Prevalencia y factores de riesgo de la leishmaniosis, San Pedro de Putina Punco Peru 2011

Resumen

El trabajo de investigación fue ejecutado durante
los meses de febrero a abril del año 2011. Con el objetivo
de determinar la prevalencia de la leishmaniosis según el
grupo etario, sexo, forma clínica, tiempo de la
lesión, localización de la lesión,
procedencia y ocupación actual de los pobladores y
determinar los factores de riesgo según: grupo de edad,
tipo de vivienda, actividad del paciente, conducta humana,
ubicación geográfica que condicionan la
transmisión de la leishmaniosis tegumentaria en los
pobladores del Distrito San Pedro de Putina Punco, Provincia de
Sandia – Puno. Se estudiaron 205 personas de todos los grupos de
edad procedentes de 40 sectores, que acudieron a los
establecimientos de la Microred de Salud Putina Punco. Para la
confirmación de un caso positivo a leishmaniosis se
utilizó el frotis por raspado, la inoculación del
antígeno leishmanina (IDRM), inmunofluorescencia indirecta
(IFI) y aspectos clínico – epidemiológicos;
los controles fueron todos aquellos negativos para cualquiera de
estas pruebas de diagnóstico. Para la determinación
de los factores de riesgo se utilizó la técnica de
la entrevista, luego fueron analizados mediante el cálculo
de la prueba de odds ratio, con límites de confianza al
95%, utilizando el programa EpiInfo 2000. Los resultados
obtenidos fueron: La prevalencia general fue de 692,7/1000 hab,
el grupo más afectado por la leishmaniosis fue de 20 a 60
años, no existiendo asociación significativa entre
los grupos de edad como factor de riesgo para la
transmisión. El sexo masculino presentó la mayor
frecuencia con el 57,04% frente al sexo femenino con el 42,96% y
la mayoría de los personas nacieron en el lugar del
estudio con el 65,49%, de estos casos el 73,94% fueron
agricultores. La frecuencia de leishmaniosis cutánea fue
de 95,77%, y la leishmaniosis mucosa de 4,23%. Las lesiones en su
mayoría se localizarón en el miembro inferior con
el 42,25% (en leishmaniosis cutánea) y tabique y fosas
nasales 42,9% (en leishmaniosis mucosa); el 75,6% de las lesiones
tienen de 1 a 4 meses. Los factores de riesgo asociados con la
transmisión de la leishmaniosis en el distrito de San
Pedro de Putina Punco fueron los siguientes: las viviendas con
pared de madera (OR= 4,15 IC95% 2,06-8,44), piso de tierra (OR=
6,16 IC95% 1,36-31,17), = 2 ambientes (OR= 5,92 IC95%
2,95-11,97), la ubicación dispersa (OR= 20,54 IC95%
4,00-141,45), y de 2 a 5 residentes (OR= 3,31 IC95% 1,57-7,01).
Con referente a la vegetación; el cultivo de café
(OR= 4,88; IC95% 1,22-20,89), y frutas (OR= 4,86 IC95%
1,15-21,98) alrededor de la vivienda. Es un factor la presencia
de animales domésticos (OR= 2,43 IC95% 1,15-5,19) y
salvajes (OR= 10,54 IC95% 5,02-22,40). Con referente a la
actividad al momento de contraer la enfermedad; trabajar en
chacra con desmonte (OR= 2,47 IC95% 1,54-3,97) y trabajar chacra
con monte (OR= 5,3 IC95% 1,34-22,03) son factores de riesgo. Con
respecto a la conducta humana; no utilizar mosquiteros (OR= 5,63
IC95% 2,5-2,78), no fumigar con insecticidas en el medio
domiciliario (OR= 4,28 IC95% 1,34-14,04). Y con respecto al foco
de infección; la zona este (Puesto de Salud Palmerani)
(OR= 3,12 IC95% 1,21-8,16) y la zona norte (Puesto de Salud Pampa
Grande) (OR= 2,17 IC95% 2,17-5,83) son también factores de
riesgo.

Introducción

Las leishmaniosis son un conjunto de enfermedades
parasitarias producidas por diferentes especies de protozoarios
intracelulares del género Leishmania,
transmitidas al hombre por la picadura de dípteros
hematófagos hembras del género Phlebotomus
en el Viejo Mundo, y Lutzomyia en América (OMS,
1990). La mayoría de especies de Leishmania son
consideradas como parásitos de mamíferos
silvestres, con poca frecuencia lo son de animales
domésticos, y sólo bajo determinadas circunstancias
alcanzan al hombre, cuando éste, por sus diversas
actividades, ingresa a los focos endémicos de la
enfermedad (Lainson, 1973). El hombre ocupa el último
lugar en la cadena de transmisión, no jugando rol alguno
en el mantenimiento del parásito en la naturaleza (Convit
& Pinardi, 1974), salvo en la India, donde la leishmaniosis
visceral por especies del complejo donovani y la
leishmaniosis cutánea por Leishmania (L.)
tropica, se presentan como una antroponosis, cuyo reservorio
es el ser humano (El Amin, 1986; Mebrahtu et al.,
1992).

