Finalice en forma positiva.Agradézcale
a la persona su tiempo y esfuerzo. Si algunos aspectos han
resultado particularmente útiles, infórmeselo
al testigo. Solicítele sugerencias acerca de
cómo se podrían evitar incidentes similares.
Otórguele reconocimiento e infórmele
oportunamente cuando sus sugerencias se hayan puesto en
práctica.
Mantenga un contacto
permanente.Solicítele al testigo que se acerque a
informar si se le ocurre algún otro aspecto de
interés. Ninguna información, por
pequeña que sea, dejará de ser importante como
para no considerarla. Complemente con preguntas adicionales,
si se producen contradicciones entre las distintas
observaciones y comentarios de los testigos.
La Reconstitución de los hechos.
Durante una investigación, el supervisor podría
pedirle a los trabajadores que demuestre lo que tratan de
explicar, o el cómo sucedieron los hechos. A veces
esto trae problemas. Una demostración puede ayudar a
visualizar el incidente, pero con mucha frecuencia, el
resultado es que se vuelva a repetir la lesión o que
el incidente leve se convierta en una pérdida de
proporciones. Esto sucede con la suficiente frecuencia como
para justificar algunos comentarios.
La reconstitución de un incidente sólo se
debería aplicar:
Cuando la información no se pueda obtener de
otra forma.Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones
correctivas.Cuando sea absolutamente necesaria, para verificar
los aspectos críticos relacionados con el
incidente.
Cuando las circunstancias justifiquen una
reconstitución de los hechos, el método siguiente
puede servir para ayudar a controlar los peligros:
Haga que la persona disponible mejor calificada,
observe la reconstitución y la detenga si fuese
aconsejable, o se originen situaciones
conflictivas.Haga que el trabajador explique primero, paso a paso
lo que sucedió – que explique pero que no
muestre. Esto se hace con el propósito de darle a
usted y al observador, una idea de hechos que condujeron al
incidente.Asegúrese que las cosas se encuentren
inactivas, aseguradas, tapadas, bien drenadas, bien
estibadas, etc., de acuerdo a lo que se trate, para poder
controlar cualquier fuente de energía que pueda
encontrarse involucrada.Haga que el trabajador repita el proceso,
sólo a medida que vaya paso a paso explicando lo
sucedido. Asegúrese que el trabajador haya comprendido
claramente que nada se debe tocar ni operar.Haga que el trabajador represente el accidente
sólo hasta un cierto punto, pero sin actuar aquella
última etapa correspondiente al momento en que se
produce el accidente. Asegúrese que el testigo
comprenda que esto debe ser hecho en cámara lenta,
paso a paso.El trabajador explica cuál es el paso
siguiente, el observador lo aprueba y luego le informa al
trabajador que puede proceder a ejecutar la acción. En
cada oportunidad, y antes de conceder su aprobación,
asegúrese que este paso no corresponda al
último. Este método paso a paso, reduce la
probabilidad de que ocurra un nuevo accidente, al mismo
tiempo que colabora mejor a la comprensión de lo que
sucedió.Dé por finalizada la reconstitución,
tan pronto como haya obtenido la información que
necesitaba.
Antes de iniciar una reconstitución,
asegúrese que la persona se encuentra emocionalmente apta
para cooperar y responder a sus indicaciones. Consúltele
si tiene alguna objeción para llevar a cabo la
reconstitución. Cuando se ha producido una pérdida
grave, o el accidente ha estado a punto de ocurrir, la gente a
menudo se descontrola, pudiendo encontrarse muy alterada y, por
lo tanto, incapacitada para poder controlar sus actos.
Los dibujos y diagramas. Los dibujos ayudan a
algunas personas a visualizar lo que sucedió. Los
diagramas documentan una información importante. La
ubicación de la gente que se vio envuelta en el suceso
y los equipos e instalaciones claves se pueden visualizar con
ilustraciones o diagramas sencillos del lugar. Estos no
necesitan ser obras de arte. Un diagrama simple sólo
demora unos pocos minutos y puede ahorrar una gran cantidad
de tiempo para más tarde, cuando se entreviste a los
testigos, se analicen las causas o se redacte el informe. Se
debe procurar que estos diagramas sean simples y el
propósito es incluir solamente los factores relevantes
del incidente, debiendo identificárseles con toda
claridad.
Para el caso de accidentes muy graves, puede que se haga
necesario el uso de un mapa a escala. Los dibujos exactos son
útiles para el caso de situaciones judiciales. Para este
propósito es necesario aplicar algunas mediciones
cuidadosas en el lugar del accidente. Se puede utilizar papel
milimetrado, con el fin de dibujar el lugar de los hechos a
escala. Cada cosa incluida se debe medir considerando, por lo
menos, dos puntos de referencia, para certificar su
posición exacta.
Examen del Equipo. Una buena
investigación básica va a necesitar de un
examen a las herramientas, a los equipos y materiales que las
personas se encontraban utilizando. A menudo, las acciones de
las personas son el resultado del uso de equipos en mal
estado o inadecuado. Un supervisor no tiene por qué
ser un experto técnico para hacer esto. El buen
supervisor sabe lo que la gente necesita para hacer el
trabajo en forma productiva y segura. Existen normas respecto
a las condiciones de uso, en cuanto a las protecciones, a las
características de seguridad, en relación a los
letreros de advertencia del peligro, etc.
Verifíquelos. Si las cosas no cumplen los requisitos
es posible que se requiera de la presencia de un experto
técnico de ingeniería o de seguridad para que
también las examine.
Revisión de la
Documentación.Las actas, la programación,
los registros de capacitación del personal y otros
tipos de archivos poseen información que puede ayudar
a identificar las causas básicas del problema. Estos
rara vez son parte del lugar de los hechos, dado lo cual es
frecuente que los supervisores los pasen por alto. Aunque
existen muchas fuentes posibles de información entre
la documentación, bastarán unas pocas, pero las
precisas, para entregarles a los supervisores la mayor parte
de la información que necesitan. Por ejemplo:Los
registros de capacitación. – Cuando la persona no
ha cumplido una norma de seguridad, no ha usado su equipo de
protección personal o no ha empleado el procedimiento
adecuado, etc., revise la documentación para ver si la
persona recibió alguna vez una instrucción en
su trabajo.Registros y Libros de Mantenimiento. – Cuando
el equipo parezca haberse desgastado o que se hubiera
dañado con anterioridad, revise la
documentación para ver si hubo un mantenimiento
adecuado y si se hicieron las reparaciones
pertinentes.Programación. – Cuando observe que la
gente se encuentra operando los equipos y al mismo tiempo
aplicándoles un mantenimiento, o bien se están
realizando otras actividades simultáneamente, que
llevan a que se interfieran y congestionen las operaciones,
encárguese de averiguar si existe una
programación adecuada de actividades.Prácticas y procedimientos de trabajo.
