Caracterización de la malaria en pacientes pediátricos

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y
prospectivo, para caracterizar el comportamiento
epidemiológico, clínico y de laboratorio de la
Malaria en pacientes de edades pediátricas del subdistrito
Gleno; desde el 1ero de febrero de 2006 hasta el 31 de enero del
2007. De una población de 8143 niños, se
determinó un universo de 1119 niños y una muestra
de 1070 pacientes. Se utilizaron las variables: edad, sexo, fecha
de consulta, lugar de residencia, tipo de Plasmodium,
tratamiento farmacológico, enfermedades asociadas,
evolución clínica y complicaciones. El
método clínico y determinaciones de laboratorio de
gota gruesa teñida con Giemsa, hemoglobina, cituria y
glicemia marcaron el diagnóstico de la enfermedad y sus
complicaciones. En procesamiento de la información se
utilizaron método manuales e digitales. Se concluyó
que la mayor morbilidad estuvo en el grupo de 1 a 4 años
con un 461 casos, el 43.08 % del total, siendo predominante el
sexo femenino. El suco más afectado fue Riheu con un 24.95
% del total de casos y el mes de Marzo el de mayor morbilidad por
Malaria. El Plasmodium vivax se presentó en 803
casos, 75.04 %. La infección respiratoria aguda
resultó la principal enfermedad asociada y la
deshidratación la principal complicación. La
enfermedad se trató en la mayoría de los casos como
establece al protocolo timorense. Las tasas de letalidad y
mortalidad más elevadas estuvieron en los menores de un
año. Se recomendó realizar otros estudios y
reevaluar las acciones de prevención en la
comunidad.

Introducción

La Malaria, Paludismo, Fiebre de la Jungla,
Fiebre de Aguas Negras o Agüe como también
se le denomina, es conocida desde el propio surgimiento de la
Humanidad por su presencia en las regiones tropicales del
planeta. En los papiros de Ebers del antiguo Egipto se
hacía referencia a ella. Probablemente se originó
en África y acompañó a las migraciones
humanas y al tráfico de esclavos en las orillas del
Mediterráneo, la India y el Asia Sur-Oriental. En el
pasado, la Malaria era común en las áreas
pantanosas de Roma y de ahí que su nombre se derive del
italiano, "mal-aria" o "mal aire". Famosos
personajes de la antigüedad como Alejandro Magno, Genghis
Khan o Dante Alighieri se cree que fallecieron de este mal. (1,
2, 3, 4,5)

El Paludismo es una enfermedad infecciosa
sistémica, que se caracteriza en el hombre por la
invasión y destrucción de los eritrocitos, causada
por una de las cuatro especies intracelulares de un protozoario
del género Plasmodium (falciparum, vivax, ovale o
malariae). Existe evidencia científica y reportes de
un reducido número de pacientes con Malaria por P.
knowlesi y P. semiovale; por otra parte se han identificado
unas 150 especies más de Plasmodium que infectan
diferentes vertebrados, pero sin riesgo para el hombre. (1, 2, 3,
6,7)

En condiciones naturales la enfermedad se produce tras
la picadura del mosquito hembra del género Anopheles
(ver Anexo 19, fotografía 1), pues los machos de la
especie no pican al ser humano, por alimentarse exclusivamente de
jugos vegetales. Se han identificado más de 30 especies de
este mosquito capaces de transmitir la enfermedad entre las
más conocidas se encuentra el Anopheles gambiae,
que se refiere al complejo de mosquitos morfológicamente
indistinguibles en el género Anopheles. Casi
todas las especies se alimentan al atardecer y en las primeras
horas de la noche; algunos mosquitos tienen sus periodos
máximos de picadura entre la media noche y las primeras
horas de la mañana. Estos insectos viven cerca de las
viviendas, sobre todo en zonas cenagosas, en llanuras y valles
húmedos; por sus propios medios pueden desplazarse hasta
1000 metros, pero también pueden ser transportados por
aviones o barcos a largas distancias. (8)

Los investigadores han establecido que para el mosquito
resultar infectado por el Plasmodium, los
parásitos dependen de una molécula encontrada
normalmente en las plantas, a la que han nombrado
Proteína Dependiente del Calcio Kinasa 4 (CDPK4),
la cual que se relaciona directamente con la transmisibilidad. En
algunos países latinoamericanos se encuentran otros
vectores de la enfermedad como un pequeño díptero
nematócero de la subfamilia Phlebotominae
(Psychodidae), la lutzomya (manta blanca o
titira). En el continente africano, los monos son capaces de
albergar muchas especies palúdicas capaces de infectar a
humanos (P. knowlesi, P. cynomolgi, P. brazilianum, P. inut,
P. schwetzi y P. simium), pero la transmisión natural
es muy rara. Existen otros mecanismos menos frecuentes por los
cuales la infección puede trasmitirse: las transfusiones
de sangre, el uso de jeringuillas infectadas, la vía
placentaria y los trasplantes de órganos. (6,7,9,
10,11)

