Resumen
En los últimos años se ha acumulado
información sobre la importante asociación entre
adicciones y TDAH.
Objetivos: Buscamos determinar presencia de
síntomas de trastorno por déficit de
atención/hiperactividad en la infancia entre pacientes
ingresados por abuso de sustancias y relacionarlo con: inicio de
abuso de sustancias, severidad de la dependencia, recaídas
después de desintoxicaciones, sustancias de abuso y
comparar prevalencia de síntomas de TDAH en la infancia
entre el grupo experimental y un grupo control.
Material y método Se administrará
la entrevista semi-estructurada ASI (Addiction Severity Index)
para evaluar la severidad de la dependencia. Para determinar el
diagnóstico retrospectivo de síntomas de TDAH en la
infancia utilizaremos la adaptación al castellano y
validada en población española de la Wender-Utah
Rating Scale (WURS).
La muestra está compuesta por 39 pacientes
adultos ingresados a la sala del Servei de Psiquiatria de
l"Hospital Universitari Vall d"Hebrón,
derivados por drogodependencia de diferentes centros
asistenciales de Barcelona ciudad y sus alrededores. El grupo
control ésta compuesto por 39 pacientes somáticos
del hospital sin antecedentes de patología
siquiátrica previa. Se recogerá información
sobre variables socio-demográficas, conductas adictivas, y
datos clínicos sobre consumo de sustancias (edad de
inicio, grado de embriaguez alcanzado habitualmente).
Resultados: La puntuación media de la
WURS es significativamente mayor en toxicómanos que en
controles (51% vs 15%, p<0.05). La
puntuación media de la WURS es más elevada en poli
toxicómanos que en los sujetos que sólo consumen
una clase de sustancia ilegal (52,63 vs. 45,52). No hay
relación entre puntuación en la WURS y severidad de
la adicción en abuso de drogas (0,09) ni en abuso de
alcohol (-0,11), así como tampoco hay una
predilección destacable por alguna sustancia de abuso,
siendo la más frecuente el alcohol. Se encontró una
correlación negativa entre inicio de abuso y
síntomas de TDAH (-0.39, p<0,01). La correlación
entre recaídas y WURS fue modesto (0,43), pero
significativo (p<0.01).
Conclusiones: Entre pacientes toxicómanos
existe un grupo muy importante con puntuaciones elevadas en la
WURS, lo que podría indicar alta prevalencia de TDAH
infantil. Se discuten las implicaciones clínicas
etiopatogénicas así como la conveniencia de avanzar
en el desarrollo de herramientas diagnósticas.
In the last years there has been
evidence of an association between addictions and attention
dificit/hiperactivity disorder (ADHD).
The objective of this study is to
determine the prevalence of ADHD in the childhood among adult
patients admitted to a clinic for substance abuse compared to a
control group. And to evaluate a possible realtion between ADHD
and the age of iniciating the substance abuse and the evolution
and severity of the abuse, number and type of substance used. 39
patients admitted to a clinic for substance abuse treatment were
selected and and clinical interviews were conducted using the
spanish version of the Wender Utah Rating Scale (WURS ),
validated in a spanish population, to determine posible ADHD in
infancy and Addiction Severity Index (ASI) to evaluatue the
severity of the abuse. The WURS test was also administrated to 39
subjects in a control group.
Results: The mean score of WURS is
significatively higher in the group of the substance abuse
patients then in the control group (51% vs 15%). The mean score
of WURS is signaficatively higher for the group of patient who
abuse more than one substance.
Conclusions: The high score obtained in the WURS
by substance abusers might indicate a high prevalence of
ADHD in chiildhood amongst a population with drug
and alcohol abuse. The clinical and etiopathogenetics
implications and the importance of advanzing in the development
of diagnostic tools were discusssed.
Als últims anys s"ha acumulat
informació sobre la important associació entre
addiccions i TDAH
Objectius: Busquem determinar presència
de símptomes de trastorn per dèficit
d"atenció/hiperactivitat a la infància entre
pacients adults ingressats per a tractament per abús de
substàncies y relacionar-lo amb: inici de
abús de substàncies, severitat de la
dependència, recaigudes després de
desintoxicacions, substàncies d"abús, i comparar
incidència de símptomes de TDAH a la
infància entre un grup control i el grup
experimental.
Material y mètode: S"administrarà
la entrevista semiestructurada ASI (Addiction Severity Index) per
avaluar la severitat de la dependència a consumo
d"alcohol. Per determinar el diagnòstic retrospectiu de
símptomes de TDAH a la infància utilitzarem
l"adaptació al castellà i validada en
població espanyola de la Wender-Utah Rating Scale (WURS).
