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Identificación de los microorganismos causales de peritonitis asociada a diálisis (página 2)




Partes: 1, 2

Se determinó que un paciente tenía cuadro sugestivo de peritonitis asociada a diálisis si presentaba dolor abdominal, líquido turbio, fiebre. A estos se les realizó toma de muestras del liquido de diálisis mediante técnica estéril con uso de cubre bocas, lavado de manos, uso de guantes, asepsia y antisepsia de la última bolsa de diálisis con estancia previa en cavidad abdominal y se llevaron al laboratorio para proceder a su procesamiento y obtener recuento celular y los que presentaron más de 100 leucocitos/mm3 con 50 % de polimorfonucleares se procedió a la realización de tinción de Gram, cultivo y antibiograma de muestras tomadas de la ultima bolsa dialítica.

Para concluir que un paciente contaba con peritonitis asociada a diálisis debía reunir un total de al menos 4 puntos de la siguiente escala desarrollada a priori:

VARIABLE

PRESENTE

AUSENTE

Fiebre

1 punto

0 puntos

Dolor abdominal

1 punto

0 puntos

Líquido peritoneal turbio

1 punto

0 puntos

Recuento celular de 100 a 199 leucocitos/mm3 con 50% o más de polimorfonucleares.

1 punto

0 puntos

Recuento celular de igual o más de 200 leucocitos/mm3

2 puntos

0 puntos.

PROCESAMIENTO DE DATOS.

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS.

El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando estadística descriptiva de cada variable y t de Student.

TIPO DE GRÁFICOS.

Cuadros y gráficos de barra bidimensionales.

INSTRUMENTO DE RECOLECCION.

Mediante el expediente clínico y una cedula de recolección (ver anexo 2).

LOGÍSTICA.

RECURSOS HUMANOS:

  • Residente

  • Investigadores asociados

  • Médicos internos de pregrado.

  • Personal de enfermería

  • Personal de laboratorio.

RECURSOS MATERIALES

  • Tubos para toma muestras de líquido de diálisis.

  • Jeringas

  • Guantes

  • Cubre bocas

  • Jabón aséptico.

RECURSOS FINANCIEROS.

  • Propios del investigador.

Todo paciente que cumplió con los criterios de inclusión llenó una hoja de consentimiento informado.

El estudio fue aprobado por el comité local de investigación en salud (CLIS 2102) del HGR 36, Puebla. Este protocolo estuvo diseñado de acuerdo a los lineamientos anotados en los siguientes códigos:

Reglamento de la ley general de salud: De acuerdo al reglamento de la ley general de salud en materia de investigación, para la salud, títulos del primero al sexo y noveno 1987. Norma Técnica No. 313 para la presentación de proyectos e informes técnicos de investigación en las instituciones de atención a la salud.

Reglamento federal: título 45, sección 46 y que tiene consistencia con las buenas prácticas clínicas.

Declaración de Helsinki: Principios éticos en las investigaciones médicas en seres humanos, con última revisión en Escocia, octubre 2000.

Principios éticos que tienen su origen en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, titulado: "Todos los sujetos en estudio firmarán el consentimiento informado acerca de los alcances del estudio y la autorización para usar los datos obtenidos en presentaciones y publicaciones científicas, manteniendo el anonimato de los participantes".

AÑO DE REALIZACIÓN 2011.

Se realizó un estudio no experimental de tipo observacional, transversal, prospectivo, descriptivo, homodémico, unicéntrico y de escrutinio; comprendido entre los meses de julio a septiembre del año 2011.

Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes mayores de 15 años de edad que se encontraban en tratamiento sustitutivo de la función renal a través de la modalidad de diálisis peritoneal continua ambulatoria y que cursaban con cuadro sugestivo de peritonitis asociada a diálisis. Se excluyeron a aquellos pacientes que ya contaban con tratamiento antibiótico antes de la toma de muestras del líquido de diálisis o a los que no se les pudo tomar así como aquellos cuyas muestras no procedían de la ultima bolsa de recambio que estuvo en la cavidad abdominal; eliminándose a aquellos cuyos resultados se extraviaron. El número total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, exclusión y eliminación fueron 16 pacientes.

