Epilepsia

Introducción

La epilepsia nos parece un tema por
demás interesante, dada su gran incidencia (más de
la que nos imaginábamos, aproximadamente el 5% de la
población general a sufrido una crisis epiléptica
en su vida, cerca de 46 casos por cada 100 mil habs.), y debido a
que representa un problema inicialmente neurológico que
puede en la mayoría de los casos ocasionar problemas
psiquiátricos como depresión, ansiedad y psicosis,
en el paciente ignorante del ambiente de su padecimiento, esto es
si no se da la información necesaria del curso de su
enfermedad, tanto a él mismo como a las personas cercanas
a él, es por esto que debe de valorarse desde un principio
el aspecto psicosocial en este tipo de pacientes. Otro aspecto
que nos parece importante es que factores desencadenantes de
crisis epilépticas como destellos luminosos, pueden ser un
aviso de que los estímulos sensitivos a gran magnitud
pueden por si solos crear una congestión de impulsos en la
red neuronal hacia el cerebro y esta superestimulación
crear un foco de descargas paroxísticas capaces de generar
una crisis.

Definición

La OMS define a la epilepsia como una
afección crónica, de etiología diversa,
caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga
excesiva de las neuronas cerebrales. Una crisis epiléptica
es una crisis cerebral por descarga neuronal excesiva. La
epilepsia propiamente tal se caracteriza por la repetición
de estas crisis. Las manifestaciones clínicas de la
epilepsia incluyen una serie de movimientos, trastornos de
conciencia, sensaciones y percepciones anormales o una
combinación de tales sin tomas.

La crisis epiléptica o la epilepsia
propiamente tal deben distinguirse de otros fenómenos
críticos tales como síncope, jaqueca, crisis
disociativas histéricas, narcolepsia, terror nocturno,
sonambulismo, apneas infantiles, crisis cerebrales
isquémicas transitorias, etc.

Clasificación

Se distinguen dos clasificaciones
internacionales: la clasificación semiológica de
las crisis epilépticas (Tabla 1) y la clasificación
sindromática de las epilepsias (Tabla 2). La
clasificación semiológica se basa en las
características electroclínicas aisladas
de

las crisis. La clasificación de los
síndromes epilépticos, además de considerar
las características semiológicas de las crisis,
incluye otros aspectos como la etiología, la edad de
comienzo y la presencia o no de daño orgánico
cerebral agregado; tiene, además, la ventaja de dar una
mayor precisión a consideraciones diagnósticas y
pronósticas, al delimitar con distinto grado de
especificidad diversas condiciones asociadas.

Desde un punto de vista clínico
semiológico es útil la clasificación que
diferencia dos grupos básicos: las crisis
epilépticas parciales y las crisis epilépticas
generalizadas. En las primeras, la crisis es producida por una
descarga localizada en un área de la corteza de uno de los
hemisferios cerebrales, manifestándose por síntomas
que van a depender de la función del área afectada.
Las crisis parciales simples mantienen la conciencia conservada,
hecho que no ocurre en las parciales complejas; ambas pueden
tener generalización secundaria. Las crisis generalizadas
se caracterizan por un compromiso inicial simultáneo de
ambos hemisferios cerebrales.

Las crisis parciales son producidas con
cierta frecuencia por un daño estructural del cerebro, en
relación con cicatrices, tumores, malformaciones
arteriovenosas o infartos; por lo tanto, requieren de un estudio
etiológico más acucioso que las crisis
generalizadas. Estas últimas son habitualmente el
resultado de una predisposición genética y es menos
probable el hallazgo de una causa específica susceptible
de tratamiento etiológico, siendo considera das en este
caso "epilepsias idiopáticas". Existen crisis parciales
idiopáticas propias del niño.

La diferenciación entre los
distintos subgrupos de crisis epilépticas permite
seleccionar el anticonvulsivante que tiene más
probabilidad de controlar el tipo de crisis mediante una
monoterapia, aspecto fundamental en la terapia actual.

