Investigación de accidentes/incidentes

Introducción

Ciertas actividades de investigación de
accidentes son parte de casi todo programa de seguridad. Sin
embargo, el propósito que se persigue al hacer la
investigación es, a menudo, mal entendido. Como resultado,
estas investigaciones pueden degenerar en prácticas que
terminan señalando con el dedo, buscando a los culpables y
a los que cometen los errores y muy rara vez llegan a identificar
las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar una
solución efectiva para los problemas que se suscitan.
Incluso, aunque el propósito se haya definido
adecuadamente, por lo general las investigaciones se llevan a
cabo en forma deficiente. Tal vez la explicación
más importante de esto se deba a una mala
comprensión del verdadero valor que estas situaciones
plantean para derivar un provecho real de ellas De una
investigación efectiva se pueden lograr varias
cosas:

Descripción del acontecimiento. Una
investigación exhaustiva permite, generalmente, llegar a
aclarar evidencias contrapuestas, lo cual hace posible establecer
con precisión lo que exactamente
aconteció.

Identificación de las causas reales. Es un
hecho lamentable comprobar que un gran porcentaje de las
investigaciones son tan superficiales que se tornan
inútiles. Como las causas reales no se llegan a determinar
nunca, los beneficios que se obtienen del tiempo invertido en
esta actividad son prácticamente nulos.

Determinación de los riesgos. Las
investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para
decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de
pérdida grave, considerados dos factores críticos
para determinar el monto de tiempo y dinero que se
invertirá en las acciones correctivas.

Desarrollo de los controles. Los controles
adecuados para minimizar o eliminar un problema, sólo
pueden provenir de una investigación efectiva que haya
resuelto verdaderamente el problema. De otra manera, el problema
aparecerá una y otra vez, pero con síntomas
diferentes.

Identificación de las tendencias. Pocos
accidentes e incidentes corresponden a acontecimientos realmente
aislados. Cuando se analiza un número significativo de
buenos informes, se hace posible identificar las tendencias que
se evidencian, lo cual permite tratarlas
adecuadamente.

Demostración de interés. Los
accidentes les dan a las personas una imagen vívida de los
peligros que amenaz3n su bienestar. Una investigación
oportuna y objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al
personal. Las investigaciones bien realizadas contribuyen a un
clima. Laboral positivo entre los trabajadores.

Objetivos de la
investigación de incidentes/accidentes

Las investigaciones efectivas suministran
información valiosa cuando se descubren las causas, se
cuantifican las faltas de control y se implementan las acciones
correctivas. El resultado final se debe observar en las mejoras
de los sistemas, la conciencia hacia seguridad, los
procedimientos, etc. Al final del proceso de
investigación, la probabilidad de recurrencia debe haber
sido eliminada o drásticamente reducida. Las
investigaciones efectivas deben:

• Describir qué sucedió

• Determinar las causas verdaderas

• Decidir cuáles son los riesgos

• Desarrollar los controles necesarios

• Definir las tendencias

• Demostrar la preocupación por el
tema.

Desarrollo

• QUE INVESTIGAR

El sentido común nos dice que cualquier
pérdida grave se debería investigar en forma
oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, enfermedades
ocupacionales, daño material, derrames, incendios, robo,
vandalismo, etc. Muchas personas van a manifestar interés
en este tipo de pérdidas y sus efectos sobre la
organización. El sufrimiento, los costos, la
responsabilidad potencial y las pérdidas de
producción causan mucha preocupación. Dichas
pérdidas dejan también en evidencia graves
deficiencias en el sistema administrativo, las cuales necesitan
ser corregidas.

Si esto lo pensamos un poco, veremos que cualquier
accidente o incidente con un potencial de pérdida serio,
señala las mismas deficiencias. Esto se demostró en
el estudio de las proporciones de incidentes, descrito en el
Capítulo 2. Los factores causales hacen que ocurra el
incidente. La gravedad de la pérdida real en cada caso es,
a menudo, un asunto de azar. La pérdida puede variar, de
acuerdo a las más leves diferencias circunstanciales que
se den. Por lo tanto, el enfoque práctico que se desprende
de esto, es que cada accidente e incidente debe ser investigado
para evaluar su potencial de pérdida, investigando luego
en forma exhaustiva aquellos accidentes e incidentes que poseen
un alto potencial de pérdida, para facilitar un control
adecuado del problema. Por supuesto, cada organización
tiene que determinar qué tipo de pérdidas reales y
potenciales pueden llegar a afectar en forma significativa sus
recursos, su personal y su imagen pública.

