Tumores neuroendocrinos gastrointestinales (página 2)

biológicamente diferentes. Los carcinoides
apendiculares son distintos de los del intestino delgado ya que
suelen ser pequeños y rara vez metastatizan o son causa de
síndrome carcinoide. Por otra parte dicho síndrome
se produce en un tercio de los pacientes con carcinoides del
intestino delgado siendo también habitual la
diseminación regional y a distancia al momento del
diagnostico.3 La mayor parte de los carcinoides del intestino
delgado son carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados
mientras que es más probable que los del colon derecho
sean mal diferenciados.3

CARCINOIDES DEL INTESTINO DELGADO

Representan el 29,6% a 42,3% de todos los tumores
primarios del intestino delgado. Su distribución es
diferente a la del adenocarcinoma de delgado. Los TCa se
encuentran raramente en el duodeno representando un 3,4% al 11,9%
de las neoplasias duodenales siendo por tanto el 0,7% a 1,8% de
todas las neoplasias primarias del intestino delgado.6

Los TCa son igualmente poco frecuentes en el yeyuno,
representando el 9,3% al 30,9%

de todas las neoplasias del yeyuno lo cual equivale al
1,7% a 5,2% de todas las neoplasias primarias del intestino
delgado.6 Sin embargo, estos tumores son mucho más
comúnmente identificados en el íleon, y de hecho
son la neoplasia más común en los últimos 60
cm del íleon.6 Los TCa ileales representan el 54,6% al
67,2% de los tumores ileales constituyendo el 15,8% al 25,8% de
todos los neoplasias primarias del intestino delgado.6 Como
describió por primera vez por Lubarsch, no es poco
frecuente que se

presenten como grupo de lesiones. Su incidencia es mayor
en la sexta o séptima década de vida. Su
presentación clínica es similar a la de otros
tumores del intestino delgado: obstrucción intestinal,
dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. El 40% de los
pacientes son detectados durante una cirugía de urgencia
por una oclusión intestinal.3

La enfermedad avanzada induce una reacción
desmoplásica característica dando lugar
a

fibrosis retroperitoneal y mesentérica que genera
retracción mesial (Fig. 13) y provoca obstrucción
intestinal e isquemia mesentérica.3 Aunque el mecanismo
biológico de la fibrosis asociada al TCa sigue siendo
desconocida, algunos factores de crecimiento están siendo
evaluados como potenciales agentes etiológicos, los
candidatos incluyen el PDGF, IGF-I y II, EGF, TGF a, el TGF
ß.6 Los ganglios linfáticos regionales y el
hígado son la localización más frecuente de
diseminación de la enfermedad. Al momento del diagnostico
el 70% de los pacientes presenta ganglios positivos y un 50%
metástasis hepáticas.3 El síndrome
carcinoide se produce en el 20 a 30% de los casos de TCa del
intestino delgado.15 El síndrome consta de una
constelación de síntomas derivados del exceso de
aminas biogénicas, péptidos y otros factores tales
como 5-HT, taquininas y bradiquininas en la circulación
sistémica. Debido a la capacidad del hígado para
desactivar la serotonina el síndrome carcinoide suele
desarrollarse cuando hay metástasis. Sin embargo
también se desarrolla por invasión retroperitoneal
o por disfunción hepática sin metástasis.3 6
30 El síntoma más habitual cuando se presenta el
síndrome carcinoide es el Flushing o rubefacción
que se da en el 94% de los pacientes.6

Esta rubefacción se ha asociado a varios factores
incluidos la 5-HT, taquininas e histamina. Los episodios de
rubefacción se asocian a menudo con una sensación
incómoda de calor facial y de la parte superior del
tórax que pueden acompañarse de lagrimeo, prurito,
palpitaciones, edema facial o de la glándula salival,
diarrea e hipotensión. La rubefacción puede ser
inducida por consumo de queso, vino, chocolate,

frutos secos o por estrés.3 6 La diarrea es la
siguiente manifestación más frecuente y se registra
en el 80% de los pacientes. Puede ser acuosa o espumosa, o pueden
parecerse a la esteatorrea en hasta un 67% de los pacientes. La
frecuencia de las evacuaciones varía de 2 a 30 por
día. El grueso total de la esteatorrea es superior a 15 g
por día en el 46% de los pacientes. La diarrea puede estar
mediada por gastrina, 5-HT, VIP, o la prostaglandina.6 Las
telangiectasias faciales, presentes en el 25% de los pacientes
con síndrome carcinoide, probablemente provienen de la
absorción sistémica de 5-HT, VIP, la bradicinina o
prostaglandina.6 El broncoespasmo, identificado en el 15% de los
pacientes, resulta de la liberación de bradicinina,
histamina, prostaglandinas, o 5-HT.6