Un síndrome epiléptico se
define como un desorden epiléptico caracterizado por un
conjunto de signos y síntomas que suelen ocurrir juntos.
Los signos y síntomas pueden ser clínicos, tipos de
crisis, la manera en que éstas recurren, hallazgos
neurológicos y psicológicos o los aportados por
estudios complementarios (Electroencefalograma, Rayos X,
Tomografía Axial Computa rizada, Resonancia Nuclear
Magnética, Emisión de Positrones, etc.). A
diferencia de una enfermedad, un síndrome no tiene
necesariamente una etiología y un pronóstico
definidos; sin embargo, algunos síndromes
epilépticos tienen gran importancia por su propio
pronóstico.

Características clínicas
principales

Clasificación
Semiológica

A. Crisis Parciales

1. Crisis Parciales Simples

Son crisis localizadas (focales) sin
trastorno de conciencia, es decir, se conserva la capacidad de
responder a estímulos externos o de recordar por completo
lo ocurrido durante la crisis. El EEG puede presentar
alteraciones focales, generalizadas o incluso ser enteramente
normal.

Las crisis parciales simples más
comunes corresponden a los cuatro tipos siguientes:

1.1. Con síntomas motores

Son crisis tónicas o clónicas
limitadas a una parte del hemicuerpo, tal como cara, mano, pie u
otras áreas del mismo lado; puede abarcar todo el
hemicuerpo, con o sin marcha jacksoniana. A veces es seguida de
parálisis de Todd.

1.2. Con síntomas somatosensoriales
y sensoriales

Son crisis de sensaciones
parestésicas localizadas (hormigueo, picazón,
entumecimiento, etc.) en el hemicuerpo correspondiente. Existen
también crisis sensoriales específicas (visuales,
auditivas, olfatorias, gustatorias o vertiginosas).

1.3. Con síntomas autonámicos
o neurovegetativos.

Son crisis de síntomas digestivos o
gastrointestinales (salivación, malestar abdominal,
vómitos), respiratorios o circulatorios (apnea, palidez,
rubor, sudoración), vésicoureterales
(emisión de orina), etc.; la midriasis es probablemente el
signo neurovegetativo más común. Rara vez se
presentan aisladas, acompañando con frecuencia a otras
crisis parciales.

1.4. Con síntomas
psíquicos

Son crisis con trastornos de las funciones
encefálicas superiores. Pueden ser las
siguientes:

Crisis dismnésicas o
distorsión de la memoria. Las más comunes son
crisis de "ya visto" o "jamás visto".

Crisis cognitivas tales como estados de
ensoñación o sensaciones de irrealidad.

Crisis disfásicas tales como
palilalia o afasia.

Crisis afectivas tales como sensaciones de
extremo placer, displacer, angustia o terror diurno no provocado
(niños).

Crisis ilusorias tales como macropsias,
micropsias o metamorfopsias.

Crisis alucinatorias tales como luces o
escenas. Este tipo de crisis debe diferenciarse de las
alucinaciones hipnagógicas. Son breves y causantes de
perplejidad en el paciente.

2. Crisis Parciales Complejas

Son crisis localizadas (focales) que se
acompañan con algún grado de compromiso de
conciencia. Este puede ocurrir desde el inicio de la crisis o
durante su transcurso, asociado o no con automatismos. El EEG
presenta una descarga unilateral o bilateral, en regiones frontal
o temporal.

Automatismo

Es la actividad motora involuntaria que
ocurre durante un esta do de alteración de conciencia,
más o menos bien coordinada y adaptada a las
circunstancias del momento.

Hay dos grandes grupos de
automatismos:

a) Automatismos perseverativos, es decir,
la continuación de la actividad que estaba realizando el
paciente.

b) Automatismos nuevos durante el curso de
la crisis, frecuentemente relacionados con estímulos
externos circunstanciales (arreglarse la ropa, caminar, repetir
silabas o palabras).