Siendo su principal vector, la vida del parasito dentro
del mosquito es una carrera contra el tiempo, el
período que tarda el parásito en crecer y
desarrollarse es parecido al promedio de vida del insecto. Ese
período es más largo en los entornos más
fríos y se acorta cuando la temperatura aumenta.
Así pues, la supervivencia del parásito está
pendiente de un hilo, y si la temperatura promedio desciende por
debajo de un determinado punto, el mosquito suele morir antes de
poder transmitir el Paludismo. Es por eso que la Malaria
constituye una amenaza importante para la salud en las zonas
tropicales y no para los países más fríos o
altitudes mayores. Los cambios del clima (con el subsecuente
aumento de la temperatura ambiente) y los movimientos
poblacionales, están alterando considerablemente la
distribución de la enfermedad en el mundo (ver anexo 18
Fig.1). (6, 12,13)

A pesar del notable e intenso esfuerzo multinacional
iniciado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) desde 1956 para erradicar la enfermedad, en muchas
regiones del planeta las dificultades técnicas y
socioeconómicas han contribuído al resurgimiento de
la enfermedad, por lo que a partir de la década de los 80
del siglo pasado se considera como una enfermedad reemergente,
que afecta más de 100 países. (5,12)

Se calcula que 2.500 millones de seres humanos se hallan
en zonas endémicas de la enfermedad o tienen el riesgo de
padecerla. Así las cosas, el Paludismo cobra la vida de
unos 3 millones de personas cada año y de 300 a 500
millones contraen la enfermedad, a menudo en la forma más
grave. Más de 1 millón de los que mueren son
menores de 5 años; el resto son principalmente mujeres
grávidas en su primer o segundo embarazo,

niños mayores, adultos jóvenes y viajeros
no inmunizados. La mayor afectación la presenta el
continente africano, y en menor medida el Sudeste
Asiático, América de Sur y el Medio Oriente. El 90%
de las muertes ocurren en África sobre todo en la zona
subsahariana, donde el Paludismo es la causa de una quinta parte
de la mortalidad infantil. (4, 5,8)

Cada 30 segundos muere de Paludismo un niño o una
niña en algún lugar del mundo. A cada hora, este
flagelo mata literalmente más personas que la epidemia de
Ébola ocurrida en Zaire en el año 1995. La
enfermedad ocasiona anualmente casi tantas muertes como las que
ha ocasionado el SIDA en los últimos 15 años. Estas
cifras contrastan con la escasa prioridad y recursos que dedican
los países más desarrollados para su
erradicación en el llamado Tercer Mundo. (7,13)

Las características de la transmisión son
muy versátiles entre distintas regiones, incluso en un
mismo país. Este es el resultado de interacciones entre
los parásitos y los mosquitos vectores, las condiciones
ecológicas y factores socioeconómicos como la
pobreza y el acceso a servicios eficaces de atención de
salud. (7,13)

En el sudeste asiático, durante los años
sesenta y comienzos de los setenta el Programa Global de
Erradicación de la Malaria logró reducir su
incidencia a niveles bajos, por la eficaz aplicación de
programas de control del vector y el uso a gran escala de drogas
antipalúdicas; pero la transmisión nunca
cesó completamente. La enfermedad reemergió en los
años ochenta y noventa, cuando control de vector
llegó a ser menos intensivo y se evidenció la
resistencia a la mayor parte de las drogas convencionales
comunmente utilizadas (Chloroquine,
Sulfadoxine–Pyrimethamine) e insecticidas (DDT,
Malathion). Las constantes migraciones urbanas en busca de
fuentes de trabajo y el desmedido crecimiento poblacional,
contribuyeron al empeoramiento de las condiciones
socioeconómicas en países como Bangladesh,
Bután, India, Nepal, Sri Lanka, Tailandia, Indonesia y
Timor-Leste. En estos países la enfermedad se produce casi
exclusivamente por Plasmodium falciparum y vivax y los
principales vectores son: Anopheles culicifacies, Anopheles
minimus, Anopheles annularis, Anopheles dirus, Anopheles
fluviatilis, Anopheles maculipennis, Anopheles sacharovi,
Anopheles superpictus y A. farauti. (8)

En particular Timor Leste, país subtropical del
sudeste asiático que se convirtió en la
nación más joven del mundo, el 20 de mayo de 2002;
la situación socioeconómica lo caracteriza como uno
de los más pobres del planeta. Después de largos
años de resistencia contra la ocupación indonesia,
el país fue devastado, sufrió la pérdida de
casi una cuarta parte de su población y el 70 % de su
infraestructura básica, incluyendo los servicios de salud.
(14,15)