• QUIEN DEBE INVESTIGAR

¿Qué supervisores u otros ejecutivos deben
realizar las investigaciones? Asignar correctamente la
responsabilidad por la investigación a una persona o a un
equipo, constituye el primer paso crítico en el proceso.
Como con cualquier tipo de resolución de problemas, la
primera elección obvia recaerá sobre la persona con
más interés en el problema. La persona con un
interés real siempre encuentra soluciones
prácticas. También existe otro aspecto importante
en la elección de un investigador. La persona debe ser
capaz de demostrar objetividad. Las cosas que se vayan detectando
tendrán que ser confiables y válidas o de otro modo
el problema no se podrá resolver.

A continuación se ofrecerán algunas
reflexiones básicas para determinar la posibilidad de
elección entre los supervisores, los ejecutivos y el
personal asesor.

• Los Supervisores de Línea

Los supervisores son personas muy ocupadas, con muchas
cosas que hacen. ¿Es razonable el que ellos deban
participar en las investigaciones? ¡Por supuesto! La mayor
parte de su tiempo, lo dedican a resolver problemas. No
sólo es responsabilidad de ellos el investigar accidentes
e incidentes sino que además les corresponde todo el
derecho a hacerlo. Veamos a qué se debe esto:

• Poseen un interés personal. Los
  supervisores son responsables del trabajo específico
  que se realiza y de las áreas de trabajo. Los
  incidentes afectan el resultado del trabajo, la calidad, el
  costo y cualquier otro aspecto del trabajo que a ellos les
  corresponde supervisar que se haga. Es responsabilidad de
  ellos preocuparse del personal que se ausenta debido a
  lesiones o enfermedades, de la falta del equipo que se ha
  dañado y de la escasez del material que se ha
  derramado o se ha derrochado.

• Conocen al trabajador y las condiciones de
  trabajo. Ellos planifican en forma diaria el uso de los
  recursos. Les corresponde tomar algunas de las decisiones que
  afectan la selección, el entrenamiento, los
  estándares y los horarios. Ellos están en
  antecedentes de qué cosas influyen sobre otras
  decisiones. Ellos ya dominan gran parte de la
  información que el investigador tiene que dedicarse a
  buscar.

• Saben mejor que nadie dónde y cómo
  obtener la información necesaria. Conocen a su
  gente. Saben bien "quién es la persona que sabe
  cosas". Ellos han logrado establecer comunicación con
  otros grupos de trabajo. Tienen dominio sobre la
  información que se almacena y conocen el lugar en el
  que se encuentra. Ellos pueden obtener la información
  precisa sobre un incidente, o sobre un problema oculto,
  rápidamente.

• Están en condiciones de iniciar o realizar
  la acción necesaria. Ellos pueden determinar
  qué funcionará y qué no
  funcionará y las razones del por qué. Van a
  poder proceder mejor si se les hace participar en las
  decisiones sobre las acciones correctivas. Para ellos tiene
  mucho sentido el encontrarse participando desde un comienzo,
  de tal forma que puedan desempeñarse mejor en la etapa
  de las decisiones.

• Pueden lograr un beneficio de la
  investigación. Cuando el procedimiento le permite
  al supervisor iniciar la investigación, este hecho
  proporciona varios beneficios:

• a. Demuestra preocupación: Los
  supervisores que realizan investigaciones de accidentes e
  incidentes a conciencia, dan evidencia clara de su
  preocupación por la gente. Una deficiencia en este
  aspecto, puede ocasionar problemas graves a la moral de los
  trabajadores.

• b. Aumentar la productividad. Los
  incidentes, las actividades de investigación, las
  acciones de emergencia y las acciones correctivas,
  interrumpen el trabajo. Cuando los supervisores realizan
  estas cosas en forma eficiente, minimizan las interrupciones.
  Cuando las investigaciones las realizan en forma correcta, se
  logra evitar interrupciones futuras.

• c. Reduce los costos operativos. Las
  lesiones, el ausentismo, el daño, el derroche y otros
  efectos derivados de los accidentes, cuestan tiempo y dinero.
  Las investigaciones efectivas promueven la prevención
  de los accidentes, lo cual, a su vez, genera costos netos de
  operación más bajos, con beneficios para
  todos.

• d. Demuestra que los supervisores ejercen
  control. La gente se dirige, con sus iniciativas y
  problemas, a los supervisores que mantienen realmente el
  control. Ellos siguen las instrucciones de aquéllos
  que realmente asumen su responsabilidad. El estudio de las
  organizaciones líderes también demuestra que la
  gente que trabaja para los supervisores que "ejercen el
  control" sienten un mayor orgullo por su trabajo. Los
  ejecutivos superiores también buscan subordinados que
  mantengan control en el ejercicio de sus
  responsabilidades.

