Identificación de los microorganismos causales de peritonitis asociada a diálisis (página 2)
Se determinó que un paciente tenía cuadro
sugestivo de peritonitis asociada a diálisis si presentaba
dolor abdominal, líquido turbio, fiebre. A estos se les
realizó toma de muestras del liquido de diálisis
mediante técnica estéril con uso de cubre bocas,
lavado de manos, uso de guantes, asepsia y antisepsia de la
última bolsa de diálisis con estancia previa en
cavidad abdominal y se llevaron al laboratorio para proceder a su
procesamiento y obtener recuento celular y los que presentaron
más de 100 leucocitos/mm3 con 50 % de polimorfonucleares
se procedió a la realización de tinción de
Gram, cultivo y antibiograma de muestras tomadas de la ultima
bolsa dialítica.
Para concluir que un paciente contaba con peritonitis
asociada a diálisis debía reunir un total de al
menos 4 puntos de la siguiente escala desarrollada a
priori:
VARIABLE | PRESENTE | AUSENTE |
Fiebre | 1 punto | 0 puntos |
Dolor abdominal | 1 punto | 0 puntos |
Líquido peritoneal turbio | 1 punto | 0 puntos |
Recuento celular de 100 a 199 leucocitos/mm3 con | 1 punto | 0 puntos |
Recuento celular de igual o más de 200 | 2 puntos | 0 puntos. |
PROCESAMIENTO DE DATOS.
PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS.
El análisis estadístico se llevó a
cabo utilizando estadística descriptiva de cada variable y
t de Student.
TIPO DE GRÁFICOS.
Cuadros y gráficos de barra
bidimensionales.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION.
Mediante el expediente clínico y una cedula de
recolección (ver anexo 2).
LOGÍSTICA.
RECURSOS HUMANOS:
Residente
Investigadores asociados
Médicos internos de
pregrado.Personal de
enfermeríaPersonal de laboratorio.
RECURSOS MATERIALES
Tubos para toma muestras de
líquido de diálisis.Jeringas
Guantes
Cubre bocas
Jabón
aséptico.
RECURSOS FINANCIEROS.
Propios del investigador.
Todo paciente que cumplió con los criterios de
inclusión llenó una hoja de consentimiento
informado.
El estudio fue aprobado por el comité local de
investigación en salud (CLIS 2102) del HGR 36, Puebla.
Este protocolo estuvo diseñado de acuerdo a los
lineamientos anotados en los siguientes
códigos:
Reglamento de la ley general de salud: De acuerdo al
reglamento de la ley general de salud en materia de
investigación, para la salud, títulos del primero
al sexo y noveno 1987. Norma Técnica No. 313 para la
presentación de proyectos e informes técnicos de
investigación en las instituciones de atención a la
salud.
Reglamento federal: título 45, sección 46
y que tiene consistencia con las buenas prácticas
clínicas.
Declaración de Helsinki: Principios éticos
en las investigaciones médicas en seres humanos, con
última revisión en Escocia, octubre
2000.
Principios éticos que tienen su origen en la
declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial, titulado: "Todos los sujetos en estudio
firmarán el consentimiento informado acerca de los
alcances del estudio y la autorización para usar los datos
obtenidos en presentaciones y publicaciones científicas,
manteniendo el anonimato de los participantes".
AÑO DE REALIZACIÓN
2011.
Se realizó un estudio no experimental de tipo
observacional, transversal, prospectivo, descriptivo,
homodémico, unicéntrico y de escrutinio;
comprendido entre los meses de julio a septiembre del año
2011.
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes
mayores de 15 años de edad que se encontraban en
tratamiento sustitutivo de la función renal a
través de la modalidad de diálisis peritoneal
continua ambulatoria y que cursaban con cuadro sugestivo de
peritonitis asociada a diálisis. Se excluyeron a aquellos
pacientes que ya contaban con tratamiento antibiótico
antes de la toma de muestras del líquido de
diálisis o a los que no se les pudo tomar así como
aquellos cuyas muestras no procedían de la ultima bolsa de
recambio que estuvo en la cavidad abdominal; eliminándose
a aquellos cuyos resultados se extraviaron. El número
total de pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión, exclusión y eliminación fueron 16
pacientes.
Las variables estudiadas fueron género, edad,
peritonitis asociada a diálisis peritoneal,
microorganismos patógenos y sensibilidad del tratamiento
antibiótico. Se elaboraron cuadros de captura de la
información y para el análisis estadístico
se utilizó estadística descriptiva de cada variable
y t de Student. Al final se elaboraron graficas de acuerdo a los
resultados obtenidos.