Desde su propia independencia este país ha
recibido importantes ayudas internacionales sobre todo de la
Organización de las Naciones Unidas (ONU) y sus
agencias, junto a diversas Organizaciones no Gubernamentales
(ONGs). Se logró en el 2003 el establecimiento de un
Plan Estratégico Nacional para el Control de la
Malaria, dirigido por el Ministerio de Salud de Timor Leste,
de conjunto con otras entidades del gobierno, que incluye desde
medidas de saneamiento ambiental y ayudas económicas,
hasta el uso de

protocolos de tratamiento para la enfermedad. En el 2004
se inicia por acuerdo intergubernamental la cooperación
médica cubana en esta isla, estableciéndose en un
breve espacio de 2 años una brigada con casi 300
colaboradores entre médicos y otros profesionales de la
salud que laboran en cada uno de los 13 distritos del
país. A pesar de todo esto, la enfermedad continúa
siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
en la población, especialmente la infantil. La realidad
determina la existencia de subregistros de información
estadística que dificultan la determinación de la
real incidencia y la prevalencia de la Malaria y surgen
limitaciones para el diagnóstico parasitológico a
nivel de los subdistritos. Por otra parte no se reportan
antecedentes de estudios epidemiológicos importantes en
grandes grupos poblacionales, solo estimaciones superficiales. El
distrito Ermera en particular, es un fiel reflejo de la presencia
de estos problemas. Por ello el principal problema que pretende
ayudar a solucionar esta investigación es aportar a las
autoridades de salud timorenses y a la cooperación
médica cubana, elementos epidemiológicos
sólidos sobre la morbilidad de la enfermedad en la
población infantil, la determinación del riesgo a
través de las tasas de incidencia, mortalidad y letalidad
de la enfermedad, las principales enfermedades a las que se
asocia, sus complicaciones y las formas de tratamiento que son
indicadas en la clínica distrital de Gleno. Se pretende a
partir de los resultados obtenidos, que la investigación
sirva como base esencial para el futuro planeamiento de nuevas
políticas de salud a nivel del distrito, para enfrentar de
forma más coherente y eficiente esta
enfermedad.

Marco
teórico

Conceptos básicos

Ataque primario: Cuando el individuo padece un
ataque agudo por primera vez (más grave en pacientes no
inmunes), cursando con sintomatología muy florida.
Epidemiológicamente se reporta como caso nuevo.
(12,16)

Reinfección: Cuando un individuo padece
de nuevo la enfermedad después de 2 semanas de haberse
curado. Epidemiológicamente se reporta como caso nuevo.
(12,16)

Recrudescencia: Se observa en las especies por
P. falcíparum y P malariae y se define
como accesos palúdicos posteriores, siempre a expensas de
formas eritrocitarias en el curso de la misma infección
que provocó el ataque primario. Epidemiológicamente
no se reporta como caso nuevo. (12,16)

Recaída: Se observa en las especies por
P vivax y P. ovale y se define como accesos
palúdicos posteriores en meses o años, en el
transcurso de la misma infección del ataque primario y
siempre a expensas de los merozoítos pre-eritrocitarios
procedente de los hipnozoítos hepáticos.
Epidemiológicamente no se reporta como caso nuevo.
(12,16)

Inmunidad:

Inmunidad natural: En la especie humana algunos grupos
de población poseen algún grado de resistencia
natural a la malaria, conferida por factores genéticos
tales como la deficiencia de 6-DPG para P. falciparum,
algunas hemoglobinopatías interfieren con la
nutrición y el crecimiento del parásito como sucede
con la hemoglobina E y la hemoglobina fetal para P.
vivax. El grupo sanguíneo Duffy es negativo
en un alto porcentaje de la población en África y
confiere resistencia a infecciones por P. vivax aunque
son susceptibles a otras especies de
Plasmodium.(11,17)

Inmunidad adquirida: Se desarrolla por el
estímulo antigénico del parásito o sus
productos. En la infección malárica ocurre la
preinmunización que consiste en un estado inmune mientras
haya parásitos en el huésped, lo cual protege de la
superinfección por parásitos de la misma especie.
Las observaciones de habitantes de regiones endémicas,
demuestran que existe una susceptibilidad menor a la enfermedad.
Juegan un importante papel la inmunidad mediada por anticuerpos
(IgA, IgM, IgG) y la inmunidad mediada por células.
(11,17)

Inmunidad pasiva: Existe inmunidad pasiva recibida
durante la vida fetal. Los anticuerpos formados por la madre
pasan la barrera placentaria y pueden proteger al niño
recién nacido de 3 a 6 meses. La malaria congénita
es mucho menos frecuente en niños hijos de madres con alta
inmunidad, a pesar de la infección placentaria. Se han
demostrado altos títulos de anticuerpos en la sangre del
cordón umbilical de niños recién nacidos en
zonas endémicas.(11,17)

Factores de riesgo de la enfermedad:

Los principales factores de riesgo que determinan la
transmisión endémica y epidémica son de tipo
ecológico, como la pluviosidad, temperatura y humedad;
aspectos sociodemográficos y culturales, factores
relacionados con los servicios de salud y problemas como la
resistencia de los parásitos a los medicamentos
antimaláricos y de los vectores a los insecticidas.
(17)

Ciclo evolutivo del Plasmodium (ver
anexo 27, figura 4):

Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en
el mosquito, llamado ciclo esporogónico, en el
cual hay reproducción sexual y otro que se desarrolla en
el humano, con reproducción asexual, llamado ciclo
esquizogónico. De acuerdo a la definición
de huéspedes definitivos e intermediarios, el mosquito es
en ésta parasitosis huésped definitivo y el hombre
huésped intermediario. (7)

Patogenia (7, 11,17)

Cambios en los eritrocitos:

• Pérdida de la elasticidad.

• Aumento de la adhesividad al endotelio vascular
  debido a la reducción de la carga eléctrica y
  formación de prominencias en la superficie de la
  membrana eritrocitaria, lo que produce obstrucción
  capilar.

• Aumento de la fragilidad de los eritrocitos
  parasitados y no parasitados con disminución de la
  vida media, hemólisis y anemia.

• Disminución del transporte de oxígeno
  produciendo anoxia.

• Liberación de toxinas y antígenos por
  mecanismos autoinmunes.

Alteraciones posteriores al daño
eritrocitario:

• Hemólisis: produce anemia, liberación
  de hemoglobina, hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia,
  liberación de parásitos, producción de
  pigmento malárico, liberación de
  hemozoína, toxinas y antígenos que
  actúan sobre el sistema vascular y forman complejos
  inmunes.

• Bloqueo capilar por alteraciones de los eritrocitos
  con anoxia y daño tisular.

• Vasodilatación y aumento de la permeabilidad
  capilar con hipotensión y salida de eritrocitos
  principalmente al cerebro.

• Trastornos de la coagulación por
  déficit en la formación de los factores de la
  coagulación, coagulación intravascular
  diseminada (CID) y disminución de las plaquetas lo que
  lleva a la hemorragia.

Alteraciones en otros
órganos:

• Riñones: La complicación renal se
  produce fundamentalmente en infecciones por P. falciparum
  y P. malariae. En el P. falciparum se produce
  glomerulonefritis con congestión y aumento de
  tamaño del órgano y pigmentación oscura
  (la presencia de complejos inmunes y la necrosis tubular
  llevan a la insuficiencia renal aguda). En el P.
  malariae se presenta síndrome nefrótico
  debido a la glomerulopatía proliferativa con
  engrosamiento de la membrana basal y expansión del
  mesangio. Además hay

depósitos de inmunoglobulinas y complemento
semejante a daños renales causados por enfermedades por
complejos inmunes.

• Pulmones: Hay edema, congestión y acumulo de
  pigmento. La insuficiencia pulmonar se atribuye al compromiso
  de la microcirculación capilar (asociada a daño
  renal y cerebral), mecanismos inmunológicos y al
  exceso en la hidratación.

• Hígado: El daño hepático es
  progresivo y puede llevar a la insuficiencia hepática
  especialmente en P. falciparum. En estos casos hay
  íctero marcado, hemorragias e hipoalbuminemia lo que a
  su vez son factores importantes en el edema cerebral y
  pulmonar.

• Cerebro: El compromiso del SNC se produce casi
  exclusivamente en el parasitismo por P. falciparum
  lo que da lugar a una encefalopatía difusa aguda y
  microtrombosis capilar. Se presenta vasculomielopatía,
  isquemia, hemorragias petequiales perivasculares,
  desmielinización perivascular y edema.

• Bazo: Aumentado de tamaño y de color rojo
  oscuro por almacenamiento de pigmento malárico.
  Sinusoides distendidos por glóbulos rojos y
  células mononucleares. Los eritrocitos están
  parasitados y adheridos a las paredes causando zonas de
  infarto. En las formas crónicas hay marcada
  esplenomegalia y su peso es mayor de 500 gramos, con la
  cápsula distendida, siendo propenso a la ruptura
  traumática o espontánea.

• Médula ósea: De color oscuro como
  chocolate, conteniendo gran cantidad de pigmento
  malárico y parásitos fagocitados por los
  macrófagos. Hay hiperplasia
  normoblástica.

• Miocardio: En infecciones por P.
  falcíparum se han observado focos de necrosis
  debido

al bloqueo capilar.

• Placenta: Puede estar aumentada de tamaño, de
  color gris y microscópicamente muestra
  parásitos abundantes en los espacios intervellosos y
  en la circulación materna (por este motivo es que hay
  transmisión placentaria).

• Intestino: Pueden existir hemorragias puntiformes,
  obstrucción de los capilares u necrosis de la
  mucosa.