3. Crisis Parciales Secundariamente
Generalizadas

Son crisis parciales simples o complejas
que progresan hacia una crisis generalizada de tipo
tónico-clónica, tónica o clónica. El
EEG se caracteriza inicialmente por manifestaciones
correspondientes a la crisis parcial y que evoluciona a una
descarga generalizada.

B. Crisis generalizadas

1. Ausencias

Compromiso de conciencia, con
interrupción de la actividad durante 5-20 segundos, de
rápida instalación y recuperación
súbita. eeg caracterizado por espiga-onda a 3 ciclos por
segundo. con frecuencia se acompaña de clonías,
especialmente de párpados, o automatismos de breve
duración.

2. Mioclonicas

Contracción muscular, de fracciones
de segundos, generalizada o localizada a un grupo de
músculos. el eeg se caracteriza por poliespigas o complejo
espiga-onda.

3. Tonico-clonicas

Compromiso de conciencia de
instalación brusca, con contractura muscular generalizada
inicial (fase tónica), responsable a veces de la mordedura
de la lengua, del llamado grito epiléptico y de
emisión de gases rectales; es seguida de movimientos
clónicos de cara y extremidades (fase clónica), y
con diferentes manifestaciones vegetativas tales como cianosis,
palidez e incontinencia esfinteriana. La duración de la
crisis varía de 2-5 minutos. Le sigue un estado post
ictal, con confusión o sueño posterior. El EEG se
caracteriza en la fase tónica por descargas de espigas, en
la fase clónica por espiga-onda y en el estado post ictal
por enlentecimiento.

4. Tonicas y clonicas

Están limitadas sólo a la
fase respectiva de la crisis tónico-clónica, tanto
en su componente clínico como
electroencefalográfico.

5. Atonicas

Disminución o pérdida del
tono postural que puede ser masiva, con caída brusca al
suelo o limitada a la cabeza, la mandíbula o a una
extremidad. Dura desde segundos a minutos. El EEG se caracteriza
por espigas y ondas de frecuencia variable.

Clasificación
Sindromática

A. Sindromes epilepticos parciales, focales
o locales

1. Sindromes idiopaticos

Son síndromes que se caracterizan
por la ausencia de déficit neurológico, normalidad
intelectual, antecedentes familiares de epilepsia en la
mayoría de los casos y comienzo de las crisis
después de los 18 meses de edad. Los episodios son breves,
poco frecuentes y sin déficit post ictal prolongado. En el
EEG la actividad de fondo es normal, agregándose
alteraciones focales.

1.1. Epilepsia con espigas
centrotemporales

Clínicamente se caracteriza por
crisis hemifaciales breves, especialmente nocturnas, que se
pueden generalizar. El EEG presenta un foco espicular
centrotemporal que se activa en el sueño. Las crisis se
inician en la primera década de la vida, desapareciendo en
la segunda. Es frecuente la predisposición
genética. El pronóstico es favorable, cesando las
crisis y normalizándose el EEG en la mayoría de los
pacientes. No hay recurrencia al discontinuar el
anticonvulsivante.

2. Síndromes
Sintomáticos

2.3. Epilepsias mioclónicas
progresivas con demencia

Conjunto heterogéneo de
desórdenes epilépticos que acompañan o
forman parte de enfermedades reconocibles (metabólicas o
de depósito). Se caracterizan por deterioro
psíquico, refractariedad al tratamiento y presencia de
signos neurológicos. El EEG presenta anomalías
focales o multifocales.

2.4. Epilepsias
tónico-clónicas, tónicas o
clónicas

Pueden ocurrir crisis focales y
generalizadas juntas o en sucesión. Las crisis muestran un
comienzo focal (aura) y el EEG presenta signos focales. Hay
elementos clínicos y de laboratorio de una
encefalopatía difusa.

  C. Sindromes especiales con crisis
epilepticas

1. Convulsiones Neonatales

Aproximadamente el 0.5 % de los
recién nacidos presenta convulsiones secundarias a
diversos factores etiológicos, siendo la
encefalopatía hipóxico-isquémica la
más frecuente.

