Identificación de los microorganismos causales de peritonitis asociada a diálisis

• Resumen

Antecedentes: En los pacientes con enfermedad renal
crónica terminal, los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis representan una de las causas más
frecuentes de ingreso a los servicios de urgencias. El
tratamiento antibiótico empírico debe basarse de
acuerdo a la flora bacteriana local.

Objetivo: identificar cuáles son los
microorganismos causales de los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis en los pacientes que acuden al servicio de
urgencias del Hospital General Regional No. 36.

Material y métodos: estudio observacional,
transversal, prospectivo, descriptivo, homodémico,
unicéntrico y de escrutinio. Se incluyeron todos los
pacientes con enfermedad renal crónica con cuadro
clínico sugestivo de peritonitis asociada a
diálisis y que cumplieron con los criterios de
inclusión, exclusión y
eliminación.

Resultados: se encontró que la peritonitis
asociada a diálisis predominó en hombres con una
proporción de 1:1.6. El promedio de edad fue de 52.75
años. Hubo una gran variabilidad en las cifras de
leucocitos en líquido peritoneal con un valor
mínimo de 110, máximo de 12 500 y promedio de
3259.69. El cuadro clínico predominante fue la
combinación de fiebre, dolor abdominal y líquido
turbio. 87.5% de los cultivos lograron aislar microorganismos, de
los cuáles 92.85% fueron Gram positivos. El germen aislado
con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus. Del 100% de
los gérmenes aislados, 57.15% fueron sensibles a la
ceftazidima, 66.66% a la ceftriaxona, 92.8% al moxifloxacino y
100% a la combinación de cefotaxima –
vancomicina.

Discusión y conclusiones: Ante la presencia de
dolor abdominal y líquido turbio hay que tomar recuento
celular de líquido diálisis para descartar un
cuadro de peritonitis asociada a diálisis. El germen
causal más frecuente fue el Staphylococcus aureus y el
esquema de tratamiento más efectivo fue la
combinación de cefotaxima-vancomina.

• Introducción

En todos los centros hospitalarios, los pacientes con
enfermedad renal crónica terminal representan una
población que demandan gran cantidad de recursos
médicos para su atención. En México el
tratamiento sustitutivo de la función renal más
utilizado es la diálisis peritoneal continua ambulatoria,
y una de las complicaciones más frecuentes de esta
modalidad de tratamiento es la peritonitis asociada a
diálisis.

La gravedad de los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis no sólo reside en que se encuentra entre
una de los primeras causas de atención médica en el
área de urgencias sino también en que representa la
causa más común de suspensión de tratamiento
y cambio a hemodiálisis aumentando la morbimortalidad en
estos pacientes.

A pesar de la existencia de protocolos
internacionalmente reconocidos y aceptados por sociedades de
médicos especialistas en nefrología, el tratamiento
antibiótico resulta muchas veces ineficaz. Una
explicación a esto es que la flora bacteriana varía
enormemente de un país a otro, e inclusive en un mismo
país de una región a otra y hasta de un hospital a
otro. Es por ello que hay múltiples estudios relacionados
con la elección del tratamiento antibiótico
empírico adecuado para los cuadros de peritonitis asociada
a diálisis, y lo que resulta útil en un centro
hospitalario no lo es tanto en otro.

El uso de antibióticos en forma empírica
sin tomar en cuenta la flora bacteriana local para el tratamiento
de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis ha
llevado al surgimiento de cepas resistentes, disminuyendo la
eficacia de los mismos y el uso de antibióticos de mayor
espectro, aumentando los costos de la atención, los
días de estancia hospitalaria y las complicaciones
asociadas.

Es por ello que el tratamiento antibiótico para
estos cuadros debería de implementarse de acuerdo a la
flora bacteriana local. Surgiendo así la necesidad de
llevar a cabo este estudio en el servicio de urgencias de nuestro
hospital, que es el primer lugar en donde se inicia con el
tratamiento antibiótico en forma empírica. Dicho
estudio será de tipo observacional, transversal,
prospectivo, descriptivo, homodémico, unicéntrico y
de escrutinio; con la finalidad de dar a conocer los
microorganismos causales de los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis. Con esto pretendemos mejorar la calidad en la
atención de este grupo de población, principalmente
al disminuir el uso indiscriminado y muchas veces injustificado
de antibióticos, haciendo mejor uso de los recursos con
los que cuenta el hospital, disminuyendo el tiempo de
hospitalización y los costos secundarios a las
complicaciones asociadas.