En el siguiente cuadro se observa la distribución
por género que presentaron los pacientes así como
el porcentaje correspondiente (ver gráfica 1):
En los cuadros 2 y 3 se muestra la estadística
descriptiva para la variable edad mostrando la edad
mínima, edad máxima, el rango, media, moda y
mediana. Así mismo se presenta la desviación
típica y la varianza (ver gráfica 2)
Para hacer el diagnóstico de peritonitis asociada
a diálisis se requiere al menos 2 de las siguientes
condiciones: la demostración de microorganismos en la
tinción de Gram o en el cultivo del líquido de
diálisis peritoneal, un recuento de leucocitos de al menos
100/ mm3 con 50% de polimorfonucleares o más de 200/mm3
independiente del porcentaje de polimorfonucleares y por
último un cuadro sugestivo de peritonitis asociada a
diálisis.10 A continuación se muestra la
estadística descriptiva del cuadro clínico
sugestivo de peritonitis encontrado, tomando en cuenta que todos
presentaron un recuento de leucocitos de al menos 100/ mm3 con
50% de polimorfonucleares o más de 200/mm3 (ver
gráfica 3).
El número de leucocitos mostró un rango
muy amplio, el cuadro 5 plasma la descripción
estadística de esta variable.
Un 87.5% del total de los cultivos realizados de las
muestras del líquido de diálisis peritoneal fueron
positivos (ver gráfica 4). Los gérmenes que se
lograron aislar en las muestras de cultivo son los que se
describen en el cuadro siguiente (ver gráfica 5 y
6):
Un total de 5 esquemas de tratamiento antibiótico
empírico para los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis fueron encontrados durante la realización
de este estudio. El cuadro siguiente muestra las
características de cada uno de estos esquemas (ver
gráfica 7):
La sensibilidad de los esquemas de tratamiento
empírico anteriormente mencionados a los gérmenes
aislados en el estudio de cultivo y antibiograma que se
realizó fueron los siguientes (ver gráfica 8, 9 y
10):
Se realizó una prueba T para muestras
relacionadas para evaluar si había relación entre
el tratamiento antibiótico empírico iniciado en
urgencias y la sensibilidad del mismo al germen causal demostrado
por cultivo, obteniéndose un valor de la prueba t de 2.711
mayor al valor critico para alfa 0.05 que fue igual 2.456, p.000
menor a 0.05 (p<0.05). El intervalo de confianza al 95% para
la diferencia media entre las dos variables es de .294, 2.456 por
lo tanto se concluye que existe diferencia
estadísticamente significativa en los valores con p<
0.05 y con esto se demuestra que el tratamiento
antibiótico empírico iniciado en urgencias presenta
buena sensibilidad a los gérmenes causales encontrados en
los resultados de cultivo del líquido de
diálisis.
En el presente estudio encontramos un predominio de
hombres sobre mujeres en la presentación de los cuadros de
peritonitis asociada a diálisis peritoneal, los hombres en
un 62% y las mujeres con 38% (ver gráfica 1). La
proporción fue de 1:1.6 de mujeres sobre hombres. Esta
proporción es mayor a la proporción de 1:1.2
reportada por Mota Hernández y colaboradores11 pero
inversa a la encontrada en el estudio de Sánchez
Hernández y colaboradores donde encontraron una
relación 1:2 de hombres sobre mujeres.16
El promedio de edad de presentación de los
cuadros de peritonitis asociada a diálisis fue de 52.75
años que fue similar a los estudios reportados en la
literatura nacional.14,15,16
En lo que respecta a las características
clínicas de los pacientes con cuadros de peritonitis
asociada a diálisis se encontró que el dolor
abdominal estuvo presente en todos los pacientes, a pesar de ello
hay múltiples patologías que la presentan, sin
embargo es de interés notar que la presencia de
líquido turbio estuvo presente en el 87.5% de los
pacientes que tuvieron peritonitis una característica que
podría ser más orientativa para hacer el
diagnóstico clínico de peritonitis asociada a
diálisis sola o en combinación con el dolor
abdominal. Esto coincide con el estudio de Guaní Guerra y
colaboradores donde el líquido turbio estuvo presente en
el 86.7% de los pacientes con diagnóstico de peritonitis
asociada a diálisis peritoneal.13
El promedio de leucocitos en el recuento celular del
líquido de diálisis fue de 3,259.69 con un rango
muy alto de 12 390 entre el valor mínimo y el
máximo. Por lo cual en el presente estudio todos
cumplieron los criterios necesarios para hacer el
diagnóstico en lo que respecta al recuento celular
(leucocitos igual o mayor a 100/mm3 con 50% o más de
polimorfonucleares o más de 200/mm3). Posada
Arévalo y colaboradores encontraron una cifra de
leucocitos más baja (1250 leucocitos/mm3).14
El porcentaje de aislamiento de los cultivos fue de
87.5% inferior a los reportes de Ramírez Hernández
y colaboradores y los de Mota Hernández y colaboradores
cuyos porcentajes de aislamientos fueron del 91% y 94.7%. Sin
embargo fue mayor a lo reportado por Posada Arévalo y
colaboradores cuyo porcentaje de aislamiento fue de tan solo el
37.5% así como al de Baños González y
colaboradores con un 71.42%.8,14,15,16
De los microorganismos patógenos aislados 92.85%
fueron Gram positivos algo superior a lo reportado en la
literatura nacional e internacional donde se reporta una
proporción de aproximadamente del 50 – 60%, tal como
lo refieren los resultados de Baños González y
colaboradores y los de Guaní Guerra y colaboradores donde
los microorganismos Gram positivos representaron un 56.66% y
53.8% respectivamente.
