Valorando la atención domiciliaria: historia, modelos, situación actual y perspectivas

Resumen

Se establece una recopilación de revisiones
bibliográficas de las experiencias de Atención
Domiciliaria en diversos países y se les compara, para
poder encontrar una base organizativa en el modelo sanitario de
Atención Domiciliaria y sus modalidades, validas en la
gestión de los sistemas de servicios de salud. Se realiza
un paralelo con la experiencia en el Seguro Social del
Perú y se realza la importancia de la Atención
Domiciliaria como alternativa en el desarrollo de los sistemas
intra y extra hospitalarios, su integridad e integración,
siendo parte indispensable en la humanización de los
servicios de salud y la gestión de costos.

PALABRAS CLAVES: Atención Domiciliaria,
Hospitalizacion domiciliaria, cuidados domiciliarios, cuidadores,
atención primaria, médicos de familia.

SUMMARY: This is a summary of bibliographical
reviews of the experiences on Domiciliary Attention in many
countries and they are compared, to be able to find an
organizational base in the sanitary model of Domiciliary
Attention and his modalities, able in the management of the
systems of services of health. The parallel one is realized by
the experience in the Social Safety of Peru and there is
heightened the importance of the Domiciliary as alternative
Attention in the development of the systems intra and extra
hospitable, his integrity and integration, being an indispensable
part in the humanization of the services of health and the
management of costs.

Introducción

Al realizar una mirada retrospectiva de las
últimas alternativas que podemos apreciar como modelos de
servicios de Salud no tradicionales; en lo personal soy un
convencido de que la Atención Domiciliaria representa un
mundo fascinante dentro de las formas más eficientes de
prestaciones de salud. Decir algo novedoso es pecar en el
desconocimiento, porque como podemos comprobar esta modalidad de
prestaciones de servicios de salud tiene mucha más
antigüedad de la que creemos, la asistencia domiciliaria fue
la primera que existió en la historia y se mantuvo por
milenios, ya podemos ver que en el Juramento Hipocrático,
de hace 24 siglos, se menciona claramente: "…. en
cualquier casa que entre…..", lo que nos indica que es el
médico familiar el pilar de la medicina.

Si hacemos una evaluación en la actualidad sobre
las novedosas alternativas de organizaciones de salud que se van
presentando en nuestro país (hospitales de la Solidaridad,
sistemas itinerantes de salud, preventorios, UBAPS etc.), nos
percatamos que las alternativas de gestión y las
organizaciones tradicionales de los servicios de salud deben ser
evaluados y proyectarse al futuro de acuerdo a los requerimientos
y necesidades de los usuarios, para que estos servicios funcionen
con mayor eficiencia. El escenario del futuro para los Sistemas
de Salud implica profundizar en la salud orientada a la comunidad
y en la definición de entornos amigables, implementando
nuevas modalidades de atención, teniendo en cuenta un
enfoque sistémico y la transformación de las
familias en agentes de salud con un apoyo gubernamental y/o no
gubernamentales de forma decidida. Uno de los factores que se
deben tener en cuenta para la implementación de servicios,
son los diversos determinantes de salud, como el incremento de la
demanda de servicios, el gasto asignado para salud, los cambios
demográficos, los cambios sociales, los patrones de
morbilidad, y las constantes innovaciones en el campo de la
tecnología, todo esto debe estimular la aparición y
difusión de nuevas formas de asistencia y atenciones
hospitalarias y extrahopitalarias ; de ahí que se hayan
desarrollado en muchos países diferentes alternativas y
programas institucionales, ambulatorios y domiciliarios,
encaminados a mejorar la situación sanitaria para auxiliar
en el proceso de establecer prioridades.

La Asistencia sanitaria domiciliaria ha tenido
múltiples denominaciones equivalente en español,
como: hospitalización domiciliaria, hospitalización
a domicilio, atención domiciliaria, hospitalización
en casa, lo mismo en inglés: home care, home
hospitalization, home health care, hospital home, sea el nombre
que coloquemos la atención domiciliaria intenta cambiar el
paradigma y retornar a la antigua medicina personalizada en lo
asistencial y socializada en el abordaje, tratando de devolver al
paciente enfermo o discapacitado todo su posible potencial a los
efectos de integrarlo nuevamente a su comunidad.

Como vemos definitivamente existe una corriente
innovadora, dando preferencia a la asistencia ambulatoria, que
favorece la transferencia del paciente del hospital a su entorno
familiar, donde se tiene como objetivos principales mejorar la
atención del paciente y lograr una utilización
más eficiente de los recursos. Entre numerosas modalidades
de servicios que han tomado diversos países figuran el
hospital de día, el hospital de semana, la cirugía
ambulatoria, la unidad médica de corta estancia; la
atención domiciliaria (AD), dentro de ella el alta precoz
y la hospitalización o internamiento domiciliario (HD).
Estos últimos a los cual nos haremos referencia en este
artículo, rompen con el esquema clásico del proceso
de atención hospitalaria tradicional.