Las variables estudiadas fueron género, edad, peritonitis asociada a diálisis peritoneal, microorganismos patógenos y sensibilidad del tratamiento antibiótico. Se elaboraron cuadros de captura de la información y para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva de cada variable y t de Student. Al final se elaboraron graficas de acuerdo a los resultados obtenidos.

En el siguiente cuadro se observa la distribución por género que presentaron los pacientes así como el porcentaje correspondiente (ver gráfica 1):

En los cuadros 2 y 3 se muestra la estadística descriptiva para la variable edad mostrando la edad mínima, edad máxima, el rango, media, moda y mediana. Así mismo se presenta la desviación típica y la varianza (ver gráfica 2)

Para hacer el diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis se requiere al menos 2 de las siguientes condiciones: la demostración de microorganismos en la tinción de Gram o en el cultivo del líquido de diálisis peritoneal, un recuento de leucocitos de al menos 100/ mm3 con 50% de polimorfonucleares o más de 200/mm3 independiente del porcentaje de polimorfonucleares y por último un cuadro sugestivo de peritonitis asociada a diálisis.10 A continuación se muestra la estadística descriptiva del cuadro clínico sugestivo de peritonitis encontrado, tomando en cuenta que todos presentaron un recuento de leucocitos de al menos 100/ mm3 con 50% de polimorfonucleares o más de 200/mm3 (ver gráfica 3).

El número de leucocitos mostró un rango muy amplio, el cuadro 5 plasma la descripción estadística de esta variable.

Un 87.5% del total de los cultivos realizados de las muestras del líquido de diálisis peritoneal fueron positivos (ver gráfica 4). Los gérmenes que se lograron aislar en las muestras de cultivo son los que se describen en el cuadro siguiente (ver gráfica 5 y 6):

Un total de 5 esquemas de tratamiento antibiótico empírico para los cuadros de peritonitis asociada a diálisis fueron encontrados durante la realización de este estudio. El cuadro siguiente muestra las características de cada uno de estos esquemas (ver gráfica 7):

La sensibilidad de los esquemas de tratamiento empírico anteriormente mencionados a los gérmenes aislados en el estudio de cultivo y antibiograma que se realizó fueron los siguientes (ver gráfica 8, 9 y 10):

Se realizó una prueba T para muestras relacionadas para evaluar si había relación entre el tratamiento antibiótico empírico iniciado en urgencias y la sensibilidad del mismo al germen causal demostrado por cultivo, obteniéndose un valor de la prueba t de 2.711 mayor al valor critico para alfa 0.05 que fue igual 2.456, p.000 menor a 0.05 (p<0.05). El intervalo de confianza al 95% para la diferencia media entre las dos variables es de .294, 2.456 por lo tanto se concluye que existe diferencia estadísticamente significativa en los valores con p< 0.05 y con esto se demuestra que el tratamiento antibiótico empírico iniciado en urgencias presenta buena sensibilidad a los gérmenes causales encontrados en los resultados de cultivo del líquido de diálisis.

En el presente estudio encontramos un predominio de hombres sobre mujeres en la presentación de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, los hombres en un 62% y las mujeres con 38% (ver gráfica 1). La proporción fue de 1:1.6 de mujeres sobre hombres. Esta proporción es mayor a la proporción de 1:1.2 reportada por Mota Hernández y colaboradores11 pero inversa a la encontrada en el estudio de Sánchez Hernández y colaboradores donde encontraron una relación 1:2 de hombres sobre mujeres.16

El promedio de edad de presentación de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis fue de 52.75 años que fue similar a los estudios reportados en la literatura nacional.14,15,16

En lo que respecta a las características clínicas de los pacientes con cuadros de peritonitis asociada a diálisis se encontró que el dolor abdominal estuvo presente en todos los pacientes, a pesar de ello hay múltiples patologías que la presentan, sin embargo es de interés notar que la presencia de líquido turbio estuvo presente en el 87.5% de los pacientes que tuvieron peritonitis una característica que podría ser más orientativa para hacer el diagnóstico clínico de peritonitis asociada a diálisis sola o en combinación con el dolor abdominal. Esto coincide con el estudio de Guaní Guerra y colaboradores donde el líquido turbio estuvo presente en el 86.7% de los pacientes con diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal.13