La pelagra está presente en el 5% de los casos de
síndrome carcinoide y se debe a la deficiencia de niacina
secundaria al metabolismo anormal del
triptófano.6

La cardiopatía carcinoide afecta el 40 a 50% de
los pacientes que padecen este síndrome.3 6 Fue descrita
por primera vez por Biörck en 1952. Se caracteriza por
depósitos tejido fibrosos en las válvulas
tricúspide y pulmonar y en el endocardio. La
formación de estos depósitos da lugar al
engrosamiento endocárdico que a su vez determina
retracción y fijación de las válvulas con la
consiguiente disfunción valvular. El mecanismo
patológico detrás del desarrollo de la enfermedad
cardíaca sigue siendo incierto. La fibrosis
endocárdica puede ser inducido por la continua alta
concentración de aminas circulantes.6 La enfermedad afecta
predominantemente al lado derecho del corazón en tanto que
los pulmones son capaces de desactivar la serotonina antes de que
penetre en la aurícula izquierda. Sin embargo
también se han comunicado casos de cardiopatía del
lado izquierdo en menos del 10% de los pacientes.3 La crisis
carcinoide es una forma potencialmente mortal de síndrome
carcinoide que se activa por eventos específicos, tales
como anestesia, cirugía o quimioterapia.6 16 Estos eventos
precipitantes supuestamente estimulan la liberación de una
enorme cantidad de compuestos biológicamente activos, como
las catecolaminas. Los síntomas específicos
incluyen flushing, diarrea, taquicardia, arritmias,
hipertensión o hipotensión, broncoespasmo y estado
mental alterado. Los síntomas suelen ser refractarios a la
resucitación con líquidos y la
administración de vasopresores. La crisis carcinoide puede
ser precipitada por la anestesia o complicaciones
intraoperatorias que ocurren en el 11% de los pacientes. 6
Durante la operación, el octreotide, agentes bloqueadores
de los receptores de 5-HT deben estar fácilmente
disponibles.16 La presión arterial puede cambiar
rápidamente, lo que requiere una estrecha vigilancia.
Incluso con octreotida, se puede producir broncoespasmo, que
requiere tratamiento con broncodilatadores.6 Ante la sospecha de
un TCa de delgado los niveles urinarios de 5-HIA y CgA deben ser
evaluados para diagnosticar una secreción excesiva de 5-HT
además resultan útiles para monitorizar el
tratamiento y progresión de la enfermedad.30 Entre las
técnicas diagnosticas para valorar la extensión de
la enfermedad debe solicitarse TAC y/o RM. El hallazgo
característico de la TAC es la presencia de una masa
mesentérica con densidades radiadas, denominado
patrón en rueda de carro (Fig. 8), que se considera
patognomónica de afectación mesentérica por
carcinoide del intestino delgado.3 La TAC y la RM son igualmente
eficaces en la detección de metástasis
hepáticas (Fig. 7 y 14) con sensibilidades respectivas de
77 y 80% aunque subestiman el alcance de la enfermedad en un 25%
de los casos.3 6 30 El gold standard es el OctreoScan, con una
sensibilidad del entorno del 90% y un valor predictivo positivo
del 100% complementando la imagen anatómica en la
valoración de la extensión de la enfermedad. 3 6 30
Este estudio es de baja disponibilidad además de costoso
por lo cual se han investigado en nuestro medio análogos
de la somatostatina de más fácil acceso y
económicos con buenos resultados preliminares.32 El PET
scan clásico con FDG puede ser de utilidad en carcinomas
neuroendocrinos mal diferenciados negativos para el

OctreoScan.3 El PET con 5-HTP radiomarcado ha demostrado
en estudios preliminares recientes ser más sensible que el
OctreoScan.3