– Los procedimientos obsoletos o poco claros, pueden causar
acciones inadecuadas. Encárguese de averiguar si
existen normas actualizadas para el trabajo que se
está realizando.
Fotos del accidente. Las fotos que se toman a
las escenas del accidente son muy útiles. Pueden
revelar muchas cosas acerca del accidente y ahorra una gran
cantidad de tiempo tomando notas y diagramando situaciones.
También pueden ser útiles para ilustrar los
informes y ahorrar tiempo en su redacción.
Además son útiles para el entrenamiento del
personal. Puede que muchos supervisores no cuenten con
cámaras fotográficas apropiadas para este uso.
Sin embargo, la administración superior puede disponer
de planes para fotografiar las pérdidas graves y los
incidentes y accidentes leves con potencial de
pérdidas graves. A continuación se ofrecen tres
consejos básicos de utilidad para fotografiar
problemas relativos a la seguridad:
Fotografíe el lugar de los hechos desde
todos los ángulos. Esto ayuda a orientar a la
gente en torno al incidente.Emplée una secuencia de acercamiento.
Primero tome una foto para mostrar la escena general. A
continuación obtenga una foto para mostrar el equipo o
lugar de trabajo. En seguida, logre un close-up o toma de
cerca para mostrar el daño o la deficiencia que desea
indicar. Preocúpese de instalar un lápiz u otro
objeto conocido de contraste para dar la idea correcta del
tamaño, distancia y perspectiva. Este método
permite que las imágenes mismas se encarguen de
relatar su propia versión.Procure lograr buenas exposiciones. Aprenda a
operar en forma correcta las cámaras, a usar el flash
y a manejar las lecturas de apertura del lente para la
luminosidad. Si no ha tenido práctica en uso de las
cámaras, procure tomar buenas notas, preparando
diagramas o dibujos para el caso de que las fotos pudieran
salir mal.
Análisis de las fallas del material.
Hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla
del equipo o estructuras. Nuevamente, éstos son casos
con un potencial elevado de pérdida. Estos deben ser
investigados por un ejecutivo de nivel superior y,
generalmente, mediante asesoría técnica. La
sobrecarga, los defectos del material, una
construcción mal hecha, un mantenimiento deficiente y
otras formas de abuso, siempre dejan evidencias. Los
supervisores pueden aprender a identificar en sus
áreas de trabajo, aquellas evidencias más
fáciles de detectar. Esto permitirá que se
garantice que estas partes se puedan preservar para un
análisis técnico posterior.
Análisis
de las causas de los accidentes/incidentes
El capítulo 2 presentó las causas de los
accidentes e incidentes a través del modelo de causalidad.
Incluso, aunque usted se lo haya aprendido de memoria,
necesitará de todos modos un método de
análisis, porque, de lo contrario, mientras se encuentre
analizando la información que ha logrado reunir,
sólo se dedicará a seleccionar aquellas causas que
aparezcan como las más obvias. Estas van a corresponder,
generalmente, a algunos actos y condiciones subestándares.
De esta manera, usted habrá encontrado los síntomas
pero no los problemas básicos. Un diagrama de los factores
causales podrá ayudarle a realizar un mejor trabajo de
análisis de las causas y también, a realizarlo con
mayor facilidad.
Diagrama de los factores causales
Esto consiste simplemente en anotar los factores
causales que se van entrelazando. Se parece mucho a la forma como
uno bosqueja las ideas para una charla de seguridad o una
reunión de carácter administrativo. He aquí
la forma de proceder:
Anote cada pérdida. Prepare una lista
de las lesiones, las enfermedades, los daños, las
filtraciones, etc. Necesitará contar con esta listado
para su informe de investigación, de modo que esto
cumple un doble propósito. Con el fin de facilitar la
tarea, anote cada pérdida encabezando la parte
superior de la hoja del formulario respectivo.Bajo cada pérdida, anote todos los contactos
en formas de energía o de substancias que fueron los
causantes de la pérdida: A continuación anote
cualquier tipo de control de pérdidas de
post-contacto, que no haya resultado apropiado. Por
ejemplo:Mano amputada.
Palma de la mano herida por la punta de un
destornillador.La herida no fue desinfectada.
Bajo cada factor de contacto, elabore un listado de
los actos y condiciones subestándares que lo
originaron. Siguiendo la idea de este mismo ejemplo, se puede
anotar:Palma de la mano herida por la punta de un
destornilladorUso de un destornillador de tamaño
inadecuado.Punta del destornillador gastada.
Ranura de inserción del tornillo, hecha en
material muy blando.Se sujeta el tornillo sin usar equipo de
protección personal.Se vuelve a emplear el mismo tornillo ya gastado.
Apresuramiento por finalizar el trabajo antes del
término de turno.Herida no desinfectada
Ausencia de una enfermera en la
sección.No existe una posta de primeros auxilios en la
planta.Falta de implementos de primeros auxilios en el
lugar.Los supervisores no brindaron una atención de
primeros auxilios.El trabajador se lavó las manos en la sala de
vestuario.El trabajador prefirió curarse la herida en
casa.Bajo cada acto o condición
subestándar, prepare un listado de todas las causas
básicas que los causaron. Continuando con la idea de
este mismo ejemplo, anote:Uso de un destornillador de tamaño
inadecuado.Selección inadecuada de la herramienta – no
se evalúa la herramienta necesaria.Normas de trabajo inadecuadas – no existen normas
escritas sobre el uso seguro de las herramientas.Conocimiento deficiente – falta de
preparación en el uso y selección de las
herramientas.Dirección deficiente – no existe una
identificación de las exposiciones a
pérdidas.
Esto nos ha permitido apreciar cómo, tan
sólo una pérdida, se ha ramificado en un contacto y
en un factor de control de post-contacto ineficiente. Estos, a su
vez, se han ramificado en 12 síntomas, los cuales, si
continuamos, se ramificarán, a su vez, en aproximadamente
30 causas básicas. Con cada causa básica
identificada, se hace ahora posible el seleccionar dentro de las
limitantes de tiempo y presupuesto, qué tipo de
correcciones serán las más efectivas para prevenir
no sólo ese accidente específico, sino
también cualquier accidente similar al mencionado. La
Figura 4-7 (incluida al final de este capítulo), incorpora
una lista de las 14 categorías referidas a los factores
personales y a los factores del trabajo y también a los
aspectos específicos que contempla cada uno.