Revisando la literatura hay varias definiciones de la AD
y la HD como modalidad de atención, y lamentablemente
todavía se cierne en un mar de controversias acerca del
marco en que debe funcionar, pero sí existe consenso en
que su función primordial es brindar al paciente en su
domicilio cuidados médicos y sanitarios similares a los
que se brindaría en un hospital de un nivel de no mucha
complejidad. Dicho de otra forma, la AD y la HD estaría
indicada para aquellos pacientes que necesitan asistencia
sanitaria sin ser ingresados en un hospital, aunque no se
encuentren en condiciones de pasar al régimen
exclusivamente ambulatorio por diversos factores condicionantes (
pluripatologia, edad , discapacidad entre otras).

Nosotros pretendemos con esta recopilación
bibliográfica resaltar las innovaciones en la
gestión y organización de sistemas sanitarios
referidos a procesos extrahopitalarios, de igual manera definir
la atención domiciliaria en sus características,
perfil, dinámica de actuación, y discutir sobre su
papel en la reorganización del sistema sanitario, en
cuanto a un mecanismo potencial de integración y
coordinación entre niveles. Además, pretende
contribuir al debate de las circunstancias que inciden en la
gestión sanitaria, el objetivo es revisar las distintas
variantes que ha tenido el concepto de AD y HD a lo largo del
tiempo, teniendo en consideración sus diferentes modelos,
conceptos y grados de desarrollo en el nivel nacional e
internacional. Por eso esperamos contribuir al análisis y
a la reflexión de profesionales involucrados en este
sistema, preferentemente a los gestores que deben ver en la AD
una alternativa válida para afrontar las dificultades de
los sistemas tradicionales principalmente en la gestión de
adultos mayores; por lo tanto estamos frente a un reto de
adaptación de los sistemas de salud a la luz del
futuro.

La
atención domiciliaria en el desarrollo de los servicios de
salud

En la actualidad el contexto económico y social
impone el uso óptimo de recursos que escasean, la AD
siguen siendo una práctica poco difundida y con un
desarrollo desigual en la mayor parte del mundo (8). Una
revisión pormenorizada de la literatura permite
identificar dos situaciones interesantes:

La primera, la existencia de una gran variedad de
modelos de intervención domiciliaria, el desconocimiento
de los pacientes de sus bondades y limitaciones; la renuencia de
algunos médicos a recomendar esta modalidad asistencial,
así como el planteamiento de ciertos problemas en torno al
desarrollo de la atención primaria a domicilio en ciertos
países, son factores que limitan la evolución de la
AD.

En segundo término, se destaca la escasez de
estudios validados de las diversas experiencias difundidas (caso
PADOMI-ESSALUD PERU con 17 años de experiencia) que nos
permitan concretamente examinar el entorno adecuado de la
intervención en AD, la aplicabilidad de la atención
domiciliaria y las características inherentes como el tipo
de pacientes (criterios de inclusión y exclusión),
la organización necesaria para la atención
oportuna, el perfil profesional de los profesionales
participantes y la eficiencia del financiamiento, que involucran
a esta modalidad asistencial a lo largo del tiempo y como parte
en los sistemas sanitarios que la utilizan.

Creemos que si tomados en cuenta académicamente
estos factores, podemos resaltar que el presente es
todavía un momento oportuno, para definir las bases sobre
las cuáles deben organizarse los servicios de
atención domiciliaria. En tal sentido, habría que
avanzar y profundizar en el diseño de un modelo
consensuado, equilibrado de organización y
financiación, que permita el crecimiento, la
consolidación de servicios de la AD y la HD de calidad,
con un uso más adecuado y racional de los recursos,
siempre por supuesto guardando el respeto a las
características propias e idiosincrasia de cada
población.

La historia de la
atención domiciliaria

Siempre es bueno conocer la historia, porque de esa
forma podemos entender los cambios y experiencias a lo largo del
tiempo y nos permite situar nuestras experiencias, como
mencionamos en la introducción la Atención
Domiciliaria siempre existió, lo que sucede es que es
bueno conocer el momento que se empieza a sistematizar y ser
parte de los sistemas de salud organizados.

En Estados Unidos en la ciudad de Nueva York, los
servicios de la HD se inician en 1947, como una extensión
del hospital hacia el domicilio del paciente. Según se
constata en la literatura, las razones para crear esta primera
unidad de HD en el mundo eran descongestionar las salas
hospitalarias y brindar a los pacientes un ambiente más
humano y favorable a su recuperación (9).

