Cesárea: Bioética y Consentimiento Informado

Resumen

Se realizó una revisión sobre los aspectos
bioéticos y el consentimiento informado del ejercicio de
la cesárea, sus particularidades, sus leyes principales,
los principios bioéticos que debe tener la paciente que
será intervenida quirúrgicamente, donde el
Ginecobstetra entre otros profesionales, deberá de velar
porque estos se respeten y se cumplan a cabalidad, debido a que
lo que se encuentra plasmado en reglamentos y leyes no se cumple
totalmente y por ende en ocasiones se viola. Se brinda a la
paciente y familiares información sobre la cesárea,
las complicaciones relacionadas con el proceder, sin embargo en
ocasiones nos olvidamos de la realización por escrito del
consentimiento informado, tanto por la paciente como por sus
familiares. Se realiza una amplia revisión de la
literatura y se promueve su correcto
cumplimiento.

Palabras clave: Ética
médica, bioética, información,
consentimiento informado, cesárea.

Introducción

La Bioética como disciplina científica,
cuya definición aparece en la introducción de la
Enciclopedia de Bioética, plantea, como ética
aplicada la que surge y se desarrolla impetuosamente en su
condición de necesidad histórica objetiva, en la
mitad del siglo XX. 1 Debe sus surgimientos a los adelantos de la
tecnología, al deterioro de noción de la ciencia en
su papel de factor benéfico para el desarrollo social, a
la llamada revolución biológica y al desastre
ambiental. 2

La Bioética no es una mera reflexión sobre
las relaciones entre ciencias y sociedad, sino que trata
más bien de explicar las relaciones entre el hombre y la
naturaleza en su diversidad biológica. 3,4

Desde los orígenes de la medicina occidental, se
atribuyó al médico Hipócrates, la
utilización de la ética médica para
discernir "lo bueno de lo malo", con un criterio de
carácter naturalista. La relación
médico-enfermo se efectuaba según un orden
unívoco, el médico era el sujeto agente y el
enfermo paciente, el deber del médico "hacer el
bien" y "el del paciente aceptarlo". 5

La Bioética fue el neologismo que inventó
Van Rensselaer Potter para intitular su libro «La
Bioética, un puente hacia el futuro» y así
iniciar en 1971 esta disciplina, que en sus comienzos fue
fundamentalmente americana. Al mismo tiempo el filósofo
Daniel Callahan y el psiquiatra William Gayling comenzaban a
formar en Hastings on the Hudson (New York) lo que hoy es el
«Hastings Center», el primero de los centros de
Bioética. En el mismo año André Hellegers
fundó el «Joseph and Rose Kennedy Institute for
Study of Human Reproduction and Bioethics» hoy denominado
«Kennedy Institute of Ethics». En Europa el primer
centro de Bioética fue el Instituto Borja de
Bioética» fundado por Francesc Abel en Sant Cugat
del Valles, en Barcelona. 2,4

La palabra Bioética está compuesta por dos
términos griegos bios y ethike (vida y ética) y
trata de unir la vida con la moral, con la conciencia o con la
conducta. La catástrofe ecológica que ha producido
la tecnología y la necesidad de humanizar las ciencias
médicas constituyen su principal objeto. En efecto es muy
importante hacer hincapié que la bioética es muy
amplia y por consiguiente no la podemos restringir a la parte de
la salud sino que es necesario concebirla con la gran amplitud
que ella posee al confundirse con la ecología y dedicarse
a la conservación de nuestra vida y de nuestro planeta.
2,4,6

La Bioética es considerada como un nuevo
paradigma cultural en proceso de conformación, de
carácter humanista y de proyección global,
orientado hacia el redimensionamiento ético de la
actividad y correspondientes relaciones sociales que afectan la
vida en el planeta y, consecuentemente la vida y el bienestar del
hombre.

4

La historia de la medicina recoge conflictos
éticos desde Babilonia, 2500 años antes de nuestra
era , en aquella época, se dice, prevalecían entre
los médicos conductas que justificaban algunas
concepciones (Ojo por ojo y diente por diente) y otros medios
fueron idealizados en esta filosofía, años
más tarde se mantienen diferentes principios como
paradigmas de la moral médica y atribuibles a
Hipócrates, que justificaba una medicina como norma,
enfocado al cuidado individual del enfermo, tratar de hacer el
bien y nunca el mal, los mandatos morales han sido modificados
sustancialmente, los gobiernos comienzan a concientizar los
aspectos morales de la medicina, según la multicausalidad
en la patología del enfermo. 7,8

La ética médica, como disciplina
estructurada, no tiene más de 35 años. Por otra
parte, la ética es una ciencia, rama de la
filosofía, que expone y fundamenta los principios
universales sobre la moralidad de los actos humanos; su finalidad
es facilitar la actuación correcta de la persona, fijando
la maldad o bondad de sus actos. Es por eso, que el desarrollo de
la bioética o ética médica, se debe al
avance tecnológico de la medicina y a los cuestionamientos
sobre la aplicación de las innovaciones en el campo de la
medicina.