Staphylococcus aureus fue el germen causal más
frecuentemente aislado con un porcentaje del 37.5% del total de
los pacientes, seguido por Staphylococcus epidermidis en un 25% y
luego con un porcentaje equivalente del 6.3% para Streptococcus
oralis, Chryseomonas luteola, Streptococcus mitis y Streptococcus
parasanguinis. Guaní Guerra y colaboradores,
Ramírez Hernández y colaboradores y Mota
Hernández y colaboradores también reportaron al
Staphylococcus aureus como el microorganismo patógeno
más frecuentemente aislado.13,15,16
Los esquemas de tratamiento empírico que
predominaron fueron los de monoterapia: Ceftazidima en un 44%,
ceftriaxona en 19% y cefepime en 6% con un total de 69%. Y en 31%
de los pacientes se usó terapia combinada a base
cefotaxima-vancomicina (25%) y ceftazidima-vancomicina
(6%).
De los diferentes esquemas de tratamiento
antibiótico iniciados en forma empírica tuvieron
una sensibilidad al germen causal en un 62.5%, mientras que un
25% de las pacientes el esquema de tratamiento no fue eficaz para
el germen causal aislado en el cultivo.
El Staphylococcus aureus que fue el germen más
frecuentemente aislado tuvo una sensibilidad al 100% al esquema
dual de cefotaxima + vancomicina, 50% a la ceftriaxona y
resistencia al 100% a la ceftazidima.
Se encontró diferencias de cobertura de los
diferentes esquema a cada uno de los gérmenes aislados
pero en general la combinación de cefotaxima + vancomicina
fue sensible al 100% de todos los microorganismos
patógenos, seguido del moxifloxacino con sensibilidad del
92.8%, ceftriaxona con 66.66% y por último ceftazidima fue
sensible solo al 57.15% de todos los gérmenes
aislados.
Se encontró un valor de t estadísticamente
significativa al comparar la eficacia del tratamiento
antibiótico empírico iniciado en urgencias y la
sensibilidad final determinada por antibiograma a los
gérmenes responsables. Sin embargo este estudio muestra
que dicha cobertura podría elevarse aún más
al preferir un tratamiento dual a base de cefotaxima +
vancomicina o el moxifloxacino en monoterapia.