La leishmaniosis es endémica en 88 países
pertenecientes a las regiones tropicales y subtropicales del
mundo y se considera que 350 millones de personas corren riesgo
de contraer esta enfermedad. Según las estimaciones, hay
14 millones de personas infectadas y cada año se registran
aproximadamente dos millones de nuevos casos (OMS,
2006).

Las leishmaniosis presentan un amplio rango de
manifestaciones clínicas que pueden ser clasificadas en
tres formas principales: a) leishmaniosis cutánea
pura, localizada o diseminada; b) leishmaniosis
cutáneomucosa, que involucra la destrucción de los
tejidos de la mucosa nasoorofaríngea, y c)
leishmaniosis visceral, la cual es frecuentemente una
infección sistémica de consecuencias fatales si no
es tratada adecuadamente (El Amin, 1986; OMS, 1990).

Cada año se registran unos 500 000 casos de
leishmaniosis visceral (el 90% en Bangladesh, el Brasil, la
India, Nepal y el Sudán) que, según las
estimaciones provoca más de 50 000 defunciones, y 1 500
000 casos de leishmaniosis cutánea (el 90% en el
Afganistán, Arabia Saudita, Argelia, Brasil, Perú,
la República Islámica del Irán y
Sudán) (OMS, 2006).

La leishmaniosis cutánea y mucocutánea es
una enfermedad de alta prevalencia en muchas áreas
tropicales y subtropicales del mundo. Descrita en 24
países de América, extendiéndose del sur de
los Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina (Grimaldi
et al. 1989). Esta enfermedad constituye un grave
problema de salud pública por los altos costos que
representa a nivel psicológico, socio-cultural y
económico (Calmet, 1992). Estos aspectos son de gran
impacto para que la leishmaniosis conjuntamente con la malaria,
esquistosomiosis, filariosis, tripanosomiasis y la hanseniosis,
sean consideradas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como las seis enfermedades tropicales de mayor importancia
en términos de investigación (Vlassoff,
1993).

En el Perú, la población en riesgo de
infección es de 1 187 104 habitantes (Neyra, 1997);
teniendo como zona endémica aproximadamente el 74% del
área total del país (951 820 km2), (MINSA, 1993).
La leishmaniosis constituye la segunda endemia de tipo tropical y
la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles
luego de la malaria y Tuberculosis (MINSA, 1995b), y cada
año se presenta entre 7000 a 9000 nuevos casos probables
de leishmaniosis.

La leishmaniosis cutánea se extiende a
través de los Andes y los valles interandinos y la
leishmaniosis mucocutánea en las zonas de selva alta y
selva baja (Lucas et al., 1998).

La importancia del trabajo, radica en que en muchos
sectores de este valle se encuentran brotes de leishmaniosis
tegumentaria o espundia, presentándose como lesiones
cutáneas y la metástasis hacia las mucosas
respiratorias, que constituyen un inconveniente serio para la
salud de las personas que residen o inmigran a esta zona por
motivos laborales u otro. Sin embargo, debido al desconocimiento
de los factores que determinan y/o condicionan la presencia de
esta enfermedad, motivó el desarrollo de este
estudio.

El trabajo de investigación tuvo como objetivos
los siguientes:

• a. Determinar la prevalencia de la
  leishmaniosis según el grupo etario, sexo, forma
  clínica, tiempo de la lesión,
  localización de la lesión, procedencia y
  ocupación actual de los pobladores del Distrito San
  Pedro de Putina Punco, Provincia de Sandia.

• b. Determinar los factores de riesgo
  según: grupo de edad, tipo de vivienda, actividad del
  paciente, conducta humana, ubicación geográfica
  que condicionan la transmisión de la leishmaniosis
  tegumentaria en los pobladores del Distrito San Pedro de
  Putina Punco, Provincia de Sandia.

Revisión
bibliográfica

• Antecedentes.

Scorza et al. (1983), realizaron un estudio
sobre leishmaniosis cutánea en el área
endémica del estado de Mérida, Venezuela. A la
muestra de población se le aplicó la
intradermorreacción de Montenegro y tras un examen de la
piel y de la mucosa oronasal se detectaron 478 personas con
cicatrices, 67 con lesiones cutáneas activas y uno
autóctono con lesiones en la mucosa nasal. La
infección aparece principalmente en el grupo de 8 a 20
años y afecta igualmente al hombre y a la
mujer.

