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Caracterización de la malaria en pacientes pediátricos (página 2)



Partes: 1, 2

  • El espesor debe ser tal que permita ver
    apenas la impresión de un periódico a
    través de la lámina. 

  • Los frotis finos se hacen de manera
    estándar. 

  • Secar los preparados.

  • Se fija y colorea el frotis fino de la manera
    convencional con el colorante Giemsa ligeramente alcalino (pH
    7.2), con una dilución (1/20). 

  • Mantener el frotis vertical durante 30 minutos, se
    lava y se deja secar.

  • Bajo el microscopio se examina la gota gruesa
    primero, para identificar el parásito.  Se usa el
    lente de inmersión en aceite o el lente de alto
    aumento para determinar si los parásitos están
    presentes. El frotis delgado se usa para diferenciar la
    especie. (ver anexos 25 y 26, figuras 2 y 3)

  • Los niveles de parasitemia fueron clasificados a partir
    del siguiente esquema (7,17):

    PARÁSITOS POR CAMPO

    CLASIFICACIÓN

    1 parásito por campo
    (+)

    Muy ligero

    2-20 parásitos por campo
    (++)

    Ligero

    20- 200 parásitos por campo
    (+++)

    Moderado

    Más de 200 parásitos
    por campo (++++)

    Severo

    Para calcular el número de eritrocitos
    parasitados, dato imprescindible para valorar las complicaciones,
    es necesario multiplicar el número de parásitos
    calculado como promedio en cada campo por 500 y dará la
    cantidad de hematíes parasitados (Ej. 20 parásitos
    por campo por 500 es igual a 10 000, por tanto, es un ataque
    ligero).

    PARÁSITOS POR MM3 DE
    SANGRE

    CLASIFICACIÓN

    100 000 parásitos o
    más

    Severo

    Entre 50 000 y 100 000
    parásitos

    Moderado

    Menos de 50 000
    parásitos

    Ligero

    Se utilizó como fuente primaria de
    información un modelo para la recolección de
    datos
    donde se transcribieron los elementos esenciales de
    las variables objeto de estudio, a fin de facilitar el
    procesamiento estadístico (ver anexo 1). La
    utilización de este modelo permitió unificar la
    información de otras fuentes como las historias
    clínicas individuales, el libro de registro del
    laboratorio clínico y del servicio de emergencias. El
    modelo elaborado comprende un total 6 apartados: datos generales
    y antropométricos (peso, talla y valoración
    nutricional), datos clínicos y de laboratorio, tratamiento
    farmacológico, enfermedades asociadas, complicaciones y
    las observaciones hechas por el investigador.

    Del mismo se extrajo la información de las 9
    variables objeto de estudio y otros elementos asociados a estas.
    Con un llenado simple, solo admite en los reglones del II al V
    entradas en forma de (X) cuando el elemento está presente
    y de (-) cuando no manifiesta en el paciente. Los reglones I y VI
    representan datos cualitativos que dependen de cada individuo.
    Este modelo se ubicó en las consultas y el servicio de
    emergencias de la clínica, para el uso exclusivo de los
    médicos cubanos, logrando así la
    incorporación sucesiva de nuevos pacientes a la
    investigación.

    Para posibilitar el seguimiento de los pacientes no
    complicados se implementaron 2 estrategias:

    • 1. Seguimiento periódico 2 veces por
      semana en consulta de todos los pacientes.

    • 2. Seguimiento periódico al menos 1 vez
      al mes en actividades de terreno de los pacientes que no
      acudieron al seguimiento por consulta médica, con la
      consiguiente planificación de reconsultas.

    Esta estrategia también posibilitó reducir
    al mínimo la posibilidad de que las recrudecencias o
    recaídas de la enfermedad pudieran ser interpretados como
    casos nuevos, después de haber transcurrido como
    mínimo 3 semanas de un cuadro anterior de Malaria con
    criterio de curación establecido (desaparición del
    cuadro clínico y negativización del Test de
    Malaria).

    En el diagnóstico de las enfermedades asociadas,
    el método clínico resultó el eje central.
    Solo en el caso de las infecciones del tracto urinario, fue
    necesaria la confirmación por cituria, y en el caso de la
    tuberculosis además de los criterios clínicos se
    adicionaron los

    criterios epidemiológicos, de laboratorio y
    radiológicos que se establecen en el Timor Leste para la
    enfermedad. En el caso de la determinación de la
    desnutrición, fueron imprescindibles medidas
    antropométricas como el peso y la talla,
    utilizándose la tabla de percentiles de la OMS para
    establecer el diagnóstico definitivo.