Durante la revisión administrativa de la
investigación, el nivel ejecutivo superior
deberá hacer progresar el análisis una etapa
más – realizar un examen del programa, de sus normas y
del cumplimiento de esas normas. Esto va a ayudar a construir
un puente entre el examen sistemático de las causas
básicas y el examen de las actividades del programa
que podrían haber contribuido a prevenir estas
causas.
La toma de
medidas correctivas
Existen muchas maneras de preocuparse de cada causa
básica. Algunas formas disminuyen la probabilidad de
ocurrencia del accidente. Otras, reducen la gravedad potencial de
la lesión o el daño. Cada acción posible,
tiene también un grado diferente de efecto, posee una
confiabilidad diferente, un costo diferente y efectos secundarios
diferentes. Estos aspectos se comentan detalladamente en el
capítulo referido a las inspecciones.
Medidas Provisorias
Como corresponde a su responsabilidad y deben investigar
los incidentes, los supervisores deberían tener presente
la pregunta, "¿Qué puedo hacer yo en este momento
para evitar que esto pueda ocurrir nuevamente?". Gran parte de
las medidas provisorias sólo corrigen los síntomas,
es decir, las acciones y condiciones subestándares. Esto
no tiene nada de malo. Es, sin duda, un buen punto para comenzar
y es necesario que se realice. La herramienta gastada necesita
ser reemplazada; se hace necesario tapar o llenar una fosa
abierta; es necesario volver a instalar el resguardo de
protección; es imperativo el restaurar el piso
deteriorado; sin embargo, los supervisores deberán tener
presente que, aunque dichas medidas son imprescindibles, estas
acciones no corresponden a una etapa definitiva, por cuanto ellas
no corrigen los problemas básicos subyacentes.
Las acciones provisorias también se pueden
iniciar tomando en cuenta las causas básicas. Por ejemplo,
si se ha detectado una falta de conocimiento, proceda a repetir
de inmediato el proceso de entrenamiento. No es necesario el que
uno espere hasta que se examine todo el programa de
capacitación. Las medidas provisorias efectivas equivalen
a algo así como "el que golpea primero, goIpea dos
veces".
Medidas Definitivas
Se hacen necesarias medidas definitivas para resolver
efectivamente un problema. Estas corrigen los factores personales
y los factores del trabajo, de las causas básicas. Ellas
también llegan a corregir las fallas y omisiones en los
programas, en los estándares y velan por su cumplimiento.
Por supuesto, como es usual, se va a requerir de tiempo y de
materiales, por lo cual el plan de acción generalmente
comienza con recomendaciones a nivel de la administración
superior.
Una evaluación del riesgo puede ayudar a guiar al
investigador en la confección de recomendaciones
prácticas. El grado de riesgo de una situación en
particular corresponde a una combinación de su gravedad
potencial, con la probabilidad de ocurrencia. La gravedad
potencial de un accidente o incidente no sólo se establece
por lo que sucedió. Se encuentra también
determinada por la probabilidad de lo que pueden llegar a ser las
consecuencias si la situación se volviera a repetir. La
razón se debe a que un suceso no deseado que sólo
dé como resultado pérdidas menores, puede poseer el
potencial para que ocurra una pérdida grave, si llegara a
repetirse el suceso. Por ejemplo, una rueda esmeril que se rompa
en pedazos puede que sólo dé como resultado una
pérdida menor, pero posee el potencial real de causar una
lesión grave o hasta una muerte, como también un
daño importante a la propiedad. Por lo cual, posee un alto
potencial de gravedad. La probabilidad de recurrencia se
determina al preguntar ¿qué probabilidad existe de
que el accidente o incidente pueda volver a ocurrir, si no se
toma alguna medida correctiva?
De este modo, cada recomendación se deberá
orientar en base al riesgo que implica la situación y en
relación a cuanto lo puede llegar a reducir la
acción recomendada. Los accidentes e incidentes que tengan
un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que
puedan suceder nuevamente, deben recibir una mayor acción
correctiva que aquellos con un bajo potencial y una baja
probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente. Las medidas o
acciones correctivas que logran reducir significativamente uno o
ambos factores, como por ejemplo: hacerlo menos probable de que
pueda volver a ocurrir o reducir su gravedad si Ilegara a
ocurrir, tienen mayor valor que las medidas correctivas que
producen un impacto pequeño en estos factores. La
evaluación del riesgo es una herramienta crítica en
relación a la toma de decisiones y en cuanto a la
determinación de prioridades.
Redacción
del informe de investigación
El informe reúne toda la investigación en
un breve resumen. Comunica los hechos críticos a la gente
cuya responsabilidad es actuar sobre ellos. Se constituye en un
documento que tiene muchos usos en el programa de control de
pérdidas. También, proporciona
retroalimentación para ayudar a evaluar el
desempeño de un supervisor en la resolución de
problemas.
Un Formulario Estándar.
La mayoría de las organizaciones cuentan con un
formulario estándar de informe de investigación. La
Figura 4-2 representa un formato moderno de muestra. El uso de
formato estándar brinda varios beneficios:
Formula todas las preguntas básicas que se
deberían responder en la investigación.
Estas son: ¿Cuál fue la pérdida?
¿Cuáles fueron las causas? ¿Cuál
es el potencial de pérdida? ¿Qué
sucedió? ¿Dónde? ¿Cómo?
¿Qué se había hecho para controlar las
exposiciones a pérdidas? ¿Qué se
requiere hacer? ¿Es completo y exacto el
informe?Hace consistente la información
reportada. Esto es una ayuda a las revisiones de los
ejecutivos. Estimula el compartir la información con
los demás dentro de la organización.
Finalmente, permite un análisis de las tendencias que
se presentan y esto es un apoyo a la administración
del programa.Proporciona un seguimiento de los planes de
acción y entrega un estado de las acciones a
través de un documento apropiado.Un formato bien diseñado puede también
acomodar investigaciones de todo tipo de pérdidas.
Mientras más simple sea el formato, tanto mejor
cumplirá sus objetivos.
Redacción de un informe
efectivo.
No es necesario ser un escritor experto para redactar un
buen informe de investigación. Todo lo que se necesita
hacer es comunicar. La clave de esto es el ser claro y simple.
Utilice palabras comunes, cortas y específicas. Los
siguientes son algunos consejos para completar las secciones
principales del informe:
Identificación de la información.