Además este estudio servirá de base para
futuras investigaciones o para elaborar guías de
tratamiento antibiótico adecuados en los pacientes con
peritonitis asociada a diálisis que podrán ser
incluso más eficaces que otras ya que se tomará en
cuenta la flora bacteriana de nuestro universo de
trabajo.

• Antecedentes
  generales

En el mundo la incidencia de la enfermedad renal
crónica va en aumento, se considera que 1 de cada 10
individuos tienen enfermedad renal desapercibida y que muchas de
estas personas progresaran a la etapa avanzada de la enfermedad
renal.1

Las nefropatías, como se refiere en el Programa
Nacional de Salud 2001-2006, constituyen la primera causa de
egresos hospitalarios y la tercera causa de muerte hospitalaria
en el Instituto Mexicano del Seguro Social.2

En estado de salud, el riñón cumple
múltiples papeles vitales como órgano excretor,
regulador de volumen, la tonicidad, y la composición del
medio interno. La pérdida progresiva e irreversible de
nefronas funcionantes en patologías tales como la diabetes
mellitus y la hipertensión arterial sistémica, con
la reducción consiguiente de las funciones excretoras y
endocrinas del riñón, configuran el síndrome
de la insuficiencia renal crónica o conocida actualmente
como enfermedad renal crónica (ERC).3,4

La incidencia o prevalencia de la enfermedad renal
crónica terminal van en aumento tanto en países
desarrollados como en vías de desarrollo, nuestro
país no es la excepción. La atención
médica a este grupo de pacientes demanda de cuantiosos
recursos económicos desproporcionados, pero ineludibles,
con relación a la atención de otros padecimientos,
según se ha comunicado en foros nacionales e
internacionales.2

La medición del filtrado glomerular es una medida
fundamental para la oportuna detección y
clasificación de la ERC, identificación de los
factores de riesgo que conlleva esta patología, así
como la instauración de terapias dirigidas a la
prevención y el tratamiento de las complicaciones
asociadas a la disminución del filtrado glomerular. El
mejor parámetro para la medición del filtrado
glomerular es sin duda la depuración de inulina; sin
embargo es de difícil realización por lo que la
depuración calculada de creatinina en orina de 24 horas se
ha tomado como una prueba clínica fiable para su
medición.5

Aun en condiciones adecuadas de recolección de
orina, la depuración de creatinina siempre sobreestima el
filtrado glomerular, especialmente en aquellos paciente con un
filtrado por debajo de 60ml/min/1.73m2. Por ello han surgido
ecuaciones para estimar el filtrado glomerular de forma
práctica y sencilla, siendo estas formulas superiores a la
determinación plasmática de urea y creatinina
aisladas para valorar la función renal. Una de ellas es la
ecuación de Cockroft-Gault, que se muestra a
continuación y que en mujeres debe multiplicarse el
resultado final por 0.85.5, 6

En México, Amato y colaboradores realizaron un
estudio transversal en una población que incluyó a
3,564 sujetos, de ambos géneros, con edad mayor a 18
años, seleccionados al azar y se tomaron determinaciones
antropométricas, muestras de sangre y orina. Se
calculó la depuración de creatinina mediante la
fórmula de Cockroft-Gault y fueron clasificados en una de
las cinco categorías de ERC establecidas por la National
Kidney Foundation´s Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (KDOQI). La prevalencia de una depuración de
creatinina menor de 15 mL/min fue de 1,142 por millón de
habitantes, en tanto que la prevalencia de una depuración
de creatinina menor de 60 mL/min fue de 80,788 por millón
de habitantes. Este estudio demuestra que hay una gran cantidad
de pacientes en los que se pueden realizar medidas de
prevención y tratamiento oportunos para evitar que lleguen
a la diálisis peritoneal y todas las complicaciones
asociadas.4

En el año 2002 la (KDOQI) definió la
enfermedad renal crónica como la presencia de daño
renal (manifestada en forma directa por alteraciones
histológicas en la biopsia renal o en forma indirecta por
marcadores de daño renal como albuminuria o proteinuria,
alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas
de imagen) o una tasa de filtración glomerular menor a 60
mL/min/1.73m2SC durante más de 3 meses. También
propuso un sistema de clasificación en 5
categorías, determinado por el nivel de función
renal basado en la tasa de filtración
glomerular.4