Hipócrates (460-377 ANE) dijo: "Fijaré el
régimen de los enfermos del modo que le sea más
conveniente, según mis facultades y mi conocimiento,
evitando todo mal e injusticia", dando paso así al
Juramento Hipocrático. Derivándose el Juramento
Hipocrático en su versión actualizada y el de la
WMA:

Adoptada por la 2a Asamblea General de la A.M.M.
(Asamblea Médica Mundial) en Ginebra, Suiza, en septiembre
de 1948 y enmendada por la 22a Asamblea Médica Mundial en
Sydney, Australia, en agosto de 1986 y la 35a Asamblea
Médica Mundial en Venecia, Italia, en octubre de 1983 y la
46a Asamblea General de la AMM en Estocolmo, Suecia, en
septiembre de 1994 y revisada en su redacción por la 170a
Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, en mayo de
2005.

EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA
PROFESIÓN MÉDICA:

• PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio
  de la humanidad;

• OTORGAR a mis maestros el respeto y la gratitud que
  merecen;

• EJERCER mi profesión a conciencia y
  dignamente;

• VELAR ante todo por la salud de mi
  paciente;

• GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a
  mí, incluso después del fallecimiento del
  paciente;

• MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el
  honor y las nobles tradiciones de la profesión
  médica;

• CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis
  colegas;

• NO PERMITIRÉ que consideraciones de edad,
  enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo,
  nacionalidad, afiliación política, raza,
  orientación sexual, clase social o cualquier otro
  factor se interpongan entre mis deberes y mi
  paciente;

• VELAR con el máximo respeto por la vida
  humana;

• NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para
  contravenir las leyes humanas, incluso bajo
  amenaza;

• HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi
  palabra de honor. 9,10

Para la bioética, la obligación
profesional de obtener el consentimiento informado, se fundamenta
en la obligación de respetar las decisiones
autónomas de los pacientes, procurarles el mayor bien y
ayudarlos a realizar su propio proyecto vital. 11

En nuestro país, con el surgimiento de la
república mediatizada, el primer documento
deontológico que consta es el Código Moral del
Colegio Médico de Cuba de 1912. Cuatro décadas
más tarde, en diciembre de 1957, la XLII Asamblea
Médica Nacional aprueba el Juramento de Honor, el
Código de Moral y Ética y las Reglas de Etiqueta
Profesional del Colegio Médico Nacional.12

Con el triunfo de la Revolución muchas de estas
cuestiones recogidas en el Código del Colegio
Médico Nacional se hacen obsoletas, pero no es hasta el
año 1983 que se crean las comisiones de Ética
Médica del Sistema Nacional de Salud que deberían
ventilar las infracciones de los Principios de la Ética
Médica. 13 Este documento, modificado y actualizado se
sustenta en los principios socialistas enfatizando la
promoción de salud, la disposición de trabajar
donde más necesarios sean los servicios-incluso con
elevado espíritu internacionalista en otros países-
y no deja de contar con la aprobación del paciente y sus
familiares, antes de aplicar cualquier medida de alto
riesgo.14

En su estructura, después de una parte
introductoria, recoge los deberes relativos a la relación
con los pacientes y sus familiares, las relaciones con el resto
de los trabajadores de la salud, entre el docente y el educando,
y los deberes con el resto de la sociedad. 15

La responsabilidad profesional ética establece
que "todo médico deberá abstenerse de formular
prescripciones o utilizar técnicas cuyo manejo desconoce o
para los que no está preparado. Será responsable de
los daños causados por negligencia, impericia, ignorancia
o abandono inexcusables. 16

En los últimos años se ha visto con
preocupación la elevada frecuencia de la cesárea
por lo que es una preocupación del personal de salud,
especialmente del Obstetra, por lo que nos vimos motivados a la
realización de la siguiente investigación con el
objetivo de aplicar los principios de la bioética y el
consentimiento informado al ejercicio de la
cesárea.

Desarrollo

Numerosas situaciones clínicas plantean
interrogantes morales y requieren de una cuidadosa
evaluación para establecer un modelo ético de
relación clínica. El actual modelo intenta poner en
relevancia la autonomía y suplantar al antiguo en que se
ha sustentado la relación médico-paciente y que ha
sido el del paternalismo17. El principio ético, soporte de
estas nuevas ideas es el de la autonomía. Este principio
afirma la potestad moral de los individuos para decidir
libremente cómo gobernar su propia vida mientras ello no
interfiera con el proyecto vital de sus semejantes. 18.Esta nueva
concepción se ha ido introduciendo y está
transformando radicalmente la clásica
relación.