Rodríguez et al. (1994), demostraron que
las especies más comúnmente implicadas en la
leishmaniosis en Venezuela son L. braziliensis y L.
mexicana. La forma clínica más frecuente son
la leishmaniosis cutánea localizada (LCL) con el 98,3% de
los casos, seguida por la leishmaniosis cutánea mucosa
(LCM) con el 1,1%, la leishmaniosis cutánea intermedia
(LCI) con el 0,4% y la Leishmaniosis cutánea difusa (LCD)
con 0,1%.

Bittencourt et al. (1996), reportaron sobre la
leishmaniosis mucocutanea que corresponde a la forma intermedia
de la enfermedad. En Venezuela se presenta entre 1 y 3% en los
niños, otros reportes señalan que del 5 al 7% de
los pacientes con leishmaniosis cutánea desarrollan la
forma mucosa; en Brasil el 1,6% de los casos de leishmaniosis en
niños menores de 15 años corresponden a la forma
mucocutánea.

Salomón et al. (1998), en Salta,
Argentina, realizaron un estudio de la leishmaniosis tegumentaria
en un área con niveles epidémicos de
transmisión, donde hallaron la prevalencia de
infección fueron de 171/1000 habitantes en Paraje Las
Carmelitas y 790/1000 en Río Blanco, mientras la tasa de
leishmaniosis (lesiones activas) fue de 72/1000 y 790/1000. Las
diferencias de prevalencia entre sexos y grupos etarios no fueron
significativas. La proporción de hombres fue del 60.8%, y
la frecuencia para los grupos de edad de 00 – 14, 15 – 49 y 50 o
más años fue de 45.5%, 38.5% y 16.1%
respectivamente.

Fernández et al. (2004), en la localidad
de Bella Vista – Corrientes, Argentina, detectaron 85% casos de
leishmaniosis tegumentaria. Los grupos de edades mas afectados
fueron: de 21 – 30 años con el 41,2% y 11 – 20 años
con el 35,3% de los casos. En cuanto a la distribución de
casos entre actividad laboral se observó un 24% fueron
ladrilleros o agricultores, 20% artesanos, 18% amas de casa, 8%
verduleros, y un 3% comerciante u otra actividad. Las
localizaciones más frecuentes de las lesiones fueron en
miembros inferiores (44%) y superiores (36%). El antecedente
epidemiológico más relevante en la población
de afectados resulto ser en 26 casos (76%) actividad
laboral.

Pérez et al. (2005), realizaron un
estudio descriptivo de corte transversal para identificar la
incidencia de la leishmaniosis cutánea en el Departamento
de Alta Verapaz, en Guatemala. La incidencia de leishmaniosis
cutánea fue de 86/100,000 habitantes. Con relación
a la edad y sexo: grupo etareo de 5 a 9 años fue
constituido en su mayor parte por el sexo femenino y dentro del
grupo de edad de 25 a 59 años el sexo masculino fue
más afectado, los agricultores constituyeron el grupo
más perjudicado por esta enfermedad.

Ampuero et al. (2005), evaluaron los diferentes
factores de riesgo asociados a la presencia de leishmaniosis
cutánea en niños de 0 a 5 años en Corte de
Pedra, Bahía, Brasil. La presencia de algún otro
miembro de la familia con antecedente de leishmaniosis
cutánea durante el año anterior a la
aparición de la enfermedad en el niño
demostró ser un importante factor de riesgo (OR = 17,75;
IC 95%: 4,08 – 77,25). No se encontraron evidencias de
asociación con otros factores, como hábitos del
niño dentro y fuera de casa, características de la
vivienda y del peridomicilio, presencia de vectores y animales
como probables reservorios. Estos hallazgos apoyan la
hipótesis que el ser humano podría comportarse como
un posible reservorio y servir de fuente de contagio para este
grupo de edad.

Arzubiaga et al. (1984), estudiaron la
prevalencia de leishmaniosis tegumentaria americana en una
localidad de selva baja en Loreto, Perú. La
intradermorreacción de Montenegro fue positiva en 26,8% de
los sujetos estudiados y el 68,0% fueron agricultores. Estos
resultados sugieren que la infección no se adquiere en
áreas pobladas y más bien esta relacionada con
ocupaciones desarrolladas en áreas alejadas, donde se
encuentran el vector y los reservorios naturales.