    Para el caso de la enfermedad complicada como norma se
    indicó el ingreso de los pacientes. Se tuvieron en cuenta
    las complicaciones definidas por la OMS (8,22),
    aplicándose los criterios clínicos definidos en
    ellas y los complementarios a nuestro alcance. Si bien es cierto
    que son descritas principalmente para el Plasmodium
    falciparum
    múltiples investigadores reportan su
    aparición aunque menos frecuentes en las infecciones por
    vivax, por esa razón se planteó su
    consideración en la infecciones por ambos
    parásitos. (8,22)

    • I. Paludismo Cerebral:
      Alteraciones de la conciencia que puede llevar a un estado
      comatoso que persisten una hora después de una
      convulsión generalizada, con puntuación en la
      escala de coma de Blantyre menor que dos (ver anexo 20,
      Esquema 1). Ausencia de signos neurológicos focales.
      Miosis y mirada fija, convulsiones, fibrilaciones musculares
      y signo de Babinsky (en el niño mayor de 2
      años).

    • II. Anemia Aguda
      Severa
      : Hemoglobina menor que 5 g/dl con
      nivel de parasitemia mayor que 10 000/ml. La
      determinación de la Hemoblobina (Hb) se realizó
      por el método cualitativo de Talkis (de uso frecuente
      en Timor Leste).

    • III. Hipoglicemia: Glucosa
      menor que 2,2 mmol/L (menor que 40 mg/dL). La medición
      se

    realizó con un glucómetro
    digital.

    • IV. Insuficiencia
      Respiratoria Aguda:

    • Aumento progresivo de la frecuencia
      respiratoria.

    • Cianosis peribucal y distal en las
      extremidades.

    • Ruido inspiratorio.

    • Aleteo nasal.

    • Tiraje intercostal
      progresivo.

    • Sibilancias.

    (Modificado por Medical College of Georgia
    (23) y Asociación Española de Pediatría
    (6))

    • V. Insuficiencia Renal Aguda:
      Eliminación urinaria medida por sonda vesical y bolsa
      colectora de menos de 12 ml/Kg en 24 horas, que no mejora con
      la hidratación. Solo se consideró en este
      estudio en el niño mayor de 5 años.

    • VI. Trastornos
      Hematológicos
      : Manifestaciones
      hemorrágicas en formas de sangramiento en la piel, las
      mucosas o tracto gastrointestinal con salida al exterior por
      boca o ano.

    • VII. Sospecha
      clínica de Acidosis
      Metabólica:

    En lactantes y menores de 5 años:
    letargo súbito, rechazo del alimento, polipnea,
    mitos y recuperación rápida tras la
    administración de bicarbonato. (criterio modificado
    por la Asociación Española de Pediatría
    (6))

    En niños mayores de 5 años:
    hiperventilación repentina, taquicardia, vómitos y
    diarreas severos, deshidratación, oliguria, estupor y
    arritmias cardíacas. Recuperación rápida
    tras la administración de bicarbonato. (criterio
    modificado por la Asociación Española de
    Pediatría (6))

    • VIII. Deshidratación
      :

    La pérdida aguda de peso corporal de más
    de un 5 % del peso, establece la sospecha de esta
    complicación. Se asocian signos clínicos como
    pliegue cutáneo positivo y persistente; ojos hundidos,
    frialdad de piel y pérdida de la turgencia,
    depresión de la fontanela anterior; pulso débil y
    rápido con extremidades frías; oliguria, sed
    marcada con sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral:
    hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la
    conciencia, etc. (criterio modificado por la Sociedad
    Española de Pediatría (6))

    • IX. Infecciones asociadas:
      Clínica de una infección respiratoria o
      urinaria sobreañadida, realizándose cituria
      para la comprobación de esta
      última.

    • X. Esplenomegalia
      palúdica:
      Esplenomegalia palpable al
      exámen físico.

    • XI. Hiperparasitemia: Se
      plantea con más de 200 000/ml de sangre, más de
      un 4% de hematíes parasitados. (criterio modificado
      por el Ministerio de Salud de Colombia (17))

    • XII. Ictericia:
      Coloración amarillenta de piel y mucosas de
      reciente aparición (criterio modificado por la
      Sociedad Española de Pediatría
      (6))

    • XIII. Hiperpirexia:
      Temperatura corporal superior a los 40
      0C.