Sabemos que la bioética está fundamentada
sobre cuatro principios básicos: 19

No-Maleficencia, que obliga a no hacer
daño a las personas (primun non nocere) y por consiguiente
realizar correctamente nuestro trabajo profesional. La impericia,
el desconocimiento, el descuido en el trabajo no son
éticos e incumplen este principio.

Justicia, obliga a tratar a todas las personas
por igual y no discriminarlas bajo ningún concepto,
asegurándolas la igualdad de oportunidades a nivel
sanitario. Cuando nos referimos a cuestiones de justicia todos
tenemos responsabilidades, los usuarios de utilizar
responsablemente los servicios, los profesionales de darles un
trato igualitario y los gestores de distribuir los recursos o
dictar controles y regulaciones que impidan la
discriminación.

Autonomía, considera que todas las
personas son capaces de tomar decisiones respecto a la
aceptación o el rechazo de todo aquello que se relaciona
con su salud. Todas las personas son capaces de tomar sus propias
decisiones mientras no se demuestre lo contrario, este principio
obliga a los profesionales a proporcionar la información
suficiente para que el paciente pueda decidir.

Beneficencia, exige hacer el bien a las personas,
procurándoles el mayor beneficio y limitando los riesgos o
perjuicios de la intervención sanitaria, respetando sus
"criterios de bien" y representándola cuando no pueda
tomar las decisiones por sí misma porque su
situación personal o clínica lo impida. Los dos
primeros principios son obligatorios para con los otros y
exigibles y punibles por la ley. Los dos últimos no se
pueden imponer y constituyen la perfección o moral o lo
excelente.

Parto por
cesárea

En 1770 Baudelocque, definió la cesárea
como "una operación por la cual se abre una vía
para el nacimiento del niño"20. En la actualidad se define
como el nacimiento del feto a través de una
incisión en la pared abdominal (laparotomía) y una
en el útero (histerotomía). 21

Queda excluida la operación conocida como
microcesárea, que debe ser nombrada histerotomía
abdominal. También se excluye la extracción del
feto cuando el producto se encuentra en el abdomen debido a una
rotura uterina.

Operación cesárea primitiva es la que se
realiza por primera vez.

Cesárea iterada (repetida) es la que se practica
en una gestante con el antecedente de una cesárea previa y
reiterada la que se realiza con más de una cesárea
anterior.

Cesárea electiva o programada es aquella que se
ejecuta antes del inicio del trabajo de parto. 22

Frecuencia

En todos los países del mundo en los
últimos años se ha observado un aumento en el
número de partos por cesárea y en ocasiones sin que
haya una indicación médica clara, sin tener en
cuenta los riesgos, tanto para la madre como para el
recién nacido. Sardiñas 23 dice que es la era de la
moda de la cesárea.

La Organización Mundial de la Salud
(OMS24señala que en una institución el porcentaje
de cesáreas debe ser de un 15 %, mientras que el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) lo fija en
15,5 %. 23

Los índices más altos de cesárea
están en América Latina, con un rango entre 16 % y
40 %, según Belizán y col. 25; la revisión
de Farr y col. 26 reportan, que en Puerto Rico la frecuencia es
de 45 %.

Si tomamos como base la clasificación que de los
médicos obstetras hacen Li y col. 27en su estudio, en la
que toman en cuenta la frecuencia con la que realizan la
cesárea: con tasa baja aquellos con menos del 18 %,
intermedia con tasa entre 18 % y 27 % y con tasa alta mayor de 27
%, podríamos decir que tasas mayores de 35 % representan
un abuso de esta intervención.

En Estados Unidos, para el año 2002, la tasa de
cesárea era de 26,1 % y ascendió 29,1 %, para 2004;
es la tasa más alta registrada; según Menacker y
col. 28 se debe a un aumento en las primeras cesáreas, y a
la disminución de los partos vaginales en mujeres con
cesárea previa, en quienes la intervención
subió a 91 %.

En nuestro país la tasa de cesaría es
alta, nos encontramos entre un 27 y un 35 %, en nuestro Hospital
Iván Portuondo, en San Antonio de los Baños,
contamos con un total de nacimientos en el año 2010 de
1808 nacidos vivos, de estos fueron por intervención de
cesaría 658, de estas, primitivas fueron 430 para un 23%,
iteradas fue un total de 228 para un 12.6 %, por lo cual nos
encontramos en la media.

Indicaciones.

1. Causas maternas

1.1.-Distocias del canal óseo:
Desproporción céfalo – pélvica
(DCP).

1.2.-Alteraciones de la actividad uterina que no
responden a la terapéutica adecuada.

1.3.-Cicatrices uterinas (discutibles
actualmente).