• La Administración de Nivel
  Medio

Algunas veces, las investigaciones requieren de la
participación de los mandos de nivel medio o superiores.
Estas situaciones típicas se producen cuando:

• Existe una pérdida grave o un incidente
  con un alto potencial. La gravedad de algunas situaciones
  hacen que éstas se escapen al control de los
  supervisores. Sería injusto pedirle a los supervisores
  que solucionen los problemas que se encuentran más
  allá de su nivel de conocimiento. Por otro lado, las
  pérdidas graves pueden concitar la atención del
  gobierno, del público, de los ejecutivos o de los
  propietarios, quienes deberán ser atendidos por los
  administradores de mayor jerarquía.

• Las circunstancias se mezclan con las
  áreas de otros supervisores. Como norma general,
  los accidentes deberían ser investigados por el
  ejecutivo del nivel más bajo que tenga autoridad sobre
  la totalidad de la operación que se encuentra
  afectada.

• Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o
  tienen costos significativos. En tales casos, se trata
  simplemente de recurrir a una autoridad de mayor
  jerarquía para desarrollar las acciones más
  efectivas y prácticas. En ciertas ocasiones, un
  supervisor comenzará una investigación,
  sólo para descubrir que otras áreas
  operacionales también pueden estar afectadas, siendo
  en ese caso apropiado que la responsabilidad de la
  investigación se transfiera a un nivel de mayor
  jerarquía.

En todas estas situaciones, los supervisores de
línea pueden siempre ofrecer un valioso apoyo. A ellos se
les puede incorporar como miembros del equipo de
investigación para aprovechar al máximo sus
conocimientos y habilidades.

• El Personal Asesor

Ocasionalmente, se necesitará de un conocimiento
especial para alguna investigación. Esto podría
ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de
falla en los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a
una situación compleja. Puede que parte de la
información deba obtenerla o ser analizada por un
técnico con la experticia necesaria. Dichos expertos,
entonces, se convierten en asesores para los investigadores. Los
problemas siguen siendo operacionales, de modo que las personas
que deberán resolver los problemas serán siempre
los ejecutivos de los niveles apropiados. El personal de
seguridad forma parte del grupo, como un equipo técnico
asesor.

La necesidad de
presupuestar el tiempo para la
investigación

¿De dónde obtiene un ejecutivo, el tiempo
necesario para realizar investigaciones exhaustivas? El tiempo
que se utiliza en la investigación, es parte del costo de
un accidente. Si esto es cierto, cabe entonces preguntarse
¿para qué gastar ese tiempo agregándoselo al
costo del accidente? Ello no tiene una respuesta fácil.
Tenemos que trabajar con el propósito de minimizar los
costos de los accidentes. Siguiendo el Principio que el Pasado es
un prognostigador, los accidentes ocurrirán una y otra vez
hasta que una investigación efectiva permita corregir las
causas básicas. Sencillamente, los ejecutivos tienen que
darse el tiempo necesario, tomando conciencia que, a la larga,
las investigaciones mal hechas significarán una mayor
dedicación de tiempo, con el consiguiente costo
incrementado.

Etapas en la
investigación

Hay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un
accidente. Hay que prestar atención al cuidado de los
heridos, a la prevención de accidentes secundarios, como
incendios y explosiones, al examen del lugar de los hechos, a la
entrevista a los testigos, a la revisión de equipos y
documentación, al análisis de las causas, a
escribir informes, a tomar las medidas correctivas y
también hacer que la gente retorne a su trabajo. Todo
cambia según la situación y también
varía con el potencial de pérdida. No se puede
aplicar ningún método de investigación sin
la reflexión y la versatilidad necesaria. Sin embargo, los
programas de investigación que han tenido éxito,
han demostrado que algunas cosas son comunes a toda
investigación efectiva. Estas se reflejan en el diagrama
de flujo de la Figura 4-1. Y son:

• Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y
  positiva. Al ver o recibir información de un
  incidente, el supervisor debe concurrir inmediatamente al
  lugar. Debe hacerse cargo de la situación y dar las
  instrucciones precisas al personal específico. Debe
  preocuparse de mantener fuera del área a todos
  aquellos que no sean necesarios. Debe decidir si se requiere
  auxilio de emergencia o controlar daños y si
  será necesario evacuar a la gente o hacerla regresar a
  sus lugares de trabajo. Debe apreciar el potencial de
  pérdida y decidir a quién más se debe
  informar.