    Se estableció un seguimiento por evolución
    médica diaria, desde el ingreso al centro hasta la
    evolución definitiva, egreso con criterio de
    curación, remisión al hospital nacional o
    fallecimiento.

    Para controlar la calidad de los datos reflejados en el
    modelo, estos fueron valorados de conjunto e independientemente
    al menos por 2 médicos de los que laboran en la
    clínica, que previamente fueron preparados en los
    elementos básicos de la investigación para
    garantizar la rigurosidad de la información.

    Operacionalización de las
    variables

    Monografias.com

    Operacionalización de las
    variables
    (….continuación)

    Monografias.com

    Estadística descriptiva:

    Se utilizaron como medidas de resumen el análisis
    porcentual y la determinación de tasas:

    • Tasa de Incidencia Específica de
      Malaria por grupos de edades

    Número de casos nuevos de Malaria de un grupo de
    edad determinado x 1000 habitantes

    Población del grupo de edad en estudio

    • Tasa de Incidencia Específica de
      Malaria por lugar de residencia

    Número de casos nuevos de Malaria en un suco
    determinado x 1000 habitantes

    Población del suco en estudio

    • Tasa de Mortalidad Específica
      por Malaria para un grupo de edad

    Número de defunciones por Malaria en
    un grupo de edad x 1000 habitantes.

    Población del grupo de edad en
    estudio

    • Tasa de Letalidad de la Malaria por
      grupos de edades

    _Número de defunciones por Malaria
    en un grupo de edad x 100 enfermos

    Número de enfermos por Malaria en el
    grupo de edad

    Procesamiento estadístico

    El procesamiento de la información recogida fue
    simple, triangulándose toda la información
    teórica y empírica utilizada, en función de
    dar respuesta a los objetivos trazados. Se realizó el
    análisis inicial manualmente con una Calculadora
    Científica Sanyo de 12 dígitos al no disponer de
    softwares estadísticos como EPINFO o SPSS. Utilizando una
    computadora personal (laptop) Toshiba Satellite A105 y sus
    aplicaciones de Windows XP Service Pack II, se elaboraron tablas
    en Microsoft Excel del paquete de Microsoft Office 2003 y una
    base de datos en Microsoft Access 2003, para el análisis
    de la información analizada y el Microsoft Word para la
    elaboración del informe final.

    Los resultados se expusieron en tablas y gráficos
    en dependencia de las variables analizadas. Se emplearon tablas
    de contingencia de doble entrada, gráficos de pastel y de
    barras. Para el caso específico del comportamiento de la
    enfermedad por meses se utilizó un gráfico
    aritmético simple. Se analizaron y discutieron los
    resultados a medida que se expuso la información obtenida
    en este informe final.

    Limitaciones de la
    Investigación

    En el desarrollo de este estudio se presentaron una
    serie de inconvenientes, que sin restar calidad al resultado
    final de la investigación, limitaron el alcance que se
    planteó desde el protocolo:

    • Los datos poblacionales que se tuvieron en cuenta,
      aunque provienen de una fuente oficial que es el Ministerio
      de Salud timorense (Oficina Distrital), presentan
      subregistros a criterio de la dirección de
      estadísticas de la Brigada Médica Cubana, sobre
      todo en lo referente a los menores de 1 año, al no
      existir un sistema estadístico confiable en el
      país que asevere la fidelidad y exactitud de los
      registros de nacimientos y la población en
      general.

    • Inestabilidades en el laboratorio clínico,
      que dificultaron la realización del test de Malaria a
      todos los pacientes en que se sospechó
      clínicamente la enfermedad.

    • Imposibilidad de realizar determinaciones de
      laboratorio de VIH y Dengue, lo que determinó la no
      consideración de estas enfermedades en el estudio, las
      cuales como se reporta en la literatura se asocian con mucha
      frecuencia a la Malaria.

    • Necesidad de modificar los criterios de la OMS en lo
      que respecta a la Malaria Complicada, específicamente
      para complicaciones como la insuficiencia renal aguda, la
      acidosis metabólica, los trastornos
      hidroelectrolíticos, la insuficiencia respiratoria
      aguda e hiperbilirrubinemia, por no contar en nuestro centro
      con los medios para determinar cretinina sérica,
      ionograma, hemogasometría o bilirrubina en
      sangre.