1.4.-Distocias del canal blando:

a) Cuello

-Rigidez

-Aglutinación de cuello que no puede ser
liberada.

b) Vagina

-Vagina hipoplásica con fondos de saco
estrechos.

-Fístulas recto vaginales y vésico
vaginales extensas operadas.

-Afecciones virales vulvo vaginales con lesiones activas
severas.

c) Vulva y perineo

-Operadas de colpoperineorrafia (puede permitirse el
parto transpelviano bajo ciertas condiciones).

1.5.-Tumores previos.

1.6.-Enfermedades de la madre que conlleven alto riesgo
obstétrico (ARO) de acuerdo a características
particulares.

a) Pre-eclampsia grave con evolución
desfavorable, a pesar del tratamiento médico.

b) Eclampsia (si el parto no es inminente) y

c) Otras.

1.7.-Algunas malformaciones uterinas.

2. Causas fetales:

2.1. Gemelares

• a) Primer feto en transversa.

• b) Monstruos dobles.

• c) Ocasionalmente con el segundo feto en
  transversa con menos de 36 semanas (teniendo en cuenta peso
  crítico de Neonatología).

• d) Primero en pelviana y segundo en
  transversa.

• e) Ambos fetos en pelviana.

• f) Valoración correcta cuando el primero
  es el más pequeño.

2.2. Exceso de volumen fetal

a) Tumores sacrococcígeos.

b) Macrosomía fetal (= 4200 g, tomando en
consideración las relaciones feto-
pélvicas).

2.3. Riesgo fetal

a) Estado fetal Intranquilizante sin condiciones para el
parto transpelviano.

b) Restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU) con afectación clínica fetal o condiciones
cervicales desfavorables para el parto transpelviano.

2.4. Situación transversa en trabajo de
parto

2.5. Presentación pelviana

2.6. Muerte materna con feto vivo (cesárea
peri-mortem), como condición excepcional.

3.- Causas anexiales:

3.1. Placenta

a) Oclusiva parcial o total.

b) Hematoma retroplacentario con feto vivo.

3.2. Cordón

a) Procúbito o laterocúbito.

b) Procidencia y laterocidencia.

3.3. Membranas

a) RPM después del fallo de inducción (se
recomiendan técnicas extra peritoneales).

b) Infección ovular acompañada de
condiciones obstétricas desfavorables para el parto
transpelviano o ante el fallo de la inducción.

Comentarios sobre las principales
indicaciones:

1.1 Desproporción
céfalo-pélvica:

Síndrome originado por causas maternas, fetales o
ambas, dependiente de la relación existente entre el feto
y la pelvis.

Relación céfalo-pélvica

Es la relación existente entre los
diámetros de la pelvis y los diámetros
correspondientes a la cabeza fetal. La relación
cefalopélvica límite es aquella que deja escaso
margen para el descenso y encajamiento de la presentación,
bien por causas maternas o fetales.

Tipos de desproporción
cefalopélvica

Puede ser de dos tipos:

1) Absoluta: Diámetro anteroposterior menor de 9
cm con feto de tamaño normal. Pelvis normal con volumen
exagerado de la cabeza fetal.

2) Relativa: Diámetro anteroposterior entre 9 y
10 cm. O con diámetros normales, con diámetros
cefálicos normales o ligeramente aumentados.

1.2 Operación cesárea en el Estado Fetal
Intranquilizante

Hace más de una década, surge
preocupación sobre el uso del término "sufrimiento
fetal" como diagnóstico anteparto e intraparto.
Éste ha resultado impreciso e inespecífico con bajo
valor predictivo, incluso en poblaciones de alto riesgo y,
frecuentemente, se asocia a niños en buenas condiciones al
nacer, determinadas por el puntaje de Apgar y la hemo
gasometría funicular o ambos parámetros.

Por lo tanto, parece razonable sustituir el
término de sufrimiento fetal por el de estado fetal
intranquilizante, seguido de una breve descripción de los
hallazgos (desaceleraciones variables, disminución de la
variabilidad, disminución o ausencia de la reactividad,
emisión de líquido amniótico meconial).
Consecuentemente, este término puede relacionarse con un
niño vigoroso en el que este buen resultado no tenga que
ser justificado.

Indicaciones:

Para la indicación de cesárea en el estado
fetal intranquilizante nos basaremos en los siguientes
principios:

1) La presencia de meconio únicamente no es una
indicación para la terminación inmediata del
embarazo, pero la existencia de meconio espeso de
aparición brusca o al inicio del trabajo de parto indica
la cesárea.

2) Cuando las condiciones obstétricas son
favorables para realizar el parto transpelviano en dos o tres
horas sin el empleo de maniobras como: aumento del goteo de
oxitocina, dilatación digital del cuello, Kristeller,
fórceps y otros, pueden obtenerse similares resultados
perinatales por esa vía que con el empleo de la
operación cesárea.