La mostra és composada per 39 pacients adults ingressats a
la sala del servei de psiquiatria de l"hospital Universitari Vall
d"Hebrón, derivats per problemes de
drogodependència des de diferents centres assistencials de
Barcelona ciutat i dels seus entorns. El grup control és
composat per 39 pacients somàtics de l"hospital sense
antecedents de patologia psiquiàtrica prèvia. Es
recollirà informació sobre variables
socio-demogràfiques, conductes additives, dades
clíniques sobre consum de substàncies (edat
d"inici, grau d"embriaguesa alcanzado habitualment).
Resultats: Puntuacions altes en WURS entre
pacients adults ingressats per a tractament per abús de
substàncies (51% vs 15%). Conclusions: Elevada
comorbilitat entre símptomes de trastorn per
dèficit d"atenció/hiperactivitat a la
infància i abús de substàncies
1.-
Introducción.
El Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos
neuro-psiquiátricos más comunes en niños y
adolescentes, con una prevalencia de aproximadamente el cinco por
ciento (1). Hasta hace algunos años se creía que
esta era una patología únicamente infanto-juvenil.
Hoy se sabe que no es así. Existen evidencias de la
persistencia del TDAH en la vida adulta en un gran número
de pacientes. De hecho, estudios longitudinales muestran que
entre un 40% hasta un 79% de esos pacientes continúan
manifestando síntomas como adultos, por lo que se obtiene
un prevalencia estimada de 3 a 6% en la población general
aunque la cifra real está lejos de conocerse
(2-4).
En los últimos años se ha acumulado
información sobre la importante asociación entre
adicciones y TDAH (15, 16). En un estudio alemán Davids E,
Gastpar M. (2003), encontraban que hasta un 50 por ciento de los
pacientes con TDAH como adultos habían desarrollado un
trastorno por abuso de substancias (17). También se hace
referencia que ambos trastornos comparten síntomas
clínicos y marcadores biológicos relevantes y para
ambos trastornos se han postulado alteraciones en los mismos
sistemas cerebrales (18-20).
Algunos autores postulan que un TDAH predispone
significativamente al desarrollo de abuso de sustancias, y
acompañado por trastornos de conducta se incrementa el
riesgo (24). Se ha encontrado que TDAH solo o
comórbido influye en el trastorno de abuso de
sustancias de varios modos; inicio de abuso en edad más
temprana (25), frecuencia más alta, duración
más larga de abuso de sustancias (26) y mayor probabilidad
de transición de abuso de alcohol a abuso de otras
sustancias (27). Existe disparidad entre los resultados de
diferentes estudios del tema, dependiendo del método
ocupado, definiciones etc. (28)
El diagnóstico de adultos con TDAH es complejo y
entre otras cosas requiere la evaluación retrospectiva de
los síntomas en la niñez. Varias investigaciones
han mostrado que la Wender Utah Rating Scale (WURS) posee alta
precisión diagnóstica (30-37). Esta herramienta
tiene una versión española validada
(34).
Existe el antecedente de la utilización de este
instrumento en España descrito en el artículo
"Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
y vulnerabilidad al desarrollo de alcoholismo: empleo de la
Wender-Utah Rating Scale (WURS) para el diagnóstico
retrospectivo de TDAH en la infancia de pacientes
alcohólicos" de G. Ponce Alfaro et al., de la Unidad de
Conductas Adictivas (UCA), Hospital Universitario Doce de
Octubre. En el trabajo mencionado la puntuación media del
WURS es significativamente superior en alcohólicos que en
controles, lo que podría indicar alta prevalencia de TDAH
infantil (38).
Se puede diagnosticar TDAH en la infancia, antes que se
desarrolle una posible dependencia de alcohol o drogas, un
tratamiento efectivo de este trastorno en la infancia puede
reducir la posibilidad al desarrollo de trastorno
por abuso de sustancias. Además, identificar signos
de un TDAH infantil que pueda persistir en un adulto
toxicómano permite racionalizar el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento (29). Pese a su alta frecuencia,
el TDAH es comúnmente subdiagnosticado o confundido con
otras patologías psiquiátricas, lo cual retarda el
tratamiento adecuado, deteriorando el mundo familiar, social, y
laboral del paciente. Por lo mismo, ante la presencia de TDAH en
la infancia debe ser norma averiguar por la persistencia de
síntomas que hagan sospechar su persistencia en la edad
adulta.