    Consideraciones éticas

    Todos los datos de la investigación se operaron
    de forma anónima, preservando de esta manera la intimidad
    de los pacientes en plena concordancia con la declaración
    de Helsinki de 1964, las modificaciones posteriores y la
    definitiva declaración de ética para las
    investigaciones biomédicas del año 2002, publicada
    por la ONU. Se elaboró un modelo de consentimiento
    informado que recoge la aceptación de los padres a que sus
    hijos participen en la investigación.

    La información utilizada proporcionó datos
    relevantes que servirán como instrumento para mejorar el
    manejo integral de la Malaria en el territorio, lo cual justifica
    la necesidad de usar esta información restringida al
    personal de salud.

    Resultados y
    discusión

    En el Anexo 2, Tabla 1, se observa que la mayor
    morbilidad por Malaria estuvo en el grupo de 1 a 4 años
    con 461 casos un 43.08% del total de los diagnósticos, con
    predominio del sexo femenino. Le siguen en orden de frecuencia el
    grupo de menores de un año con 416 casos un 38.88% y con
    menor cantidad de casos el grupo de 5 a 14 años con 193
    casos un 18.04%. Todo esto hace un total de 1070 casos en una
    población de 8143 niños en el subdistrito Gleno. La
    mayor incidencia de la enfermedad se evidenció en el grupo
    de menores de un año con una tasa de 535.9 por cada mil
    niños. Estos resultados coinciden en el caso de la
    morbilidad con la literatura consultada y están
    relacionados directamente con la mayor vulnerabilidad de los
    niños de 1 a 4 años a la enfermedad, determinado
    por el cese de la protección inmunológica aportada
    por la madre al niño (24). En el World Malaria Report
    2005 (8)
    , publicación de la Organización
    Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las
    Naciones Unidas (ONU), se detallan como los más afectados
    precisamente los menores de 5 años, en países
    asiáticos como Laos, Sri Lanka, Bangladesh y Malasia. Por
    otra parte, un estudio multicéntrico desarrollado en 10
    países de áfrica central y subsahariana en el 2002,
    determinó la mayor vulnerabilidad de los niños
    menores de 5 años con mayor afectación del sexo
    femenino (25,26), lo cual respalda los resultados de esta
    tesis.

    En el caso particular de la incidencia en menores de un
    año, resulta demasiado elevada en comparación con
    lo que se reporta en el mundo. Este no era un dato predecible
    desde la conformación del proyecto, por ser esta edad la
    que se encuentra más protegida contra la enfermedad,
    biológicamente por la inmunidad pasiva recibida durante la
    vida fetal en zonas altamente endémicas como Timor Leste y
    que protege al niño de 3 a 6 meses (8). Es criterio de
    este investigador que la discordancia estadística se debe
    esencialmente a la existencia de un subregistro de
    población de menores de un año y la mayor afluencia
    de estos pacientes a la consulta médica, presentando
    varios cuadros de Malaria muchos de ellos durante el año.
    Otro elemento menos importante pero que se reporta en la
    literatura, es la incidencia del Paludismo congénito en
    zonas de alto endemismo como este país, pero no se ha
    determinado su estudio en esta investigación (8,
    25,26).

    Al analizar la morbilidad por sucos en el Anexo 3, Tabla
    2, se destaca a Riheu como el más afectado con 267 casos
    un 24.95% del total. Le siguen en orden Estado con 195 casos
    18.22% del total y Ramerhei con 184 casos con un 17.21% del
    total; así sucesivamente, hasta que encontramos a Mirtutu
    solo con 59 casos un 5.51% del total. Destaca por su tasa de
    incidencia Ramerhei con 246.98 por cada mil
    niños.

    Las condiciones socioeconómicas y ambientales son
    similares en todos los sucos, aunque se describen en varios
    estudios, elementos que determinan diferencias en la
    transmisibilidad del mosquito como son la altitud, la
    cercanía de fuentes de agua, las diferencias en la
    temperatura y la humedad ambiental (27,28). No se aprecian en una
    observación empírica diferencias entre los sucos;
    por lo tanto un factor a considerar en concordancia con un
    estudio randomizado realizado en Zinbawe y Benin (28) es la
    accesibilidad a los servicios de salud, por ser precisamente
    Riheu y Estado los de mayor afluencia de pacientes a consulta y a
    los que se ha realizado una cobertura cercana al 100% en las
    actividades de terreno y dispensarización, esto determina
    un mayor diagnóstico de la enfermedad en estas
    áreas.