El promedio de leucocitos en el recuento celular del líquido de diálisis fue de 3,259.69 con un rango muy alto de 12 390 entre el valor mínimo y el máximo. Por lo cual en el presente estudio todos cumplieron los criterios necesarios para hacer el diagnóstico en lo que respecta al recuento celular (leucocitos igual o mayor a 100/mm3 con 50% o más de polimorfonucleares o más de 200/mm3). Posada Arévalo y colaboradores encontraron una cifra de leucocitos más baja (1250 leucocitos/mm3).14

El porcentaje de aislamiento de los cultivos fue de 87.5% inferior a los reportes de Ramírez Hernández y colaboradores y los de Mota Hernández y colaboradores cuyos porcentajes de aislamientos fueron del 91% y 94.7%. Sin embargo fue mayor a lo reportado por Posada Arévalo y colaboradores cuyo porcentaje de aislamiento fue de tan solo el 37.5% así como al de Baños González y colaboradores con un 71.42%.8,14,15,16

De los microorganismos patógenos aislados 92.85% fueron Gram positivos algo superior a lo reportado en la literatura nacional e internacional donde se reporta una proporción de aproximadamente del 50 – 60%, tal como lo refieren los resultados de Baños González y colaboradores y los de Guaní Guerra y colaboradores donde los microorganismos Gram positivos representaron un 56.66% y 53.8% respectivamente.

Staphylococcus aureus fue el germen causal más frecuentemente aislado con un porcentaje del 37.5% del total de los pacientes, seguido por Staphylococcus epidermidis en un 25% y luego con un porcentaje equivalente del 6.3% para Streptococcus oralis, Chryseomonas luteola, Streptococcus mitis y Streptococcus parasanguinis. Guaní Guerra y colaboradores, Ramírez Hernández y colaboradores y Mota Hernández y colaboradores también reportaron al Staphylococcus aureus como el microorganismo patógeno más frecuentemente aislado.13,15,16

Los esquemas de tratamiento empírico que predominaron fueron los de monoterapia: Ceftazidima en un 44%, ceftriaxona en 19% y cefepime en 6% con un total de 69%. Y en 31% de los pacientes se usó terapia combinada a base cefotaxima-vancomicina (25%) y ceftazidima-vancomicina (6%).

De los diferentes esquemas de tratamiento antibiótico iniciados en forma empírica tuvieron una sensibilidad al germen causal en un 62.5%, mientras que un 25% de las pacientes el esquema de tratamiento no fue eficaz para el germen causal aislado en el cultivo.

El Staphylococcus aureus que fue el germen más frecuentemente aislado tuvo una sensibilidad al 100% al esquema dual de cefotaxima + vancomicina, 50% a la ceftriaxona y resistencia al 100% a la ceftazidima.

Se encontró diferencias de cobertura de los diferentes esquema a cada uno de los gérmenes aislados pero en general la combinación de cefotaxima + vancomicina fue sensible al 100% de todos los microorganismos patógenos, seguido del moxifloxacino con sensibilidad del 92.8%, ceftriaxona con 66.66% y por último ceftazidima fue sensible solo al 57.15% de todos los gérmenes aislados.

Se encontró un valor de t estadísticamente significativa al comparar la eficacia del tratamiento antibiótico empírico iniciado en urgencias y la sensibilidad final determinada por antibiograma a los gérmenes responsables. Sin embargo este estudio muestra que dicha cobertura podría elevarse aún más al preferir un tratamiento dual a base de cefotaxima + vancomicina o el moxifloxacino en monoterapia.

  • La prevalencia por género ha sido diferente en los múltiples estudios realizados a nivel nacional como internacional, algunos autores encontraron prevalencia de mujeres sobre los hombres, en otros no hubo diferencia, sin embargo en el presente estudio se encontró que los hombres presentaron más cuadros de peritonitis asociada a diálisis que las mujeres. Del total de los pacientes, 62% correspondieron al sexo masculino. La relación fue de 1:1.6 de mujeres sobre hombres. La edad promedio de presentación fue de 52.75 años, lo que significa que la peritonitis asociada a diálisis ataca en mayor número a un sector de la población que aún puede desempeñar actividades económicas productivas. Tomando en cuenta que los hombres dentro de nuestra sociedad han sido de forma tradicional los encargados de llevar el sustento económico de la familia, esta complicación viene a diezmar no solo el ingreso monetario sino que pone en peligro la capacidad laboral del paciente, por lo que el instaurar medidas preventivas y un tratamiento adecuado para evitar complicaciones sería de gran ventaja para este sector de la población.