En Canadá en la década de 1970, algunas
provincias comenzaron a formular una visión más
amplia de asistencia a domicilio, una que incluía unidades
de agudos y servicios de apoyo a las personas mayores
frágiles y los canadienses con discapacidades, de igual
manera empiezan a funcionar servicios de AD orientados a
pacientes quirúrgicos dados de alta tempranamente (alta
precoz). Esto se realizó en coordinación con los
hospitales de Montreal. En 1987 se realizó un plan piloto
denominado Hôpital extramural, que consistía en la
administración y control de antibióticos
parenterales en el domicilio de pacientes con problemas
agudos.

Mirando las experiencias sanitarias de asistencia
domiciliaria de Europa, tenemos que en Francia en el Hospital de
Tenon en París, se creó una unidad de
hospitalización domiciliaria en 1951, más tarde, en
1957, se estableció en la misma ciudad el Santé
Service, organización no gubernamental sin fines de lucro
que aún hoy sigue prestando asistencia sociosanitaria a
domicilio a pacientes con padecimientos crónicos y
terminales. Cabe decir que la AD y HD en Francia recién
fue reconocida plena y oficialmente como una alternativa a los
servicios tradicionales desde 1992, en virtud a decretos
sanitarios gubernamentales que se emitieron y dieron validez a
dicha modalidad.

En otros países de Europa después de 10
años empezaron a desarrollar la AD. En el Reino Unido esta
modalidad asistencial fue introducida en 1965 con el nombre de
Hospital Care at Home (Atención Hospitalaria en el
Hogar).

En Alemania y en Suecia fue desarrollada durante los
años setenta, y en Italia se implementó con el
nombre de Ospedalizzacione a Domicilio, esto sucedió a
comienzos de los años ochenta.

Si se evalúa el desarrollo de la AD en Europa
este ha sido muy irregular, tanto cualitativa como
cuantitativamente; por lo tanto para contribuir en este sentido,
la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud
coordina desde 1996 el programa From Hospital to Home Health Care
(Del hospital a la atención de salud en el hogar),
dirigido a promover, estandarizar y registrar más
adecuadamente esta modalidad asistencial (9).

En Latinoamérica han existido varios ensayos de
modelos de atención domiciliaria y en la mayoría de
ellos con una orientación hacia atención primaria,
programas de atención de adultos mayores y con una alianza
estratégica con servicios sociales para complementar los
servicios sanitarios.

En la Argentina las primeras experiencias en
internación domiciliaria fueron producto de la
extensión hospitalaria, el hospital de la Comunidad de Mar
del Plata y el hospital Castex de San Martín fueron
pioneros en esta modalidad de atención. En 1991 la empresa
"En Casa", conformada por médicos Clínicos del
Hospital Italiano en asociación con otros profesionales,
emprende este desafió que luego sería imitado por
otras empresas privadas para brindar el servicio a prepagas. Las
Obras Sociales, mutuales y pacientes privados, (PAMI y obras
sociales provinciales) actualmente cuentan con el servicio de
Atención domiciliaria. En Rosario se cuenta con
Internación Domiciliaria en la red de la Salud
Pública del Municipio desde el año 1992. Otra
experiencia se da en el Hospital de Niños de La Plata,
donde existe un programa de soporte nutricional domiciliario
desde el año 1985.

En Colombia se empezó a implementar la AD y la HD
de manera sistemática con la aplicación de la Ley
100, en los últimos 16 años, hasta el punto de que
hoy casi todas las grandes aseguradoras tienen sus empresas
filiales para la prestación del servicio domiciliario, y
está en crecimiento constante. En Medellín,
además del servicio de HD, existen incluso
múltiples centros privados de atención
post-hospitalización con equipo profesional y recursos
tecnológicos, que ayudan a reducir la estancia
hospitalaria, en pacientes con enfermedades crónicas, en
estados comatosos prolongados, sin familia en la ciudad,
pacientes con pérdida total de la autonomía, para
personas pobres y también para aquellas con capacidad
económica.

En Costa Rica Costa Rica las políticas de Salud
está actualmente en una fase de cambios profundos,
escenario en el cual se debate cuál es la mejor manera de
organizar y maximizar el uso de los recursos de la seguridad
social, en este panorama pareciera que la familia está
llamada a asumir tareas que ha delegado al Estado, ello conlleva
la necesidad de su capacitación y la de los profesionales
de la atención domiciliaria. Por lo tanto se ha iniciado
la metodología para la construcción del proceso y
las razones que justifican propuesta y objetivos,
relacionándolos con los antecedentes de la atención
en el domicilio, la concepción moderna de la salud y la
situación de la salud en el mundo globalizado, para luego
describir las consideraciones éticas que deben tomarse en
cuenta al implementar la hospitalización y atención
en el domicilio. Finalmente, las políticas gubernamentales
proponen el Subsistema de Hospitalización, Atención
y Apoyo a Domicilio que la CCSS (Caja Costarricense de Seguridad
social) podría paulatinamente implementar.

