Tratamiento de la fractura transversal de rótula

Introducción

La rótula es el sesamoideo de mayor
tamaño del esqueleto humano. Posee una cara posterior,
cuyos ¾ proximales se encuentran recubiertos por
cartílago articular en contacto con la cara anterior del
extremo distal del fémur, constituyendo parte de la
articulación femoropatelar1.

Está integrada en el aparato
extensor de la rodilla, actuando como fulcro entre el
tendón del cuádriceps y el tendón rotuliano,
incrementando así el momento de fuerza del
cuádriceps en casi un 30% en extensión completa1.
Los retináculos medial y lateral son expansiones de este
aparato extensor. Están formados por fibras longitudinales
del tendón del cuádriceps que se insertan en la
tibia y otras más profundas y transversas que parten de
los epicóndilos y se insertan en la
rótula1. 

Epidemiología y mecanismos de
lesión

Las fracturas de rótula representan
un 0,5-1,5% del total de las fracturas. Son el resultado, en la
mayoría de los casos, de un traumatismo directo sobre la
rodilla en pacientes con edades comprendidas entre los 30 y 60
años. En un traumatismo de alta energía como un
accidente de tráfico puede asociarse con otras lesiones
(fracturas del salpicadero): fractura ipsilateral de meseta
tibial, fractura de la extremidad distal o diáfisis
femoral o luxación posterior de cadera1-3.

Un mecanismo indirecto, como lo es la
contracción brusca y violenta del cuádriceps, suele
provocar una fractura transversal de rótula con diferente
grado de conminución del polo inferior. Las lesiones
indirectas causan un mayor daño del retináculo que
las lesiones directas3.

Por otro lado, hay procedimientos
quirúrgicos, como la artroplastia total de rodilla o la
plastia de LCA con injerto de hueso y tendón rotulianos
que tienen registradas estas fracturas como parte de sus
complicaciones2. 

Clínica

En la exploración física se
aprecia dolor localizado en la cara anterior de la rodilla
lesionada, tumefacción y es habitual la ocupación
articular por hemartros. La presencia de flictenas, así
como contusiones o abrasiones, proporciona información
acerca de la intensidad del traumatismo y del grado de
afectación de los tejidos. Las heridas inciso-contusas
deben explorarse de forma minuciosa para de scartar que contacten
con la fractura. Cuando existe desplazamiento suficiente, el foco
de fractura suele palparse como un defecto en la zona
lesionada1,2.

Funcionalmente, el paciente puede mantener
la extensión activa si los retináculos no se
encuentran lesionados. En caso contrario, se evidencia impotencia
para la extensión activa contra la gravedad y
flexión limitada y
dolorosa2. 

Clasificación

La Orthopaedic Trauma Association (OTA)
emplea un sistema que clasifica a las fracturas en tres grandes
grupos, que a su vez se subdividen obteniendo un código
para cada subtipo de fractura. Las tipo A son extraarticulares;
las B son intraarticulares parciales y las tipo C
intraarticulares completas2,3.

En la práctica clínica, las
clasificaciones empleadas se basan en el mecanismo de
lesión (directo o indirecto), el grado de desplazamiento,
y la configuración de la fractura (figura 1), siendo las
transversas las más frecuentes1,3. Una fractura se
considera que está desplazada cuando existe un
escalón de más de 2 mm o una diástasis del
foco de fractura de más de 3 mm1.

Diagnóstico

• Clínica

• Radiología
simple

– Anteroposterior: obtenemos
información de la dirección del trazo de fractura y
de la posición de la patela .

– Lateral: con la rótula de
perfil se valoran el grado de conminución, desplazamiento
y afectación articular.

• Axial: con esta
proyección se pueden identificar fracturas osteocondrales
o de trazo vertical.

• RM: no es una técnica
de imagen de uso rutinario. Se indica para diagnosticar fracturas
osteocondrales o marginales y lesiones concomitantes de la
rodilla3.