Periodo de incubación (12)

De 7 a 14 días para P.
falciparum

De 8 a 14 días para P. vivax y P.
ovale

De 7 a 30 días para P.
malariae

Los gametocitos se detectan a los 3 días de la
parasitemia por P. vivax y P ovale, y después de
10 a 14 días de la infección por
falciparum. Algunas formas exoeritrocíticas de
P. vivax y ovale son hipnozoitos, que permanecen en los
hepatocitos y maduran meses o años después
produciendo recaídas, mientras que en el Paludismo por
P. Falciparum y malariae la reaparición de la
enfermedad es el resultado de un tratamiento inadecuado o de la
infección con cepas resistentes a los medicamentos.
(12)

Diagnóstico positivo

Antes de aparecer el ataque agudo, pueden observarse
síntomas premonitorios o inespecíficos como
malestar general, cefalea, fatiga, mialgias, anorexia,
vómitos, diarreas, dolores abdominales y musculares,
artralgias, etc. Por todo esto, suele confundirse con otras
enfermedades, sobre todo en áreas no endémicas. El
patrón febril de los primeros días de la
infección se asemeja al que se observa en las etapas
incipientes de otras enfermedades bacterianas, víricas y
parasitarias; incluso demostrar la presencia del parasito en
zonas fuertemente palúdicas no significa que el paciente
tenga paludismo. (8,12)

Manifestaciones clínicas (6,
12,18)

Dependen de la especie del parásito, de la
parasitemia y del estado inmunitario del huésped. El
ataque agudo se inicia con los accesos febriles precedidos por
escalofríos y seguidos de intensa sudoración. Estos
paroxismos se repiten cada 48 – 72 horas, según la
especie de Plasmodium, al ocurrir la liberación
de los parásitos por lisis de los eritrocitos. Algunas
veces existen formas mixtas, con la presencia de diferentes
especies de Plasmodium, lo cual modifica la periodicidad
de la fiebre. El cuadro clínico característico se
resume básicamente en escalofrío, fiebre y
sudoración, asociado a leucopenia, anemia y posteriormente
esplenomegalia. Con frecuencia se presentan cuadros
atípicos.

La forma de Paludismo congénito poco frecuente,
menos del 5 % de los recién nacidos de madres infestadas,
y está en relación directa con la densidad de
parásitos en la placenta.

Se manifiesta con un cuadro similar a la sepsis del
recién nacido; fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad
y letargia. Existen particularidades en el comportamiento
clínico de la enfermedad en niños. En los menores
de un año resulta frecuente: la anorexia, vómitos,
diarreas, la polipnea, los cambios del comportamiento con gran
irritabilidad y el sueño irregular o la letargia. En
niños mayores de 5 años son frecuentes las
náuseas, los vómitos y la hipotensión
ortostática además del cuadro clínico
característico de la enfermedad en el adulto: fiebre,
escalofríos, sudoraciones profusas y malestar general.
Otros signos frecuentemente asociados son la palidez, la
ictericia y la hepatoesplenomegalia. La enfermedad es más
severa en los niños que en los adultos. La
evolución clínica es muy rápida y la
mortalidad es alta debido a la afectación cerebral y
complicaciones respiratorias. También la presencia de
secuelas en muy frecuente.

Exámenes complementarios (12)

• a) Frotis delgado y grueso teñido
  con Giemsa. Gota gruesa. Es el medio de elección
  para el diagnóstico. El frotis delgado se usa para
  diferenciar la especie.

• b) Tinción fluorescente
  con naranja de acridina.

• c) Microscopia de
  fluorescencia. Es una de las nuevas técnicas para
  detectar el Plasmodium en muestras de sangre
  periférica. Tiene la ventaja de que los eritrocitos
  parasitados son menos densos que los no
  parasitados

• d) Sondas de ADN y ARN.
  Se ha desarrollado sondas ADN específicas de
  Plasmodium, que pueden detectar de 40 a 100 parásitos
  por microlitro de sangre.

• e) Pruebas serológicas. Los
  estudios para anticuerpos a Plasmodium tienen un valor
  limitado. En áreas endémicas la mayoría
  de las personas tienen títulos de anticuerpos de
  infecciones previas, se hayan infectado en fechas recientes o
  no. Se requiere de 3 a 4 semanas para que se desarrolle un
  aumento del título de anticuerpos. Sin embargo las
  pruebas serológicas pueden ser útiles de manera
  retrospectiva en personas no

inmunes que se hayan tratado de forma empírica
sin un diagnóstico microscópico.

• f) Reacciones
  inmunológicas ( ELISA, Hemoaglutinación
  indirecta, IFI)

• g) Duffy coat.

• h) Resultados de otros
  exámenes:

• Anemia microcítica y
  normocrómica.

• Recuento leucocitario bajo o normal. Cuando se
  asocian infecciones graves se eleva.