El primero corresponde a un filtrado glomerular normal
(> 90ml/min/1.73m2) con presencia de daño renal que
persisten durante 3 meses. El segundo estadio corresponde a un
filtrado glomerular de 89 a 60 ml/min/1.73m2 con presencia de
daño renal, que persiste durante más de 3 meses. El
tercer estadio corresponde a un filtrado glomerular de
59-30ml/min/1.73m2 que persiste por más de tres meses,
este estadio y los siguientes ya no precisan la existencia de
daño renal y basta la determinación repetida del
filtrado glomerular. El estadio cuatro corresponde a un filtrado
glomerular de 29 a 15 ml/min/1.73m2, que persiste más de
tres meses. El estadio 5 corresponde a un filtrado glomerular
menor de 15ml/min/1.73m2, que persiste más de tres
meses.5

Los pacientes con enfermedad renal crónica que
alcancen el estadio 4, deben recibir educación programada
sobre la insuficiencia renal crónica y las opciones de su
tratamiento, que incluyen: hemodiálisis, diálisis
peritoneal, trasplante renal y conservador. Tanto el paciente
como sus familiares deben ser informados sobre las opciones de
tratamiento. 6

Cuando el paciente alcance el estadio 5 el
nefrólogo debe evaluar los beneficios, riesgos y
desventajas de iniciar la terapia de reemplazo renal. Algunos
factores individuales que pueden influir en la decisión
son: accesibilidad al trasplante, elegibilidad de diálisis
peritoneal o hemodiálisis, acceso vascular, edad,
declinación de la salud, balance de líquidos y
cumplimiento con dieta y medicación.6

La diálisis impone una carga significativa sobre
el paciente, familia, sociedad y sistema de salud. Esto es
complicado además por los riesgos potenciales de la
terapia con diálisis, especialmente con los relacionados
al acceso de diálisis y al líquido de
diálisis. Esas consideraciones requieren de un manejo
conservador hasta que la filtración glomerular disminuya a
menos de 15ml/min/1.73m o que existan indicaciones especificas
para iniciar diálisis. Sin embargo las guías de la
asociación renal del Reino Unido indican iniciar
diálisis cuando la filtración glomerular es menor
de 10mil/min. Idealmente la selección de modalidad de
diálisis, debe ser manejada por la elección del
paciente a menos de que exista una contraindicación a un
modelo particular.6

La diálisis peritoneal se ha convertido en los
últimos años en la alternativa primordial a la
hemodiálisis para el tratamiento de la insuficiencia renal
crónica. México se ha convertido en el país
con el mayor número de pacientes con enfermedad renal
crónica tratados con diálisis peritoneal en el
mundo.2, 3

Grimoldi y colaboradores mencionan que la
diálisis peritoneal tendría que ser un esquema de
tratamiento corto hasta llegar al trasplante renal, que mejora o
normaliza la función renal y brinda mejor calidad de vida
tanto al paciente como a las personas que lo rodean. Sin embargo
en nuestro país esto es una opción de tratamiento
aun lejana.7

En México, un alto porcentaje de pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal reciben
diálisis peritoneal y más del 50% se encuentra en
diálisis peritoneal continua ambulatoria.8

Las contraindicaciones absolutas para diálisis
peritoneal son: colostomía, ileostomía, bridas
intraabdominales, mala higiene personal y obesidad
mórbida. Las contraindicaciones absolutas para
hemodiálisis son venas centrales trombosadas, angina
severa, insuficiencia cardiaca con
hipotensión.6

Los catéteres que se usan para acceder a la
cavidad abdominal y realizar la diálisis peritoneal pueden
ser temporales o permanentes. Los catéteres temporales se
colocan con frecuencia en la cabecera del paciente y se usan
durante pocos días. Los catéteres permanentes
pueden usarse por varios años. Son rectos con "cuello de
cisne," suaves y blandos; el lugar donde se exterioriza en la
piel se llama sitio de salida, y la vía del catéter
por el tejido celular subcutáneo es el túnel. Un
catéter de diálisis peritoneal idealmente, debe ser
colocado cuando menos 2 semanas antes del inicio del tratamiento
con diálisis peritoneal.9, 6

• Antecedentes
  específicos

La diabetes es la principal causa de enfermedad renal
crónica en nuestro país y es un factor de riesgo
para infección, puesto que daña los mecanismos de
defensa inmunológica y la función
fagocítica.8