Sáenz et al. (2004), determinaron las
características clínicas y epidemiológicas,
particulares o generales de la leishmaniosis en la
población militar del Ejército Peruano de los
departamentos de Loreto, Junín, Cusco y otros. La mayor
frecuencia de leishmaniosis fueron en 1999 (40,5%) y 2000
(34,5%), la edad mas afectada en promedio fue 20.8; el tiempo de
permanencia en el lugar de contagio fue de 1 a 2 meses (29,2%);
la forma de lesión predominante fue la leishmaniosis
cutánea (LC) pura (88,4%), localizados en la pierna-pie
(37,2%), cara y cuello (13,4%), mano y antebrazo (22,6%) y el
tipo de lesión: ulcera (76,6%), placa (7,3%), ulcera-placa
(2,8%), linfonodular (2,7%) y ulcera-linfonodular (2,3%). La
ubicación de lesión mucosa fue en septo (42,4%),
cornetes (15,2%) y alas (15,2%).

Vera et al. (2003), hallaron el perfil
epidemiológico de pacientes con leishmaniosis procedentes
de tres cuencas hidrográficas: Rio Las Piedras, Los Amigos
y Malinowski de la región Madre de Dios, Perú,
entre los meses de mayo a setiembre del año 2002, y los
resultados señalan, que la mayor incidencia de
leishmaniosis estuvo en río Las Piedras, siendo la
lesión más frecuente en extremidad inferior. La
mayor proporción de casos según ocupación
fueron: estudiantes 60% y agricultores 40%.

Pinto et al. (2003a), demostraron las
diferencias serológicas de las formas de
Leishmania en la selva del Perú de 96 casos de
leishmaniosis, 67 correspondieron a leishmaniosis cutánea
(69,8%), 25 casos a leishmaniosis mucosa (26 %) y 4 (4,2 %) a
leishmaniosis mucocutánea. El tiempo de enfermedad tuvo un
promedio de 74,6 + 47 meses para leishmaniosis
mucocutánea; 52,7 + 70,4 meses para leishmaniosis mucosa y
13,1 + 12,4 meses para leishmaniosis cutánea.

Pinto et al. (2003b), demostraron que la
leishmaniosis cutánea tiene mayor prevalencia que la
leishmaniosis mucosa en la región de Pucallpa. El tipo de
lesión en los casos de leishmaniosis cutánea
predominó la forma ulcerativa con 87,6%, proliferativa
4,7% y nodular 3,8%. La localización de la lesión
en leishmaniosis cutánea fue en miembro inferior 47,6%,
miembro superior 41,4%, cara 14,2% y nariz 3,2%. La
localización de la lesión en los casos de
leishmaniosis mucosa fueron: en septum nasal 66,7%; en fosas
nasales 40,7% y en faringe 11,1%. El tiempo de enfermedad
osciló entre 10 y 17 meses para leishmaniosis
cutánea y de 45 a 54 meses para la leishmaniosis
mucosa.

MINSA (2003), reportarón 26 Direcciones
Regionales de Salud a nivel nacional casos de leishmaniosis en
557 distritos (30,5% del total nacional). En el 2003 se
registraron 6896 casos de leishmaniosis de las cuales son 95,1%
de leishmaniosis cutánea y 4,9% de leishmaniosis
mucocutanea. De los cuales 5758 casos confirmados (83,5%) y 1138
probables (16,5%). En el 2002, se registraron 7036 casos de
leishmaniosis (84,5% confirmados y 15,5 % probables). Lo cual
significa que en el 2003 los casos disminuyeron en un 2%. Las
DIRESA mas afectados por leishmaniosis fueron Ancash con 13,14%;
Cusco 8,79%; Madre de Dios 8,11%; Jaén 7,40%; Chachapoyas
6,13% y Loreto 5,96% que en total acumulan el 49,52% del total de
los casos reportados en el Perú. El 38,63% de los casos
corresponden al sexo masculino y el 61,37% al sexo femenino.
Según grupo etareo de 0 a 4 años concentra el 12%
de casos, seguido del grupo de 5 a 9 años con el 15,7%; de
10 a 14 años con el 15,0% y del 19 años con el 13%,
acumulando el 55,8% de los casos totales.