    El anexo 5, Tabla 3, determina los meses del año
    con más diagnósticos por Malaria, el mes de Marzo
    con 212 casos, un 19.82% del total ocupa la primera
    posición, seguido de Febrero con 159 casos, 14.86% y
    Agosto con 147 casos un 13.74%.

    Estos resultados se encuentran influidos decisivamente
    por la estacionalidad de la enfermedad, el cambio de las
    condiciones ambientales, sobre todo los periodos lluviosos, el
    aumento de la humedad ambiental y la temperatura, lo cual
    influyen en la transmisión del vector, entre otros
    factores (8,28,29). Empíricamente se ha visto que
    precisamente los meses de Diciembre a Febrero periodos
    prolongados de lluvia y aumento considerable de las temperaturas,
    otro elemento coincidente fue la agudización de la
    inestabilidad política en el país precisamente a
    partir del mes de Marzo del 2006, lo cual determinó
    grandes desplazamientos de la población incluso dentro del
    propio subdistrito en pequeños campos de refugiados.
    Bernal Acevedo (20), en una investigación
    multicéntrica realizada en India, Paquistán, Sri
    Lanka, Senegal y Rwanda determinó una importante
    asociación de estos factores al incremento de la
    incidencia de la enfermedad. El elemento discordante es el mes de
    Agosto, que reporta gran número de casos y elevado
    porcentaje, a pesar de ser un mes frío y seco, eso pudiera
    explicarse por el significativo incremento ocurrido durante ese
    mes de la afluencia de pacientes a la consulta, lo cual
    particulariza este resultado.

    Como inferencia del Anexo 7, Tabla 5, se tiene que el
    Plasmodium predominante durante todo el año fue
    el vivax con 803 casos, 75.04% del total, seguido por el
    falciparum con 254 casos y la infección mixta con
    13 casos. Los meses de mayor presencia del Plasmodium
    vivax
    fueron Marzo con un 21.54% de las infecciones por este
    Plasmodium y Febrero con un 16.94%, coincidiendo con el
    significativo número de casos diagnosticados en esos
    meses. El Plasmodium falciparum fue más frecuente
    en los meses de Agosto con 42 infecciones, un 16.53% y Marzo con
    39 casos, 15.35%. La infección mixta tuvo su mayor
    número de casos en el mes Septiembre con 5 casos con un
    38.46% del total de infecciones mixtas.

    Este resultado coindice con lo reflejado en el World
    Malaria Report 2005 (8
    ), en cuanto a las especies de
    Plasmodium presentes en el sudeste asiático
    (vivax y falciparum).

    La investigación desarrollada difiere con la
    antes mencionada en otros elementos, al destacarse como
    más frecuentes las infecciones por Plasmodium
    falciparum,
    al contrario de lo que ocurre en Gleno. Esto
    pudiera explicarse por la variabilidad genética
    (polimorfismo) que presentan los Plasmodium, mecanismo
    que se relaciona directamente con su transmisibilidad, esto marca
    una diferencia sustancial en el predominio de uno u otro
    Plasmodium (30,31). Sobre este particular, no se encontraron
    estudios que demuestren esta característica en Timor
    Leste. La investigación también destaca el bajo
    porcentaje de diagnóstico de infecciones mixtas, lo que no
    concuerda con lo que se esperaría encontrar en una zona de
    alto endemismo como ésta. Turrientes y
    López-Vélez (32
    ), determinaron que
    precisamente el empleo de la gota gruesa como medio exclusivo,
    hace difícil el diagnóstico de las parasitemias
    mixtas, en relación proporcional con la experticia del
    personal que realiza la técnica, lo cual contrasta con la
    especial sensibilidad (92-98%) y especificidad (85-99%) de la
    prueba para determinar infecciones por un solo tipo de
    Plasmodium. Este último hecho podría
    explicar esta diferencia encontrada.

    Con el Anexo 9, Tabla 5, se analizan las enfermedades
    asociadas a la Malaria donde encontramos que las infecciones
    respiratorias agudas fueron las que más afectaron a los
    niños con Malaria con 930 casos, a expensas sobre todo del
    grupo de menores de 1 año, estando presentes en un 86.92 %
    de todos los niños con Paludismo. Le siguen en
    números absolutos y porcentajes las enfermedades
    diarreicas agudas presentes en un 33.17% de todos los pacientes
    con predominio del grupo de 5 a 14 años con un 50.77%. La
    anemia como entidad nosológica independiente o como
    complicación de otras

    enfermedades se presentó en 265 pacientes el
    24.76% de los que se involucran en este estudio, sobre todo
    niños de 1 a 4 años, con un 26.24%.