Las infecciones son de las complicaciones más
frecuentes de disfunción de diálisis peritoneal. La
gravedad del evento reside en que este tipo de infecciones
generan alta morbilidad, costos y mortalidad.3 La peritonitis en
pacientes con diálisis peritoneal es la causa más
frecuente de reingreso a una unidad hospitalaria,
suspensión de la misma y de transferencia para tratamiento
con hemodiálisis.9,10,11

La peritonitis se define como la inflamación
existente en el peritoneo (la capa serosa que recubre la cavidad
abdominal). La peritonitis secundaria es la forma más
común de ésta y ocurre como complicación de
daño o enfermedad intraabdominal, cuando microorganismos,
secreciones y material de un órgano intraabdominal entran
a la cavidad peritoneal. Dicha peritonitis engloba a la asociada
con diálisis peritoneal o con la presencia de un sistema
de derivación ventrículo-peritoneal.11,
12

Desde 1940, fecha en que se utilizó la cavidad
peritoneal para diálisis como terapia de reemplazo renal,
se comprobó la frecuencia elevada de infecciones
peritoneales.9 El riesgo de padecer peritonitis es directamente
proporcional a la duración de la diálisis: 60% para
el final del primer año de tratamiento, 80% a los dos
años y 90% a los tres.8

En Estados Unidos el porcentaje de mortalidad de los
pacientes en diálisis en sus diferentes modalidades es de
aproximadamente 18% al año. Del total de muertes el 15% se
deben a las infecciones relacionadas con
diálisis.13

En el estudio realizado por Aguilar Medina y
colaboradores se encontró una relación hombres por
cada mujer de 1.8. Los factores de riesgo asociados fueron
glicemia elevada, hipertensión arterial y anemia. La
frecuencia de infecciones detectadas fue de 2.5 infecciones en 24
meses.3

La entrada de microorganismos a la cavidad peritoneal
libera factores quimiotácticos e incrementa el
número de células en la cavidad peritoneal,
cambiando de predominio mononuclear a polimorfo nucleares en
pocas horas; lo que cambia el aspecto del líquido
peritoneal al hacerlo turbio. Otros mediadores inflamatorios como
histamina, serotonina e interferones provocan
vasodilatación y, por lo tanto, incremento en el flujo y
salida de proteínas. De manera normal, la cavidad
peritoneal contiene fibrinógeno y fibrinolisina, los
cuales evitan la formación de fibrina y mantienen la
superficie peritoneal suave, de aspecto brilloso y resbaladizo.
Durante el proceso inflamatorio, entra gran cantidad de
fibrinógeno a la cavidad peritoneal, lo que da como
resultado la formación de filamentos y coágulos de
fibrina.9

La inmunidad humoral parece disminuir en los pacientes
tratados con diálisis peritoneal. Los pacientes con
cuadros frecuentes de peritonitis tienen concentraciones bajas de
IgG en el líquido peritoneal drenado, en
comparación con los que no han manifestado dichos cuadros.
La función de los leucocitos peritoneales en el mecanismo
de fagocitosis es de gran importancia; sin embargo, la
introducción del líquido dializante a la cavidad
abdominal diluye la cantidad de leucocitos.11

El período de incubación de los
microorganismos en la peritonitis relacionada con diálisis
peritoneal no está bien establecido. Se estima que en la
peritonitis debida a contaminación puede ser de 24 a 48
horas (en ocasiones más corta, 6 a 12 horas), con
manifestación rápida de los signos. El periodo de
incubación en infecciones endógenas es desconocido,
pero quizá sea más corto que en las
exógenas.9

Una gran variedad de microorganismos suele causar
peritonitis. Los microorganismos Gram positivos son los
patógenos más frecuentes.8

Dentro de la literatura internacional encontramos el
estudio que desarrollaron Zelenitsky y colaboradores donde
revisaron 546 episodios de peritonitis desde 1991 hasta 1998 y
aislaron Staphylococcus epidermidis en 22.2% y Staphylococcus
aureus en 14.6% de los casos. Ese mismo estudio reportó
diferentes microorganismos gramnegativos en 28% y hongos en
2.6%.9

Dentro de la literatura mexicana se encuentra diferentes
estudios en los que se aislaron diferentes microorganismos.
Medina y colaboradores aislaron Staphylococcus coagulasa
negativos en 30.8%, Klebsiella pneumoniae 30.8%, Streptococcus
epidermidis 15.4%, Pseudomonas aeuroginosa 15.4%, Enterococus
faecalis 7.7% y polimicrobiana 7.7%. Baños y colaboradores
obtuvieron Staphylococcus coagulasa negativo en 30%,
Staphylococcus aureus en 23.33 y otros bacilos grampositivos en
3.33%. Pseudomonas aeuroginosa 16.66%, Enterobacter 10%,
Citrobacter 3.33%, Proteus 3.33%, E. Coli 3.33%, Serratia 3.33%.
En un paciente se aisló Cándida albicans
(3.33%).3,8