Complete todos los espacios en blanco. Esta
sección proporciona detalles, por lo tanto,
emplée términos y números
específicos.Evaluación. ¿Cuál fue el
potencial real de pérdida (no se limite a exponer lo
que sucedió)? ¿Si no se tomaran medidas
correctivas, con qué frecuencia se podría
esperar que se repita el acontecimiento?Descripción. Explique lo que usted
determinó que sucedió realmente; las acciones
que ocasionaron el incidente, el contacto y lo que se hizo
después del contacto (post-contacto) para reducir las
pérdidas.Análisis de causalidad. Enumere los
síntomas (los actos y condiciones
subestándares) y las causas básicas (los
factores personales y del trabajo). Explique en pocas
palabras cada causa. A1 preparar un listado de las causas
básicas, enuncie primeramente aquéllas que
contribuyeron mayormente al accidente.Plan de acción. Primero, exprese
mediante una oración corta o en pocas palabras la
forma como se actuó inmediatamente. Luego, exponga sus
sugerencias. Redáctelas en el mismo orden que llevan
las causas básicas para que se facilite su lectura. Si
las recomendaciones incluyesen órdenes de trabajo,
peticiones de compra u otras cosas detalladas en algún
formulario de la compañía, anótelas en
este documento y también adjúntelas.
Facilítele la tarea de aprobar sus sugerencias, a la
administración superior.
La información oportuna
El comenzar una investigación lo más
pronto posible, es un factor crítico. Es igualmente
importante el redactar el informe respectivo y presentarlo a la
brevedad posible. Por lo general, los investigadores olvidan los
detalles con la misma rapidez que los testigos. Los estudios han
demostrado que los informes más completos y con los
mejores análisis de causalidad, corresponden a aquellos
que han sido redactados tan pronto se ha finalizado con la
investigación. Los informes oportunos ayudan
también a comunicar la información a otros
supervisores, quienes pueden después usarla para prevenir
otros accidentes similares.
En su mayoría, los informes de los supervisores
deberían ser presentados a la administración media,
a un día de plazo de ocurrido el incidente. Si se llegaran
a necesitar pruebas o no se contase con la información
necesaria de inmediato, se puede recurrir a la elaboración
de un informe provisorio. Una vez que la información se
encuentre disponible, se puede preparar un informe de
rectificación. La calidad que refleje un informe oportuno,
por lo general va a compensar el esfuerzo que se despliegue
posteriormente, para plantear 18s rectificaciones.
Análisis
de los informes
Cada informe de investigación deberá ser
analizado por el ejecutivo del nivel inmediatamente superior.
Esto se debe a varias razones:
Permite que una visión objetiva analice
los hallazgos y las recomendaciones. El examinador puede
detectar cuando un supervisor ha llegado a ciertas
conclusiones sin que se encuentren fundamentadas por los
hechos. También, él puede darse cuenta cuando,
tanto las ideas como los razonamientos no se encuentran bien
desarrollados.Fomenta la minuciosidad y la
precisión. La administración media no puede
estar al tanto de todos los hechos. Pero, durante el
análisis del informe, se puede dar cuenta cuando algo
no parece corresponder exactamente a las
circunstancias.Fomenta compartir la información contenida
en el informe. Los ejecutivos de nivel medio, dominan
bien todas las operaciones. Pueden percibir el que otros
supervisores pudieran tener los mismos problemas. Ellos
también pueden hacer transmitir las sugerencias
rápidamente o bien adaptarlas para que sirvan para
otras operaciones.Llevan el análisis desde la
identificación de las causas básicas hasta la
detección de las deficiencias en los programas, en las
normas y en su cumplimiento. En realidad, los
supervisores evitan criticar el programa de la
organización. El ejecutivo del nivel superior, tiene
la facultad de poner en ejecución la acción
correctiva necesaria para un programa efectivo.Proporciona una oportunidad para que la
administración media aplique todo su bagaje de
experiencias y mayor conocimiento en la solución de
los problemas que son revelados por el accidente.Proporciona una oportunidad para otorgar un
reconocimiento adecuado a todos los supervisores que hayan
practicado investigaciones efectivas o para entregar
orientaciones específicas de cómo mejorar el
desempeño en esta área
crítica.
Medición
de la calidad del informe
A medida que un informe es revisado por el ejecutivo del
siguiente nivel, naturalmente que se evaluará su calidad.
Por lo mismo, en muchas organizaciones, el profesional de
seguridad emplea un sistema de calificación como el que se
observa en la Figura 4-3. La calificación se
efectúa, dividiendo el informe en secciones y asignando
factores de ponderación para cada sección. El
informe se califica de la siguiente manera:
Información de identificación.
Otórguesele al informe un total de 10 puntos si todos
los casilleros están completos y si la
información se aprecia como exacta.Evaluación del potencial de
pérdida. Otorgue un total de 5 puntos por una
ponderación correcta de lo grave que pudo ser la
pérdida y por la frecuencia con que se podría
repetir el incidente, si no se toma ninguna medida en
relación a las causas.Descripción. Otorgue al informe un
total de 15 puntos por su claridad. ¿Explica la
descripción lo que sucedió? Debe explicar paso
a paso, las acciones, las condiciones y decisiones que dieron
lugar al incidente. Es necesario que describa el intercambio
de energía. Debe señalar las medidas que se
tomaron respecto a la emergencia y el control de daños
que se aplicó a continuación.Análisis de las causas. Otorgue al
informe un total de 15 puntos si cuenta con una lista y
descripción de todas las causas básicas y
causas inmediatas de importancia. Asígnele
aproximadamente 5 puntos por los actos y condiciones
subestándares y más o menos 10 puntos por los
factores personales y del trabajo. La descripción de
las causas, deberá indicar en qué
consistió cada causa básica y por qué se
produjo. Por ejemplo, "una falta de conocimiento de
cómo asegurar la detención de una
máquina, debido a que el procedimiento no se
contempló en el plan de instrucción en el
trabajo".Plan de acciones correctivas. Otorgue hasta
30 puntos por lo apropiado de las medidas provisorias que se
tomaron y por lo acertado de las recomendaciones sugeridas.
Las acciones deberán tender a corregir los actos y
condiciones subestándares que corresponden a los
síntomas del problema. El interés mayor del
revisor así como la mayor parte de los puntos
otorgados, se deberán orientar a las soluciones
propuestas para los factores del trabajo y los factores
personales.Puntualidad del informe. Otorgue 20 puntos si
el informe es presentado dentro de un día a partir de
la ocurrencia del incidente, restando 5 puntos por cada
día de retraso, hasta llegar a 0 si han transcurrido
cuatro días.Firmas. Otorgue un total de 5 puntos si el
informe está fechado y firmado
adecuadamente.