• La velocidad de sedimentación globular, la
  viscosidad del plasma y los niveles de proteína C
  reactiva están elevados.

• En las infecciones graves los tiempos de protrombina
  y parciales de tromboplastina pueden estar aumentados y puede
  existir una trombocitopenia intensa.

• Pruebas funcionales hepáticas alteradas en
  dependencia de la severidad del daño hepático,
  luego se normalizan pasada la infección.

• Parcial de orina: Suelen aparecer cilindros y
  proteínas.

Tratamiento: (19)

El principio fundamental del tratamiento
antimalárico es el evitar la aparición de
complicaciones mediante una terapéutica rápida,
eficaz y segura. Hay que tener en cuenta que una lámina
negativa de gota gruesa no excluye la posibilidad de
infección por Plasmodium, por lo que será necesario
en ocasiones repetir el examen varias veces. Tener en cuenta los
criterios de malaria grave o complicada ante todo caso positivo y
clasificar al

paciente según las manifestaciones
clínicas o dependiendo del resultado de la gota gruesa.
Por tanto se debe considerar un paciente potencialmente grave a
todos aquellos casos que presenten una o varias complicaciones de
la infección por malaria independientemente de la
especie.

Tipos de tratamientos en las infecciones por
Plasmodium spp:

Tratamiento quimioprofiláctico: Es aquel que se
comienza cuando una persona va de un área no
endémica a un área endémica. Se comienza dos
semanas antes de partir hacia la zona endémica y se
realiza con un esquizonticida hemático de forma permanente
(2 veces por semana) según la especie que esté
presente en el área. Se mantiene por 2 años. Si la
permanencia en el área es mayor se suspende a partir de
ese momento.

Tratamiento supresivo: Es aquel que se realiza en un
área endémica con el objetivo de suprimir los
síntomas pero no para eliminar la infección. Por
tanto se utiliza un esquizonticida hemático a las dosis
recomendadas para el ataque agudo según la sensibilidad de
la especie presente en el área.

Tratamiento radical quimioprofiláctico: Se
realiza cuando una persona va de un área endémica a
un área no endémica. Son personas que
clínicamente no están enfermas o que la gota gruesa
practicada al arribo es negativa. El tratamiento debe hacerse en
éste caso con una combinación de esquizonticida
hemático y esquizonticida tisular, ambos a dosis
estándar sin tener en cuenta el peso de la persona. Tener
en cuenta la especie y la posibilidad de resistencia a los
antimaláricos

Tratamiento radical curativo: Se realiza cuando una
persona va de un área endémica a un área no
endémica. Son personas que clínicamente
están enfermas o la gota gruesa practicada al arribo es
positiva. El tratamiento debe hacerse en éstos casos con
una combinación de esquizonticida hemático y
tisular a las dosis que correspondan según el peso actual
de la persona en cuestión, dependiendo de si en la zona de
procedencia de la persona hay resistencia a los
antimaláricos habituales o no y de la especie
diagnosticada

Clasificación de las drogas
antimaláricas según el ciclo de vida del
parásito (19):

• 1- Profilaxis causal: Son las drogas que evitan
  la maduración de los esquizontes hepáticos en
  el ciclo pre-eritrocítico. Pertenecen a éste
  grupo el Proguanil y la Pirimetamina.

• 2- Esquizonticidas hemáticos: Son las
  drogas que destruyen las formas asexuadas en los
  glóbulos rojos (Cloroquina, Amodiaquina, Quinina,
  Mefloquina, Dabequín , Artesunato y Artemeter) o de
  acción lenta (Proguanil, Pirimetamina, Sulfonamidas,
  Dapsone, Fansidar, Clindamicina, Tetraciclina y
  Doxiciclina)

• 3- Gametocidas: Son las drogas que destruyen
  las formas sexuales del parásito (gametos) en la
  sangre haciéndola no infectante para el mosquito.
  Pertenecen a éste grupo la Primaquina (para P.
  falciparum) y la Cloroquina (para P.
  vivax).

• 4- Esporonticidas: Son las drogas que evitan la
  maduración de los parásitos durante el ciclo
  sexual en el mosquito. Pertenecen a este grupo el Proguanil,
  la Pirimetamina y las

Sulfonamidas.

• 5- Esquizonticidas tisulares: Son las drogas
  que destruyen las formas hepáticas (esquizontes e
  hipnozoítos) evitando así las recaídas.
  Pertenece a éste grupo la Primaquina.

Las drogas antimaláricas también se
dividen en los siguientes grupos químicos (19):

Hidroximetilquinoleínas: Quinina,
Mefloquina (alcaloides de la chinchona)

Acridinas: Quinacrina, Mepacrina,
Floxacrina.

4-aminoquinoleinas: Cloroquina, Amodiaquina,
Hidroxicloroquina.

