ?(Na+ P ÷ 140) -1? × Peso en Kg × 0.5 Ejemplo Varón de 75 Kg. Sodio plasmático de 160 mEq/L Déficit de Agua = ?(160 ÷ 140) -1 ? x 75 Kg x 0.5 Déficit de Agua = ?(1.114)-1 ? x 75 x 0.5 Déficit de Agua = (0.114) x 75 x 0.5 Déficit de Agua = 0.114 x 75 x 0.5 Déficit de Agua = 5.35 lts.

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Soluciones Hipotónicas Solución Lactato de Ringer 130 mMol/L 1000 ml de agua destilada o Dextrosa 5% + 1 amp. de NaCl 20% = 0.39% (66.7 mEq/L) 1000 ml de agua destilada o Dextrosa 5% + ½ amp. De NaCl 20% = 0.19% ( 33.35 mEq/L) SOLUCIÓN SALINA AL 0.9 % 154 mEq/L de Na +

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CASO 1 Varón de 72 años con IRC, refiere su familia que desde hace 24 horas presenta somnolencia y al llegar a urgencias presenta debilidad muscular generalizada. se presenta con edema de msis y PVC: 16 mmHg Na: 158 mEq/L. Glucosa: 98 mg/dl. Osmolaridad: CUAL ES EL Dxs? Dx: HIPERNATREMIA SEVERA, PROBABLEMENTE AGUDA, SINTOMÁTICA CON VEC ALTO. CUAL ES EL Tx?

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CASO 1 INFUSIÓN DE 1000 ml de agua destilada o Dextrosa 5% + ½ amp. De NaCl 20% = 0.19% ( 33.35 mEq/L) Disminuir 0.5 mEq/L de Na por cada litro infundido. Diuréticos de ASA tipo furosemida 40 mg cada 6hrs. Labs cada 6 hrs. Vigilar otros electrolitos K, Mg.

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CASO 1 Vigilancia estrecha de NO existir mejoría en los volúmenes urinarios. Contemplar terapia dialítica. Balance hídrico estricto. Descifrar causa precipitante.

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CASO 2 PACIENTE FEMENINO DE 35 ANOS DE EDAD, INGRESA A UCI TRANSFERIDO DE URGENCIA POR CUADRO DE DIARREA ACUOSA PROFUSA ASOCIADA A NAUSEAS Y VOMITOS. AL EXAMEN: SOPOROSA, MUCOSAS SECAS, PA: 60/30 FC 140x´, FR 24x´. Peso 58 Kg SE SOLICITA BIOQUIMICA QUE DEMUESTRA Na: 161 mEq/L, Glucosa 110 mg/dl, Osmolaridad: COMO SE MANEJA ESTE TIPO PACIENTE?

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CASO 2 DX: SHOCK HIPOVOLEMICO CON HIPERNATREMIA SEVERA AGUDA SINTOMATICA CON VEC DISMINUIDO. TTO: MANEJO DEL SHOCK, RESUCITACION CON FLUIDOS ClNa 0.9% AMERITO 4 LITROS, ALCANZA PA 110/70 mmHg, FC: 102X´ PACIENTE MAS ESTABLE, MAS DESPIERTO, Na CONTROL 158 mEq/L.

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CASO 2 Déficit de agua = ?(Na+ P ÷ 140) -1? × Peso en Kg × 0.4 Déficit de agua = ?(158 ÷ 140) -1? x 58 x 0.4 Déficit de agua = ?(1.128) -1? x 58 x 0.4 Déficit de agua = 0.128 x 58 x 0.4 Déficit de agua = 2.98 Litros Corrección en 36 y 48 hrs con soluciones hipotónicas. Vigilancia del descenso del Sodio y otros electrolitos. No disminuir más de 0.05 mEq/L por hora ó no más de 10 a 12 mEq/L por día.

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GRACIAS !!!

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Hipokalemia

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Hipokalemia Trastorno hidroelectrolítico más frecuente. Se define como el nivel plasmático K+ < 3.5 meq/L Interfiere con la formación y propagación del impulso y contracción muscular. Causas: Disminución del aporte Redistribución Aumento de la excreción renal ó Gastrointestinal

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Fisiología El cuerpo contiene de 3000 - 4000 mEq de K+ (50 a 55 mEq/ Kg de peso corporal) Es el mayor Ion del cuerpo. Solo 60 – 80 de mEq en el espacio extracelular El 90% de K+ se excreta por el riñón y el resto por el tracto gastrointestinal y la piel. El gradiente entre LEC y LIC. lo mantiene la bomba Na K ATPasa

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Relación entre el K+ sérico y el K+ corporal total. Acidosis Alcalosis K+. Sérico mEq/L Déficit de K+. mEq Exceso de K+. mEq

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