Este método de análisis de los informes,
ayuda objetivamente a identificar los buenos informes, con el
propósito de otorgar el reconocimiento respectivo, lograr
determinar las deficiencias que son necesarias de mejorar e
identificar las deficiencias de los superiores en la
solución de problemas, para poder entregarles una
asesoría de carácter personal.
Medidas de la
administración superior
Varias medidas críticas en la
investigación deben provenir de un miembro de la
administración superior. Sin estas acciones, las
investigaciones poseen un efecto real muy débil. Los
ejecutivos superiores se encargan de asignar los presupuestos,
determinar las prioridades, efectuar las revisiones especiales y
realizar los cambios necesarios en el programa.
Determinación de
prioridades
A diario se presentan necesidades que requieren de
personal y de instalaciones, equipos y recursos financieros de la
organización. Esto significa que las acciones correctivas
contenidas en los informes de investigación deben
necesariamente competir con otras necesidades. El potencial de
pérdida estimado, ofrece una buena base para el
establecimiento de prioridades para las acciones necesarias, ya
sea para que sean hechas por los propios trabajadores del
supervisor o a través de órdenes de trabajo,
órdenes de compra o mediante contratos. La prioridad
principal se debería centrar en las acciones correctivas
para prevenir acontecimientos no deseados que hayan sido
evaluados como de riesgo grave/frecuente. Los informes
clasificados de esta manera, se deben enviar a la
administración superior respectiva, para llamar su
atención en torno a las acciones correctivas
necesarias.
Intercambio de la información de los
accidentes e incidentes
Una de las acciones más valiosas de los
ejecutivos medios y superiores, es el compartir ampliamente la
información sobre accidentes e incidentes. Tal como sucede
con las enfermedades contagiosas, los síntomas de los
problemas de seguridad se presentan aisladamente por áreas
pequeñas en la organización. Muchos supervisores
enfrentarán los mismos problemas potenciales, porque los
síntomas se transmiten a través de la
organización. La administración superior sabe lo
que se encuentran haciendo sus trabajadores y los medios con los
cuales tienen que trabajar. Cuando los accidentes se reportan de
la manera correcta, los ejecutivos pueden percibir
rápidamente los problemas de iguales
características y, por lo tanto, proponer las acciones
adecuadas, antes que se produzcan otras
pérdidas.
Uno de los instrumentos para compartir
información es el formulario de Aviso de
Accidentes/Incidentes. Un formato típico de este Aviso se
observa en la Figura 4-4. Este formulario entrega
información crítica sobre el incidente. Le explica
a los ejecutivos qué tipo de problemas comunes deben
buscar. Es breve y apunta a los aspectos claves del incidente.
Esto ahorra el tiempo de lectura y evita los malos entendidos. No
se deben enviar copias de los informes en lugar de los
análisis. Los informes contienen una gran cantidad de
detalles y de hallazgos que distorsionan el mensaje. El formato
de análisis de las pérdidas puede ser usado por un
equipo de investigación de incidentes o por un analista,
para entregar la información que se debe compartir.
También puede ser elaborado por un ejecutivo superior, con
el propósito de organizar las acciones críticas a
través de toda la organización. El otro uso que se
le puede dar es el de un acta de actividades para servir como
fuente de comentarios en alguna reunión de la
administración.
La información sobre los accidentes/incidentes se
puede compartir oportunamente con los trabajadores, por medio de
los diarios murales o de las reuniones. La información
oportuna inmediatamente después de una pérdida
grave o de un incidente de alto potencial, brinda varios
beneficios. Estimula un clima laboral favorable entre los
trabajadores, informando los hechos antes que los "rumores"
distorsionen la realidad. Pone en evidencia los problemas
generales de seguridad, de modo que la administración
responsable y sus trabajadores puedan asumir amplias acciones,
según lo indique la información disponible en ese
momento, con el propósito de evitar problemas similares.
También mejora la toma de conciencia respecto a la
seguridad, reforzando la información que se brinda en el
programa de orientación al trabajador y en los programas
de capacitación.
Identificación de las deficiencias del
programa
Otra de las tareas para el ejecutivo medio o superior en
la revisión del informe, consiste en establecer las
razones del por qué el programa de seguridad no pudo
controlar las pérdidas. Esto significa llevar el
análisis hasta su última etapa. Resulta poco
realista creer que un supervisor de línea pueda criticar
el programa establecido por la administración superior. Se
debe establecer si cada causa básica se debió a un
programa inadecuado, a normas y estándares inadecuados o
al cumplimiento inadecuado de las normas.
Participación personal en el lugar de los
hechos
En las organizaciones que cuentan con programas
efectivos de control de pérdidas, una práctica
habitual es hacer que el jefe del departamento vaya
inmediatamente al lugar de los hechos de cualquier accidente
grave, sin importar la hora en que ocurrió. Esto logra
varios propósitos y beneficios:
Demuestra el interés que tiene la
administración en la protección de sus
trabajadores y todo lo que constituye su
propiedad.Proporciona la autoridad necesaria para tomar las
decisiones que permitan detener operaciones importantes, para
facilitar la investigación o debido a los peligros
existentes en el área.Facilita el acceso a los recursos humanos y equipos
que puedan ser necesarios para un equipo de
investigación.Le proporciona a la administración superior
un conocimiento de los hechos y sus
circunstancias.
Análisis formal de la
investigación
Después de ocurridos los accidentes o incidentes,
ya sea con pérdida mayor o con un potencial de
pérdida mayor, el jefe de departamento o un ejecutivo de
nivel superior puede sostener una reunión de
análisis de pérdidas. Dicha reunión puede
brindar varios beneficios importantes. Permite garantizar que la
investigación y las acciones correctivas sean las
adecuadas. Los ejecutivos de línea, desde los supervisores
hasta los niveles superiores, se encuentran incluidos para dar
información de sus hallazgos y acciones. Los
representantes de grupos, tales como seguridad, personal,
ingeniería, adquisiciones y mantenimiento, son
generalmente invitados a analizar lo que sucedió desde su
punto de vista técnico.
Otro beneficio importante es el que una reunión
de análisis proporciona una oportunidad para revisar todo
el programa de seguridad y control de pérdidas.
Dependiendo de la frecuencia de estos análisis en una
organización en particular, pueden aparecer evidencias de
deterioro del sistema administrativo y de la necesidad de
plantear un análisis del programa en su totalidad. Se
deberán examinar otros parametros de funcionamiento de la
seguridad en general, que se encuentren disponibles, como un
aspecto importante del análisis.