Los microorganismos aislados en el estudio que
Guaní-Guerra y colaboradores desarrollaron en el Hospital
Regional 1º de Octubre del Instituto de Seguridad Social al
Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) fueron:
Staphylococcus aureus en el 19.23%, Enterococcus del grupo D en
el 19.23%, Streptococcus epidermidis en el 15.4%, Escherichia
coli en el 15.4%, Pseudomonas aeuroginosa en el 11.53%,
Klebsiella oxytoca en el 3.84%, Stenotrophomonas maltophila en el
3.84% y levaduras en el 11.53%.13

Al contrario de los resultados anteriores, Posada
Arévalo y colaboradores aislaron microorganismos en una
proporción completamente diferentes en el estudio
realizado en el Hospital General de Zona No. 2 del Instituto
Mexicano Del Seguro Social (IMSS) de Cárdenas, Tabasco.
Aunque su muestra fue de 24 pacientes y solo se obtuvieron
cultivos positivos en 37.5%, nos habla de la posibilidad de
encontrar diferente flora bacteriana de un Hospital a otro. Los
microorganismos identificados fueron Cándida albicans
(44,4%), Escherichia coli (33.3%) y Staphylococcus aureus
(22,2%).14

Otro estudio desarrollado dentro del IMSS por
Ramírez Hernández y Fragoso Morales con una muestra
de 113 pacientes y 96 muestras positivas, los microorganismos
más frecuentes fueron: Staphylococcus aureus en un 27%,
Estafilococo coagulasa negativo 22.9%, Escherichia coli 16.6%,
Enterobacter sp 10.4%, Cándida parapsilosis 6.25%,
Pseudomona aeuroginosa 3.1%, Bacilos gramnegativos no
fermentadores 1%, Acinetobacter sp. 1%, P. agglomerans 1%, K.
pneumoniae 1%, S. marcescens 1%, S. prutefasciens 1%,
Corynebacterium jk. 1%, Shewanella sp 1%.15

Los datos iniciales de peritonitis son
inespecíficos e incluyen: náusea, vómito,
hiporexia, diarrea y dolor abdominal difuso. El dolor abdominal
junto con la fiebre, son características generales
inespecíficas en niños para el diagnóstico
de peritonitis en ausencia de cuenta elevada de leucocitos en el
líquido, si éste es turbio debe realizarse
análisis citoquímico.12

El diagnóstico de peritonitis relacionada con
diálisis peritoneal requiere, al menos, dos de los
siguientes criterios en cualquier combinación:9

1) líquido peritoneal turbio (cuenta de
leucocitos mayor o igual a 100/mm3 con 50% de leucocitos
polimorfonucleares, o más de 200/mm3).

2) fiebre o datos clínicos de
inflamación peritoneal (o ambas) y

3) microorganismos en la tinción de Gram
y en el cultivo de la solución de diálisis de la
cavidad abdominal.

La evaluación del líquido peritoneal
incluye un estudio citoquimico con conteo total y diferencial de
células, cuantificación de glucosa y
proteínas, así como tinción de

Gram en busca de microorganismos y realización de
cultivo para incrementar la posibilidad de aislar al agente
causal específico.12

El cultivo ofrece mayor aislamiento que la
tinción de Gram, pero requiere mayor concentración
del líquido de diálisis por centrifugación,
filtración o lisis centrifugación. Aun con
métodos especializados, 3 al 30% de las peritonitis
relacionadas con diálisis peritoneal continua ambulatoria
tiene cultivo negativo.8

La existencia de otro episodio de peritonitis ocasionado
por el mismo microorganismo y con patrón similar de
sensibilidad en un periodo menor de cuatro semanas después
del tratamiento completo con antibióticos se denomina:
peritonitis recurrente o recaída. Si ocurre en un
periodo de más de cuatro semanas se llama peritonitis de
repetición. La peritonitis nosocomial es la que se
adquiere en el hospital sin tener la infección al momento
del ingreso del paciente; los microorganismos resistentes y los
hongos son más frecuentes en estos episodios. La
peritonitis aséptica o estéril es generalmente
causada por procedimientos de cultivo inapropiados y por la
administración de antibióticos antes de obtener la
muestra para cultivo.9

