- Dificultad Respiratoria
Neonatal - Factores de riesgo asociados
- Cuadro
clínico - Diagnóstico
- Exámenes auxiliares
- Manejo
según nivel de complejidad y capacidad
resolutiva - Complicaciones
- Criterios de referencia y
contrarreferencia
Dificultad
Respiratoria Neonatal
DEFINICIÓN
Incremento visible del esfuerzo respiratorio
caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto)
y/o tiraje ó quejido.
Etiología:
a. Pulmonares:
• Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).
• Síndrome de Aspiración Meconial
(SAM).
• Taquipnea Transitoria del recién nacido
(TTRN).
• Neumonía Neonatal.
• Síndrome de fuga de aire.
• Hipertensión pulmonar
persistente.
• Anomalías congénitas:
fístula traqueo-esofágica, hipoplasia pulmonar,
hernia diafragmática.
b. Extra pulmonares:
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Taquiarritmias.
• Policitemia.
• Sepsis neonatal.
• Trastornos metabólicos: hipoglucemia,
acidosis metabólica.
Fisiopatología:
Se caracteriza por la inflamación de los pulmones
y la acumulación de líquido en los alvéolos
lleva a la disminución de los niveles de
oxígeno.
Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con
la retención de CO2 y acidosis metabólica o mixta,
generando daño cerebral y compromiso de múltiples
órganos como el riñón, corazón,
pulmones, intestino y médula ósea
Aspectos epidemiológicos
importantes:
Más del 90% de todas las muertes neonatales
ocurren entre los recién Nacidos pre término y
más de 75% en los menores de 32 semanas de
gestación. La principal causa de muerte de los
niños pre término es el síndrome de
dificultad respiratoria (SDR).
Factores de
riesgo asociados
• Prematuridad.
• Depresión o asfixia neonatal.
• Post madurez.
• Retardo en el crecimiento
intrauterino.
• Enfermedad de membrana hialina.
• Ruptura prematura de membranas mayor de 12
horas.
• Líquido amniótico
meconial.
• Poli hidramnios y oligohidramnios.
• Maniobras de reanimación.
• Trabajo de parto prolongado o
precipitado.
• Parto instrumentado o cesárea.
• Ruptura prematura de membranas.
• Malformaciones congénitas.
Cuadro
clínico
La severidad del cuadro clínico se determina
mediante el Score de Silverman
y el de Downes:
• Taquipnea.
• Tirajes.
• Aleteo nasal.
• Palidez y/o cianosis.
• Quejido.
• Desbalance tóraco-abdominal.
Diagnóstico
Criterios de diagnóstico:
El diagnóstico de dificultad respiratoria se
realiza por:
• Presencia de factores de riesgo.
• Manifestaciones clínicas.
• Exámenes auxiliares.
Diagnóstico diferencial:
Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna,
hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones
del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o
cardiopulmonar, impedimentos mecánicos de la
ventilación (obstrucción aérea,
neumotórax, Hydrops fetalis, efusión pleural,
ascitis, hernia diafragmática) e infección (shock
séptico e hipotensión).
Exámenes
auxiliares
Según el compromiso, pueden alterarse y
requerirse los siguientes:
• Radiografía de tórax antero
posterior.
• Análisis de gases arteriales según
la evolución de la enfermedad.
• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo
sanguíneo y Rh
• Perfil de coagulación.
• Electrolitos séricos, urea,
creatinina.
• Glicemia, calcemia.
• Radiografía Tóraco
abdominal.
Manejo
según nivel de complejidad y capacidad
resolutiva
Todo neonato con dificultad respiratoria
independientemente de su severidad, debe ser inmediatamente
referido, adecuadamente abrigado al establecimiento de salud
más cercano para su evaluación y
determinación de la conducta a seguir.
Medidas Preventivas:
• Captación precoz de la gestante, desde el
primer trimestre.
• Control prenatal: Identificación y
clasificación del riesgo para asfixia y su
referencia.
• Asegurar la atención del parto en un
establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el
caso.
Medidas Generales
• Coordinar la atención del recién
nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que
tenga competencias en reanimación neonatal.
• Preparar material y equipo de
reanimación.
• Mantener al neonato en reposo gástrico y
evitar las aspiraciones de alimentos, y mantener un estado de
hidratación adecuado, una temperatura y glicemia normales,
y administrar oxígeno de acuerdo a su estado
clínico y presencia de cianosis.
• Facilitar el acceso de los padres a la unidad de
hospitalización del recién nacido.
• Propiciar los espacios de alojamiento para madres
acompañantes.
Tener presente que todo neonato con dificultad
respiratoria debe ser atendido en el tercer nivel de
atención.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I-1,
I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BÁSICOS
• Coordinar la transferencia del recién
nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de
salud con capacidad resolutiva necesaria.
• Brindar calor necesario al neonato con incubadora
o con contacto piel a piel (método canguro).
• Brindar oxigenoterapia condicional.
• Si es posible canalizar vía
periférica o umbilical y administrar infusión de
dextrosa a una velocidad de infusión de glucosa adecuada
(ver guía de hipoglicemia).