• Reunir la información pertinente acerca
  del incidente. Plantéese usted mismo algunas
  preguntas fundamentales: ¿Qué es lo que parece
  haber sucedido? ¿A quién se debería
  entrevistar? ¿Qué equipos, herramientas o
  personas faltan de donde deberían estar?
  ¿Qué cosas hay en el lugar y que no
  deberían estar ahí? ¿Qué cosas
  podrían haber fallado o haber funcionado mal?
  ¿Qué requiere usted conocer en cuanto a
  entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos
  que se encuentran en los archivos de
  información?

• Analizar todas las causas significativas.
  Guíese por la secuencia del dominó que se
  explicó en el Capítulo 2. Identifique primero
  las lesiones y el daño. Luego determine los tipos de
  contactos con energía o substancias y las acciones y
  condiciones subestándares que permitieron el contacto.
  Finalmente, averigüe cuáles fueron los factores
  personales y del trabajo que intervinieron en cada
  acción y condición. Seleccione lo que ya
  averiguó, lo que necesita averiguar y lo que se puede
  dar por supuesto, en base al potencial de
  pérdidas.

• Desarrollar y tomar medidas correctivas.
  Puede que se haga necesario el tener que cerrar o interrumpir
  los sistemas, para evitar que ocurra a continuación
  otro incidente. Puede ser necesario el tener que poner
  barreras, o el tener que limpiar filtraciones o derrames. Es
  probable tener que redactar órdenes de trabajo. Puede
  que se tengan que desarrollar recomendaciones para producir
  cambios a nivel de ingeniería (técnicos),
  preparar requisitos de compra o desarrollar más alguna
  actividad del programa. Finalmente, es posible que algunas de
  estas actividades necesiten aprobación para su
  financiamiento o poder para contratar o transferir
  personal.

• Analizar las conclusiones y recomendaciones.
  Cada investigación debería ser analizada por el
  siguiente nivel superior de la administración. Esto
  tiene varias razones. Una es con el propósito de
  verificar que se haya identificado y resuelto el problema en
  cuestión. La otra es para decidir quién
  más debería estar en antecedentes de estas
  gestiones. Una tercera razón es el analizar el por
  qué el programa de seguridad no le ha otorgado un
  control adecuado al riesgo involucrado.

• Seguimiento s la puesta en práctica de las
  medidas de control. Esto se hace con el propósito
  de velar para que las acciones tomadas se cumplan.
  También significa preocuparse que las acciones no
  tengan efectos adversos inesperados e indeseados.
  Después del revuelo inicial que causa un accidente, es
  común dejar que las cosas pasen al olvido al surgir
  otros problemas contingentes. Es necesario, por lo tanto,
  proseguir con las acciones tomadas para que la
  investigación sea realmente efectiva.

Obtención
oportuna de la información

Es necesario que los supervisores tomen conocimiento
oportuno de los accidentes, si se desea que puedan ser efectivos
al investigarlos. El supervisor interesado en el tema puede
dedicarse a investigar cada accidente del cual reciba
información y, sin embargo, no lograr formarse un cuadro
claro de la situación de seguridad
comprometida.

Los estudios han demostrado que, en las organizaciones
promedio, muchos incidentes con potencial de pérdida no se
llegan a informar nunca. En efecto, muchos accidentes se ocultan
con el propósito de evitar una investigación. Los
supervisores que se preocupan de los resultados, se dan cuenta
que pueden obtener el mayor provecho posible de la
investigación, como una actividad que permite identificar
y resolver problemas, solamente si la gente llega a informar
todos los accidentes e incidentes que ocurren. Para incentivar la
información, es necesario que los supervisores tengan
claras las razones del por qué, por lo general, la gente
no informa los accidentes e incidentes que ocurren.

Las razones que se ofrecen para no informar la
investigación y la experiencia indican que las razones
remuneradas a continuación, son las que los trabajadores
emplean más comúnmente para no informar los
accidentes:

• Temor a las medidas disciplinarias. Mucha
  gente considera la investigación como un instrumento
  para identificar culpables, más que una actividad para
  detectar hechos. Nadie es perfecto, y la gente teme que se le
  pueda castigar por alguna falta o descuido que contribuya al
  accidente.

Aunque la buena disciplina es siempre necesaria, el
castigo es sólo una pequeña parte de la disciplina.
Los supervisores eficientes saben que las acciones
subestándares son sólamente síntomas del
problema. Ellos no usan a su gente como chivos expiatorios. Pero
el problema que persiste es el hecho que muchos supervisores no
han recibido una buena preparación de cómo dirigir
a la gente. Su reacción es criticar y castigar; por lo
tanto, la gente les oculta las cosas.

• Temor a echar a perder la Hoja de Vida del
  grupo.La persona común no desea estropear el
  récord de seguridad logrado por el grupo. Cuando el
  reconocimiento del grupo y los programas de premiación
  se basan en la ausencia de accidentes, estos mismos programas
  desalientan la correcta información. Nadie quiere ser
  la persona que estropee el récord con alguna
  lesión menor, algún daño o un
  incidente.