La prevalencia por género ha sido diferente
en los múltiples estudios realizados a nivel nacional
como internacional, algunos autores encontraron prevalencia
de mujeres sobre los hombres, en otros no hubo diferencia,
sin embargo en el presente estudio se encontró que los
hombres presentaron más cuadros de peritonitis
asociada a diálisis que las mujeres. Del total de los
pacientes, 62% correspondieron al sexo masculino. La
relación fue de 1:1.6 de mujeres sobre hombres. La
edad promedio de presentación fue de 52.75
años, lo que significa que la peritonitis asociada a
diálisis ataca en mayor número a un sector de
la población que aún puede desempeñar
actividades económicas productivas. Tomando en cuenta
que los hombres dentro de nuestra sociedad han sido de forma
tradicional los encargados de llevar el sustento
económico de la familia, esta complicación
viene a diezmar no solo el ingreso monetario sino que pone en
peligro la capacidad laboral del paciente, por lo que el
instaurar medidas preventivas y un tratamiento adecuado para
evitar complicaciones sería de gran ventaja para este
sector de la población.El dolor abdominal fue una característica que
estuvo presente en todos las pacientes incluidos en el
estudio, sin embargo por sí sola no es orientativa
para diagnosticar los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis; sin embargo si encontramos la presencia de
líquido turbio en combinación de dolor
abdominal (características presentes en el 87.5% de
los pacientes incluidos en este estudio) la sospecha
diagnóstica aumentaría y podríamos hacer
diagnósticos clínicos de forma temprana y sobre
todo en aquello lugares donde no contamos con una
infraestructura para la realización de estudios de
laboratorio. La presunción diagnóstica temprana
nos llevaría a instaurar el tratamiento
antibiótico de forma más rápida y por lo
tanto reduciríamos la estancia hospitalaria así
como las posibles complicaciones.Los microorganismos Gram positivos fueron los
gérmenes causales más frecuentemente aislados,
inclusive en un porcentaje mucho mayor a lo reportado en la
literatura universal, por lo que podemos inferir que los
pacientes llevan un tratamiento antibiótico adecuado
que no ha permitido el desarrollo de cepas resistentes o de
microorganismos atípicos por lo que con el resultado
de este estudio se puede empezar a abandonar el uso de
antibióticos que mostraron poca cobertura
antimicrobiana y favorecer la prescripción de aquellos
que sean específicos para los gérmenes
aislados.Como el Staphylococcus aureus fue el germen causal
más frecuentemente aislado nuestros esfuerzos
terapéuticos deberían centrarse en este germen.
La monoterapia antibiótica demostró poca
efectividad frente a este microorganismo por lo que podemos
sugerir abandonar la prescripción de ceftazidima en
los cuadros de peritonitis asociada a diálisis ya que
se encontró una resistencia del 100% frente al
Staphylococcus aureus. El único esquema de tratamiento
antibiótico empírico que mostró una
cobertura al 100% no solo contra el Staphylococcus aureus
sino para todos los gérmenes aislados fue la
combinación de cefotaxima y vancomicina, prescrita
solo en 25% de los pacientes, por lo que se debería
favorecer el uso de esta terapia dual. Aunque esto
significaría un aumento en los costos de
atención por uso de dos antibióticos, al final
se lograrían tasas de curación más
altas, se prevendrían complicaciones asociadas al
fallo terapéutico, disminuirán los días
de estancia hospitalaria y el paciente se podría
reintegrar a sus actividades laborales de forma más
rápida.Algo que vale la pena recalcar es que en este
estudio, aunque no formó parte del arsenal
terapéutico, el moxifloxacino presentó una
cobertura del 92.8% de todos los gérmenes aislados. El
moxifloxacino presenta la ventaja de que se requiere solo una
dosis al día, está disponible tanto la
presentación en tabletas para ser administrada por
vía oral como la solución inyectable para
administración intravenosa. Se revisaron tres estudios
que estudian las propiedades de farmacocinética y
farmacodinamia así como patrón de sensibilidad
bacteriana; sin embargo haría falta realizar estudios
clínicos controlados y aleatorizados con
diseños metodológicos en forma apropiada para
recomendar su uso en los cuadros de peritonitis asociada a
diálisis, ya que por el momento se recomienda
únicamente en la infección del túnel del
catéter. Este estudio puede ser un primer acercamiento
del uso del moxifloxacino como monoterapia en la peritonitis
asociada a diálisis.10,20,21,22En base a los resultados de este estudio, en lo que
respecta al tratamiento antibiótico empírico se
sugieren las siguientes medidas, tomando como base que la
elección de uno u otro antibiótico debe estar
basado en la flora bacteriana local y a la susceptibilidad y
resistencia de las mismas a los diferentes
antibióticos:
Abandonar en nuestro centro hospitalario la
prescripción de ceftazidima como monoterapia para los
cuadros de peritonitis asociada a diálisis.Favorecer el uso de ceftriaxona sobre la ceftazidima
sino contamos con vancomicina y cefotaxima para iniciar el
tratamiento antibiótico empírico en aquellos
pacientes con cuadro clínico sugestivo de peritonitis
asociada a diálisis.Cambiar a la terapia dual de cefotaxima mas
vancomicina -sino se ha prescrito desde el inicio- en
aquellos cuadros de peritonitis asociada a diálisis
donde se haya aislado al Staphylococcus aureus como germen
causal.