El tratamiento quirúrgico de estos tumores
requiere de resección del segmento intestinal, el
mesenterio y los ganglios linfáticos adyacentes, debido a
las frecuentes recidivas.3 23 Además, como suelen
cursar casi siempre con obstrucción de la luz por intensa
reacción desmoplásica o con obstrucción
vascular con isquemia secundaria, el tratamiento
quirúrgico está indicado aun en presencia de
metástasis hepáticas.3 6 33 Si la resección
intestinal no es posible, se puede intentar la realización
de un bypass con el fin de palear la obstrucción.
Siempre que sea posible se recomienda, la resección de la
máxima masa tumoral ya que parece prolongar la
supervivencia. En un estudio desarrollado por Hellman, la
resección de la masa tumoral y ganglionar se
relacionó con una sustancial mejora de la supervivencia
con respecto a la registrada en los pacientes en los que no se
pudo conseguir este objetivo.34 Esta mejora se registro tanto con
metástasis hepáticas como sin ellas. Se ha indicado
que la resección del tumor primario aun en presencia de
metástasis hepática mejora la supervivencia y da
lugar a una superior mediana de supervivencia libre de
progresión.34 Givi y colaboradores realizaron una
revisión retrospectiva de TNE G-I con metástasis
hepáticas en la que hallaron que los pacientes sometidos a
resección del tumor primario presentaban una mediana de
supervivencia más prolongada que los no sometidos a
resección. Aunque retrospectivo, este estudio evidencia
que la resección del tumor primario es importante no solo
para aliviar los síntomas intestinales sino para privar a
las metástasis hepáticas de una continua fuente de
hormonas y factores de crecimiento que pueden acelerar
su

proliferación.35

El pronóstico de los carcinoides del intestino
medio suele ser desfavorable si se compara con los carcinoides
gástricos tipo1 y tipo 2 y con los rectales.3 Como todos
los TNE los carcinoides del intestino medio dependen del estadio
que se encuentren. Las tasas de supervivencia global a 5 y 10
años, para los carcinoides del intestino delgado bien
diferenciados con enfermedad localizada, es del 63 al 73%, cuando
la enfermedad es regional cae al 46 al 71% y para
metástasis a distancia de 30%.3 El tratamiento de estos
pacientes se basa en un enfoque multidisciplinario.3 6 33 Los
datos de supervivencia publicados por una serie de centros
dedicados a este tipo de abordajes multidisciplinares han
demostrado una mejora en la mediana de sobrevida en pacientes con
tumores estadio IV con respecto a registros históricos.
Las estimaciones Kaplan- Meyer sobre supervivencia a 5
años superan el 65-75% en pacientes con carcinoides
estadio IV mientras que los controles son de solo el 33%. Aunque
la cirugía constituye la primera opción
terapéutica para los carcinoides del intestino delgado son
necesarios tratamientos adicionales ya que son pocos los
pacientes que alcanzan curación solo con la
cirugía.3

Fig. 13. Crecimiento
desmoplásico y fibrosis retroperitoneal hallazgo
patognomónico del carcinoide de intestino
delgado

Fig. 14 TAC carcinoide de íleon
con metástasis

hepáticas

CARCINOIDE APENDICULAR

La incidencia de los carcinoides apendiculares ha
disminuido y actualmente se sitúa en el 8% de los TNE
–GI.20 No obstante este tipo de lesión
continúa siendo la neoplasia mas frecuenta del
apéndice, resultando responsable de entre el 32 y 57% del
total de los tumores que afectan a este órgano.36 No
está claro si los estudios epidemiológicos reflejan
cambios en el comportamiento diagnostico o terapéutico o
cambios reales en la prevalencia de la enfermedad.3 En una serie
de autopsias de 26294 muestras examinadas en un estudio
desarrollado por Malmö, la prevalencia de carcinoides
apendiculares fue del 8.4 por 100000 mientras que los datos
epidemiológicos clásicos referidos por centros
estadounidenses son del 4.5 por 100000.26 La enorme
mayoría de los TCa apendiculares es detectado de forma
accidental en una de cada 300 apendicetomías.17