• Si tiene sospecha de sepsis y si la referencia
demora 6 horas ó más, dar la primera dosis de
antibióticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y
gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas.
• Iniciar lactancia materna según
condición del recién nacido (No sucedáneos
de leche materna ni sueros glucosados).
• Trasladar al recién nacido con copia de la
historia perinatal y hoja de referencia.
• Designar al personal de salud con competencias en
reanimación neonatal para el traslado del
neonato.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II-1,
II-2 CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios
y básicos se debe:
• Realizar manipulación mínima y con
delicadeza.
• Realizar Balance Hídrico: Flujo
urinario.
• Restringir la administración de
líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer día
en el neonato a término y continuar según balance
hídrico.
Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad
urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.
• Administración de electrolitos y
calorías según necesidades
metabólicas.
• Tratamiento antibiótico especifico
según patología.
• Mantener temperatura corporal en 36.5oC
(axilar).
• Reposo gástrico y vía
periférica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor
de 80 por minuto. Entre 60 – 80 respiraciones por
minuto,
administre preferentemente leche materna por sonda
orogástrica (SOG) y lactancia materna directa si la
frecuencia respiratoria es menor de 60 por min.
• Se administra oxígeno húmedo, de
ser posible tibio, a través de cabezal (Fase I) para
mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal
según los requerimientos determinados por los gases en
sangre y/o monitoreo por oximetría de pulso de la
saturación de oxígeno en hemoglobina (SO2) la cual
debe permanecer entre 88 – 95%.
• Iniciar ventilación a presión
positiva con máscara facial o tubo
Endotraqueal si fuera necesario.
• Manejo inicial de alteraciones
metabólicas: hipoglucemia, hipo calcemia
(Guía de práctica clínica
correspondiente).
• Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego
5mg/kg/día repartido en dos dosis (cada 12
horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a
10mg/kg/día cada 24 horas.
• Manejo inicial de complicaciones según el
caso (síndrome de aspiración meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis
necrotizante, etc.).
• Minimizar ruido ambiental.
• Considerar transporte neonatal en el neonato que
no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN) en una incubadora portátil.
Contrarreferencia:
Cuando el niño se encuentre
hemodinámicamente estable, haya buena ganancia ponderal
con alimentación enteral, debe indicarse el seguimiento de
la niña ó niño por consulta externa de
neurología, oftalmología, medicina física y
rehabilitación, nutrición, psicología y
pediatría según sea
necesario.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III-1,
III-2 CUIDADOS INTENSIVOS
• Recepción del neonato con dificultad
respiratoria que no se ha estabilizado.
• En UCIN colocar al neonato en una incubadora
cerrada o abierta, según el caso, para mantener una
temperatura corporal de 36.5 – 37 °C.
• Mantener una oxigenación adecuada mediante
la administración de oxígeno, la finalidad es
mantener la Pa02 y PC02 dentro de límites
normales.
• Mantener adecuado llenado capilar y
presión arterial, empleando solución salina y/o
inotrópicos (dopamina y dobutamina).
• Para mantener una adecuada perfusión
cerebral se necesita una presión arterial media de al
menos de 45 a 50 mmHg para recién nacido a término
(RNT), 35 a 40 mmHg para recién nacidos pretérmino
(RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de
1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contínuo de la
presión arterial y si es posible la presión venosa
central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para
RNPT).
• Restringir la administración de
líquidos.
• Balance hídrico.
• Mantener glicemia en cifras normales.
• Tratar las convulsiones.
• Reposo gástrico inicial y luego
según evolución alimentar con leche
materna.
• Tratar complicaciones: Antibióticos,
fototerapia, recambio sanguíneo diálisis,
según el caso.
• Realizar manipulación mínima y con
delicadeza.
• Minimizar ruido ambiental.
Contrarreferencia:
Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con
estado hemodinámico estable y no requiera asistencia
ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA:
• Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia
respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de
oxígeno.
• Buena succión y ganancia ponderal con
alimentación enteral al 100%.
• Antes de su egreso debe brindarse
consejería a los padres sobre atención del neonato
en el hogar.
• Seguimiento del neonato por consulta
externa.
Complicaciones
• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Hipoxemia severa.
• Neumotórax.
• Hemorragia pulmonar.
• Enfisema pulmonar intersticial.
• Hipertensión pulmonar.
• Síndrome convulsivo.
• Shock cardiogénico.
Criterios de
referencia y contrarreferencia
• El manejo inicial del neonato con dificultad
respiratoria se debe hacer en el lugar donde ocurra el
nacimiento.
• De acuerdo a la evolución clínica
debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud
con capacidad resolutiva para su atención.
• El neonato que no se estabilice deberá ser
transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
en una incubadora
• La contra referencia de cuidados intensivos hacia
cuidados esenciales, se realizará cuando el neonato
presente un estado hemodinámica estable y no requiera
asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por
consulta externa.
Autor:
Dr. Eyzaguirre Ojeda Carlos
Dario