• Preocupación por el prestigio
  personal. A la gente no le agrada que se la conozca como
  propensa a los accidentes o que sus supervisores y
  compañeros lo consideren un trabajador peligroso. Las
  personas tratan de evitar el concitar esta atención
  negativa sobre sí. El trabajador que sufre un
  incidente, puede que se sienta responsable del hecho y
  simplemente decida ser más cuidadoso la próxima
  vez.

• Temor al tratamiento médico. Es
  sorprendente la cantidad de personas que le temen a una
  simple atención médica. Muchas llegan a ver sus
  lesiones seriamente complicadas e, incluso, arriesgan su vida
  por haber postergado demasiado el tiempo para someterse a un
  tratamiento. Otros temen que, al ir por un tratamiento
  simple, le puedan descubrir algún otro problema de
  mayor gravedad. Como resultado, esas lesiones no se informan
  nunca.

• Antipatía hacia el personal
  médico. A algunas personas no les agrada ser
  atendidas por cierto personal médico, debido a
  prejuicios de sexo o de personalidad. Esto también
  podría deberse a experiencias previas o por
  comentarios distorsionados en relación a las
  atenciones médicas.

• Deseo de evitar la interrupción del
  trabajo. La gran mayoría de los trabajadores posee
  un interés sincero en lograr que se realice el
  trabajo. No desean interrumpir el proceso para obtener
  atención médica o bien para reparar los
  daños.

• Deseo de mantener limpia la Hoja de Vida
  Personal. Muchos programas de reconocimiento individual y
  estímulos al desempeño correcto, se basan en
  los informes que no registran accidentes. Generalmente el
  análisis de los incidentes incorpora
  información y datos personales, por lo cual las
  personas que no comprenden totalmente estas cosas, consideran
  la información de los incidentes como una
  autocalificación desfavorable que amenaza su propia
  estabilidad laboral.

• Tratar de evitar la tramitación
  burocrática. Muchos han escuchado a la gente
  decir: "¿Por qué se tiene que responder a dos
  docenas de preguntas tan sólo para que a uno le pongan
  una tela adhesiva?", o bien, a la gente se le pide llenar
  extensos formularios relacionados con los incidentes que
  reportan. Las incomodidades se constituyen en una forma
  segura de frenar la obtención de información,
  pero no para lograr detener los accidentes.

• Preocupación por la reacción de los
  demás. La gente valora las buenas relaciones con
  sus compañeros y supervisores. A menudo sienten que,
  al reportar un incidente, se encuentran "delatando" a
  algún otro compañero, lo cual se transforma en
  una amenaza para las buenas relaciones.

• Malacomprensión de la importancia de la
  información. Es frecuente el que la gente no vea
  ninguna acción positiva inmediatamente después
  que se reportan los problemas. Consideran esto como una falta
  de preocupación, dado lo cual optan por evitar hacer
  cualquier cosa. Esto sucede cuando existe una
  comunicación escasa o nula acerca de los beneficios
  que reporta la información de los peligros y los
  incidentes que se producen o bien, acerca del progreso que
  están experimentando las acciones
  correctivas.

Este listado se preparó en base a diversos
estudios realizados. Algunos trabajadores entrevistados en estos
estudios, creyeron con toda sinceridad que verdaderamente
habían ayudado a su empresa, al evitar informar sus
accidentes.

Cómo
lograr que se informen los incidentes/
accidentes

Otro resultado de estos estudios fue la
confección de una guía para los supervisores, la
cual entrega seis formas de estimular la información de
los incidentes. Estas son:

• Reaccionar en forma positiva.Si la
  información se puede utilizar para evitar o controlar
  los incidentes futuros que podrían ser de gravedad e
  incluso de dimensiones catastróficas, permita que el
  trabajador tome consciencia de la contribución que se
  encuentra haciendo con su información. Si las
  reacciones son manejadas en forma adecuada y favorable, la
  experiencia de poder compartir una valiosa información
  predictiva y preventiva, va a lograr crear una
  atmósfera de cooperación y no de
  cuestionamiento.

• Otorgar mayor atención al desempeño
  en control de pérdidas.Comente con su grupo de
  trabajo, aspectos como el orden y limpieza del lugar, el
  cumplimiento de los reglamentos y prácticas de
  seguridad, así como el uso permanente del equipo de
  protección personal. Prepare informes más
  objetivos en cuanto al cumplimiento de las personas y
  desarrolle sus habilidades. El buen entrenador deportivo
  vence en las competencias, midiendo y mejorando las
  capacidades de cada individuo en aspectos específicos
  del juego. El tiene consciencia que el desarrollo de las
  habilidades mejora los resultados. Del mismo modo, el
  desarrollo de las actividades del programa logra bajar los
  índices de accidentabilidad.