• 3) Cuando se plantee un parto lento o
  difícil, debe individualizarse el caso, discutirse
  colectivamente y considerar, en ocasiones, la
  indicación de la operación
  cesárea.

• 4) Está indicada la reanimación
  intrauterina con fenoterol, al menos por 30 min, hasta lograr
  la recuperación del feto o hasta que exista
  contraindicación materna. (Ver Tema de Estado Fetal
  Intranquilizante).

Indicaciones de cesárea antes del inicio del
trabajo de parto.

• Oligohidramnios.

La vía del parto dependerá de:

• Presencia de signos de hipoxia en el
CTG.

• Edad gestacional

• Condiciones cervicales.

• Historia obstétrica
previa.

• Factores de riesgo
asociados.

La vía de interrupción del embarazo
pretérmino con oligoamnios severo debe discutirse en
colectivo según: condiciones del cérvix, edad
gestacional, peso fetal y otras condiciones obstétricas a
considerar en cada caso.

En el embarazo a término sin patología
asociada (aislado):

• Si líquido meconial o
cérvix desfavorable: CESAREA.

• Si ILA en 0 (aamnios): realizar
CTG.

• Si es normal evaluar
cérvix,

• Si éste es favorable:
comenzar inducción,

• Si desfavorable: CESAREA;

• Si al realizar el CTG, éste
es patológico: CESAREA.

En el embarazo a término con
patología asociada:

• Ingreso en partos, realizar
CTG.

• Si éste es normal:
inducción previa prueba de estrés.

• Si prueba de estrés normal:
continuar inducción.

• Si esta resulta patológica:
CESAREA.

• Si ILA en 0 (aamnios): CESAREA
previa CTG.

2. Presentación pelviana en la que ha fallado la
versión cefálica externa y tenga contraindicaciones
para el parto transpelviano tales como: compromiso fetal,
cicatriz uterina, rotura de membranas, sangramiento vaginal u
otra condición materna, exceso de volumen fetal (3600 g de
peso o más).

3. En embarazos gemelares, cuando estuviera indicada la
cesárea, la misma no debe hacerse antes de la semana 38,
con vistas a evitar el síndrome de dificultad
respiratoria.

4. Placenta previa oclusiva parcial o total, al arribar
a la semana 37ª.

5. En la RCIU, si la evaluación de las
condiciones materno-fetales, en cada caso particular, lo hicieran
recomendable. Cesárea para evitar la transmisión
perinatal del VIH: En nuestro país a todas las gestantes
VIH + se les realiza cesárea programada entre la 38ª
y la 39ª semanas. (Se inicia AZT E-V 3 horas antes en
infusión continua. En la primera hora a 2mg/Kg/dosis y en
la 2da y 3ra horas a 1mg/Kg/dosis y se realiza la
cesárea).

• 6. Obstáculos
  mecánicos:

• a) Estenosis pélvica.

• b) Tumores previos irreductibles.

• c) Presentación de hombro.

• d) Monstruos dobles.

7. La pelvimetría anteparto no debe ser utilizada
para pronosticar fallo del trabajo de parto.

8. Otros procesos situados en el canal del
parto:

a) Carcinoma cervical y vaginal.

b) Vulvovaginitis aguda extensa.

c) Furunculosis vulvar.

d) Várices muy voluminosas y fístulas
arterio-venosas.

e) Fístulas vésico-vaginales
operadas.

f) Paciente operada de colpoperineorrafia (en buen
estado).

g) Lesiones activas de herpes simple virus
genital.

h) Condilomatosis vulvar y/o vaginal
extensas.

9. Operación cesárea por inducción
fallida.

10. Cesárea iterada

La cesárea iterada se realizará cuando la
gestante presente una edad gestacional de 40 semanas comprobadas
por la evaluación clínica y ultrasonográfica
(madurez placentaria II-III).

11. Pre-eclampsia grave con condiciones desfavorables
para el parto transpelviano.

12. Algunas retinopatías.

13. Fístulas o aneurismas cerebrales.

14. Estado de mal epiléptico.

15. Enfermedad hemolítica perinatal con peligro
de muerte fetal.

16. Otras indicaciones.

Condiciones para la realización de la
operación cesárea:

• En la Unidad Quirúrgica existirán
  condiciones estructurales y de equipamiento, fundamentalmente
  desde el punto de vista anti-epidémico y de
  bioseguridad, que aseguren el proceso.

• El incumplimiento de algunas de estas medidas debe
  ser de conocimiento de la Dirección del centro y de
  las autoridades del nivel superior tomándose por
  escrito las soluciones y el cumplimiento de las
  mismas.