• TC: al igual que la RM, su
uso se limita a determinados casos. Es una herramienta
útil en el diagnóstico y evaluación de
pseudoartrosis, consolidación en posición
anómala y fracturas ocultas o por sobrecarga (atletas,
pacientes con parálisis cerebral infantil, etc.). En
fracturas complejas permite determinar el grado de
conminución y la congruencia articular1,3.

• Gammagrafía: permite
valorar fracturas por estrés o la presencia de procesos
infecciosos 3 . 

Diagnóstico
diferencial

• Rótula bi o
tripartita

• Luxación de
rótula

• Rotura de tendón del
cuádriceps o tendón rotuliano

• Lesión de ligamentos
2 

Tratamiento

El objetivo es restaurar la anatomía
rotuliana, asegurar el buen funcionamiento del aparato extensor y
reducir las complicaciones derivadas del daño
articular1,4,6.

Aunque el tratamiento quirúrgico es
amplio y variado, la reducción abierta y fijación
interna, representa actualmente el tratamiento de
elección4 en aquellas fracturas que cumplan uno o
más de los siguientes criterios7:

• Más de 2 mm de desplazamiento
articular.

• Más de 3 mm de
separación entre fragmentos.

• Fracturas conminutas o fracturas
osteocondrales. • Fracturas marginales o de trazo
longitudinal asociadas a conminución o
desplazamiento.

7.1. Tratamiento conservador

Está indicado en fracturas no
desplazadas, que no cumplan criterios quirúrgicos, con
mecanismo de extensión íntegro o en aquellos
pacientes cuyo estado general desaconseje la
cirugía1.

Se inmovilizará al paciente con una
férula de yeso posterior o un yeso completo con la rodilla
en extensión de 4 a 6 semanas. Se permitirá la
carga total sobre el miembro afecto en fracturas de trazo
longitudinal reservando la carga parcial en fracturas transversas
con la intención de evitar desplazamientos secundarios. La
movilidad activa del tobillo y la cadera durante el proceso de
consolidación deben estimularse3. 7.2. Tratamiento
quirúrgico

Se realiza en las fracturas que cumplan uno
o más de los criterios quirúrgicos o en caso de
fracturas abiertas. Su objetivo principal es obtener una buena
alineación de los fragmentos y una osteosíntesis
estable que permita una movilización temprana4.

Para las cirugías de
reconstrucción rotuliana existe una gran variedad de
técnicas (tabla 1) que por lo general emplean agujas,
tornillos o una combinación de ambos, recurriendo a la
patelectomía parcial o total en aquellas fracturas donde
la conminución es tal que la reconstrucción y
osteosíntesis no sea posible3.

7.2.1. Abordaje quirúrgico

Se prefiere una incisión
longitudinal en la cara anterior de la rodilla afectada
proporcionando así una excelente visión de la
rótula, del aparato extensor proximal y distal y de la
articulación si fuera preciso1,3. 7.2.2. Cerclaje
de alambre como bandas de tensión (figura
2)

Es el método ideal para el
tratamiento de las fracturas transversales de rótula sin
conminución basándose en el principio de convertir
las fuerzas de tensión en fuerzas de compresión2,4.
Este método sirve de sostén en fracturas conminutas
aportando la estabilidad necesaria para una correcta
consolidación2.

7.2.3. Osteosíntesis con tornillos canulados

Está indicada en fracturas
transversales o longitudinales sin conminución en aquellos
pacientes con buena calidad ósea1,3.

Numerosos estudios consideran que los
tornillos interfragmentarios combinados con el cerclaje mejoran
significativamente la estabilidad de la fractura si se compara
con la utilización de manera aislada de cualquiera de
estos métodos1,2,5. Actualmente se utiliza la
visión artroscópica para el diagnóstico de
lesiones osteocondrales y para el control de la reducción
y posterior osteosíntesis de la fractura5,6. Para la
fijación de los fragmentos osteocondrales se pueden
emplear agujas biodegradables que no necesitan ser retirados
posteriormente2.

En las fracturas conminutas se procura la
simplificación de la fractura para conseguir un estatus de
fractura transversa y lograr una osteosíntesis con bandas
de tensión o una osteosíntesis estable.