  • El dolor abdominal fue una característica que estuvo presente en todos las pacientes incluidos en el estudio, sin embargo por sí sola no es orientativa para diagnosticar los cuadros de peritonitis asociada a diálisis; sin embargo si encontramos la presencia de líquido turbio en combinación de dolor abdominal (características presentes en el 87.5% de los pacientes incluidos en este estudio) la sospecha diagnóstica aumentaría y podríamos hacer diagnósticos clínicos de forma temprana y sobre todo en aquello lugares donde no contamos con una infraestructura para la realización de estudios de laboratorio. La presunción diagnóstica temprana nos llevaría a instaurar el tratamiento antibiótico de forma más rápida y por lo tanto reduciríamos la estancia hospitalaria así como las posibles complicaciones.

  • Los microorganismos Gram positivos fueron los gérmenes causales más frecuentemente aislados, inclusive en un porcentaje mucho mayor a lo reportado en la literatura universal, por lo que podemos inferir que los pacientes llevan un tratamiento antibiótico adecuado que no ha permitido el desarrollo de cepas resistentes o de microorganismos atípicos por lo que con el resultado de este estudio se puede empezar a abandonar el uso de antibióticos que mostraron poca cobertura antimicrobiana y favorecer la prescripción de aquellos que sean específicos para los gérmenes aislados.

  • Como el Staphylococcus aureus fue el germen causal más frecuentemente aislado nuestros esfuerzos terapéuticos deberían centrarse en este germen. La monoterapia antibiótica demostró poca efectividad frente a este microorganismo por lo que podemos sugerir abandonar la prescripción de ceftazidima en los cuadros de peritonitis asociada a diálisis ya que se encontró una resistencia del 100% frente al Staphylococcus aureus. El único esquema de tratamiento antibiótico empírico que mostró una cobertura al 100% no solo contra el Staphylococcus aureus sino para todos los gérmenes aislados fue la combinación de cefotaxima y vancomicina, prescrita solo en 25% de los pacientes, por lo que se debería favorecer el uso de esta terapia dual. Aunque esto significaría un aumento en los costos de atención por uso de dos antibióticos, al final se lograrían tasas de curación más altas, se prevendrían complicaciones asociadas al fallo terapéutico, disminuirán los días de estancia hospitalaria y el paciente se podría reintegrar a sus actividades laborales de forma más rápida.

  • Algo que vale la pena recalcar es que en este estudio, aunque no formó parte del arsenal terapéutico, el moxifloxacino presentó una cobertura del 92.8% de todos los gérmenes aislados. El moxifloxacino presenta la ventaja de que se requiere solo una dosis al día, está disponible tanto la presentación en tabletas para ser administrada por vía oral como la solución inyectable para administración intravenosa. Se revisaron tres estudios que estudian las propiedades de farmacocinética y farmacodinamia así como patrón de sensibilidad bacteriana; sin embargo haría falta realizar estudios clínicos controlados y aleatorizados con diseños metodológicos en forma apropiada para recomendar su uso en los cuadros de peritonitis asociada a diálisis, ya que por el momento se recomienda únicamente en la infección del túnel del catéter. Este estudio puede ser un primer acercamiento del uso del moxifloxacino como monoterapia en la peritonitis asociada a diálisis.10,20,21,22

  • En base a los resultados de este estudio, en lo que respecta al tratamiento antibiótico empírico se sugieren las siguientes medidas, tomando como base que la elección de uno u otro antibiótico debe estar basado en la flora bacteriana local y a la susceptibilidad y resistencia de las mismas a los diferentes antibióticos:

  • Abandonar en nuestro centro hospitalario la prescripción de ceftazidima como monoterapia para los cuadros de peritonitis asociada a diálisis.