1. Treviño B.A. Estrategias para mejorar
la nutrición en diálisis crónica.
Nefrol. Mex. 2009;30(1):1-2.2. Pérez T.H., Treviño B.A.,
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in peritonitis. J. Antimicrob. Chemother.
2006;58:693–696.22. Chrysanthi S., Thomas T., Dimitrios S., et
al. Pharmacokinetics of moxifloxacin in patients undergoing
continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit. Dial. Int.
2009; 29(5):575–579.
ANEXO 1. Carta de Consentimiento
Informado
1.- Identificadores:
A. Nombre del estudio: "IDENTIFICACIÓN DE
LOS MICROORGANISMOS CAUSALES DE PERITONITIS ASOCIADA A
DIÁLISIS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
URGENCIAS ADULTOS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.
36"
B. Patrocinador: Ninguno.
2.- Propósito del estudio
Lo (a) estamos invitando a participar en un estudio de
investigación que se lleva a cabo en el Hospital General
Regional No. 36, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Este
estudio tiene como propósito identificar los
microorganismos causales de peritonitis asociada a
diálisis en los pacientes que acuden al servicio de
urgencias adultos del hospital general regional No. 36
Usted ha sido invitado(a) a participar en este estudio
porque tiene síntomas que sugieren un cuadro de
peritonitis asociada a diálisis, que es una
condición que llega a requerir hospitalización y
tratamiento antibiótico para evitar complicaciones, por lo
que pensamos que pudiera ser un buen candidato para participar en
este proyecto y así evitar las muchas
complicaciones.
Al igual que usted, muchas personas más
serán invitadas a participar en el estudio
mencionado.
Su participación en este estudio es completamente
voluntaria. Por favor lea la información que le
proporcionamos, y haga las preguntas que desee antes de decidir
si desea o no participar en él.
3.- Procedimientos
Si usted acepta participar ocurrirá lo
siguiente:
a.- Se le podrán realizar toma adicional de
análisis sanguíneos y muestras de líquido de
diálisis si no se ha hecho previamente o fueron
incompletos al momento de su ingreso.
b.- No tendrá que acudir al hospital más
veces que las que su médico considere
necesarias.
4.- Posibles riesgos y molestias.
En este estudio usted no corre ningún riesgo,
salvo los propios de su enfermedad de base.
5.- Posibles beneficios que recibirá al
participar en el estudio.
A usted no se le pagará, ni tendrá que
pagar nada, por ingresar al estudio. Al participar en este
estudio usted ayudará a que se cree una base de datos que
nos permita no solo brindarle un mejor tratamiento a usted sino
al resto de los pacientes que acuden con cuadros de peritonitis
asociada a diálisis. Además de que se puede evitar
muchas complicaciones al conocer el microorganismo especifico que
está causando el cuadro de peritonitis asociada a
diálisis.
6.- Resultados o información nueva sobre
alternativas de tratamiento.
Si se demostrara algún cambio y beneficio en la
evolución de la enfermedad, se le informara a
usted.
7.- Participación o retiro.
La participación en este estudio es totalmente
voluntaria. Si usted acepta ingresar al estudio los datos
obtenidos serán procesados y después analizados. Si
usted desea que los datos obtenidos de sus muestras no sean
utilizados, podrá solicitarlo y entonces esto no
influirá en la atención futura que el Instituto
Mexicano del Seguro Social brinde a usted ni a sus familiares.
Nadie le negará la atención ni el tratamiento que
usted necesite.
8.-Privacidad y confidencialidad.
El equipo de investigadores, médicos del servicio
de urgencias, así como médicos que laboran en
hospitalización del Hospital General Regional 36 del
Instituto Mexicano del Seguro Social, sabrán que usted
está participando en este estudio. Sin embargo, nadie
más tendrá acceso a la información sobre
usted, o que usted nos proporcione durante su
participación en este estudio, al menos de que usted
así lo desee. Sólo proporcionaremos su
información si fuera necesario para proteger sus derechos
o bienestar (por ejemplo si llegara a sufrir algún
daño físico o si llegara a necesitar cuidados de
emergencia), o si lo requiere la ley.
Cuando los resultados de este estudio sean publicados o
presentados en conferencias, no se dará información
que pudiera revelar su identidad. Su identidad será
protegida y ocultada. Para proteger su identidad le asignaremos
un número que utilizaremos para identificar sus datos, y
usaremos ese número en lugar de su nombre en nuestras
bases de datos.