8-aminoquinoleinas: Primaquina.

Diaminopirimidinas: Pirimetamina,
Trimetoprim.

Diguanidas: Cloroguanida, Clorproguanil,
Cicloguanil, Proguanil.

Hidroximetilfenantrenos:
Halofantrina.

Sesquiterpenolactonas: Artemisina, Artemeter,
Artesunato Sódico.

Antibióticos: Tetraciclina, Doxiciclina,
Nimociclina, Clindamicina, Sulfadoxina y Sulfadiazina.

Nuevos medicamentos: Atovacuona,
Hidroxipiperaquina, Dabequina y Menoctona.

Tratamiento de la
malaria. Protocolo de Timor Leste. Año 2005
(20)

(ver dosis de cada medicamento en Anexos
21, 22, 23; esquemas 2, 3, 4 respectivamente)

Malaria no complicada:

Cuando la especie de parásito no se puede
confirmar por el laboratorio:

Sulfadoxina/ pirimetamina (una dosis) + Cloroquina
(3 días).

Si se cuenta con un diagnóstico de
laboratorio confiable tratar como sigue:

P. falciparum: (Fansidar)
Sulfadoxina/pirimetamina (una dosis) + Primaquina (1
dia)

P. vivax: Cloroquina (3 días) +
Primaquina (2 semanas)

Infección mixta: Sulfadoxina/pirimetamina
(una dosis) + Cloroquina (3 días) +
Primaquina (2 semanas)

Segunda línea de tratamiento (persistencia de los
síntomas y parasitemia, después de 48 horas de un
tratamiento de 1era línea con alguna de las variantes
mencionadas anteriormente).

Quinina (10 mg x Kg de peso) cada 8 horas durante
7 dias.

Tercera línea de tratamiento

Quinina + Doxiciclina

Quinina + Clindamicina

Malaria Complicada:

Quinina, Artemeter

Objetivos

General

Caracterizar el comportamiento epidemiológico,
clínico y de laboratorio de la Malaria en pacientes de
edades pediátricas del subdistrito Gleno.Distrito Ermera.
Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Específicos

• 1. Determinar la morbilidad por Malaria
  según edad, sexo, lugar de residencia, meses del
  año y tipo de Plasmodium
  infectante.

• 2. Describir las enfermedades asociadas a la
  enfermedad.

• 3. Especificar la evolución
  clínica de la enfermedad y las complicaciones
  más frecuentes por grupos de edades y tipo de
  Plasmodium.

• 4. Especificar el tratamiento
  farmacológico aplicado a los pacientes según el
  tipo de Plasmodium infectante y la evolución
  clínica de la enfermedad, teniendo en cuenta el
  protocolo de Timor Leste.

• 5. Determinar las tasas de letalidad y
  mortalidad específicas por Malaria y su
  distribución por grupos de edades.

Diseño
metodológico de la investigación

Tipo de estudio

Se desarrolló un estudio descriptivo,
longitudinal y prospectivo, con el objetivo de caracterizar el
comportamiento epidemiológico, clínico y de
laboratorio de la Malaria en pacientes de edades
pediátricas del subdistrito Gleno; en el periodo del 1ero
de febrero de 2006 hasta el 31 de enero del 2007.

Período y lugar donde se desarrolló la
investigación

El escenario de la investigación fue la
Clínica Nossa Senhora de Fátima Gleno, ubicada en
el subdistrito especial de Gleno, cabecera del distrito Ermera.
El área de salud que atiende este centro abarca,
según la división político-administrativa
vigente, un total de 7 sucos y 40 aldeas, con una
población estimada hasta Julio del 2006 de unos 18020
habitantes, de los cuales 8143 se encuentran entre las edades de
0 a 14 años, lo que representa un 45.1 % del total de la
población; de ellos 777 menores de un año, 2975
entre 1 y 4 años y 4391 entre los 5 y los 14
años.

Universo y Muestra

Se consideró como universo a 1119 niños
comprendidos entre los 0 y los 14 años de edad, que
acudieron a consulta médica y tuvieron diagnóstico
clínico con confirmación de laboratorio de
Paludismo, durante los 12 meses del estudio. La muestra
quedó reducida a 1070 pacientes, luego de aplicados los
criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de
inclusión:

• Todos los pacientes que su lugar de residencia
  radicara en uno de los 7 sucos de Gleno.

• Que el paciente fuese atendido por un médico
  cubano de los que laboran en la clínica.

• Que tuviese diagnostico clínico y laboratorio
  de Malaria.

Criterios de
exclusión:

• Todo paciente que no contenga la información
  completa de las variables objeto de estudio, recogidas en el
  modelo para la recolección de datos creado a efectos
  de la investigación.

• Todo paciente que por su propia voluntad o la de sus
  familiares se negaran a participar en el estudio o solicite
  no continuar en este una vez incluído.