La agenda típica para una reunión de
análisis de investigación de pérdidas,
podría ser la siguiente:
Información sobre el accidente. El supervisor
o miembro superior del equipo de investigación,
describe el accidente, explica los hallazgos sobre causas
inmediatas y básicas y presenta el plan de
acción.Situación de medidas correctivas. Comenzando
con el supervisor, los jefes de operaciones, de acuerdo al
plan de acción, informan a su vez el nivel de progreso
de Ias medidas que han asumido o se han iniciado.Comentarios y consultas. Los participantes de la
reunión examinan las acciones que se han tomado y
comentan otras posibles medidas.Instrucciones y prioridades. El ejecutivo de mayor
jerarquía que conduce la reunión, toma las
decisiones en relación a las medidas adicionales que
se deben adoptar y fija prioridades para completar las
medidas en ejecución.Informe del análisis del incidente. Prepare
un resumen del análisis de las investigaciones con una
presentación de las acciones que se tomarán.
Distribuya este resumen a los ejecutivos respectivos para
ponerse en acción y recibir comentarios a modo de
retroalimentación. Observe la Figura 4-5 como
ejemplo.Análisis del programa. En esta etapa puede
ser aconsejable el analizar la efectividad del programa de
seguridad en sí. Por lo cual se pueden plantear
consultas respecto a lo adecuado que es el programa, sus
normas y el cumplimiento de los estándares.Seguimiento. Las acciones dirigidas por la
administración superior, van complementadas con
informes de su progreso para ser analizadas por los miembros
del comité.
Análisis
de datos
Incluso, aun después de una investigación
metódica y de una revisión cuidadosa, existe
además otra forma de obtener más información
acerca de los accidentes e incidentes. Esto consiste en analizar
ciertos datos para determinar las tendencias. El análisis
de las tendencias ayuda a aclarar el problema. Por ejemplo, el
análisis puede demostrar que una gran cantidad de
incidentes se produce en relación a ciertos materiales y
equipos, implica a trabajadores con ciertos niveles de
experiencia, o bien, ocurren a ciertas horas de la jornada de
trabajo. El capítulo dos, citaba el estudio que demostraba
que se producían 600 cuasi-accidentes por cada accidente,
de esta investigación. Dentro de ese gran número de
incidentes, existen tendencias que apuntan a las exposiciones con
pérdida grave.
Categorías comunes del
análisis
Existen muchos aspectos útiles para el
análisis de los incidentes/accidentes. Los que se
seleccionan van a depender de varios factores: la capacidad del
personal administrativo para realizar el análisis, la
preparación que se posea en el uso de los análisis
que se facilitarán a los ejecutivos, y el nivel general
del riesgo involucrado. Algunas de las categorías
más comunes o más útiles son:
Tasas de frecuencia y gravedad de los accidentes,
por organización y departamento. Estas cifras
muestran cuántos accidentes ocurren o cuántos
días se pierden por una unidad estadística base
de días trabajados. Estas cifras entregan un historial
de los accidentes y muestran las tendencias anuales. Esto es
importante, pero sobre todo, la única verdad que dan a
conocer es quien se encuentra reportando honestamente los
accidentes. Se necesitan otros datos acerca del grado del
riesgo involucrado, para que estas cifras sean realmente
significativas.Tendencia de los accidentes por factor de
causalidad. Mucho más útil para una
acción positiva es el registro del número de
veces que cada uno de los factores básicos aparece
como causa. Los factores principales de causa básica
se señalan en la primera columna del gráfico de
análisis de causalidad, que se presenta en el
Capítulo 2. Cuando la mayoría de las causas se
agrupan en unas pocas categorías, esto proporciona un
índice de las tendencias. Por ejemplo, una cierta
cantidad de factores que se clasifiquen como: "Falta de
Conocimiento", indica que puede existir alguna deficiencia en
el programa de entrenamiento.Accidentes de acuerdo al nivel de experiencia de
la gente involucrada. Una gran cantidad de accidentes que
involucren gente sin experiencia, puede indicar una cierta
negligencia o problemas de entrenamiento inicial,
entrenamiento de repaso o problemas de desarrollo personal
del trabajador.Incidentes por hora del día o
período dentro del turno de trabajo. Las
tendencias en estas cifras pueden mostrar períodos de
supervisión inadecuada, fatiga o períodos de
descanso inapropiados.Lesiones y daños de acuerdo al agente del
accidente.Estos datos pueden indicar qué tipo de
materiales o herramientas son los que están causando
el mayor daño a las personas y a la
propiedad.Tendencias de los accidentes por deficiencias en
el programa, en sus normas o en su cumplimiento. Estas
permiten establecer la correlación entre las tasas de
accidentes y el desempeño en el programa,
proporcionando información de alto valor sobre la
efectividad real del programa.
Uso de sistemas computacionales
El computador nos permite analizar rápidamente
grandes cantidades de información. Les hace posible a los
ejecutivos obtener mucha información útil
condensada en valiosos resúmenes. La utilidad de la
información, proporcionada por el computador, depende de
la calidad de la información que se le ingresa y de la
calidad del programa utilizado para procesarla. Algunas
organizaciones le piden a los supervisores que codifiquen toda la
información de los incidentes cuando se prepara el
informe. Si se carece tanto de la preparación adecuada,
como del tiempo para hacer esto en forma apropiada, es frecuente
que los supervisores codifiquen mal la información,
especialmente si se dan cuenta que algunos códigos son
aceptados sin discusión. La información ingresada
de esta manera, resulta imprecisa y el análisis, carente
de todo sentido, pudiendo incluso ser contraproducente, puesto
que puede llevar a la gente a decisiones
erróneas.
Un supervisor puede manejar registros con
información que contenga datos sencillos de su propia
área. Esto es muy útil para detectar problemas. Sin
embargo, la información para el análisis de las
tendencias, tiene que ser codificada por personal administrativo
preparado para que sea válida y se debe contar con el
tiempo suficiente para hacer una buena codificación.
Sólo así, los análisis serán
significativos y confiables para detectar las áreas
problema. Se han desarrollado varios sistemas administrativos de
información de las pérdidas, para el
análisis de los incidentes. Al reverso de la Figura 4-2
(Formato del Informe de Investigación), se entrega una
codificación simplificada de los datos para el informe de
investigación. Se hace necesario que las organizaciones
adapten sus programas para entregarle a sus ejecutivos una
información útil.
Acciones de la
Administración
Sea cual sea su forma, los análisis de accidentes
e incidentes se tienen que usar si se desea que sean efectivos.