• El Departamento de Epidemiología Hospitalaria
  analizará sistemáticamente estas condiciones y
  dejará un registro escrito de las mismas.

• En el caso de madre sero-positiva al VIH debe
  utilizarse guantes dobles, delantales, espejuelos y el
  cumplimiento de otras normas de protección
  establecidas con vistas a reducir el riesgo de
  transmisión a los profesionales. En estos casos se
  recomienda una técnica segura.

• Es responsabilidad del Dpto. de
  Anestesiología evaluar el estado de su equipamiento y
  las condiciones de realización de la operación
  cesárea.

• Es responsabilidad de los Jefes Médicos y de
  Enfermería de la Unidad Quirúrgica el
  aseguramiento de las condiciones para realizar la
  cesárea tales como:

• 1. Disponibilidad de soluciones
  desinfectantes.

• 2. Jabón.

• 3. Ropa de cirujanos, batas, tapabocas, gorros,
  botas, campo estéril.

• 4. Instrumental en condiciones y
  estéril.

• 5. Se recomienda el uso del delantal y los
  espejuelos.

• 6. Compresas y suturas.

Debe producirse una reunión semanal de
aseguramiento de la actividad quirúrgica donde se
controlen estos aspectos.

La operación cesárea debe realizarse con
tres personas y el especialista es el máximo responsable
de la operación, de la calidad del informe operatorio y
del registro en el Libro de la Unidad Quirúrgica. El
informe operatorio debe ser legible y describir la
técnica, los tiempos anestésico y quirúrgico
y las complicaciones ocurridas.

Las indicaciones se pueden clasifican además en:
absolutas y relativas.

Entre las indicaciones absolutas están:
Situación transversa (ST), sufrimiento fetal agudo (SFA),
desproporción fetopélvica (DFP), desprendimiento
prematuro de placenta severo (DPP), placenta previa sangrando
(PPS), prolapso del cordón (PC).

Entre las relativas: trastornos hipertensivos del
embarazo (THE), distocias de rotación (DR),
detención de la dilatación y del descenso de la
cabeza, fracaso de inducción, cesárea previa,
presentación podálica.

Cuando hay presentación podálica o la
paciente tiene cesárea anterior se han convertido en
indicaciones absolutas para algunos médicos. En una
encuesta realizada en 2003 en más de 80 centros de 23
países concluye que el 92,5 % han abandonado el parto
vaginal en podálica a favor de la cesárea.
29

Cuando la indicación es absoluta y los beneficios
son incuestionables para la madre y/o el feto, no hay ninguna
duda de que se está procediendo acorde con los
lineamientos éticos. Pero cuando las indicaciones son
relativas, puede haber controversias desde el punto de vista
ético, pues en muchos de estos casos, a la paciente se le
podría atender el parto por vía vaginal.
Consideramos, que en los casos de indicación opcional,
definitivamente la conducta es anti ética y es a expensas
de este tipo de indicación que podríamos descender
los índices.

Causas del aumento

Según algunos autores el aumento de frecuencia de
la cesárea (2,4,6,9-14,16,18-25) se debe a: 1)
Utilización de la cesárea en presentaciones
podálicas, 2) Baja paridad; casi la mitad de las mujeres
embarazadas son nulíparas que tienen más riesgo de
cesárea, 3) Edad materna extrema aumenta el índice
de cesárea, 4) Vigilancia fetal por medios
electrónicos que a veces no son bien interpretados, 5)
Escasos partos vaginales en cesáreas previas, 6)
Inducción del parto, esto aumenta el riesgo de
cesárea, 7) Disminución de partos instrumentales,
8) Obesidad y ganancia excesiva de peso, 9) Partos
pretérmino, 10) Herpes genital activo.

Complicaciones

El riesgo de morbilidad materna severa asociada a la
cesárea está aumentado en comparación con el
parto vaginal, entre el 3,6 % y el 6 %, cuando no tienen
indicación médica. Las complicaciones maternas
más frecuentes son: la infección (endometritis,
absceso de pared), íleo paralítico, complicaciones
anestésicas, hemorragias, infección urinaria,
lesiones intestinales, lesiones de la vejiga sobre todo en
cesareadas anteriormente, anemia, se puede afectar el futuro
obstétrico 25,28Phipps y col. 30refieren lesiones de
vejiga durante la intervención en 0,28 % que aumentan a
3,87 % en las cesáreas iteradas. Liu y col 31 en
Canadá en un estudio de 14 años además de
las complicaciones ya descritas, agrega paros cardíacos y
en ocasiones histerectomía por hemorragias, lo cual
coincide con nuestros hospitales. También la muerte
materna es mayor en las cesáreas que en los partos
atendidos por vía vaginal como lo reporta Deneux-Tharaux y
col. 32 en Francia.