Las crisis pueden ser focales o
multifocales, clónicas, tónicas, mioclónicas
y sutiles. Estas últimas se pueden manifestar como
desviación ocular, nistagmus, parpadeos, movimientos
bucolinguales de succión, pedaleos y apnea.

El EEG, de difícil
interpretación en esta edad, es de valor
diagnóstico y pronóstico.

Las secuelas más importantes del
cuadro son: parálisis cerebral, retardo mental y
epilepsia.

2. Convulsiones Ocasionales

Crisis epilépticas aisladas o en
status, que ocurren en personas predispuestas a las convulsiones
y que no constituyen una verdadera epilepsia. Se presentan por un
período limitado de tiempo debido a una causa accidental o
como resultado de un trastorno cerebral transitorio:
intoxicación exógena por un fármaco o
producto convulsivante, eclampsia, privación súbita
de una medicación sedante, privación
alcohólica, hipoglicemia, convulsión febril, crisis
en fase aguda de TEC, infecciones del SNC, etc.

2.1. Convulsiones febriles

Son crisis tónicas, clónicas
o atónicas, generalizadas o focales, que se producen en
los niños entre los 6 meses y los 5 años de edad,
en relación con un alza térmica brusca ocasionada
por cuadros infecciosos fuera del SNC. Alrededor de un tercio de
los niños, sin tratamiento profiláctico, puede
repetir las crisis antes de 6 meses.

La mayoría de las crisis son
consideradas "simples", cuando son breves (duración menor
de 15 minutos) generalizadas, y son únicas en el mismo
episodio febril. El pronóstico es mejor cuando ocurren en
niños neurológicamente sanos.

Se consideran crisis "complejas"
aquéllas que presentan alguna de las siguientes
características: duración mayor de 15 minutos,
crisis focales o en serie. Estas crisis, especialmente cuando hay
daño neurológico previo, tienen tendencia a
recidivar y la incidencia de epilepsia en estos niños es
mayor.

El EEG en las convulsiones febriles, ya
sean simples o complejas, es habitualmente normal y no tiene
valor pronóstico.

2.2. Convulsiones por traumatismos de
cráneo

Las crisis convulsivas de los primeros
minutos del traumatismo pueden ser crisis epilépticas
desencadenadas por la energía cinética del
traumatismo. Deben ser estudiadas una vez mejorado el episodio
agudo.

Las crisis que ocurren después de 12
horas del traumatismo pueden ser consecuencias de complicaciones
agudas traumáticas (hemorragias, etc.).

2.3. Convulsiones por privación
alcohólica

Algunos alcohólicos presentan
convulsiones generalizadas de tipo tónico-clónico
dentro de las manifestaciones del síndrome de
privación alcohólica grave.

Una vez desintoxicado el paciente,
éstas remiten espontánea mente; pueden repetirse en
caso de una nueva crisis patológica de ingestión
alcohólica. Por lo general se asocian a un alcoholismo
crónico, con algún grado de compromiso
orgánico cerebral.

3. Epilepsia Refleja

Desorden epiléptico caracterizado
por crisis desencadenada por estímulos conocidos. Se
distingue una Epilepsia refleja primaria si las crisis son
desencadenadas únicamente por el estímulo
específico y Epilepsia refleja secundaria si las crisis
ocurren también sin mediar el estímulo. Es un
trastorno poco frecuente (no más de ~.'de las
epilepsias)> siendo la epilepsia fotosensible la más
común.

Las crisis pueden ser mioclónicas,
tónico-clónicas generaliza das o
parciales.

4. Epilepsia Parcial Continua (Sindrome De
Kojewnikow)

Desorden epiléptico poco frecuente,
caracterizado por crisis parciales clónicas regulares,
recurrentes, limitadas a una parte del cuerpo y que persisten por
días, semanas y aún años. Su
etiología puede ser infecciosa, tumoral, vascular o
metabólica, siendo más frecuente en los adultos. El
EEG puede ser normal o con anomalías multifocales. El
control medicamentoso es muy difícil en
general.