Zorrilla et al. (2005), publicaron sobre los
factores de riesgo asociados con la transmisión de
leishmaniosis en el valle Llaucano, Chota – Cajamarca. La
leishmaniosis se presenta en todos los grupos de edad y ambos
sexos están afectados en proporciones similares, siendo
más frecuente en menores de 10 años. Los factores
de riesgo asociados con la transmisión de la leishmaniosis
fueron los siguientes: viviendas dispersas ubicadas en
áreas rurales (OR = 3,97), dormir en viviendas
improvisadas en medio de las chacras en condiciones precarias (OR
= 4,59), cultivos de café (OR = 7,83), caña de
azúcar (OR = 4,99) y frutas (OR = 3,62) en peridomicilio;
hacinamiento con 6 ó más personas por vivienda (OR
= 3,25); animales domésticos en el domicilio,
principalmente perros (OR = 4,03); flebotominos en el ambiente
domiciliario (OR = 5,62). La prevalencia acumulada fue de
283,4/1000 habitantes. Concluyeron que la transmisión de
la enfermedad está asociada a factores de vivienda y
comportamiento humano.

Herrer (1999), realizó los primeros estudios
ecológico- epidemiológicos, en parte alta del valle
de Tambopata de la Provincia de Sandia, Puno. En el curso de la
expedición, la reacción de Montenegro se
realizó en un total de 556 personas de las localidades de
Charuyoc, Putinapunco, Urubamba, Chocal, Paujil-Playa y San
Ignacio. Pero más tarde se practicó en las
localidades de Janansaya y Challuma. Obteniéndose 116
casos positivos. Con referente al distrito de Putina Punco se
realizó la reacción de Montenegro en 131 personas y
de las cuales 41 resultaron positivas (31,3%). Observo
también la ocurrencia de las lesiones metastásicas
en las mucosas buco-naso-faríngeas, así como la
presencia de personas con reacción de Montenegro positiva
y sin evidenciar infección leishmaniásica en el
Alto Tambopata, presente o pasada, ésta no difiere de las
que ocurren en otros países sudamericanos, donde la
espundia es endémica.

DIRESA – Puno (2010), en la región de Puno
registraron un total de 494 casos de leishmaniosis, de los cuales
71 (14.3%) son niños, 111 (22.5%) son adolescentes, 289
(58.5%) son adultos y 23 (4.6%) son adultos mayores. El
incremento de casos de leishmaniosis se puede notar con cotejar
las estadísticas de inicios del siglo, en el 2000 la
región Puno registró 122 casos, mientras que en el
2009 se tuvo 494 casos. En la provincia de Sandia durante el
año 2009 se reportó un total de 341 casos
confirmados con leishmaniosis, siendo la forma cutánea con
331 casos (97%); de los cuales el rango de edad más
vulnerado fueron entre 20 a 59 años representando el 57% y
la mucocutánea con 10 casos (3%), observándose un
incremento de casos con relación del año 2008 en
donde se diagnosticaron 234 pacientes con
leishmaniosis.

Marco
teórico

Leishmaniosis y sus aspectos
epidemiológicos.

2.2.1. Fuente de infección y modo de
transmisión: ciclo biológico. Todas las
leishmanias poseen un ciclo de vida similar. En general se pueden
producir un primer ciclo principalmente silvestre donde la
Leishmania circula entre los reservorios naturales,
manteniendo el ciclo con la participación de vectores
propios de la zona. En un segundo ciclo, estos vectores
infectados pueden atacar al hombre y a los animales
domésticos o peridomésticos caso de los perros o
equinos, su rol como reservorios aún es discutido, sin
embargo se cuentan con estudios donde se han logrado infectar
flebotomíneos a partir de las lesiones de la piel de
perros (Vexenat et al., 1986). De otro lado se puede
producir un tercer ciclo donde el propio enfermo con
leishmaniosis se constituye en reservorio.

2.2.1.1. Agente etiológico. Cunningham, en
1885 identifica a los parásitos como causantes de la
enfermedad y Borowsky en 1898 distingue núcleo y
kinetoplasto dentro de los amastigotes. En 1903, Leishman y
Donovan, en la India, describen el protozoario causante del kala
– azar, Wright también en el mismo año, lo describe
a partir de una úlcera en un niño armenio y Ross
establece el género Leishmania. El agente
etiológico es un protozoario dimórfico. La forma
promastigote; es flagelada, alargada y extracelular, se
desarrolla en el tracto digestivo del vector invertebrado. Sus
medidas varían dependiendo de la etapa en que se encuentre
durante la división; de 10-20 x 1.5-3 µm, el flagelo
es más largo que el cuerpo. La forma de amastigote, es
redondeada u ovalada, se desarrolla en el fagolisosoma de los
macrófagos y prolifera a pesar de la presencia de enzimas
lisosomales del hospedero vertebrado, sus medidas son entre 2,5 x
1,5 y 6,8 x 4,5 µm dependiendo del tipo de célula
parasitada (Alvar, 1997). Morfológicamente las especies
son similares, con diferencias en el comportamiento
biológico, inmunológico, tipo de enfermedad y
distribución geográfica. Existen en todo el mundo
cerca de 30 especies que infectan a los animales, de las cuales
21 pueden infectar al hombre (Herwaldt, 1999). En el nuevo mundo,
existen reconocidas un total de 20 especies del genero
Leishmania, llamadas Leishmania spp
neotropicales, de las cuales se conocen 14 que infectan al hombre
(Lainson et al., 1994 y Lainson, 1997).