Es en Brasil, en el 2001 que se establece el Programa de
Asistencia Domiciliaria a partir de una norma operacional de la
Asistencia en salud Publica, está orientada a asistir a
adultos mayores preferencialmente y cuenta con un gran apoyo de
servicios sociales comunitarios, estos servicios están
comandados por los gobiernos locales.

En el Perú , el16 de Diciembre 1993 se da
comienzos a la AD de forma organizada, en el antiguo IPSS
(Instituto Peruano de Seguridad Social) donde se crea el PADOMI
(Programa de Atención Domiciliaria), de igual manera que
en algunos otros países hasta el momento no tiene una
estandarización de sus servicio y la validación
lamentablemente no tiene el sustento en políticas de salud
gubernamental ; esto no quiere decir que sí exista un
consenso sobre la AD como modelo complementario e importante en
los servicios de salud de la Seguridad Social del Perú y
de potencial incalculable para la gestión eficiente de las
prestaciones de salud que brinda este sistema.

Modalidades de
atención domiciliaria

Cuando evaluamos las distintas modalidades de la AD en
los diversos países creemos que sea cual fuera la que se
implemente, debe estar enmarcado en algunas dimensiones, que nos
pueda permitir aprender a convivir e innovar en forma
dinámica los servicios de la atención domiciliaria,
estas las podemos enumerar:

• a) La dimensión social y
  económica,

• b) la dimensión científica y
  tecnológica

• c) la dimensión cultural y
  ética.

También debemos evaluar algunos criterios
generales que enmarcan la implantación y el funcionamiento
de las intervenciones de AD en los diferentes países esto
se explica básicamente a partir de dos puntos de
vista:

• Es así que en Estados Unidos y Francia, la
  justificación inicial para establecer la AD y la HD
  fue aumentar la disponibilidad de camas hospitalarias y
  humanizar más la atención al
  paciente.

• En otras experiencias el segundo punto y objetivo
  fue de introducir esta modalidad asistencial simplemente para
  reducir los costos hospitalarios.

La literatura sobre el tema nos indica que los
países difieren en el uso de la AD según el
diagnóstico de los pacientes, siendo los tumores y las
enfermedades del aparato circulatorio las dos principales causas
de Atención o apoyo de hospitalización en el
domicilio (con excepción de Quebec, que atiende a una
población muy joven) (9).

En el Perú la población atendida es un 90%
adulto mayores, y la mayoría de ellos con al alguna
discapacidad física o mental, los pacientes que ingresan
al programa de atención domiciliaria (PADOMI) son en su
mayoría añosos, de sexo femenino con alta
morbilidad especialmente cardiovascular, osteoarticular y
neurológica, que presentan problemas geriátricos,
con problema social importante que en su mayoría tiene
apoyo y protección de un familiar como cuidador. (Ver
cuadro siguiente)

En todo caso, cabe destacar que para la mayoría
de los países donde se utiliza, la AD se destina
principalmente a personas ancianas que necesitan cuidados
paliativos y a pacientes de cáncer u otras enfermedades
degenerativas terminales . Los diagnósticos de largo
tratamiento tratados más frecuentemente en casos de AD
comprenden tumores, complicaciones posquirúrgicas,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sida.

En general, los países siguen principalmente el
modelo francés, que impulsa paralelamente las dos
modalidades conocidas de servicios de salud en el
hogar:

• la Hospitalización Domiciliaria
  (HD)

• y la atención primaria a domicilio
  (APD).

A propósito, la HD aparece como una modalidad
asistencial distinta de la APD en los siguientes países:
Canadá, España, Francia, Reino Unido, Suecia y en
el Perú. En cambio, en Alemania y Estados Unidos, la
noción de atención domiciliaria integra a la vez
los dos conceptos de APD y HD, como una sola
actividad.

Modalidades de
atención domiciliaria en el Perú

Hay que mencionar que la Atención Domiciliaria en
la Seguridad Social del Perú actualmente muestra tres
modalidades con función integradora, tratando de brindar
una prestación de servicios domiciliario
holístico:

• Atención Domiciliaria de Control
  Periódico (servicio asistencial de
  cabecera).

• Atención de Urgencias Médicas
  Domiciliarias.

• Atención de Internamiento u
  Hospitalización Domiciliaria.