En pacientes asintomáticos con líquido
peritoneal turbio, el análisis de dicho líquido sin
predominio de polimorfonucleares, sin hallazgo de bacterias en la
tinción de Gram o con la presencia de 10% o más de
eosinófilos, no está indicado el inicio de terapia
antibiótica, dado que generalmente es suficiente con
incrementar la frecuencia de recambios intraperitoneales para que
el líquido aclare.12

El tratamiento de infecciones en pacientes en
diálisis peritoneal presenta periodos prolongados de
estancia intrahospitalaria, así como tratamiento en la
mayoría de los casos de más de dos
antibióticos de amplio espectro.3

En la actualización del 2010 de la guía
sobre infecciones relacionadas con diálisis peritoneal, la
Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal recomienda
iniciar el tratamiento empírico de acuerdo con el
resultado de la tinción de Gram. Los organismos Gram
positivos pueden ser cubiertos por vancomicina o una
cefalosporina, y los organismos Gram negativos por una
cefalosporina de tercera generación o aminoglucosidos.
10

Mota Hernández y colaboradores recomiendan que no
debiera retrasarse el tratamiento hasta contar con el estudio
diagnóstico y recomiendan la administración de
cefepime (cefalosporina de cuarta generación) como
monoterapia, evitando así la toxicidad por vancomicina o
aminoglucósidos.16

Para los pacientes alérgicos a las cefalosporinas
aztreonam es una alternativa a ceftazidima o cefepime para tratar
los microorganismos gramnegativos si los aminoglucósidos
no se pueden usar. La vancomicina se reserva para aislamientos de
S. aureus resistente a meticilina o en pacientes con
peritonitis grave y antecedente de infección por dicho
microorganismo.10,17

Los enterococos se tratan con aminoglucósidos
más ampicilina. En el caso de infección por
Pseudomonas, deben prescribirse, al menos, dos agentes
antipseudomonas y valorar el retiro del
catéter.9,18

La peritonitis micótica puede tratarse con
anfotericina o fluconazol combinado con fluocitocina; sin
embargo, con frecuencia el efecto del tratamiento no es
satisfactorio y el retiro del catéter debe considerarse a
tiempo.9, 19.

Para peritonitis recurrente, si se demuestra
grampositivo, se sugiere el tratamiento con cefalosporinas de
primera generación más rifampicina durante cuatro
semanas (utilizar vancomicina o clindamicina en caso de
demostrarse S. aureus resistente a meticilina,
ampicilina más aminoglucósido para
Enterococcus); y si es gramnegativo
(Pseudomonas/Stenotrophomonas) se debe retirar el
catéter.9

La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal
recomienda realizar el retiro del catéter en los casos de
peritonitis de origen micótico, tuberculoso, causado por
Pseudomonas o por Enterococcus resistentes a
vancomicina; peritonitis más infección del
túnel o sitio de salida (o ambas), peritonitis resistente
al tratamiento, peritonitis recurrente y en la persistencia de
cultivo positivo después de cinco días de
tratamiento antibiótico adecuado.10, 9

La recolocación del catéter, una vez
tratada la infección, se consigue y conserva en 45 al 51%
de los casos, pero depende de variables como gravedad de la
infección y factores psicosociales del paciente. Otras
series reportan menor porcentaje de resultados satisfactorios en
la recolocación.9

Los abscesos abdominales son una complicación
rara (0.7%) de los episodios de peritonitis. Su formación
parece relacionarse con la sinergia en la infección por
anaerobios y gramnegativos. La frecuencia de bacteriemia en
pacientes con peritonitis relacionada con diálisis
peritoneal es aproximadamente del 15%; los pacientes con
infección peritoneal ocasionada por S. aureus
pueden manifestar infección importante, hipotensión
y síndrome de choque tóxico.9

• Justificación

La evidencia científica existente hasta le fecha
apoya el uso de esquemas de tratamiento empírico basados
en la flora bacteriana local, lo que mejora la sensibilidad de
los antibióticos, y disminuye la probabilidad de
resistencia bacteriana. El tratamiento antibiótico
adecuado implementado desde el ingreso a urgencias ha demostrado
una disminución de las complicaciones y de la estancia
hospitalaria.