• a.  Clasificación. La
  clasificación del género Leishmania,
  establecido por Ross en 1903, estas diferentes
  clasificaciones siguen el sistema de Linneo basados en
  características biogeográficas y
  clínicas hasta 1961, luego posteriormente, se van
  añadiendo aspectos de comportamiento del
  parásito en vectores, cultivos y animales de
  experimentación.

Posición taxonómica del
agente etiológico de la leishmaniosis

Reino: Protista Haeckel,
1866

Sub-reino: Protozoa
Goldfuss, 1817

Filo: Trypanosomatina Kent,
1880

Sub-fi lo:
Sarcomastigophora Honigberg & Balamuth,
1963

Clase: Mastigophora
Deising, 1866

Orden: Zoomastigophorea
Calkins, 1909

Sub-orden: Kinetoplastida
Honigberg, 1963, emend. Vickerman,
1976

Familia: Trypanosomatidae
Dofein, 1901, emend. Grobben 1905

Género: Leishmania
Ross, 1903

Especies de Leishmania spp
reconocidas en Latino América (Lainson et al.
1994 y Lainson, 1997).

* Especies que se presentan en el
hombre.

• b.  Identificación de
  las Leishmania spp.

No existen criterios morfológicos para distinguir
a las especies de Leishmania, ni a la observación
microscópica convencional de los tejidos parasitados o de
los cultivos, ni mediante el estudio de microscopía
electrónica, si bien las diferencias que se observan con
el microscopio electrónico de transmisión y
barrido, sugieren diferencias en lo que ocurre a nivel molecular
y bioquímico en el momento de la fijación (Blum,
1996).

Por ello, se han propuesto múltiples criterios de
identificación, unos extrínsecos, como la
clínica, distribución geográfica y
comportamiento en vectores o animales de laboratorio, y otros
intrínsecos que analizan el fenotipo o el genoma del
parásito.

Dentro de los criterios extrínsecos, Lainson y
Shaw utilizaron el desarrollo de Leishmania en el tubo
digestivo del vector para diferenciar las secciones
(subgéneros) Suprapylaria (Leishmania) y
Peripylaria (Viannia). Las primeras se desarrollan en el
segmento de tubo digestivo anterior al píloro y las
segundas en píloro y por detrás del mismo. Una
tercera sección Hipopylaria (Sauroleishmania)
corresponde a especies no patógenas para el ser humano y
propias de reptiles.

Como criterios intrínsecos, se incluyen las dos
técnicas bioquímicas de caracterización
fenotípica más utilizadas: la
caracterización de isoenzimas y los anticuerpos
monoclonales. El uso de anticuerpos monoclonales contra
antígenos específicos de género o de especie
de Leishmania, permite identificar amastigotes en frotis y
biopsias, o promastigotes en cultivos (Mc Mahon et al.,
1986).

Sin embargo, el desarrollo de la biología
molecular, ha permitido utilizar el aislamiento de fragmentos
específicos de ADN mediante enzimas de restricción
(RFLP), hibridación con sondas del ADN genómico y
el ADNk del kinetoplasto y la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) con sus variantes RAPD (random amplified
polimorphic DNA) y PCR-RFLP, que permite la identificación
y diferenciación de estirpes genéticamente
próximas (Marfurt et al. 2003). La
Leishmania Genoma Network (Red para estudiar el genoma
de la Leishmania) agrupa a varios centros actualmente
ocupados en secuenciar el genoma del protozoario.

2.2.1.2. Reservorio. Una amplia variedad de
animales silvestres y domésticos han sido implicados como
reservorios de las especies de Leishmania spp. del Nuevo
Mundo. En general existe una relación ecológica
estrecha entre los vectores de un parásito dado y su
animal reservorio. En algunos casos, las mismas especies de
flebotomíneos y mamíferos sirven como vectores y
reservorios de una especie de Leishmania
dada.

En áreas andinas se ha encontrado naturalmente
infectados al perro doméstico (Canis familiaris),
Didelphys albiventris y a una variedad de roedores que
incluye a la rata (Rattus rattus), Akodón
mollis, Phyllotis andinum entre otros. La importancia de
algunas de estas especies como reservorios no está probada
y requiere mayores estudios.