Los incidentes son una demostración de exposiciones a
pérdidas que no fueron adecuadamente identificadas y
controladas. El análisis de los incidentes le otorga a los
ejecutivos una segunda oportunidad para detectarlas.
El clima administrativo tiende a ser uniforme en toda
una organización, edificándose sobre
políticas y programas. El análisis revela las
imperfecciones que se producen en el medio y le informa a cada
ejecutivo lo que puede suceder.
Los análisis deben ser estudiados cuidadosamente,
examinando con atención cada categoría y las
tendencias observadas. No se pregunte si las mismas cosas
podrían ocurrir en su área. Por supuesto, pueden
suceder y es seguro que sucederán. En vez de esto,
pregúntese:
¿Dónde podrían ocurrir?
¿Dónde se pueden producir los intercambios de
energía y entrar en juego otros factores?¿Cómo podrían suceder?
¿De qué forma las causas básicas que se
evidencian, podrían ocasionar accidentes en su
área?¿Qué se debería hacer?
¿Cuál es el potencial de pérdida y
cómo controlarlo? ¿Dónde se requiere
ayuda?¿Qué es necesario informar a los
ejecutivos superiores y a los supervisores subordinados?
¿Qué evidencian las tendencias de modo que
puedan ayudar a otros a identificar todos los problemas
potencialmente graves?
Preparación para realizar
investigaciones efectivas
Las diversas acciones que hemos comentado, pueden
proporcionar muchos beneficios a un ejecutivo y a la
organización; pero sólo si se realizan bien. Una
efectiva investigación depende de una buena
planificación. Para colaborar a hacer más efectivas
las investigaciones, algunas organizaciones, que cuentan con
buenos programas, tienen lo siguiente:
Política de
Investigación
Un buen programa de investigación, comienza con
una política clara. La política debe destacar la
importancia de la investigación de incidentes y los
beneficios que se obtienen de una investigación oportuna y
completa. Debe especificar qué tipo de accidentes o
incidentes se deben investigar y los criterios que se deben usar
para determinar si un potencial de pérdida es o no
importante. Este factor, generalmente, se expresa en
términos de días perdidos y costos de
reparación o de repuestos.
Responsabilidades
El programa debe especificar a quién se le debe
informar cada tipo de accidente e incidente, con el
propósito que sea investigado adecuadamente. Se debe
entrenar a todos los que van a participar en esta actividad, para
que puedan realizar sus tareas en forma apropiada.
Recursos
Se requiere de muchos recursos para llevar a cabo las
investigaciones. Estos comienzan con cosas tan simples como el
uso de formularios y libretas de apuntes. Recorren toda la gama
de recursos hasta los laboratorios de pruebas y los equipos
necesarios para limpiar los lugares de los accidentes. Finalmente
incluyen al personal que integra los comités de
revisión y análisis de la información. Todos
estos recursos deben ser adecuadamente planificados y contar con
su presupuesto respectivo, para estar disponibles cuando se
necesiten.
La planificación de los recursos puede fluctuar
desde disponer de simples tablillas sujetapapeles con fotmularios
y lápices a disposición de los supervisores, hasta
un completo equipamiento para el investigador.
Procedimiento
Tal vez la parte más relevante al planificar la
investigación lo constituya el desarrollo de un
procedimiento organizado que le diga a todo el mundo cómo
se van a hacer las cosas, cuando ocurra un incidente. Los
incidentes no ocurren todos los días, pero si ocurren, la
gente necesitará de la ayuda adecuada para orientarlos a
hacer las cosas correctas en el orden correcto. El personal
necesita saber cómo obtener ayuda de emergencia, a
quién reportar el incidente, cómo proceder a la
investigación, los tipos de informes que se requieren y el
cómo prepararlos, junto con las medidas complementarias
que será necesario tomar.
Los accidentes cuestan dinero. Cuando sucede un
accidente, tanto las personas como las organizaciones pagan un
precio. Lo único que pueden recibir como
compensación por ese precio, es la información por
la cual ya han cancelado un valor; una información que
puede ayudar a evitar pérdidas similares en el futuro.
Solamente dependerá de la organización y de sus
ejecutivos, el que deseen obtener y hacer uso de dicha
información.
Conclusiones
Ningún plan de control de riesgos es efectivo
si no va acompañado del respaldo de la
administración superior de la empresa, el que debe
tener una presencia clara, permanente y visible hacia los
niveles inferiores de la organización.De la alta dirección depende el control de
los accidentes, de las perdidas, de la reducción de
costos.La alta dirección debe preparar planes de
seguridad, estándares a cumplir, debe llevar
auditorías permanentes para evaluar el sistema de
seguridad en la empresa.La investigación de accidentes/incidentes
tiene por finalidad de trabajar con el propósito de
minimizar los costos de los accidentes que ocasionaría
a la empresa.Los incidentes son una demostración de
exposiciones a pérdidas que no fueron adecuadamente
identificadas y controladas en la empresa.Los sucesos deben investigarse a profundidad sin
importar la gravedad de la pérdida para que esta sea
efectiva.El equipo de investigación decide
cuáles son las pocas causas críticas inmediatas
y básicas que contribuyeron al accidente o
casi-accidente y cuáles son los controles apropiados
que aplican.El análisis de las causas es el núcleo
de la investigación de accidentes ya que depende de
este la calidad de la investigación.Es básico tomar en cuenta las pérdidas
reales y potenciales al momento de elegir el tipo de
análisis y su grado de profundidad, a mayor
pérdida o potencial de pérdida, mayor
será la necesidad de un análisis
sistemático completo.El documento debe contener información
suficiente para dar cuenta completa de los eventos,
detallando las acciones tomadas como resultado del mismo; es
importante enfatizar siempre la importancia de completar el
informe de investigación de manera correcta y
total.
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Anexo
REVISION DE CONCEPTOS BASICOS
La Investigación de Accidentes/Incidentes debe
ser parte de todo programa de seguridad. Las investigaciones
efectivas pueden:
Describir lo que sucedió
Determinar las causas reales
Identificar los riesgos
Desarrollar los controles
Determinar las tendencias
Demostrar la preocupación de la
administración
Los supervisores de línea deben conducir la
mayoría de las investigaciones, por cuanto.
Tienen un interés personal en la gente y en
el lugar de trabajo comprometido.Conocen a las personas y las condiciones de
trabajo.Saben cómo obtener mejor la
información necesarias.Son los que ponen en marcha la mayoría de las
medidas correctivas.Son responsables de lo que sucede en sus
áreas. El personal asesor y los ejecutivos de nivel
superior, participan en los casos de pérdida grave y
en aquéllos en que se necesita un conocimiento
técnico especializado.