Recién nacido. Se puede presentar mayor
incidencia de prematuros por mala evaluación
preoperatoria, distrés respiratorio, mayor frecuencia de
hipertensión pulmonar persistente, trastornos de
regulación térmica, y no se ha logrado la
reducción esperada de la morbimortalidad fetal.
Según Kamat y col. 33 los recién nacidos de parto
por cesárea tuvieron mayores tasas de admisión en
la unidad de terapia intensiva comparados con los niños
del grupo atendidos por parto vaginal 9,3 % comparado con 4,9 % y
porcentajes más altos de suplemento de oxígeno en
sala de reanimación obstétrica.

Hay autores que reportan que el parto por cesárea
(urgente o no), presenta un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad materna y neonatal que el parto vaginal. Lo contrario
sucede con el parto en podálica donde la cesárea
reduce el riesgo fetal y neonatal. 34,35

¿Cómo disminuir las tasas de
cesárea?

Por la preocupación por el incremento de las
tasas de cesárea, varios autores 32,34 han propuesto
varios mecanismos para reducirlas:

• Mejorar el diagnóstico de sufrimiento
fetal y distocias sobre todo el de desproporción
cefalopélvica.

• Disminuir el número de cesáreas por
distocias.

• Hacer una evaluación clínica de la
pelvis.

• No hacer cesáreas en embarazos gemelares
con los fetos en cefálica

• Hacer inducción en casos estrictamente
indicados, evitar las inducciones por conveniencia. Madurar el
cuello previamente, antes de la inducción en casos de
Bishop favorable.

• Es una responsabilidad bioética de las
escuelas de medicina formadoras de especialistas en obstetricia y
ginecología instruir y enseñar a los médicos
residentes. No formarlos en la escuela facilista, es decir,
cesarista.

• Entrega diaria de la guardia

• Discusión semanal del comité de
cesárea.

Con respecto al principio de autonomía que tienen
las pacientes de solicitar el parto por cesárea invocado
por ciertos médicos, decimos que las pacientes no pueden
tomar una decisión autónoma si no están
adecuadamente informadas y entienden los beneficios y riesgos del
procedimiento de la cesárea a la que van a ser sometidas,
a corto y largo plazo para la madre y para el niño.
Resulta difícil obtener un consentimiento informado (CI)
cuando los beneficios y riesgos de un determinado procedimiento
no son bien comprendidos, tal es el caso entre un parto vaginal,
que es la vía natural y una cesárea. No está
claro si la paciente está asumiendo el derecho de
autonomía o está eligiendo entre dos modos de
resolver el parto.

El principio de beneficencia es indispensable, promover
lo bueno o hacer lo que es mejor para la paciente y no para el
médico y la no maleficencia, que evita dañar a la
paciente, minimizando los potenciales daños para la madre
y el feto o recién nacido.

Se habla de ciertos beneficios para la madre con la
cesárea hecha a petición de la mujer como es la
prevención de los trastornos del piso pélvico,
disminución de la incontinencia urinaria y fecal y del
prolapso de los órganos pélvicos.

Desde el punto de vista del principio de no maleficencia
la cesárea a repetición tiene riesgos para los
futuros embarazos, como anomalías placentarias: placenta
acreta e histerectomía, placenta previa y rotura
uterina.

No se está haciendo justicia con los costos
hospitalarios, pues resulta más costosa una cesárea
que un parto por vía vaginal. Con el uso de cesárea
en el primer parto por requerimiento de la paciente dará
como resultado un uso altamente cuestionable de los recursos
hospitalarios, más días de hospitalización,
necesidad de cuidados intensivos en algunos casos y la
cesárea a repetición.

En los hospitales se invoca la urgencia, pero en las
consultas prenatales se les debe dar toda la información
necesaria y tener consentimientos informados debidamente
elaborados para las posibles intervenciones y sobre todo para la
cesárea, ya sea de emergencia, como programada. Claro que
existen las excepciones, que por la urgencia sólo se les
informara a la paciente y a los familiares de forma oral para que
sepan que es lo que se va hacer.

Por lo tanto, la información no sólo
facilita la participación de la paciente, sino que al
informar se cumple con una obligación legal y se puede
evitar un posible reclamo.

Esta detallada explicación sobre todo en casos de
intervenciones programadas, debe conducir al consentimiento
informado (CI). 36,37

Generalmente el obstetra cuando realiza los controles
prenatales a la paciente sabe si tiene indicaciones de
intervención por vía cesárea por lo cual no
se justifica que no se le dé una información
completa y se haga el CI.

En los últimos años se ha visto con
preocupación la elevada frecuencia de la cesárea
por lo que ha llamado la atención del personal
médico y Administrativo del sector de la salud.