Métodos, Procedimientos y
Técnicas de Recolección de Datos

Teniendo en cuenta el carácter
prospectivo de la investigación planteado desde la
confección del protocolo, se desarrolló previamente
y paralela a las sucesivas etapas de la misma, una extensa
revisión de la literatura disponible sobre el tema. Por la
escasez de textos impresos, el uso de los medios digitales e
Internet fue primordial. Se utilizaron buscadores generales como
Yahoo y Google y buscadores o gestores de información
médica específica como MEDLINE, HEALTHLINE,
COCRHANE, NETHEALTH, FISTERRA e INFOMED. Los
descriptores con más frecuencia utilizados fueron: malaria
+ niños, malaria + incidencia, malaria +
diagnóstico, malaria + complicaciones + niños,
malaria + tratamiento; entre otros.

Se visitaron además sitios WEB de
instituciones como la Organización de las Naciones Unidas,
Organización Mundial de la Salud, Médicos sin
Fronteras y los Ministerios de Salud de Colombia, Perú,
México, Bolivia y Venezuela; entre otras instituciones y
organizaciones no gubernamentales. Todo esto supuso al final la
revisión de unos 350 materiales sobre el tema, con una
actualización que va desde el año 2000 hasta el mes
Junio de 2007, en que se concluye la confección de este
informe; de ellos se seleccionaron por su relevancia los que
aparecen en el acápite Referencias
Bibliográficas.

La investigación fue conducida por el autor
principal de esta tesis, pero en su desarrollo se contó
con un equipo multidisciplinario que incluyó a los
médicos cubanos que laboran en el centro de salud,
enfermeras, personal de laboratorio y estudiantes de
medicina.

Como método empírico se utilizó
fundamentalmente la entrevista médica al paciente y los
familiares en dependencia de la edad de los niños, lo que
permitió establecer la necesaria relación
médico paciente, para luego conducir al exámen
físico y la posterior formulación del
diagnóstico. La observación otro método
empírico utilizado permitió detectar en las visitas
de terreno a las comunidades los factores ambientales y
socioeconómicos que condicionan la proliferación
del vector de la enfermedad, lo cual determina su
transmisión. El diagnóstico de la enfermedad se
estableció sobre la base de 3 pilares: criterios
epidemiológicos, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de laboratorio.

Criterios epidemiológicos:

Se ha determinado que el antecedente de casos de la
enfermedad en una comunidad o país, sobre todo en aquellas
regiones de alta endemicidad, presupone la necesidad de un alto
índice de sospecha de la enfermedad ante todo
síndrome febril agudo. Como se reporta en la literatura,
Timor Leste como parte del sudeste asiático, es una
región altamente

endémica de Malaria causad por los Plasmodium
vivax y falciparum (8). Se mencionan otros factores
asociados que determinan la transmisibilidad de la enfermedad
como son: el clima subtropical, prolongadas estaciones de lluvia
o sequía, actividad agrícola de riesgo, grandes
desplazamientos poblaciones, deterioro de las condiciones
socioeconómicas, entre otros (19). La comprobación
empírica de estos últimos elementos en esta zona,
determina su consideración para todos los pacientes del
estudio, por lo que no se abundó sobre este tema en el
estudio y la discusión de los resultados.

Manifestaciones clínicas:

La utilización del método clínico
fue el eje central, basado en la experticia de este grupo de
investigadores que determinó el diagnóstico
clínico o sospecha de Malaria, teniendo en cuenta los
siguientes elementos, considerados en el Reporte Mundial sobre la
Malaria en el año 2005 (8) y la Asociación
Española de Pediatría (6) :

En el recién nacido: fiebre, rechazo del
alimento, irritabilidad y letargia.

En menores de 4 años: fiebre, anorexia,
vómitos, diarreas, polipnea, cambios del comportamiento
con gran irritabilidad, sueño irregular o
letargia.

En niños mayores de 5 años:
nauseas, vómitos, fiebre, escalofríos, sudoraciones
profusas y malestar general. Otros signos frecuentemente
asociados son la cefalea, palidez e ictericia.

Diagnóstico de laboratorio:

Este consta de 2 partes: la identificación del
parásito y la determinación del grado o nivel de
parasitemia. En el estudio se utilizó por el personal del
laboratorio clínico, la técnica de la

Gota Gruesa teñida con Giemsa. La técnica
fue utilizada de acuerdo con estándares internacionales,
en concordancia con lo que se establece en importantes centros de
salud de áreas geográficas cercanas, como el Royal
Perth Hospital en Australia (21):

Se extrae una muestra de sangre por punción del
dedo índice.

• Ubicar la gota en el centro de una
  lámina limpia de microscopio. 

• Con la esquina de una segunda
  lámina se riega la gota hasta que adquiera el
  tamaño de una moneda pequeña.  (ver anexo
  24, fotografía 2)

Partes: 1, 2