La tasa global de metástasis es del 4%, con
metástasis a distancia en un 0.7%.33 Los tumores de menos
de 1 cm rara vez generan metástasis en tanto que el
compromiso ganglionar está presente hasta en un 30% de los
casos cuando el tumor tiene un tamaño que supere los 2 cm.
En una serie de la Mayo Clinic el 21% de los tumores de 2-3 cm y
el 44% de los de más de 3 cm registraron
metástasis.3 Sobre la base de estos hallazgos se debe
realizar la hemicolectomía derecha en tumores
apendiculares mayores a los 2 cm. Los tumores completamente
resecados y de menos de de 1cm pueden ser tratados adecuadamente
mediante apendicetomía.3 33 Aunque no hay datos concretos
al respecto, el tratamiento de las lesiones comprendidas entre 1
y 2 cm debe ser individualizado en función de los
criterios patológicos del tumor.3 6 Los rasgos
pronósticos indicativos de una mayor agresividad a tener
en cuenta son, invasión del mesoapéndice,
invasión linfovascular, compromiso de la serosa,
márgenes de resección, ganglios linfáticos
positivos, Ki67 mayor al 2%, variante de células
caliciformes. Por lo tanto se debe considerar realizar la
hemicolectomía derecha en lesiones de entre 1 y 2 cm con
características de agresividad a fin de valorar el estado
de los ganglios mesiales.3 6 3333 Aquellos pacientes que tengan
afección ganglionar deben ser sometidos a seguimiento
mientras que aquellos que tengan ganglios negativos deben ser
considerados curados. 3 6 33 Afortunadamente la mayoría de
los tumores son menores al cm. y situados en la punta del
apéndice y en consecuencia curados en forma
sistemática con apendicetomía.33 Una variante poco
frecuente es el carcinoide de células caliciformes,
clasificado como tumor mixto endocrino-exocrino el cual
constituye una excepción al excelente pronostico de estas
lesiones. Estos tumores son agresivos y con frecuencia dan lugar
a afectación peritoneal. Con independencia de su
tamaño este tumor debe ser tratado mediante
hemicolectomía derecha oncológica y considerar
realización de quimioterapia sistemática
independientemente de la afección ganglionar.3

Los tumores diseminados han sido tratados mediante
peritonectomía, la supervivencia a 10 años para
estas lesiones es solo del 60%.3

Fig. 15 TAC carcinoide de
apéndice

CARCINOIDE DEL INTESTINO POSTERIOR
CARCINOIDE DE COLON

Los carcinoides del colon son poco frecuentes suponiendo
apenas el 8 al 11% de los TNE-GI.21 Representan menos del 1% de
los tumores primarios de colon, aunque esta incidencia aumenta al
3.9% cuando se realizan estudios de inmunohistoquímica a
lesiones que fueron informadas como poco o mal diferenciadas,
incluso la incidencia es 8 veces superior en estudios
postmorten.3 Alrededor del 50% se localizan en el ciego, otro 15%
en el colon ascendente; 10-15% puede ser detectado en el
transverso, descendente y colon sigmoides.37 La
localización más frecuente en el colon derecho se
explicaría por una mayor densidad de células
neuroendocrinas.37 Los pacientes típicamente se presentan
en la séptima década. Inicialmente
asintomáticos, los síntomas, como dolor, anorexia y
pérdida de peso se presentan por lo general cuando la
enfermedad es avanzada (Fig. 16). En la mayoría de los
casos de tumores localmente avanzados se puede palpar una masa.
El diámetro promedio al momento de la presentación
es de 5 cm. Al igual que con los hallazgos clínicos en el
adenocarcinoma, los TCa de colon derecho son más grandes,
más avanzado y se detecta más tarde en
comparación a los TCa del colon izquierdo 37
Histopatológicamente se caracterizan por ser carcinomas
neuroendocrinos mal diferenciados y dos tercios de los pacientes
se presentan con enfermedad metastásica regional o a
distancia.3 Entre un 25 y un 40% presentan una segunda neoplasia
maligna G-I o genitourinaria.37 Como mencionamos anteriormente, a
diferencia de las lesiones de delgado, solo alrededor del 50%
secretan 5-HT y solo se asocian a síndrome carcinoide en
5% de los casos.3

El diagnóstico se establece mediante endoscopia y
biopsia (Fig. 17). La TAC o la RNM se deben realizar para valorar
el tumor, la presencia de metástasis hepática y el
compromiso ganglionar (Fig. 16). También se pueden
identificar segundas neoplasias sincrónicas de delgado o
colon.3 6 37 El OctreoScan raramente es positivo en los TCa del
colon. El análisis de 5-HT y 5-HIA sólo se
justificaría en TNE bien diferenciados y solo para estos
pacientes tendría valor para el seguimiento.3 20 37 El
tratamiento quirúrgico para el TCa de colon sigue los
mismos preceptos del adenocarcinoma de colon, colectomía
oncológica con resección en bloque de los mesos.3
33 37 Siempre debe intentarse la resección
oncológica aun en presencia de metástasis
hepáticas.3