• Otorgar reconocimiento oportuno al
  desempeño individual.Aprenda a prestar mayor
  atención a las acciones y al desempeño de las
  personas que contribuyen a la prevención de los
  accidentes. Felicite a la gente cuando cumpla con los
  estándares. Use la felicitación tanto como usa
  la crítica. Desarrólleles el orgullo por su
  desempeño, en vez de crearles miedo al
  fracaso.

• Desarrollar la toma de consciencia del valor de
  la información de incidentes.Use las reuniones de
  grupo y los contactos personales para mantener informado al
  trabajador. Explíquele a las personas cómo se
  empleó la información de los incidentes para
  mejorar la seguridad de todos. Utilice estos casos como
  ejemplos prácticos para orientación y
  entrenamiento del personal.

• Muestre su convencimiento personal por medio de
  la acción.Asegúrese que exista un
  seguimiento de los problemas. Siempre hay algo que se puede
  hacer en forma inmediata. ¡Hágalo! Luego,
  dedíquese a revisar las órdenes de trabajo, los
  aspectos educativos, los materiales, las adquisiciones de
  equipo, etc. Compruebe que la medida correctiva funcione de
  acuerdo a lo planeado. Asegúrese que aún se
  encuentre funcionando después de transcurrido cierto
  tiempo. Demuéstrele a la gente, por medio de sus
  propias acciones, que usted realmente le asigna importancia a
  los incidentes que ellos informan.

• Resalte la importancia de las cosas
  pequeñas. Otórguele importancia a los
  cuasi-accidentes y a los accidentes leves, especialmente a
  aquellos con un gran potencial de pérdida. Cada vez
  que se presente la oportunidad, reconozca los buenos
  ejemplos. Estimule a los trabajadores a compartir ejemplos
  relevantes, pidiéndoles que los den a conocer
  verbalmente en las reuniones de grupo. Déle publicidad
  a las acciones preventivas a través de los murales
  diarios y por medio de los boletines informativos de la
  compañía.

ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

El éxito de una investigación, se obtiene
normalmente en los primeros momentos. Un montón de cosas
críticas ocurren ea rápida sucesión. Desde
un punto de vista negativo, se pueden hacer muchas cosas durante
la situación misma, lográndose distorsionar la
información y condenar la investigación al fracaso.
Un supervisor que se encuentre adecuadamente preparado, puede
tanto reducir el grado de la pérdida como hacer que la
investigación se inicie en forma oportuna. En poco tiempo,
el supervisor podrá obtener pruebas que a otros les
tomaría días lograr.

Las acciones iniciales de un supervisor varían de
acuerdo a cada accidente. La persona que se encuentra en el lugar
mismo debe ser el juez de lo que se considera crítico. Los
pasos siguientes, son una pauta que se podrá aplicar, de
acuerdo a las circunstancias:

• Tomar el control en el lugar de los
  hechos.Los incidentes hacen que la gente reaccione de
  diversas maneras. Algunos con curiosidad y otros con deseos
  de ayudar. Aveces actúan irracionalmente y hacen
  más mal que bien. A menos que se encuentre un
  ejecutivo de superior nivel en el lugar, el supervisor
  deberá hacerse cargo de la situación y
  deberá dirigir y dar su aprobación a todo lo
  que se vaya a hacer.

• Procurar atención de primeros auxilios y
  solicitar ayuda de emergencia.Las vidas de las personas y
  su bienestar están en primer lugar. Si no se cuenta
  con la ayuda médica cerca, otorgue la atención
  de primeros auxilios necesaria o procure que se proporcione
  un tratamiento de urgencia. Pida que alguien solicite ayuda.
  Sea específico. Explique a qué servicio llamar,
  dónde se ubica un teléfono y dónde se
  puede encontrar el número requerido. Cada
  teléfono debería tener un listado de
  número de emergencia, en el mismo aparato o cerca de
  él, para facilitar una respuesta rápida al
  requerimiento.

• Controlar accidentes potenciales
  secundarios.La explosión que puede sobrevenir
  después de una ruptura, el colapso que se produce
  luego de un impacto, la acción distraída que se
  produce después de un trauma leve, son ejemplos
  típicos. Generalmente, los accidentes secundarios son
  incluso más graves, por cuanto el control normal que
  se tiene sobre una exposición a pérdida se ve
  debilitado por el incidente ocurrido. Es necesario tomar
  acciones positivas de carácter provisorio,
  después de una rápida pero cuidadosa
  evaluación de las consecuencias.