Además de aumentar la morbimortalidad, los
cuadros de peritonitis asociada a diálisis constituyen una
de las principales causas de suspensión de diálisis
peritoneal y cambio a hemodiálisis.

Ante todo esto se requiere identificar en el servicio de
urgencias del Hospital General Regional 36 del Instituto Mexicano
del Seguro Social a los microorganismos causales de los cuadros
de peritonitis asociada a diálisis para determinar la
flora bacteriana local e iniciar de manera precoz un tratamiento
antibiótico empírico adecuado a esta. Además
con esta base de datos se podría elaborar una guía
o normativa sobre la aplicación de antibióticos
para tratar los cuadros de peritonitis asociada a diálisis
y así disminuir costos al Instituto Mexicano del Seguro
Social, evitar el desarrollo de cepas resistentes, mejorar el
estado de salud y pronóstico de los derechohabientes con
enfermedad renal crónica en estado terminal en modo de
diálisis peritoneal como tratamiento
sustitutivo.

• Planteamiento del
  problema

La enfermedad renal crónica representa un gran
porcentaje de ingresos hospitalarios y las infecciones
relacionadas con diálisis peritoneal continua ambulatoria
es la primera causa de hospitalización y atención
en el servicio de urgencias, requiriendo en muchas ocasiones
estancias prolongadas en área de hospitalización,
toma de laboratorios, realización de cultivos,
administración no sólo de medicamentos dirigidos
específicamente al cuadro infeccioso sino también
al control del dolor y de las comorbilidades asociadas. Un gran
porcentaje de los pacientes presentan reingresos por persistencia
del cuadro o más de un cuadro infeccioso en un año.
Es por ello que este tipo de pacientes demandan una gran cantidad
de recursos para su atención oportuna.9,10,11

La ausencia de estudios en este grupo de pacientes en
particular en el hospital general regional número 36 ha
hecho que el tratamiento se realice de forma empírica. Es
por ello que la realización del presente trabajo de
investigación sería el primer acercamiento para ver
la flora bacteriana responsable de los cuadros de peritonitis
asociada a diálisis y de ahí podríamos
partir para implementar esquemas de tratamiento dirigidos a las
microorganismos más frecuentes; que no solo
disminuirán de manera importante los costos para el
instituto en la atención de los pacientes con peritonitis
asociada a diálisis sino que mejoraría la
morbimortalidad.

Los múltiples estudios que se encuentran en la
literatura universal mencionan que los microorganismos Gram
positivos son responsables de la mayoría de los cuadros de
peritonitis asociada a diálisis, sin embargo los estudios
realizados en el territorio mexicano demuestran que la flora
bacteriana y la respuesta a los esquemas antibióticos
varían enormemente de un centro hospitalario a
otro.3,13,14,15

En nuestro medio no se realiza la tinción de Gram
de las muestras de liquido de diálisis de los pacientes
que cursan con cuadro de peritonitis que acuden al servicio de
urgencias, muy a pesar de existir gran cantidad de evidencia
científica que apoya su eficacia para determinar el
tratamiento antibiótico empírico adecuado hasta
contar con los resultados de los cultivos.10

Esta situación lleva a la formulación de
la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los
microorganismos causales de los cuadros de Peritonitis
asociada a Diálisis en los pacientes que acuden al
servicio de Urgencias del Hospital General Regional No.
36?

OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL

Identificar cuáles son los microorganismos
causales de peritonitis asociada a diálisis en los
pacientes que acuden al servicio de urgencias adultos del
Hospital General Regional No. 36.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar el microorganismo patógeno
  más frecuente de peritonitis asociada a
  diálisis.

• Determinar el número de cuadros de
  peritonitis asociada a diálisis por
  género.

• Determinar la edad más frecuente en la que se
  presentan los cuadros de peritonitis asociada a
  diálisis.

• Determinar la sensibilidad bacteriana de los
  diferentes antibióticos mencionados en el reporte de
  cultivo y antibiograma de las muestras de líquido
  peritoneal procesados.

HIPÓTESIS

No amerita la formulación de hipótesis por
ser un estudio observacional.

• Material y
  métodos

DISEÑO DEL ESTUDIO.

En la presente investigación se realizó un
estudio no experimental de tipo observacional, transversal,
prospectivo, descriptivo, homodémico, unicéntrico y
de escrutinio.

POBLACION DE ESTUDIO.

POBLACIÓN FUENTE: Todos los pacientes
mayores de 15 años, adscritos al Hospital General Regional
36, que ingresaron al servicio de urgencias.