9.- Personal de contacto para dudas y
aclaraciones.
Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre
este estudio de investigación puede comunicarse de 9:00 a
14:00 hrs, de lunes a viernes con el Dr. Ricardo Cruz Zapata, Dr.
Carlos Sánchez Gasca y Dr. Rafael Pérez
González al teléfono 2483055, extensión
61315 del HGR 36.
10.- Personal de contacto para dudas sobre sus
derechos como participante en un estudio de
investigación
Si usted tiene dudas o preguntas sobre sus derechos al
participar en un estudio de investigación, puede
comunicarse con los responsables de la Comisión de
Ética en Investigación del IMSS, a los Tel.
56276900-21216, de 9 a l6:00 hrs.; o si así lo prefiere al
correo electrónico: conise@cis.gob.mx. La Comisión
de ética se encuentra ubicada en el Edificio del Bloque B,
Unidad de Congresos piso 4, Centro Médico Nacional XXI,
Av. Cuauhtémoc 330 Colonia Doctores, C.P. 06725,
México D.F.
11.- Declaración de consentimiento
informado:
Se me ha explicado con claridad en qué consiste
este estudio, además he leído (o alguien me ha
leído) el contenido de este formato de consentimiento. Se
me han dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis
preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Se me ha
dado una copia de este formato.
Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en
la investigación que aquí se describe.
__________________________________________________________________
Nombre del Participante
__________________________________________________________________
Firma del Participante Fecha
Firma del encargado de obtener el consentimiento
informado.
Le he explicado el estudio de investigación al
participante y he contestado todas sus preguntas. Creo que
el/ella entiende la información descrita en este documento
y libremente da su consentimiento a participar en este estudio de
investigación.
__________________________________________________________________Nombre
del encargado de obtener el consentimiento informado
_________________________________________________________________
Firma del encargado de obtener el consentimiento
informado Fecha
Firma de los testigos.
Mi firma como testigo certifica que el/la participante
firmó este formato de consentimiento informado en mi
presencia, de manera voluntaria.
________________________________________________________________
Nombre del testigo 1 Parentesco con
participante
________________________________________________________________
Nombre del testigo 2 Parentesco con
participante
ANEXO 2.HOJA DE RECOLECCIÓN DE
DATOS.
Protocolo: IDENTIFICACIÓN DE LOS
MICROORGANISMOS CAUSALES DE PERITONITIS ASOCIADA A
DIÁLISIS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
URGENCIAS ADULTOS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.
36.
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre:
__________________________________________________________
Número de Afiliación:
________________________________________________
Género: (Masculino) (Femenino) Edad:
________________
2. CUADRO CLÍNICO PRESENTE:
( ) FIEBRE. ( ) DOLOR ABOMINAL ( ) LÍQUIDO
TURBIO.
3. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ADMINISTRADO:
_______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Folio del cultivo de líquido de diálisis:
____________________________________
Resultado del citológico de
líquido de diálisis:
___________________________________________________________________________
Realizó:
__________________________Revisó:___________________________
AGRADECIMIENTOS:
En primer lugar a ti Dios
Jehová,
por darme la sabiduría y la
paciencia para terminar este proyecto.
Gracias Romeo y Cecilia, los mejores
padres que Dios me pudo dar;
porque creyeron en mí y me sacaron
adelante,
dándome ejemplos dignos de
superación y entrega,
porque en gran parte gracias a
ustedes,
hoy puedo ver alcanzada mi
meta.
A mi esposa y mi hijo,
por darme el tiempo para realizarme
profesionalmente.
Gracias Jenny por todo tu amor y
paciencia,
por tu comprensión y
compañía incondicional.
Gracias José Rafael,
por venir a alegrar nuestras
vidas,
por esa enorme sonrisa con la que me
recibías al llegar a casa.
Ustedes son la razón por la cual
vale la pena seguir luchando.
A todas las personas que hicieron posible
este proyecto,
muchas gracias por su apoyo y
enseñanza:
Dr. Carlos Sánchez Gasca, Dr.
Ricardo Cruz Zapata, Dr. Mario Gerardo Herrera Velasco, Dra.
Blanca Hernández López, Dr. Álvaro
José Montiel Jarquín.
A todos los amigos, compañeros y
maestros
que conocí a lo largo de estos tres
años.
Formaron parte importante de esta aventura
y de mi formación.
Siempre se quedarán en mis
recuerdos.
Con cariño……
Dr. Rafael Pérez
González
Autor:
Dr. Rafael Pérez
González
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