Durante un embarazo y parto pueden surgir complicaciones
y es necesario actuar de forma inmediata ante las emergencias que
se pueden presentar, por lo que es indispensable una buena
comunicación entre el obstetra y la paciente gestante, ya
que la mayoría de las veces la mujer se queja de la falta
de información.

Es preciso que la paciente conozca que riesgos pueden
ocurrir durante el embarazo, como se resuelven y como puede
desarrollarse el parto.

Consentimiento
informado

Hoy es comúnmente aceptado que el consentimiento
informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la
relación médico-paciente, en virtud del cual el
paciente acepta o no, recibir un procedimiento diagnóstico
o terapéutico, después de que el médico le
haya informado con calidad y cantidad suficientes sobre la
naturaleza, los riesgos y los beneficios que este conlleva,
así como sus posibles alternativas. El objetivo principal
del consentimiento informado es ofrecerle al paciente una
información comprensible y relevante de modo que pueda
participar en la toma de decisiones que le atañen, por eso
el profesional de la salud deberá ayudar siempre a que el
paciente establezca en él la confianza necesaria. Si la
comprensión del mensaje es incorrecta, si el paciente
firma la hoja que se le presenta para obtener el consentimiento
informado sin comprender realmente, estaremos favoreciendo la
aparición del consentimiento desinformado, que no es
éticamente válido pero es universalmente aceptado
en los centros hospitalarios como un requisito previo para
realizar cualquier exploración.

Para que realmente podamos hablar de consentimiento
libre e informado, se requieren tres elementos a saber:
información completa, comprensión adecuada y
ausencia de coacción (voluntariedad).

• Información completa: Los sujetos
deben recibir del médico la información completa,
adecuada y veraz. Esto implica utilizar un lenguaje adecuado y
una terminología comprensible para ofrecer
información suficiente en cantidad y profundidad, que
permita comprender el alcance y las consecuencias que pueden
tener sus decisiones.

• Comprensión: Es necesario que el
individuo comprenda la información proporcionada desde su
ángulo en función de su inteligencia, habilidad de
razonamiento, madurez y lenguaje.

• Voluntariedad: Los pacientes deben tener
la posibilidad de decidir libremente si desean o no los
procedimientos diagnósticos o terapéuticos. No debe
existir coacción, es decir, no debe presionarse para que
tome rápidamente decisiones sin haber elaborado
adecuadamente la información.

Una información adecuada para el tratamiento o el
diagnóstico puede aumentar la confianza del paciente en el
personal de salud, confianza que a la larga será
beneficiosa para la prevención, curación y
rehabilitación, y en la que existirá una verdadera
colaboración de ambos. 37

LA DOCTRINA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

La doctrina del consentimiento informado se basa en el
principio ético del respeto a las personas como seres
autónomos, con dignidad y capacidad de
autodeterminación.

Las decisiones médicas se encuentran bajo la
influencia de los principios éticos que predominen y por
la sociedad a que pertenecen. Si el valor fundamental de la
práctica médica es el bienestar del paciente, la
participación de este en la toma de decisiones puede ser
secundaria y en esta situación la autonomía se
subordina al beneficio. Si por el contrario es el respeto al
paciente la clave de la decisión médica, estaremos
en una situación que se ha llamado el pleno ejercicio de
la autonomía. Así podrán surgir decisiones
heterogéneas, nacidas de la filosofía individual de
cada médico.

Un punto a destacar es que todavía en los
hospitales del país, no se utilice el CI, lo cual es
obligatorio de acuerdo con lo establecido por el comité de
ética del ministerio de salud pública, se informa a
la paciente y familiares pero no se realiza de forma escrita tal
como está establecido.

En todos ellos se expresa que el médico
está en el deber de informar adecuada y oportunamente a
todos sus pacientes las indicaciones, los riesgos que pueden
derivarse del tratamiento que les será practicado,
así como las alternativas al mismo solicitando el
consentimiento informado anticipadamente.

La Federación Internacional de Ginecología
y Obstetricia (FIGO) 38 define al CI como una instancia que se
obtiene con libre albedrío, sin amenazas ni incitaciones,
tras revelar debidamente a la paciente una información
adecuada y comprensible y con un lenguaje que ella
entienda".

Mientras que Sánchez 39 considera que el CI es la
aceptación de una intervención por un paciente en
forma libre, voluntaria y consciente, después de que el
profesional de la salud le haya informado de la naturaleza de la
intervención con sus riesgos y beneficios, así como
de las alternativas posibles con sus respectivos riesgos y
beneficios.

La información debe ser la necesaria para tomar
la decisión correcta. No es necesario que conozca los
fundamentos científicos ni la técnica. El paciente
necesita poder efectuar un balance entre los beneficios y riesgos
de la intervención. Descripción de la
intervención, molestias, riesgos, beneficios y
alternativas si las hay, opiniones y recomendaciones del
médico.