Estudios
diagnósticos

Los exámenes paraclínicos
más utilizados en epilepsia son:

Electroencefalograma (EEG): registro de la
actividad eléctrica cortical recogida mediante electrodos
colocados sobre el cuero cabelludo. La organización y
estructuración de base debe estar en relación con
la edad, la simetría y el sincronismo en los diferentes
estados: vigilia, somnolencia, despertar y sueño en sus
diferentes estadios. Los ritmos se califican en su banda
rápida o lenta, los primeros corresponden a vigilia y los
segundos theta y delta en los estadios de somnolencia, los cuales
requieren diagnóstico diferencial en el caso de
encefalopatía. El cambio súbito en la
modulación de fondo, en su frecuencia y amplitud se
denominan "paroxismos", los cuales se dividen en
fisiológicos y patológicos. Los fisiológicos
son: husos de sueño, ondas de vertex, ondas K y actividad
hipnagógica. Los patológicos en punta, punta-onda,
polipunta u onda (ver emblema LICCE). El análisis detenido
de la modulación de fondo brinda información
adicional sobre maduración y organización cortical
y hallazgos inespecíficos relacionados con condiciones
estructurales o disfuncionales. Permite localizar estos hallazgos
y clasificarlos en focales o generalizados. Actualmente existen
técnicas de procesamiento computadorizado del EEG que
permiten elaborar mapas de la actividad cortical según los
rangos de frecuencia y amplitud de las ondas, objetivizando el
trazado y permitiendo localizaciones más precisas de las
actividades fisiológicas o patológicas
registradas.

Imagenología: los diferentes
exámenes que permiten estudiar la morfología
cerebral son útiles para establecer diagnóstico
topográfico y ocasionalmente etiológico,
principalmente la resonancia nuclear magnética y con muy
limitada utilidad la tomografía axial computadorizada. En
la actualidad las pruebas de imagenología funcional se
convierten en una valiosa herramienta de diagnóstico que
permiten una aproximación más puntual desde la
perspectiva fisiopatológica, incluyen la Tomografía
por Emisión de Positrones (PET), Tomografía por
Emisión de Protón único(SPECT), la
resonancia magnética funcional. Otros exámenes de
laboratorio tendientes a determinar la presencia de condiciones
sistémicas están indicados cuando se sospecha un
desorden epiléptico. Dentro del seguimiento se requiere la
realización de análisis de niveles séricos
de medicamentos y exámenes de rutina para determinar la
presencia de efectos colaterales del tratamiento.

Aplicaciones:

Caracterización de las
crisis

Localización prequirúrgica no
invasiva del foco epileptógeno

Facilita la colocación de electrodos
para EEG intradural

Estudio de la patogenia de la
epilepsia.

Limitaciones:

Baja sensibilidad del SPECT
interictal

A veces (5-10 %), localización
incorrecta del foco

Información menos exacta si
coexisten múltiples focos o si son migratorios

Exploración ictal
técnicamente complicada y generalmente inviable en
pacientes con baja frecuencia de crisis.

Ganglioglioma

Esclerosis temporal medial

Malformaciones del desarrollo de la corteza
(heterotopia nodular)

SPAM (Statistical Probability Anatomical
Maps: SPAM) es útil para la cuantificación del
VOI(volume of interest ) en imágenes
funcionales.

Tratamiento

El tratamiento de un paciente con un
trastorno epiléptico es multimodal y comprende el
tratamiento de los procesos subyacentes que causan o contribuyen
a la crisis, el evitar los factores desencadenantes, la
supresión de las crisis recurrentes mediante tratamiento
preventivo o con fármacos antiepilépticos o
cirugía, y la orientación de diversos factores
sociales y psicológicos.

Tratamiento con fármacos
antiepilépticos.

El tipo de crisis epiléptica es un
factor importante a la hora de elaborar el plan de
tratamiento.

Cuando comenzar el tratamiento con
fármacos antiepilépticos.