  • Favorecer el uso de ceftriaxona sobre la ceftazidima sino contamos con vancomicina y cefotaxima para iniciar el tratamiento antibiótico empírico en aquellos pacientes con cuadro clínico sugestivo de peritonitis asociada a diálisis.

  • Cambiar a la terapia dual de cefotaxima mas vancomicina -sino se ha prescrito desde el inicio- en aquellos cuadros de peritonitis asociada a diálisis donde se haya aislado al Staphylococcus aureus como germen causal.

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ANEXO 1. Carta de Consentimiento Informado

1.- Identificadores:

A. Nombre del estudio: "IDENTIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS CAUSALES DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 36"

B. Patrocinador: Ninguno.

2.- Propósito del estudio

Lo (a) estamos invitando a participar en un estudio de investigación que se lleva a cabo en el Hospital General Regional No. 36, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Este estudio tiene como propósito identificar los microorganismos causales de peritonitis asociada a diálisis en los pacientes que acuden al servicio de urgencias adultos del hospital general regional No. 36

Usted ha sido invitado(a) a participar en este estudio porque tiene síntomas que sugieren un cuadro de peritonitis asociada a diálisis, que es una condición que llega a requerir hospitalización y tratamiento antibiótico para evitar complicaciones, por lo que pensamos que pudiera ser un buen candidato para participar en este proyecto y así evitar las muchas complicaciones.

Al igual que usted, muchas personas más serán invitadas a participar en el estudio mencionado.

Su participación en este estudio es completamente voluntaria. Por favor lea la información que le proporcionamos, y haga las preguntas que desee antes de decidir si desea o no participar en él.

3.- Procedimientos

Si usted acepta participar ocurrirá lo siguiente:

a.- Se le podrán realizar toma adicional de análisis sanguíneos y muestras de líquido de diálisis si no se ha hecho previamente o fueron incompletos al momento de su ingreso.

b.- No tendrá que acudir al hospital más veces que las que su médico considere necesarias.

4.- Posibles riesgos y molestias.

En este estudio usted no corre ningún riesgo, salvo los propios de su enfermedad de base.

5.- Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio.

A usted no se le pagará, ni tendrá que pagar nada, por ingresar al estudio. Al participar en este estudio usted ayudará a que se cree una base de datos que nos permita no solo brindarle un mejor tratamiento a usted sino al resto de los pacientes que acuden con cuadros de peritonitis asociada a diálisis. Además de que se puede evitar muchas complicaciones al conocer el microorganismo especifico que está causando el cuadro de peritonitis asociada a diálisis.

6.- Resultados o información nueva sobre alternativas de tratamiento.

Si se demostrara algún cambio y beneficio en la evolución de la enfermedad, se le informara a usted.

7.- Participación o retiro.

La participación en este estudio es totalmente voluntaria. Si usted acepta ingresar al estudio los datos obtenidos serán procesados y después analizados. Si usted desea que los datos obtenidos de sus muestras no sean utilizados, podrá solicitarlo y entonces esto no influirá en la atención futura que el Instituto Mexicano del Seguro Social brinde a usted ni a sus familiares. Nadie le negará la atención ni el tratamiento que usted necesite.

8.-Privacidad y confidencialidad.

El equipo de investigadores, médicos del servicio de urgencias, así como médicos que laboran en hospitalización del Hospital General Regional 36 del Instituto Mexicano del Seguro Social, sabrán que usted está participando en este estudio. Sin embargo, nadie más tendrá acceso a la información sobre usted, o que usted nos proporcione durante su participación en este estudio, al menos de que usted así lo desee. Sólo proporcionaremos su información si fuera necesario para proteger sus derechos o bienestar (por ejemplo si llegara a sufrir algún daño físico o si llegara a necesitar cuidados de emergencia), o si lo requiere la ley.

Cuando los resultados de este estudio sean publicados o presentados en conferencias, no se dará información que pudiera revelar su identidad. Su identidad será protegida y ocultada. Para proteger su identidad le asignaremos un número que utilizaremos para identificar sus datos, y usaremos ese número en lugar de su nombre en nuestras bases de datos.