Cada una de ellas con características definidas
que se enlazan y pretenden formar una red asistencial de nivel
Domiciliario.

•Atención Domiciliaria de Control
Periódico (servicio asistencial de cabecera),
servicio que controla periódicamente al paciente en su
domicilio brindando atención primaria y apoyo
farmacológico. Incidiendo en actividades preventivo
–promocionales, para brindar mejor calidad de
vida.

•Atención de Urgencias Médicas
Domiciliarias, es un servicio de atención
domiciliaria donde se brinda prestaciones sanitarias emergentes a
demanda y que se caracteriza por la oportunidad del
servicio.

•Atención de Internamiento u
Hospitalización Domiciliaria , se define como un
modelo asistencial de extensión del Hospital, la HD es un
sistema o conjunto de actividades y cuidados en el domicilio, que
no precisan de la estructura hospitalaria, pero todavía
necesitan vigilancia activa y asistencial para poder ser
realizada por los Equipos de Atención Primaria y/o
Especializada. Es un seguimiento continuo.

Cabe mencionar que una de las estrategias establecidas
en los últimos años en la Atención
Domiciliaria de la Seguridad social del Perú es el
involucramiento de la familia cuidadora, brindándole
capacitación integradora que permite comprender el sistema
sanitario así como participar en el cuidado del
paciente.

Formalización de la atención
domiciliaria

Hay que destacar que a estos conceptos diferentes entre
los países que optaron por introducir la AD, se
añade un gran vacío jurídico, ya que tan
solo Alemania, Estados Unidos y Francia disponen de una
definición y una reglamentación sobre la
Atención y hospitalización a domicilio .

En España la creación de los servicios de
AD y HD fue motivada por la saturación de los hospitales y
por el intento de racionalizar el gasto sanitario. Se
caracterizó desde el inicio por un crecimiento
anárquico, alimentado por proyectos individuales, sin un
plan maestro que permitiera unificar conceptos y establecer
criterios por lo menos entre las diversas comunidades
autónomas (9).

La transferencia de competencias en materia de sanidad a
las comunidades autónomas españolas
contribuyó a este desarrollo desigual de la AD en todo el
país. Por ejemplo, se observa una gran evolución de
esta modalidad en el País Vasco y en la Comunidad
Valenciana, donde además se han creado marcos regulatorios
exclusivos para la AD (9). En 1992, el Servicio Vasco de
Salud-Osakidetsa hizo público su programa "Alternativas a
la hospitalización", dando lugar a la creación y al
fortalecimiento de los servicios de hospitalización a
domicilio. En 1995, la Consellería de Sanidad y Consumo
del Gobierno Valenciano dio a conocer una orden (DOGV n°
2527) dirigida a la creación y definición de las
unidades de AD en los hospitales pertenecientes al Servicio
Valenciano de Salud (8). En el resto de las comunidades
autónomas de España no hay normativas expresas para
la AD.

En el Perú no existe una reglamentación
específica sobre alcances y modalidades de la
Atención Domiciliaria, inclusive en la Seguridad Social
solo se basa en una resolución gerencial de alcance local
que rige desde hace 8 años, en donde solo se reglamenta
estos servicios en forma global; actualmente se debe adecuar una
directiva más actualizada y debería existir en las
políticas de salud del país leyes o decretos leyes
que enmarquen el alcance médico-legal de la
Atención Domiciliaria.

Entre la
atención y la hospitalización
domiciliaria

En la actualidad las modificaciones de los
hábitos sanitarios, sumadas a los intensos cambios
demográficos y sociosanitarios , como el incremento de la
esperanza de vida de la población y el consecuente y
progresivo crecimiento de la población anciana, obligan a
buscar nuevas formas de gestión y propuestas de reformas
estructurales que faciliten el desarrollo de medidas y
reorientaciones en el sistema sanitario (12). Debemos recalcar lo
que sucede en Latinoamérica sobre los cambios
demográficos a diferencia de Europa; mientras los
países desarrollados tardaron un siglo en envejecer, los
países en vías desarrollo envejecerán en
menos de 30 año, así mismo debemos tener en cuenta
que los países desarrollados eran ricos cuando
envejecieron, muchos de nuestros países envejecerán
en pobreza y también este envejecimiento poblacional
inclusive incrementará las inequidades de género
existentes.

Como consecuencia, en todo el mundo se han ideado y
promovido numerosas opciones institucionales, ambulatorias y
domiciliarias de atención de la salud mirando los grupos
de mayor vulnerabilidad y la AD, una de ellas, está
adquiriendo cada vez más importancia en las distintas
organizaciones sanitarias y sociales, así como en
diferentes sectores de la sociedad (pacientes y familiares,
administración sanitaria, profesionales y servicios
sanitarios).