Razones por las cuales la gente no siempre reporta
los accidentes.
Miedo a las consecuencias.
Preocupación por su récord de
seguridad.Falta de comprensión de la importancia de
tener que informar absolutamente todo.
Las formas básicas para lograr una mejor
información son:
Comunicar
Educar
Capacitar a los trabajadores en la necesidad de
informar y en las razones de su importancia vital.Reaccionar positivamente frente al informe
oportuno.
A continuación, se citan seis acciones
importantes para realizar una investigación efectiva, con
líneas de acción claves para cada una de
ellas:
a. Responder oportuna y positivamente a la
emergencia.
Tomar el control en el lugar de los
hechos.Disponer los primeros auxilios y llamar a los
servicios de emergencia.Controlar los accidentes potenciales
secundarios.Identificar las fuentes de evidencia, en el lugar de
los hechos.Preservar las evidencias para que no se alteren ni
se muevan.Investigar para determinar el potencial de
pérdidas.Decidir a quién se debe notificar.
b. Reunir la información
pertinente.
FormarSe primero el "cuadro general" de los
hechos.Entrevistar por separado a los testigos.
Cuando sea factible, entrevistar en el mismo lugar
de los hechos.Hacer que la persona se sienta
cómoda.Obtener la versión personal del
individuo.Hacer preguntas en el momento oportuno.
Entregarle al testigo una versión de lo que
el entrevistador entendió
(retroalimentación).Anotar con prontitud (por escrito) la
información crítica.Utilizar ayudas visuales.
Emplear la reconstitución de los hechos por
etapas y tomando las precauciones del caso.Finalizar con un comentario favorable.
Mantener abierta la línea de
comunicación.
c. Analizar y evaluar todas las causas
importantes.
Utilizar la secuencia causa y efecto
(dominó).Elaborar un bosquejo de factores
causales.Dedicarse a las causas inmediatas o síntomas
(actos y condiciones subestándares).Dedicarse a las causas básicas o subyacentes
(factores personales y factores del trabajo).Determinar las pocas causas específicas
críticas.Cubrir las deficiencias del sistema administrativo
(los programas inadecuados, las normas inadecuadas y el
cumplimiento inadecuado de las normas).
d. Desarrollar y tomar medidas
correctivas.
Ponderar los controles alternativos.
Reducir la probabilidad de ocurrencia.
Reducir la gravedad potencial de la
pérdida.Tomar medidas provisorias inmediatamente.
Tomar, lo más pronto posible, medidas
permanentes.Documentar con informes escritos.
e. Analizar los hallazgos y tas
recomendaciones.
Hacer que cada informe sea analizado por el
ejecutivo del nivel superior.Evaluar la calidad de los informes y dar
instrucciones para mejorar.
f. Seguimiento
Dirigir reuniones de análisis de la
investigación.Controlar la puesta en marcha oportuna de las
acciones correctivas/preventivas.Analizar la información para determinar Ias
tendencias.Sacar beneficio de los cambios positivos y
oportunos, en base a las revisiones, los análisis y la
experiencia.
Los accidentes son costosos, tanto en términos
humanos como económicos. Cuando ocurren, las personas y
las organizaciones pagan un precio alto. La investigación
efectiva es la única forma conocida de obtener
compensación por el precio que se ha pagado … una mayor
seguridad desde ese momento en adelante.
PREGUNTAS CLAVES
a. Enumere, a lo menos, cuatro valores
importantes que se logran con la aplicación de
investigaciones efectivas.b. Indique, a lo menos, tres razones por las
que los supervisores de línea deberían
participar de las investigaciones.c. ¿Bajo qué circunstancias
deberían, los ejecutivos medios y superiores,
participar activamente en las investigaciones?d. ¿Verdadero o Falso? Cuando los
miembros del personal de seguridad/control de pérdidas
participan en las investigaciones, ellos deberían
actuar como asesores de los investigadores de la
administración de línea.e. ¿Cuáles son las seis etapas
principales de una investigación?f. ¿Verdadero o Falso? Los supervisores
pueden investigar conscientemente cada accidente que se les
reporta y, sin embargo, aún así, no llegar a
formarse un buen cuadro de la situación de
seguridad.g. Indique al menos seis razones por las cuajes
la gente evita informar los accidentes.h. ¿Verdadero o Falso? Una de las formas
de promover una información efectiva del incidente, es
reaccionando en forma positiva.i. ¿Verdadero o Falso? Las acciones
inmediatas, en el lugar del accidente, de un supervisor bien
preparado, pueden lograr evidencia que a otros podría
tomarle días en encontrar, a través de una
reconstrucción del accidente.j. Los investigadores deberían evaluar
no sólo las pérdidas reales, sino
también l as pérdidask. ¿Verdadero o Falso? Los únicos
testigos importantes son los testigos oculares.l. ¿Verdadero o Falso? Se debe
entrevistar a los testigos en grupo, para así ahorrar
tiempo y obtener toda la información lo más
pronto posible.m. Enumere como mínimo, seis de las diez
pautas de acción para entrevistar a los
testigos.n. ¿Verdadero o Falso? Debido a que
mostrar es mejor que explicar, los investigadores
deberían usar la reconstitución del accidente
cada vez que sea posible.o. Mencione varios tipos de
documentación que puedan proporcionar
información útil para la
investigación.p. ¿Verdadero o Falso? En realidad,
existe un sólo factor causal importante, comprometido
en el accidente.q. ¿Verdadero o Falso? En muchos
accidentes/incidentes, el potencial de pérdida es
mucho más importante que la pérdida real que
ocurrió.r. Las acciones correctivas temporales tienden
a corregir los ; las acciones permanentes deberían
remediar las causas.s. 19. En el "Análisis de Causas
Básicas: Preguntas para el investigador",
¿cuáles son las cinco categorías de los
Factores Personales y cuáles son las siete
categorías de los Factores del Trabajo?t. Enumere las cinco secciones principales de
un buen formulario de informe de
investigación.u. Dé, al menos, tres razones por las
que cada informe de incidente debería ser revisado por
el nivel superior siguiente de la
administración.v. ¿Verdadero o Falso? La calidad de los
informes de investigación no es mediblew. Haga una lista de los distintos beneficios
que se logran cuando los ejecutivos superiores asumen un
compromiso personal en la investigación de
accidentes.x. Enumere al menos cuatro categorías
comunes de los factores de análisis de los datos sobre
un incidente.y. ¿Verdadero o Falso? Un buen programa
de investigación debe comenzar con una política
clara y los procedimientos correspondientes.
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