El tratamiento con fármacos
antiepilépticos debe comenzarse en todo paciente con
crisis epilépticas recidivantes de etiología
desconocida o de etiología conocida que no puede
corregirse.

Deben ser tratados los pacientes que hayan
sufrido una sola crisis y ésta se deba a una lesión
ya identificada, como un tumor, infección o traumatismo
del SNC, y existiendo signos inequívocos de que la
lesión es epileptógena.

Los factores de riesgo que se asocian a
crisis epilépticas recidivantes son los
siguientes:

• a) Exploración
  neurológica anormal

• b) Crisis que se presentan como
  estudio epiléptico

• c) Parálisis postictal de
  Todd

• d) Antecedentes familiares de
  crisis epilépticas

• e) EEG anormal.

La mayoría de los pacientes que
tienen uno o mas factores de riesgo deben recibir
tratamiento.

Elección de los fármacos
antiepilépticos.

La fenitoína, el ácido
valproico, la carbamazepina se utilizan como fármacos de
primera elección en la mayoría de los trastornos
epilépticos.

Además de la eficacia, otros
factores que influyen en la elección del fármaco
inicial para un paciente son su facilidad de dosificación
y sus potenciales efectos secundarios. Casi todos los
fármacos antiepilépticos de uso común pueden
producir efectos secundarios dependientes de la dosis, como
sedación, ataxia y diplopía. Es necesario un buen
seguimiento del paciente para asegurarse de que estos efectos se
reconocen y tratan rápidamente.

Estado
epiléptico

Se conoce como estado epiléptico la
presencia de crisis epilépticas continuas o de crisis
epilépticas aisladas de repetición, con
alteración de la conciencia en el periodo
interictal.

La epilepsia es una enfermedad cuyo
tratamiento es responsabilidad principal del neurólogo. En
razón de su frecuencia, de algunas complicaciones
psiquiátricas o de la distancia del paciente hacia un
centro especializado, complementariamente también
participan el psiquiatra y el médico general,
respectivamente. Otros profesionales de la salud que intervienen
en el tratamiento integral del paciente epiléptico son el
psicólogo, la asistente social, el terapeuta ocupacional,
profesores especializados, etc.

Una persona con epilepsia es candidata a
cirugía:

• Si las crisis no se controlan con la
  medicación antiepiléptica. Habitualmente, la
  persona que es candidata a cirugía sufre frecuentes
  crisis sin haber respondido a al menos dos o tres
  medicaciones antiepilépticas.

• Si las crisis tiene un impacto
  importante en la vida del afectado. En general, la calidad de
  vida de la persona que tiene epilepsia no controlada
  está muy relacionada con la frecuencia de crisis, sin
  embargo esto no siempre es así. Por ello, es
  importante valorar las dificultades que suponen las crisis en
  la vida diaria de la persona en concreto, por ejemplo, para
  encontrar trabajo o mantenerlo, para conseguir o mantener
  relaciones personales o para conservar una vida familiar
  adecuada.

• Si no hay enfermedades severas que
  impidan la operación. La cirugía de la
  epilepsia no está indicada en aquellos niños
  con enfermedades metabólicas-degenerativas cerebrales,
  en adultos o niños con problemas psiquiátricos
  severos o en enfermedades generales importantes (fallo del
  hígado o del riñón severo, por ejemplo).
  El retraso mental no es una contraindicación para la
  cirugía.

Conclusiones

Es necesario identificar los factores de
riesgo relacionados con traumatismos dentales en pacientes con
epilepsia para desarrollar programas de consejería a
dichos pacientes y minimizar tales riesgos. Se propone la
necesidad de una ínteraccíón efectiva entre
el médico y el odontólogo en el manejo integral de
la epilepsia.

Bibliografía

www.google.com

Autor:

Diana García
Félix

En la asesoría de la ing. Miriam
vilca Arana

ESPECIALIDAD: FARMACIA

GRUPO:2/10 TURNO: MAÑANA

CENTRO DE ESTUDIOS:

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO "FEDERICO
VILLARREAL"

2011

"AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU
PARA EL MUNDO"