Lo que sí se ha estudiado es que,
parásitos aislados de seres humanos y de Rattus
rattus pertenecen a la misma especie. En cuanto a los
reservorios en áreas de la selva aún no se han
confirmado (MINSA, 1993).

2.2.1.3. Vector. La leishmaniosis es transmitida
por especies de Phlebotomus en Europa, Asia y
África, y por especies de Lutzomyia en
América, se ha referido al Psychodopygus como una
segunda especie en las Américas, sin embargo el consenso
entre los taxonomistas es que el Psychodopygus es
simplemente un subgénero dentro del género
Lutzomyia. Ciertas especies de los vectores son
encontrados en la floresta, otros son endémicos en
áreas desérticas, y algunos son
peridomésticos; su hábitat se encuentra de
preferencia en lugares húmedos, oscuros y donde hay
bastante vegetación. Más de 350 especies de
mosquitos de las Américas son conocidas, pero sólo
32 han sido implicados como vectores confirmados o sospechosos de
transmitir leishmaniosis humana (Grimaldi & Tesh,
1993).

La Lutzomyia es un pequeño mosquito de
1,5 – 2 mm de tamaño que, en algunos zonas de
nuestro país se le conoce con el nombre de "manta blanca"
o "titira". Es muy característico, su cuerpo esta cubierto
de bastantes pelos y tiene las alas erectas en forma de "V".
Tiene una forma de volar muy característica en forma de
brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. Puede
volar hasta 200 m de donde se cría, sin embargo el viento
lo puede transportar a distancias mayores. De preferencia
aparecen al anochecer, principalmente entre las 18 y 20 horas,
disminuyendo paulatinamente durante la noche, no obstante en
algunas regiones puede ser encontrado también durante la
mañana y la tarde. La picadura del vector es muy dolorosa,
dejando una mancha roja y circular.

El flebotomíneo hembra ingiere macrófagos
infectados con amastigotes cuando se alimentar con la sangre de
un reservorio mamífero infectado. Dentro de las primeras
horas después de la ingestión, los amastigotes se
transforman en promastigotes multiplicándose y
diferenciándose en el intestino del vector. El ciclo de
vida es completado aproximadamente 1 semana después de la
infección, los promastigotes metacíclicos migran a
la probóscide y son inoculados cuando el vector intenta
ingerir su siguiente alimento. En el viejo mundo cada vector
tiende transmitir solo una especie de Leishmania, en
contraste con los vectores del nuevo mundo soportan infecciones
de varias especies de leishmania.

La variedad de especies de Lutzomyia es muy
grande en las áreas endémicas. En áreas
andinas del Perú, la especie predominante es la
Lutzomyia peruensis; esta especie se considera como
vector en áreas utosas junto con Lu. verrucarum y Lu.
Ayacuchensis. Estas especies entran a las casas
continuamente, usándolas como lugares de
alimentación, siendo la sangre humana la más
importante para su alimentación al interior de las casas.
En los periodos de lluvia (enero a marzo) la invasión de
los mosquitos en las casas se incrementa (Pérez et
al., 1994).

Las mismas especies de flebotomíneos que atacan
al hombre (especies antropofílicas) también pueden
presentar gran afinidad por el perro, este tipo de patrón
se presenta en una transmisión intradomiciliaria teniendo
como fuente de infección al perro o al propio hombre. En
cambio, otras especies de vectores sólo tienen preferencia
por animales silvestres; y otro grupo presentan preferencia tanto
por atacar al hombre como a animales silvestres, este
último grupo estaría implicado en la
transmisión silvestre de la leishmaniosis, en Brasil se ha
descrito al Lu. withmani con este tipo de
características.

2.2.1.4. Factores de riesgo. Las investigaciones
desarrolladas han demostrado que la leishmaniosis está
asociada principalmente al incremento de los viajes a zonas de
endemia por motivos turísticos o laborales, el transporte
de mercancías propio del comercio internacional, la
emigración de zonas en donde el reservorio es humano a
otras de mayor desarrollo en donde no existe la enfermedad o la
transmisión es zoonótica, o de zonas no afectadas a
zonas endémicas, los grandes movimientos de masas por
guerras, la deforestación y desarrollo agrícola, la
reducción o eliminación de las campañas de
fumigación de insecticidas contra el paludismo,
urbanización incontrolada, precariedad de medios y
condiciones sanitarias en áreas intensamente
subdesarrolladas, la irrupción del SIDA y otros factores
están provocando un incremento de la transmisión y
diseminación de la enfermedad (Desjeux, 1999 y El Hajj
et al., 2004).