POBLACION ELEGIBLE: Todos los pacientes con
enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal
continua ambulatoria y que presentaron datos de peritonitis
asociada a diálisis y que traían la última
bolsa de recambio dialítico.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA: No se
realizó muestreo ya que se incluyó a todos los
pacientes que reunieron los criterios de
selección.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Mayores de 15 años.

• Genero indistinto.

• Pacientes con enfermedad renal crónica
  estadio 5 de la clasificación de la K-DIGO.

• Pacientes que se encuentren en tratamiento
  sustitutivo de la función renal en modalidad de
  diálisis peritoneal continua ambulatoria.

• Pacientes con cuadro sugestivo de peritonitis
  asociada a diálisis.

• Pacientes cuyas muestras de líquido
  peritoneal procedan de la última bolsa de recambio
  dialítico.

• Pacientes a los que se le tome recuento celular,
  tinción de Gram, cultivo y antibiograma de
  líquido peritoneal.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Pacientes que no traigan la
  última bolsa de recambio dialítica
  usada.

• Pacientes a los que no se les pueda
  realizar toma de muestras de líquido
  peritoneal.

• Pacientes a los que no se les realice
  cultivo y tinción de Gram del líquido de
  diálisis.

• Pacientes cuya muestra de
  líquido peritoneal proceda directamente de la cavidad
  peritoneal y no de la última bolsa dialítica
  usada.

• Pacientes con tratamiento
  antibiótico empírico iniciado previo a la toma
  de muestras de líquido de diálisis.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

• Pacientes a los que no se realice con técnica
  aséptica la toma de muestras de líquido
  peritoneal.

• Pacientes que se trasladen a otro centro
  hospitalario.

• Pacientes que se hayan extraviado las muestras de
  recuento celular, tinción de Gram o cultivo de
  líquido peritoneal.

VARIABLES.

Nombre: Microorganismos
patógenos.

Definición conceptual. Son organismos visibles al
con la ayuda de un microscopio que causan infecciones en los
seres humanos, como los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis.

Definición operacional. Se determinará su
presencia o ausencia mediante la realización de un cultivo
y tinción de Gram del líquido
peritoneal.

Tipo, escala y medición. Es no
paramétrica, nominal, no binaria, medida en Gram
positivos, Gram negativo, micobacterias.

Nombre: Peritonitis asociada a
diálisis.

Definición conceptual. Inflamación del
revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo) secundaria a
proceso infeccioso que se presenta en alguien que recibe
diálisis peritoneal.

Definición operacional. Se determinará la
presencia o ausencia de peritonitis de acuerdo al puntaje
obtenido de una escala desarrollada a priori. Fiebre
(Presencia: 1 punto. Ausencia: 0 puntos), dolor abdominal
(Presencia: 1 punto. Ausencia: 0 puntos), líquido
peritoneal turbio (Presencia: 1 punto. Ausencia 0 puntos),
recuento de leucocitos mayores a 100/mm3 con 50% mínimo
de polimorfonucleares en líquido de diálisis
(leucocitos mayores a 200/mm3: 2 puntos. Menores de 200 y
más de 100 leucocitos con 50% de polimorfonucleares: 1
punto). 4 puntos o más es diagnóstico de
peritonitis asociada a diálisis.

Tipo, escala y medición. Es paramétrica,
discreta, medida en 0-6 puntos.

Nombre: Género.

Definición conceptual. Condición
biológica que distingue al macho de la hembra, tanto de
los seres racionales como de los irracionales. En los seres
humanos se divide en masculino y femenino.

Definición operacional. Condición
biológica adquirida al nacimiento.

Tipo, escala y medición. Es no
paramétrica, nominal binaria, medida en masculino o
femenino.

Nombre: Edad.

Definición conceptual. Tiempo transcurrido entre
la fecha de nacimiento y la fecha de la
medición.

Definición operacional. Se medirá restando
el año actual al año de nacimiento.

Tipo, escala y medición. Es
paramétrica, discreta, medida en años
cumplidos.

Nombre: Sensibilidad bacteriana.

Definición conceptual. Es la capacidad de un
antibiótico para combatir la infección desarrollada
por microorganismos patógenos.

Definición operacional. Se medirá a
través de la realización de antibiograma de las
muestras de cultivo de líquido de
diálisis.

Tipo, escala y medición. Es no
paramétrica, nominal binaria medida en sensible o no
sensible.

CUADRO DE VARIABLES