• Identificar las fuentes de evidencias en el lugar
  de los hechos.Las cosas se pueden modificar con rapidez y
  las evidencias se pueden perder para siempre. Es posible que
  las cosas se cambien de lugar para evitar alguna emergencia o
  como consecuencia de los trabajos de rescate. La gente se
  retira del lugar de os hechos y se llevan con ellos, equipos
  y materiales.

Aspectos como iluminación, ventilación,
nivel de ruido y otras condiciones ambientales se modifican. Es
necesario, entonces, que los supervisores tengan presente estos
aspectos, mientras adoptan otras medidas iniciales.

• Evitar que las evidencias se alteren o sean
  retiradas. Si da la impresión que existe un
  potencial de pérdida significativo, una buena
  investigación es más importante que reiniciar
  las faenas. Los supervisores tienen la autoridad para evitar
  que las cosas sean retiradas. También se
  deberán preocupar de mantener a la gente alejada del
  lugar del accidente, para evitar que la situación sea
  alterada antes de que ellos puedan apreciarla en su
  totalidad.

• Investigar para determinar el potencial de
  pérdida. Es fácil darse cuenta de la
  gravedad de las lesiones que sufre la gente y de la gravedad
  de los daños a la propiedad. Siendo lo anterior muy
  importante, lo que en realidad podrá suceder es vital
  para la acción futura de prevención de
  pérdidas. Los supervisores deberían hacer una
  rápida evaluación de cuán grave pudo
  haber sido el incidente, y cuán probable es que
  éste se vuelva a repetir. Es entonces cuando pueden
  determinar si la investigación debe ser asumida por
  los niveles superiores.

• Notificar a los ejecutivos que
  corresponda.Puede que algunos ejecutivos sólo
  requieran de una notificación de cortesía, en
  cambio, otros necesitarán concurrir de inmediato al
  lugar de los hechos. Esto varía en función de
  varios aspectos, desde la filosofía gerencial sobre el
  tema hasta los procesos o los materiales involucrados en el
  caso. El contar con un procedimiento de notificación,
  proporciona pautas de acción para saber tomar estas
  decisiones.

Recopilación de la
información

Como resultado de los accidentes e incidentes, se
dispone de una gran cantidad de información. El problema
del supervisor es el encontrarla y el concentrarse en lo
más importante. Unas cuantas fuentes de información
le permitirán a los supervisores obtener lo que ellos
necesitan saber.

• Fórmese un "cuadro general" de la
  situación. Es siempre una buena idea el examinar
  el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea. Esto
  proporciona una imagen mental general en la medida que usted
  busca y comenta la información que recibe. El "cuadro
  general" es una orientación para percibir de
  qué forma las personas, los equipos, los materiales y
  el medio ambiente se encuentran comprometidos. A partir de
  esto, irán apareciendo las preguntas que necesitan
  respuestas. A medida que se reúne la
  información, las piezas comienzan a encajar en el
  cuadro. Unos cuantos minutos de orientación visual al
  comienzo, le da a los supervisores una mejor idea por
  dónde comenzar y qué información buscar.
  Esto les permite ahorrar una gran , cantidad de tiempo
  después.

• Entrevista a los testigos.Un testigo es toda
  persona que sabe algo relacionado con lo que sucedió.
  Algunos son testigos oculares que vieron el incidente. Otros
  corresponden a la gente afectada. Incluso existen otros que
  corresponden a las personas que diseñaron las
  instalaciones, ordenaron los materiales, entrenaron a los
  operadores, etc. Unas cuantas preguntas van a permitir
  identificar quiénes son estos diversos testigos. La
  experiencia ha demostrado que es mejor comenzar con los
  testigos oculares y con la gente afectada. Ellos son los que
  tienen la mayor probabilidad de conocer los detalles de lo
  que sucedió. También, son los que tienen la
  mayor probabilidad de olvidar estos detalles, si no se les
  pregunta en la debida oportunidad. Los primeros detalles
  aportados por estos testigos, le entregan al supervisor los
  síntomas del problema. Corresponden al punto de
  partida en el camino hacia las causas
  básicas.

• La entrevista.La memoria de la gente, como
  también su deseo de informar, pueden verse afectado;:
  por la forma en que se les interrogue. Aquí,
  nuevamente la experiencia ha demostrado emplear un
  método que, por lo general, funciona bien.