 7.2.4. Patelectomía
parcial

Esta técnica está indicada en
que no resulta posible la osteosíntesis. extensor de la
rodilla logrando mediant casos . aquellas fracturas parcelarias
cuyo grad osteosíntesis. Consiste en la exéresis
parcial mediante este método, buenos o excelente grado de
conminución es tan elevad exéresis parcial de la
rótula y el reanclaje del aparato excelentes resultados en
la mayoría de lo elevado aparato.

 7.2.5. Patelectomía
total

Cuando la conminución sever medio de
bandas de tensió rótula con resultados funcionales
severa es generalizada y la osteosíntes tensión se
hace impracticable, se puede es limitados1,2,3. sis bien por
medio de tornillos o p e realizar una exéresis
completa 

7.3. Tratamiento
post-operatorio

Fractura y de la estabilidad de la osteo
los ejercicios de movilización debe eosíntesis con
férulas u ortesis articulada recomendable comenzar con
cargas parciale bastones y con bloqueo de la articulación
e creciente. Si la evolución es satisfactoria e permitirse
a partir de la séptima semana

Depende del tipo de fractur de
fijación estables, protegiendo la osteo carga total, es
recome ayudándose de bastone asistida debe ser creciente
inmovilizaciones debe eosíntesis. En principio, en
fracturas y deben comenzar con la mayor breveda articuladas si
fuera necesario. Aunque se parciales de 15-20 kg durante las 6
primera en extensión. En este tiempo, el arco d
satisfactoria, la carga total sin ayuda de bastone
semana2. 

Pronóstico
y complicaciones

Forma objetiva los resultados del
tratamient buenos o excelentes resultados en má amiento
conservador8. Los resultado zada. El cerclaje con bandas de
tensió s hasta en un 80% de los casos. Los
patelectomía9.

Es difícil valorar de form series
estiman bueno subsidiarias de trata según la
técnica utiliz excelentes resultados realiza una
patelectomía tratamiento de las fracturas de
rótula. La s del 95% de los casos en aquella resultados
obtenidos con el tratamiento quirúrgico tensión
anterior muestra, según las series resultados funcionales
son más pobre.

Aunque no es habitual que se
destacando:

• Rigidez articular: la
limitació frecuente en las fracturas de ocasiones
sólo afecta a limitación de la movilidad articular
es de rótula. Por lo general suele ser bien los
últimos grados de flexión. En caso probablemente la
complicación más tolerada ya que en la
mayoría de la caso de ser necesario, un programa de
fisioterapia enérgica o movilizaciones articulares bajo
anestesia suelen ser efectivos 1,3 .

• Pérdida de
reducción: se registra hasta en un 20% de las
fracturas intervenidas1. Puede ser consecuencia de una
técnica quirúrgica inapropiada, mala calidad
ósea, movilización activa precoz o pacientes poco
colaboradores. La inmovilización hasta que consolide la
fractura suele ser suficiente aunque puede ser necesario
reintervenir al paciente si el desplazamiento y la incongruencia
articular son inaceptables2,3.

• Intolerancia al material de
osteosíntesis: muy frecuente al utilizar los cerclajes
de alambre, ya que provocan irritación capsular, tendinosa
o dérmica. La retirada del material alivia los
síntomas y llega a ser necesaria en un 15% de estos
casos1,3.

• Pseudoartrosis: se observa en
un 3% del total de las fracturas de rótula, incluyendo las
tratadas ortopédica y quirúrgicamente1. Cuando el
desplazamiento supera los 4 mm, sobre todo en pacientes
jóvenes, se debe considerar una revisión
quirúrgica y valoración del cartílago
articular para decidir qué técnica
emplear3.

• Infección: es una
complicación derivada del tratamiento quirúrgico y
de las fracturas abiertas1,3. La terapia antibiótica, el
desbridamiento amplio y el lavado de la herida es el tratamiento
de elección2.

• Artrosis
postraumáticas: la artrosis y el dolor
femoro-rotuliano son complicaciones tardías como
consecuencia del daño articular en el momento de la
fractura o la incongruencia residual tras el
tratamiento3

Autor:

Carlos Eyzaguirre