El pronóstico puede ser confuso ya que los
porcentajes de sobrevida son muy variables en las publicaciones
hecho que seguramente se explique por sesgo de selección
de pacientes. 37 La supervivencia global a 5 años para TNE
bien diferenciados del colon es del entorno del 80%, por
desgracia la tasa de TNE bien diferenciados es baja. 37 Para
carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados se estima una
sobrevida a 5 años bastante más baja, de 6 al 7%.
Un análisis de 8305 TNE G-I incluyendo 714 TNE del colon
obtuvo una tasa global de supervivencia a 5 años de 41,6%
en comparación al 60,9% en adenocarcinomas colon.38 Si se
ajusta la tasa de sobrevida a la variable estadio de la
enfermedad, comparando enfermedad localizada regional y a
distancia de los TCa con adenocarcinomas en etapa localizada
(Dukes A y B), etapa regional (Dukes C) y a distancia (Dukes D),
las grandes series muestran una tasa de sobrevida menor de los
TNE. 37

Fig. 16 TAC carcinoma neuroendocrino de
ciego

Fig. 17 aspecto endoscópico carcinoide
colorectal

CARCINOIDE DE RECTO

La incidencia de estas lesiones va en aumento
constituyendo el 11 al 15.8% de los TNE-GI y el 1.5% de las
neoplasias del recto.21 Son más frecuentes en
afroamericanos y se dan más a menudo en mayores de
55años. El 60% de ellos son pequeños, menores al
cm. y suelen ser detectados accidentalmente durante la
realización de una endoscopia.3 Hay pocos datos sobre la
localización TNE dentro del recto.16 Alrededor del 65% se
encuentran en el tercio medio y el 25% y 10% en la parte superior
y el tercio inferior, respectivamente. 37 La
sintomatología es similar al adenocarcinomas de recto y la
presencia de la misma evidencia un tumor avanzado de mal
pronóstico. El síndrome carcinoide es infrecuente.
3 El diagnostico es habitualmente endoscópico y muchas
veces incidental.6 Las lesiones menores al cm, por su aspecto
amarillento submucoso pueden plantear diferenciales que
serán descartados con inmunohistoquímica.6
37

Lesiones de entre 1 y 2 cm deben ser evaluados mediante
ecografía endorectal (EE)

(Fig. 18), TAC (Fig. 19) y RNM para determinar grado de
invasión parietal, compromiso ganglionar e invasión
del mesorrecto. 3 16 37 El OctreoScan no tiene ningún
valor siendo también poco frecuente la elevación de
la 5-HIA y la CgA incluso en caso de enfermedad diseminada. 37 En
carcinomas indiferenciados puede tener valor al PET scan 32 Al
igual que para el adenocarcinoma de recto, la resección es
el tratamiento de elección. Los carcinoides rectales de
menos de 1 cm pueden ser tratados satisfactoriamente mediante
resección endoscópica. La ausencia de
afectación de ganglios linfáticos en tumores
menores al cm valida la resección endoscópicas o
endoanal de estas lesiones. 3 6 16 33 37 Los tumores de 1-2 cm de
tamaño tienen infiltración de por lo menos la capa
muscular un 50% de los casos, metástasis en ganglios
linfáticos en 3,5% y metástasis a distancia en
7-34%.3 37 Los tumores de más de 2 cm (que afectan al 15%
de los pacientes) presentan diseminación regional y a
distancia en el 67 al 100% de los casos. 3 La evidencia de
invasión o enfermedad regional justifica una
resección mesorectal total que también es el
tratamiento que se recomienda para las lesiones mayores a los 2
cm. 3 6 16 33 38 La tasa de supervivencia a cinco años en
TNE rectales es 72-92%, dependiendo del sesgo de selección
en relación a tumores inferiores al cm. Cuando se ajusta
la variable del estadio la sobrevida en relación al
adenocarcinoma de recto resulta similar o incluso menor.
37

Fig. 18 ecografía endorectal carcinoide de
recto

Fig. 19 Tac carcinoide de recto

TRATAMIENTO DE
LAS METASTASIS HEPATICAS

Los fármacos actualmente disponibles por lo
general no obtienen buenas respuestas en la enfermedad diseminada
y a menudo muestran efectos adversos graves. La cirugía es
la que ofrece los mejores resultados en cuanto a sobrevida y la
mejor calidad de vida sin embargo está gravada de una alta
morbimortalidad.