9.- Personal de contacto para dudas y aclaraciones.

Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre este estudio de investigación puede comunicarse de 9:00 a 14:00 hrs, de lunes a viernes con el Dr. Ricardo Cruz Zapata, Dr. Carlos Sánchez Gasca y Dr. Rafael Pérez González al teléfono 2483055, extensión 61315 del HGR 36.

10.- Personal de contacto para dudas sobre sus derechos como participante en un estudio de investigación

Si usted tiene dudas o preguntas sobre sus derechos al participar en un estudio de investigación, puede comunicarse con los responsables de la Comisión de Ética en Investigación del IMSS, a los Tel. 56276900-21216, de 9 a l6:00 hrs.; o si así lo prefiere al correo electrónico: conise@cis.gob.mx. La Comisión de ética se encuentra ubicada en el Edificio del Bloque B, Unidad de Congresos piso 4, Centro Médico Nacional XXI, Av. Cuauhtémoc 330 Colonia Doctores, C.P. 06725, México D.F.

11.- Declaración de consentimiento informado:

Se me ha explicado con claridad en qué consiste este estudio, además he leído (o alguien me ha leído) el contenido de este formato de consentimiento. Se me han dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Se me ha dado una copia de este formato.

Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en la investigación que aquí se describe.

__________________________________________________________________

Nombre del Participante

__________________________________________________________________

Firma del Participante Fecha

Firma del encargado de obtener el consentimiento informado.

Le he explicado el estudio de investigación al participante y he contestado todas sus preguntas. Creo que el/ella entiende la información descrita en este documento y libremente da su consentimiento a participar en este estudio de investigación.

__________________________________________________________________Nombre del encargado de obtener el consentimiento informado

_________________________________________________________________

Firma del encargado de obtener el consentimiento informado Fecha

Firma de los testigos.

Mi firma como testigo certifica que el/la participante firmó este formato de consentimiento informado en mi presencia, de manera voluntaria.

________________________________________________________________

Nombre del testigo 1 Parentesco con participante

________________________________________________________________

Nombre del testigo 2 Parentesco con participante

ANEXO 2.HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

Protocolo: IDENTIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS CAUSALES DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 36.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre: __________________________________________________________

Número de Afiliación: ________________________________________________

Género: (Masculino) (Femenino) Edad: ________________

2. CUADRO CLÍNICO PRESENTE:

( ) FIEBRE. ( ) DOLOR ABOMINAL ( ) LÍQUIDO TURBIO.

3. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ADMINISTRADO: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Folio del cultivo de líquido de diálisis: ____________________________________

Resultado del citológico de líquido de diálisis: ___________________________________________________________________________

Realizó: __________________________Revisó:___________________________

AGRADECIMIENTOS:

En primer lugar a ti Dios Jehová,

por darme la sabiduría y la paciencia para terminar este proyecto.

Gracias Romeo y Cecilia, los mejores padres que Dios me pudo dar;

porque creyeron en mí y me sacaron adelante,

dándome ejemplos dignos de superación y entrega,

porque en gran parte gracias a ustedes,

hoy puedo ver alcanzada mi meta.

A mi esposa y mi hijo,

por darme el tiempo para realizarme profesionalmente.

Gracias Jenny por todo tu amor y paciencia,

por tu comprensión y compañía incondicional.

Gracias José Rafael,

por venir a alegrar nuestras vidas,

por esa enorme sonrisa con la que me recibías al llegar a casa.

Ustedes son la razón por la cual vale la pena seguir luchando.

A todas las personas que hicieron posible este proyecto,

muchas gracias por su apoyo y enseñanza:

Dr. Carlos Sánchez Gasca, Dr. Ricardo Cruz Zapata, Dr. Mario Gerardo Herrera Velasco, Dra. Blanca Hernández López, Dr. Álvaro José Montiel Jarquín.

A todos los amigos, compañeros y maestros

que conocí a lo largo de estos tres años.

Formaron parte importante de esta aventura y de mi formación.

Siempre se quedarán en mis recuerdos.

Con cariño……

Dr. Rafael Pérez González

 

 

Autor:

Dr. Rafael Pérez González

 

Partes: 1, 2


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