2.-
Situación actual del problema.
2.1.- Etiología.
Encontramos en la literatura especializada referencias a
un amplio espectro de factores causales del TDAH, tanto
biológicos, hereditarios, psico-sociales, así como
la interacción entre ellos. Entre los factores
biológicos no genéticos se han apuntado diversas
complicaciones pre natales y peri natales, por ejemplo el consumo
materno de alcohol, drogas o tabaco, bajo peso al nacer, retraso
en la maduración neurológica o lesiones cerebrales
que repercuten negativamente el control cerebral de actividades
relevantes.
Si bien es cierto que en pleno siglo XXI no se conocen
con certeza las causas inmediatas del abanico de problemas
relacionados con el déficit de control inhibitorio de
respuesta, los progresos en las técnicas de neuro imagen y
en el campo de la genética molecular inducen a pensar que
la cuestión se resolverá pronto. Se ha encontrado
una disminución del flujo sanguíneo en las
áreas frontales del cerebro mediante el SPECT.
También se ha comprobado un reducido metabolismo cerebral
de la glucosa en los lóbulos frontales del cerebro
(39).
Estudios con resonancia magnética funcional han
evidenciado la existencia de anomalías estructurales. Hynd
et al. (40) encontraron que la región frontal es
simétrica en niños con TDAH en contraste con la
asimetría observada en sujetos normales (derecho mayor que
el izquierdo). En particular se ha constatado que la
corteza pre frontal derecha, dos de los ganglios basales, el
núcleo caudado y el globo pálido y algunas zonas
del cuerpo calloso que vinculan las regiones cerebrales frontales
y parietales tienen un tamaño más reducido en los
sujetos con un TDAH respecto a los sujetos normales
(10,11).
La transmisión hereditaria del TDAH es respaldada
por los hallazgos de los estudios de familias. Se ha demostrado
que los hijos de unos padres con un TDAH tienen hasta un 50% de
probabilidades de sufrir el mismo problema y las investigaciones
realizadas con gemelos indican que los factores genéticos
explican entre un 50% y un 70% los síntomas del TDAH
(14,15).
Se sospecha que la presencia de mutaciones de algunos
genes muy activos en estas áreas cerebrales
desempeña un importante papel en este sentido y que la
herencia del trastorno es poli genética.
Es bastante probable que los genes implicados en el
trastorno sean los encargados de dirigir la manera en que el
cerebro utiliza la dopamina. En condiciones normales, la dopamina
liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos de
ciertas neuronas para transmitir su mensaje, mientras que los
transportadores dopaminérgicos la absorben para que
posteriormente pueda ser reutilizada. Sin embargo las personas
con TDAH pueden sufrir alteraciones en el gen de los receptores
de la dopamina, o en el gen del los transportadores de la
dopamina. La consecuencia es que generan receptores menos
sensibles a la dopamina, o transportadores muy eficaces que
absorben la dopamina tan rápidamente que no dejan al
neurotransmisor el tiempo suficiente para adherirse
a los receptores dopaminérgicos e una neurona vecina. El
resultado en resumen, es un proceso de transmisión de la
dopamina defectuoso.
Dos investigaciones han aportado datos interesantes en
este sentido. Cook et al., (39) señalaron que los sujetos
con TDAH tenían una mayor probabilidad de experimentar una
variación particular en el gen transportador de la
dopamina DAT1. En la misma línea, Lahoste et al (41),
encontraron que una variante del gen del receptor de la dopamina
DRD4, que se asocia a la búsqueda de nueva
estimulación- claramente contraria a la inhibición
comportamental-, era mas común entre los sujetos que
padecían TDAH.
La disfunción en el proceso de transmisión
de la dopamina en los sujetos con TDAH se manifiesta en un
déficit de la inhibición conductual y el
autocontrol, que impide a los sujetos con TDAH interiorizar y
aplicar adecuadamente las funciones ejecutivas consideradas
necesarias para implicarse con éxito en actividades
mentales, es decir, memoria de trabajo, interiorización
del lenguaje autodirigido, control de las emociones, de la
motivación y de la reconstitución.
Goldberg (42) plantea que el TDAH es un síndrome
que no está ligado a ningún patógeno
único bien definido y que el síndrome en
cuestión puede estar causados por varias patologías
diferentes con amplias y solapadas expresiones
neuroanatómicas. Una vez ligada el TDAH con
disfunción en el lóbulo frontal su alta
predominancia no debería ser sorpresa, ya que estos son
particularmente vulnerables en una gama muy amplia de
trastornos.
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