Dada esta realidad, la mayor parte de los estudios sobre
el tema prevén un aumento de los servicios de
atención domiciliaria y señalan que los sectores
sanitario, social, político y económico
sitúan la AD como una alternativa asistencial muy
halagadora, viable y prometedora ( 14–15).

Es oportuno destacar aquí algunas
características de la AD y la HD, señalando en
qué difiere de otras formas de atención a
domicilio. Si se revisa la literatura nacional e internacional,
se observa una gran heterogeneidad de modelos de
organización de atención domiciliaria que
varían de acuerdo con la orientación y directrices
generales de organización que tiene el sistema sanitario
de cada país, asociada a la fuente de financiación
y al perfil de los pacientes (o enfermedades) a que se destinan
(16). Los servicios de atención o cuidados a domicilio
(AD) básicamente se diferencian en dos grandes grupos:
hospitalización domiciliaria (HD) y atención
domiciliaria desarrollada por el equipo de atención
primaria (APD).Es necesario precisar los conceptos que involucran
la atención domiciliaria en dos grupos significativos: La
Hospitalizacion Domiciliaria (HD) y la atención Primaria
Domiciliaria (APD):

• La Hospitalizacion Domiciliaria(HD), pese a la gran
  variedad de definiciones encontradas en la literatura,
  según la mayoría de los estudios en Europa el
  concepto de HD que se ajusta mejor es el prevaleciente en
  Francia, donde se la considera " . . . una alternativa
  asistencial del sector salud que consiste en un modelo
  organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y
  cuidados médicos y de enfermería de rango
  hospitalario, tanto en calidad como en cantidad, a los
  pacientes en su domicilio, cuando ya no precisan de la
  infraestructura hospitalaria pero todavía necesitan
  vigilancia activa y asistencia compleja" (8,
  12,18).

Cabe mencionar, por lo tanto, el carácter
transitorio que debe tener la HD (8, 19). Es decir, que la HD
debe tener una duración limitada, en tanto se produce la
circunstancia del alta, sea por mejoría o cura, exitus,
estabilización del proceso patológico, reingreso al
hospital o transferencia al servicio de atención primaria.
Si no se observa el carácter transitorio de la HD, o si su
función se interpreta inadecuadamente, se corre el riesgo
de duplicar el tratamiento, ya que la vigilancia y el seguimiento
crónicos en el domicilio (salvo excepciones) deben ser
responsabilidad de los servicios de atención primaria (8,
17).

En ese sentido, los pacientes indicados para ingreso en
las unidades de HD son aquellos que, aun cuando no necesitan toda
la infraestructura hospitalaria para su tratamiento, requieren
cuidados que superan en complejidad a los prestados por la
atención primaria de salud. Asimismo, la HD se realiza con
pacientes que requieren cuidados médicos que no justifican
su ingreso a un centro hospitalario; más bien, un equipo
formado por médicos, personal de enfermería y
trabajadores sociales, dotados de los medios tecnológicos
necesarios, acuden regularmente al domicilio del paciente para
hacer el diagnóstico y proveer el tratamiento
(14).

• La Atención Primaria Domiciliaria (APD) puede
  dividirse en dos grandes modelos: el modelo tradicional que
  rige en la mayoría de los países (en gran parte
  dicotómico y sin continuidad entre los servicios
  ofrecidos por los equipos asignados de atención
  primaria) y el modelo de atención compartida (shared
  care o transmural care en inglés) (11,16), que permite
  el establecimiento de una alianza estratégica entre
  los equipos de los dos principales niveles sanitarios. Estos
  dos tipos de modelos varían según el
  diseño de la estrategia organizativa y de
  financiación de los servicios sanitarios a los que
  están vinculados.

El modelo tradicional está destinado a pacientes
que están incorporados a algún tipo de programa o
asistencia especial de salud (puede incluir elementos de
promoción, protección y re- habilitación de
la salud) o que, debido a su estado de aislamiento o a sus
precarias condiciones de salud, requieren asistencia general
(vigilancia y seguimiento crónico en el domicilio). Este
modelo excluye tratamientos y cuidados complejos
(18,19).

Dentro del modelo de atención compartida, en
cambio, existe un estrecho vínculo entre los profesionales
de atención primaria y los del hospital del área de
salud. En líneas generales, los equipos de atención
primaria convienen previamente con los profesionales de los
hospitales acerca de la continuidad y la responsabilidad del
tratamiento tras el alta precoz en hospitalización
convencional o HD, definiéndose el perfil adecuado de los
pacientes que deben ser incluidos en el programa de
APD.