El sexo masculino esta mas implicada con leishmaniosis
por actividades agrícolas, extracción de madera,
recolección de castañas, caza, pesca, trabajo en
lavaderos de oro, actividades de investigación en la
floresta tropical entre otros, por lo que ha sido considerado
como una enfermedad ocupacional (WHO, 2004; Jones et al.
1987 y Weigle et al., 1993).

En América Latina desde inicios de la
década pasada, se ha descrito un incremento del
número total de casos, la distribución por grupos
de edad es más amplia y los casos de familias enteras con
la enfermedad muestran un patrón de transmisión
intra y peridomiciliar. Se postula la domesticación
gradual de la transmisión a través del tiempo,
especialmente en áreas con una larga historia de
colonización donde existe poca floresta primaria
remanente, ha existido una adaptabilidad de los diferentes
componentes del ciclo, y probablemente la presencia de nuevos
reservorios secundarios lo que facilitaría este tipo de
transmisión (Desjeux, 2001).

Tanto la leishmaniosis andina y la leishmaniosis
selvática presentan características
epidemiológicas diferentes. La leishmaniosis andina se
presenta principalmente en las etapas tempranas de la vida,
así muestra un estudio realizado en 36 poblados de seis
valles donde la uta es endémica (Lima, Ancash y Piura)
entre los años 1991 a 1995, la edad media de pacientes con
lesiones activas fueron de 13,7 años y de los que
presentaban cicatrices fue de 37,4 años. Los pacientes con
cicatrices su edad media para el inicio de la infección
fue de 9,7 años (Davies et al., 1997).

La localización de la lesiones en la
leishmaniosis andina están principalmente en la parte
superior del cuerpo, así señala el estudio antes
mencionado, donde la mayoría de pacientes procedentes de
Lima y Ancash las lesiones se encontraron en cabeza (60 – 75% de
los pacientes), seguida de los brazos (20 – 30%) y por
último en los miembros inferiores (10 – 20%) y el tronco
(< 0,05%); un patrón de localización diferente
se encontró en los pacientes procedentes de la zona de
Piura que presentaron lesiones en las piernas (40 -42%), cabeza
(35 – 40%) y en los brazos (35 – 55%).

En cuanto al número de lesiones el 51% de los
pacientes presentaron una única lesión. Sólo
el 31% de los pacientes que curaron presentaron una segunda
infección después de 40 meses de seguimiento. La
conducta del humano probablemente determina el sitio de la
lesión en el cuerpo (Davies et al., 1997). Dentro
de las características epidemiológicas de la
leishmaniosis cutánea selvática y
mucocutánea, esta puede presentarse con dos patrones
diferentes (MSB, 1991):

a) la presencia de brotes epidémicos asociados al
derrumbe de bosques para la construcción de carreteras,
áreas de colonización nuevas, o los casos de
migración a áreas endémicas para realizar
trabajos como la extracción de oro, madera,
recolección de café, castañas,
campañas militares, entre otros; en este caso la
leishmaniosis es fundamentalmente una zoonosis de animales
silvestres, que infectan al hombre cuando este entra en contacto
con los focos zoonóticos.

b) el otro patrón se presentaría en zonas
de colonización antigua, que no esta asociada al derrumbe
de los bosques, en este patrón perros, equinos y roedores
parecerían tener un papel importante en la
transmisión del parásito.

Las localizaciones de las lesiones están
más frecuentes en general en las extremidades inferiores
(60%), en el tronco y los miembros superiores (36%) y sólo
un 4% se localizan en zonas de cara y cuello. Sin embargo estas
localizaciones pueden variar dependiendo del grupo de edad
afectado, así tenemos que en los menores de un año,
tres de cada cuatro lesiones se presentó en la parte
superior del cuerpo (cara, cuello, tronco y miembros superiores),
a diferencia de los mayores de 15 años que las lesiones se
localizaron principalmente en la parte inferior del cuerpo; estos
hallazgos demuestran un patrón de infección
diferente para la población infantil, siendo probablemente
una transmisión de tipo intradomiciliaria o
peridomiciliaria, ya que los menores tienen una baja
exposición a los bosques (Ampuero et al.,
2005).

La frecuencia de presentación según grupos
de edad, es principalmente en jóvenes y adultos
comprendidos entre los 21 a 40 años de edad. En
niños estas características clínicas
están asociadas a un mayor riesgo para el desarrollo de
lesiones mucosas; además estos niños disponen de
mayor tiempo durante su vida para presentar un compromiso mucoso.
Existe también dificultad para la administración de
los tratamientos convencionales, por la toxicidad de los
medicamentos, las vías de administración
parenteral, y la falta de respuesta terapéutica mencionada
por algunos autores (Palacios et al. 2001).