• Entreviste en forma individual.Cada
  entrevista deberá ser lo más privada posible.
  Una explicación amable de que a cada persona se le
  dará una oportunidad para informar será,
  generalmente, aceptada por todos, sin que nadie se ofenda.
  Nadie es un observador perfecto o tiene la facultad de
  recordar cosas al instante. Las entrevistas por separado son
  importantes para evitar que la gente se influencie mutuamente
  en lo que recuerda. Cuando existan diferencias significativas
  de opinión, entonces puede que sea necesario realizar
  entrevistas adicionales. Esto no resta validez a la
  entrevista individual.

• Entreviste en un lugar apropiado.Si el lugar
  del incidente no es peligroso o incómodo, entreviste
  en el lugar mismo de los hechos. Estando en la escena misma,
  el testigo puede mirar a su alrededor para ayudarse a
  recordar detalles. Si el lugar mismo no es el adecuado, se
  puede recurrir a una habitación privada o un lugar
  aislado. El lugar deberá permitir, tanto al supervisor
  como al testigo, conversar como dos personas a un mismo
  nivel. En muchas ocasiones sucede que el supervisor con mucha
  carga de trabajo, llama al testigo a su escritorio, pero la
  entrevista se deteriora, convirtiéndose en un
  interrogatorio o en un examen riguroso.

• Haga que la persona se sienta
  cómoda.Esto se pone en práctica para ayudar
  a que la persona se exprese libremente. Es un aspecto
  crítico para el éxito de la entrevista. La
  persona puede estar herida físicamente, ansiosa o
  temerosa. O bien, expresar alguna preocupación
  personal, como el saber que su esposa espera en la entrada de
  la fábrica. Generalmente es suficiente una consulta
  simple y sincera acerca del estado de la persona. Esto se
  debería continuar con unas breves palabras de
  tranquilidad, asegurando que el propósito de la
  investigación es encontrar los problemas
  básicos. Una actitud amistosa y comprensiva, puede
  obrar milagros para establecer una atmósfera que
  permita un intercambio cooperativo de opiniones. No se debe
  descuidar el lenguaje corporal. No amedrente a la persona
  parándose en forma amenazante delante o muy encima de
  ella.

• Logre la versión personal del
  individuo.Comience la entrevista con un "Por favor,
  ¿podría contarme algo acerca de …? Deje que
  la persona relate las cosas tal como ella las recuerda. No la
  interrumpa, a menos que los comentarios se desvíen del
  tema. No exprese juicios de apreciación personal,
  como: "¡En realidad, fue un error haber hecho
  eso!".

• Plantée las preguntas necesarias en el
  momento oportuno.Estas preguntas se pueden usar para
  sugerir nuevos detalles a los comentarios, o para buscar
  respuestas a las preguntas que se vengan a la mente, mientras
  se observa el lugar de los hechos o se escucha al testigo.
  Evite hacer preguntas que dirijan la respuesta del testigo,
  lo pongan a la defensiva o que puedan ser respondidas
  simplemente con un "sí" o un "no". Este tipo de
  preguntas no estimulan la memoria de una persona, más
  bien distorsionan las evidencias. Puede que al término
  de la entrevista, usted deba plantear algunas preguntas de
  control. Pregunte qué atrajo la atención de la
  persona hacia el incidente. También plantée
  algunas preguntas de las cuales sepa la respuesta. Estas
  pueden ayudar a evaluar si la persona realmente vío lo
  que sucedió, como también su capacidad de
  observación.

• Bríndele retroinformación al
  testigo.Repita algunos de los comentarios del testigo,
  destacando algunos aspectos claves. Esto tiene varias
  ventajas. Primero le permite asegurarse que usted
  comprendió todo lo que se dijo. Segundo, le da al
  testigo la oportunidad de corregir los detalles. Tercero,
  proporciona una participación activa por parte del
  entrevistador y del testigo. También de al testigo la
  oportunidad para organizar sus ideas.

• Tome nota oportuna de las informaciones
  claves.Tome nota de los aspectos claves. Usted no
  podrá recordar todo con precisión. El ver que
  usted toma nota, de la seguridad al testigo que usted se
  encuentra realmente interesado en lo que dice. Evite el uso
  de grabadoras, ya que éstas hacen que la gente se
  sienta incómoda. Si se llegara a necesitar por razones
  legales, solicítele al testigo que escriba una
  declaración, después de la entrevista, o bien,
  usted puede preparar esa declaración de acuerdo a la
  entrevista sostenida y pedirle al testigo que la
  firme.

• Utilice ayudas visuales.Si no se encuentra
  entrevistando en el lugar mismo de los hechos, utilice
  esquemas, bocetos, modelos o fotografías de
  impresión instantánea. Estos elementos ayudan a
  los testigos a recordar los hechos relevantes,
  trayéndolos a la memoria.

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