Las opciones dependerán de la extensión de
la enfermedad hepática y su localización
anatómica. Las opciones van desde la una resección
en cuña, una hepatectomía o incluso el trasplante
hepático al uso de técnicas ablativas locales si
exististe múltiples metástasis que no puedan ser
resecadas. En casos de metástasis difusas o
múltiples, o para pacientes en los que no pueda plantearse
resección, la oclusión o embolización de la
arteria hepática ha sido desarrollada como una modalidad
alternativa. Este enfoque se basa en la premisa de que la mayor
parte de la vascularización de las metástasis se
origina de las ramas de la arteria hepática mientras que
el parénquima hepático normal, recibe suministro de
sangre adicional del sistema venoso portal. Inicialmente, la
desvascularización y necrosis de las metástasis
hepáticas se lograba a través de la ligadura
quirúrgica de la arteria hepática común.
Actualmente con el desarrollo de la radiología
intervencionista se puede realizar embolización selectiva
de la vasculatura del tumor obteniéndose una
reducción significativa de la angiogénesis y la
futura formación de colaterales, con menor morbimortalidad
que la cirugía.23 39

En la actualidad, la mayoría de protocolos de
oclusión vascular implican quimioembolización
arterial transcatéter a través de la
inyección de una droga citotóxica (por lo general
estreptozocina o doxorrubicina) en las ramas de la arteria
hepática, seguida de embolización con
partículas de esponja de gelatina, coils o microesferas
hasta lograr una disminución significativa en el flujo
sanguíneo. La inyección terapéutica es
precedida por la arteriografía de la mesentérica
superior y tronco celíaco para evaluar la
distribución arterial y la permeabilidad de la vena porta
y evaluar el flujo sanguíneo del tumor.40 41 El principio
que subyace detrás de la combinación de
quimioterapia intraarterial y la embolización de la
arteria hepática se basa en la idea de que una
combinación de reducción de la
vascularización y anoxia aumentará las
concentraciones locales de drogas y disminuirá el tiempo
de lavado en la metástasis.42 43

Técnicas de criocirugía o de
ablación por radiofrecuencia por lo general se reservan
para pacientes con enfermedad localizada residual o se utilizan
como adyuvantes a la cirugía de resección primaria.
La embolización hepática con irradiación
local con microesferas radiactivas (braquiradioterapia) y la
inyección de alcohol directamente en los focos del
hígado también se han utilizado para las
metástasis de diferentes tumores, pero la experiencia con
los carcinoides gastrointestinales es limitada.44 45

Existen más de una docena de ensayos en la
última década sobre los efectos de la
resección quirúrgica de las metástasis
hepáticas. En nuestro medio Gonzalez y col presentaron en
el 2004 un caso clínico donde se realizó una
hepatectomía conservando los segmentos IV y I en el
tratamiento de las metástasis múltiples de un
carcinoide de colon.46 (Fig 20) Oros reportes sin embargo, no
discriminan claramente entre TCa, TNE G-I o tumores
neuroendocrinos del páncreas. A pesar de ser
heterogéneo el universo muestral, se ha descripto luego de
la resección quirúrgica, una tasa de respuesta
bioquímica del 75% y una mejoría sintomática
del casi 100% de los pacientes con una duración media de
entre 19 y 45 meses.47 En la experiencia de la Clínica
Mayo que involucra pacientes con TNE y metástasis
hepáticas sometidos a resección entre 1970
y

1989 sobre un total de 37 pacientes con TNE (24 con TCa)
se resecaron con intención curativa 10 pacientes, 9
alcanzaron una respuesta clínica completa, 13 pacientes se
sometieron a resecciones paliativas, 6 de 7 (86%) mostraron
respuestas bioquímicas completa.48 En una serie del
año 1996 sobre un total de 64 pacientes con TCa del
intestino medio con metástasis hepáticas, se
realizó resección quirúrgica a 14 pacientes
(22%), de éstos un 78% presentaron reducción en la
secreción de 5-HIA en orina, la sobrevida a 5 años
fue del 100%, 40 pacientes con la enfermedad hepática
bilobar fueron sometidos a embolización en
combinación con octreótido, en este grupo, los
niveles de 5-HIA se redujeron en un 55% de los pacientes, 43%
mostró una respuesta objetiva del tumor y la tasa de
supervivencia a 5 años fue del 56% .49 La mayor
revisión hasta la fecha que incluye 120 pacientes con TCa
informó una respuesta bioquímica del 96% entre los
pacientes cuyas metástasis hepáticas se resecaron
quirúrgicamente.50 Esto se asoció con una tasa de
supervivencia a 5 años del 61%, en contraste, la tasa de
supervivencia a 5 años sin tratamiento quirúrgico
que fue aproximadamente 30%.51 La quimioembolización
utilizando doxorubicina en lipiodol, seguida de
embolización de partículas de esponja de gelatina o
de coils embebidos en fármacos citotóxicos, como el
cisplatino, estreptozina o doxorrubicina presentaría,
según algunos estudios mejores resultados que la
embolización blanda de partículas sin
fármacos citotóxicos. La respuesta
bioquímica seria de 75% con una respuesta tumoral del 57%
52 53 54 55 El aspecto más beneficioso de la terapia de
oclusión vascular es el control de síntomas del
síndrome carcinoide con menor mortalidad que la
cirugía. Aunque la respuesta se obtiene en casi el 100% de
los pacientes es de corta duración, con una media para el
alivio de los síntomas de entre 14 y 22 meses 52 53 54
55