En la puesta en práctica del modelo de
atención compartida es esencial que tanto los equipos de
atención primaria (médicos de familia, enfermeros
comunitarios, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
auxiliares de enfermería) como los equipos del hospital
(particularmente del servicio de HD) estén bien
consolidados y tengan un buen nivel de desarrollo. Esto quiere
decir que los dos niveles principales (atención primaria y
hospital) deben estar adecuadamente organizados, financiados e
integrados para proveer ambos tipos de atención
domiciliaria.

Una característica interesante de este segundo
modelo estriba en que la HD debe ser evaluada por el
médico de familia antes de que el paciente acuda al
hospital. Este es un requisito esencial para lograr una
atención de calidad. En general, desde la atención
primaria se valora la idoneidad de que el paciente ingrese a la
HD, sin que sea necesaria la valoración por parte de un
médico especialista vinculado con el hospital
(15).

Desde este punto de vista, el modo de abordar los
problemas de salud, entendidos como procesos continuos e
indisgregables, depende directamente del nivel de
integración y de coordinación que haya entre los
equipos de atención primaria y del hospital, así
como del grado de comunicación que se dé entre
ambas partes.

Un ejemplo interesante de esta segunda forma de
gestionar y ofrecer programas de atención domiciliaria es
el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (20). Este servicio
cuenta con un programa de atención domiciliaria de calidad
manejado desde la atención primaria, cuya práctica
se asemeja a los programas más comúnmente
gestionados por los hospitales en otros países europeos.
En el Reino Unido se han creado servicios de atención
domiciliaria dotados de una infraestructura y de un sistema de
financiación que garantizan el seguimiento y la
continuidad del tratamiento.

También resulta interesante el papel de los
médicos de atención primaria organizados en el seno
de las health maintenance organizations (HMO, organizaciones de
servicios médicos prepagados) (22) de Estados Unidos, dado
que se trata de un enfoque novedoso de la gestión
sanitaria que reafirma la función importante del
profesional de la atención primaria. En el marco de las
HMO, a los médicos de atención primaria se les
considera agentes intermediarios entre el usuario y el
hospital.

Se podría argumentar que, tanto en el caso de la
reforma del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido como en el
de las HMO norteamericanas, la atención primaria pasa a
ocupar un espacio distinto del tradicional entre las
organizaciones sanitarias. Es decir, los grupos de médicos
de los servicios de atención primaria pasan a ser los
responsables directos de los usuarios del sistema de salud,
actuando como agentes intermediarios que encaminan, indican y
compran los tratamientos y procedimientos que juzguen más
adecuados para los pacientes.

En el Perú, la Atención domiciliaria que
brinda el seguro social es una entidad independiente a los
hospitales, sin un marco de coordinación directa que
debería ser bidireccionado entre la Atención
Domiciliaria y los servicios Hospitalarios, pero sí ha
tomado una organización interna que combina la
Atención Primaria domiciliaria con profesionales
médicos, enfermeras y fisioterapistas , psicólogos,
nutricionistas quienes cumplen la función de personal
asistencial de atención primaria y se complementa con la
Hospitalizacion domiciliaria quienes brindan un tratamiento
continuado y las Urgencias domiciliarias para el enfoque agudo.
Esta organización suple la falta de enlace directo con los
centros hospitalarios, mejorando esta alianza estratégica
con los Centros Hospitalarios estamos seguros que serían
más eficientes la Atención Domiciliaria en la
Seguridad Social del Perú.

Importancia de la
atención domiciliaria

En lo que se refiere a los distintos aspectos de su
funcionamiento (tales como el ámbito sanitario donde se
debe desarrollar, su eficacia económica y el perfil de la
población atendida), el tema de la atención
domiciliaria aparece en muchos estudios como polémico y
sujeto a discusiones y controversias (13). No obstante, la mayor
parte de los autores resaltan la necesidad de una mayor
colaboración entre los servicios hospitalarios y
extrahospitalarios (atención primaria, ambulatoria y
domiciliaria y servicio social) para posibilitar una asistencia
continua y eficaz (8,14). Dicho de otra forma, es imperativo
adoptar una nueva filosofía asistencial que busque
modernizar los sistemas sanitarios, procurando convertirlos en
modelos integrados de salud basados en una responsabilidad
compartida (15,23).

Este argumento pone de relieve la importancia de la AD
como puente entre el hospital y la atención primaria de
salud, posibilitando el establecimiento de labores compartidas y
permitiendo una interacción progresiva y real entre los
dos principales niveles de atención (24).

En el campo de la organización del cuidado de la
salud, la atención domiciliaria representa una posibilidad
de crear un modelo consensuado y armónico de
organización y financiación entre los diferentes
niveles del sistema de salud, procurando lograr el
establecimiento y la consolidación de servicios que
respondan adecuadamente a las necesidades del usuario. De
allí el gran interés que han despertado en los
últimos años los servicios de atención
domiciliaria (8).