La ablación por radiofrecuencia induce la
destrucción celular por la conversión de corriente
alterna de alta frecuencia en calor, alcanzando temperaturas
superiores a 60°C. La crioterapia consiste en ciclos de
congelación y descongelación por medio de una
criosonda colocado dentro de los focos tumorales.56 En una serie
de pacientes que se sometieron a la crioterapia, cerca del 90%
experimentaron un alivio completo de los síntomas durante
un intervalo medio de 11 meses y aproximadamente el 60% mostraron
una disminución de la secreción de 5-HIAA.57 Al
igual que para la embolización de la arteria
hepática en un periodo de seguimiento de aproximadamente 2
años el 90% de los pacientes experimentaron recurrencia.
Aproximadamente el 50% de las recidivas se observaron en los
focos anteriormente ablacionados. Otro estudio de 13 pacientes
tratados con criocirugía para las metástasis
hepáticas neuroendocrinas reportó una tasa de
supervivencia del 92% con una mediana de seguimiento de 13,5
meses.58 En una serie de 32 pacientes con TNE con
metástasis hepáticas que se sometieron a
ablación por radiofrecuencia laparoscópica, entre
ellos 13 TCa, se informó una disminución
significativa en los marcadores tumorales en el 65% de los
pacientes con una media de seguimiento de 1,6 años.59 La
recidiva local en el hígado ocurrió en el 13%,
progresaron lesiones preexistentes en un 13%, se desarrollaron
nuevas en el 28% y un 25% de los pacientes desarrollaron
enfermedad extrahepática. La respuesta sintomática
a la ablación por radiofrecuencia se prolongó
durante una media de 10,1 meses (rango 6-24 meses). El estudio
informó que no hubo mortalidad perioperatoria y la
estadía media hospitalaria fue de 1,1 días. En
general, la crioterapia y la ablación por radiofrecuencia
son de uso limitado en los tumores más grandes de 35 mm y
en pacientes con metástasis hepáticas multifocales
(alrededor de 5).41

Si no es posible controlar los síntomas con otro
tratamiento, en la actualidad, estaría indicado el
trasplante hepático siempre que se haya excluido
extensión extrahepática y se haya conseguido una
resección completa del primario.60 Si bien existen
estudios que han informado los beneficios de este procedimiento
para las metástasis hepáticas de TNE la experiencia
se limita a series pequeñas y en escasos centros de
referencia. Aproximadamente se han descripto 50 trasplantes
hepáticos para TNE. El alivio sintomático
ocurrió en el 90%-100% de los pacientes. La primera serie
prospectiva incluyó 9 pacientes con TCa, pero sólo
3 fueron seguidos durante más de 3 años. La tasa de
supervivencia reportada a 5 años fue del 81%.61 Algunas
series nuevas reportan altas tasas de mortalidad perioperatoria y
la frecuente recurrencia del tumor. En la serie por Lang 62 hubo
un fallecido en el intraoperatorio y 2 pacientes fallecieron en
el postoperatorio como consecuencia de la sepsis y/o recurrencia
del tumor. Del mismo modo, en una serie de 6 pacientes sometidos
a trasplante hepático por TCa la mediana de supervivencia
fue de 20 meses, con recurrencia de la enfermedad en 5 pacientes
en un seguimiento de 11 meses.62 En otra serie de cuatro
trasplantes de hígado por tumores carcinoides, 3 pacientes
estaban vivos a 15 – 62 meses.63

La serie más grande hasta la fecha que incluye 15
pacientes con tumores carcinoides en un grupo de 31 pacientes con
TNE metastásicos sometidos a trasplante hepático
ortotópico reportó una tasa de supervivencia a 5
años del 73%, con casi 50% de pacientes libres de
enfermedad durante el seguimiento.64