Asimismo, el rápido aumento de la
implementación de unidades de AD se debe más que
nada al propósito de encontrar el mejor lugar posible para
el tratamiento del paciente, mejorando la calidad de su vida y
utilizando más eficientemente los recursos del
hospital.

En general las razones del interés que despierta
la AD tienen sustento en dos puntos de vista. Por un lado
están las consideraciones sobre efectividad. Se reconoce
que el sistema de AD suele traducirse en una mejor
atención, así como en mayor satisfacción y
participación por parte del paciente y sus familiares
durante el tratamiento. La AD también se asocia con una
mejor evolución clínica en el caso de algunas
enfermedades, con la reducción de ciertas complicaciones
derivadas de la estancia hospitalaria prolongada o innecesaria, y
con una asistencia más humana (25).

Para este tipo de Atención se debe tener claro
los criterios de selección de los pacientes, como ejemplo
lo que actualmente se ingresan a los servicios de Atención
Domiciliaria:

•pacientes con situaciones agudas: enfermedades
infecciosas, neumonías, pielonefritis, aplasias tras la
quimioterapia y antibioticoterapia domiciliaria por vía
intravenosa, enfermedades vasculares, enfermedades
neurológicas, pacientes con nutrición parenteral y
ventilación mecánica a domicilio;

•Pacientes con procesos crónicos
reagudizados: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), cardiopatías, hepatopatías
crónicas, sida (síndrome de inmunodeficiencia
adquirida), cirrosis hepática, neoplasias y enfermedades
terminales;

•Pacientes con procesos quirúrgicos:
postoperatorio inmediato de cirugía menor y media,
postoperatorio tardío y complicaciones de cirugía
mayor, postoperatorio de cirugía traumatológica y
ortopédica, y el tratamiento de grandes escaras y
úlceras cutáneas.

Por otro lado, diferentes autores han argumentado que la
AD, al permitir un uso más adecuado y racional de los
recursos, tiende a disminuir el gasto en salud. La
práctica de la atención en el domicilio aumenta la
disponibilidad de camas y acorta los períodos de
internamiento en los hospitales. Adicionalmente, los costos de
agregar camas en la AD es menor que las inversiones necesarias
para crear camas hospitalarias o para la ampliación o
construcción de hospitales, aparte de que el costo por
estancia es menor en la HD que en la hospitalización
tradicional .

La comunicación e interrelación de la AD
con el paciente y su familia en nuestra experiencia es de suma
prioridad , los cuidados de las personas adulto mayores son
proporcionados generalmente por un miembro de su familia,
fundamentalmente esposa e hijos, los cuales requieren "cambiar"
constantemente sus conocimientos y conductas para manejar las
demandas externas o internas específicas, o ambas, que se
estima abruman o exceden los recursos de estas personas, por lo
que es necesario realizar actividades educativas dirigidas a
brindar soporte a las familias que asumen la responsabilidad de
atenderlos en el hogar.

Situación
operacional y gerencial en la AD

A pesar que desde hace varios años se ha
demostrado que existen una serie de factores que hacen que las
diferentes organizaciones sanitarias y sociales consideren la AD
como una alternativa asistencial interesante, el consenso se
pierde a la hora de diseñar estrategias organizativas y de
financiación de estos servicios, muchos gestores formados
solo en los sistemas intrahospitalarios no comprenden
adecuadamente los beneficios y bondades de la Atención
domiciliaria, y direccionan sus esfuerzos gerenciales en aumentos
de camas hospitalarias, incremento de oferta en los servicios de
emergencias y/o en las consultas ambulatorias.

Diversos estudios señalan que el modelo
organizativo vigente en la mayoría de los países,
centrado en las direcciones y gestionado mediante programas
desintegrados y organizados mucho más en función de
las características estructurales de los servicios y las
instituciones que de las necesidades reales de la
población de referencia, es la causa principal de las
deficiencias y dificultades de la asistencia sanitaria en
alcanzar una cobertura satisfactoria. En ese sentido, uno de los
mayores retos que se plantean en la actualidad consiste en
transformar la tradicional y rígida jerarquización
de los servicios de salud por niveles asistenciales, en un nuevo
modelo que elimine las barreras físicas de las
organizaciones sanitarias, impulsando a la adopción de una
nueva filosofía de asistencia integrada y compartida entre
la atención prestada por el centro de salud, el hospital y
la atención domiciliaria. Es justo ahí donde la
atención domiciliaria encuentra todo su significado y
puede demostrar que constituye una herramienta
eficiente.