Fig. 20 TAC

A-B- metástasis en segmento II y
VIII C- quiste hidático

D- control postoperatorio

CONCLUSIONES

Los TNE G-I agrupan un heterogéneo grupo de
tumores que se desarrollan a partir de las células
enterocromafines del tubo digestivo. El término carcinoide
ha sido adoptado por los médicos en referencia a una gran
variedad de tumores neuroendocrinos hoy reconocidos como de
potencial maligno muy variable. Además del sitio de origen
y el tamaño tumoral, el perfil histológico, celular
y molecular permiten definir con mayor certeza el comportamiento
biológico, lo cual ha permitido una mejor
categorización de los mismos, aunque debe insistirse en la
búsqueda de marcadores predictores de un comportamiento
más agresivo. Aunque la cirugía continua siendo el
tratamiento de elección para la mayoría de los TNE
G-I, la enfermedad avanzada requiere de un enfoque multimodal. El
octreotrida es la terapia adyuvante actualmente aceptada. Los
regímenes de quimioterapia no han sido alentadores. La
escasa incidencia de estos tumores ha determinado la carencia de
estudios aleatorizados en los que se evalúen las diversas
opciones terapéuticas. Los estudios futuros
deberían investigar las terapias dirigidas a los factores
de crecimiento expresados por los tumores carcinoides.

ABREVIATURAS

TNE tumores
neuroendócrinos

G-I gastrointestinales

TCa tumor carcinoide

CaNE carcinoma neuroendocrino SED sistema
endócrino difuso GIP péptido
gastrointestinal

GLP glucagón péptido
like

CCK colecistokinina. Ng 3 Neurogenina
3

bHLH basic
helix-loop-helix

VIP polipéptido intestinal
vasoactivo

PYY polipéptido YY

EC células
enterocromafines

ECL células enterocromafin
like

5-HT serotonina

5-HIA ácido
5-hidroxiindolacético

5-HTP 5-
hidroxitriptófano

MelmAA ácido
methylimidazoleacetic

ACTH hormona del crecimiento

NEM 1 neoplasia endocrina múltiple
tipo 1

bFGF factor básico de crecimiento de
fibroblastos

VEGF factor de crecimiento vascular
endotelial

TGF a factor de crecimiento transformante
alfa y beta (el TGF ß) TGF ß factor de crecimiento
transformante beta

PDGF factor de crecimiento derivado de
plaquetas

IGF-I y II factores de crecimiento
similares a la insulina I y II

EGF factor de crecimiento
epidérmico

SST-r receptor de somatostatina

FGF-r receptor de factor básico de
crecimiento de fibroblastos PDGF-r receptor de factor de
crecimiento derivado de plaquetas CgA cromogranina A

IBP inhibidores de la bomba de protones TAC
tomografía axial computarizada RNM resonancia nuclear
magnética

PET scan tomografía por
emisión de positrones

EE ecografía endorectal

18F-2DG
18fluoro-2-desoxi-D-glucosa

SZE síndrome de
Zollinger-Ellison

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NOTAS

1 Texto parafraseado del punto 3. Marco
conceptual, del libro de orientaciones generales para el
funcionamiento de los servicios de educación especial.
Pag.16.

2 Entiendase como contrato de
depósito al proceso que hacen los padres de familia,
cuando escriben a sus hijos a una escuela al principio del ciclo
escolar y despues se olvidan de toda responasabilidad que tienen
con la institución y con su mismo hijo.

3 El subrayado es mío, la
razón es para resaltar la importancia de algunos conceptos
e indicaciones que se plasman en dicho
artículo.

4 Éste término lo podemos
explicar como una Obra buena, bien hecha que produce algún
bien que se traduce en realidad existente. (Victor García
Hoz)

5 El Liceo fue una Escuela
Matemática fundada por Aristóteles en el año
336 a. C. en unos terrenos cercanos al templo de Apolo Licio. La
cercanía a este templo es lo que hace que reciba el nombre
de Liceo. Gimnasio en donde Aristóteles impartía
sus enseñanzas; institución cultural y
recreativa.

6 Párrafo tomado del libro "el aula
diversificada dar respuesta a las necesidades de todos los
alumnos", de Carol Tomlinson, El prólogo es redactado por
José M. Esteve. ( la palabra deshauciado aparece tal cual
en el libro).

Autor:

Pablo Sciuto

MONOGRAFIA DE GRADUACION EN CIRUGIA GENERAL
Dr. Pablo Martín Sciuto Varela

CLINICA QUIRURGICA "2" HOSPITAL
MACIEL

PROFESOR Dr. José Luis
Rodríguez Iglesias

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LA
REPUBLICA