    Las infecciones respiratorias agudas coinciden con ser
    la primera causa de morbilidad en la población en general
    de Timor Leste, especialmente en niños, según lo
    que se reporta en el Resumen Anual de Estadísticas de
    la Brigada Médica Cubana en Timor Leste y los Boletines
    Epidemiológicos Mensuales.
    Por lo tanto la alta
    asociación no es casual, a la par de que se reporta
    también en estudios en Colombia (2005) y República
    Centroafricana (2004) resultados similares. (6,17)

    La enfermedad diarreica aguda y su asociación con
    el parasitismo intestinal son causa frecuente de morbilidad en el
    país, por lo que no extraña esta asociación
    con la Malaria, dada la alta incidencia de esta última y
    su relación estacional con las infecciones respiratorias
    agudas. Resultados similares se reportan en reportes
    Técnicos de Vigilancia de la OPS. (18)

    La anemia, causa frecuente de morbilidad en la
    población infantil de este país, sobre todo
    asociada a la desnutrición proteico calórica
    crónica y el parasitismo intestinal, resulta agrabada por
    la Malaria o producida por la propia destrucción de los
    hematíes por el parásito. (9)

    Mención especial recibe la desnutrición
    proteico calórica que reportó 245 casos un 22.89 %
    del total de pacientes. Dos estudios diferentes realizados en
    Colombia por Blair Trujillo y col (33), sobre la
    asociación del estado nutricional y los niveles de
    inmunoglobulinas y citocinas en niños con Malaria,
    tuvieron como resultados que la desnutrición
    protéico calórica y la Malaria coexisten en una
    asociación sinérgica, determinándose bajos
    niveles de inmunidad y riesgo aumentado a padecer otras
    infecciones virales y bacterianas, lo cual influye decisivamente
    en la evolución clínica de la Malaria.

    En el Anexo 10, Tabla 6, donde se presenta la
    evolución clínica por edades, se puede determinar
    solo que solo el 20.84% de los pacientes se complicaron, siendo
    la edad más propensa para la aparición de las
    mismas la comprendida entre 1 y 4 años, con 99 pacientes
    complicados, seguidos por los menores de 1 año con 95
    pacientes y por último los que menos se complicaron fueron
    los de 5 a 14 años, con solo 29 casos. Esto coincide con
    lo expresado anteriormente sobre la susceptibilidad aumentada de
    estas edades para la aparición de las complicaciones y
    graves secuelas. Se ha determinado una amplificación de la
    respuesta inmune que produce disfunción orgánica y
    tisular con intervención fundamental de los eritrocitos
    parasitados, que se adhieren a las paredes endoteliales causando
    fenómenos de obstrucción microvascular con cambios
    en el flujo que producen anoxia hística. Esto determina
    junto a la inmadurez inmunológica de la infancia y la
    frecuente asociación de otras enfermedades infecciosas,
    desnutrición y anemia la aparición de las
    complicaciones. (18,34)

    Si se hace el análisis anterior con el Anexo 11
    Tabla 7, considerando al evolución clínica por
    Plasmodium, a simple vista se aprecia que la
    infección mixta tuvo el más alto porcentaje de
    complicaciones con 38.46%. Pero siguiendo los valores
    porcentuales contra el total de casos por Plasmodium, se
    aprecia el falciparum por si solo complicó el
    27.95% de todas las infecciones que provocó, seguido por
    el vivax con un 12.83%.

    Este resultado se explica por el menor número de
    casos con infecciones mixtas, de los cuales se complicaron un
    alto porcentaje influyendo en el resultado general. El dato de
    mayor significación es que el Plasmodium
    falciparum
    provocó el mayor número de
    complicaciones, pero el vivax reportó tuvo una
    especial incidencia en números totales y
    porcientos.

    La fisiopatología de la malaria grave no
    está totalmente esclarecida, aunque se ha sido descrita
    fundamentalmente para el falciparum. Se han propuesto
    varios mecanismos para explicarla, en resumen todas coinciden en
    que la existencia de un aumento de la permeabilidad de la barrera
    hematoencefálica, el desencadenamiento de mecanismos de
    amplificación de la respuesta inmunológica y la
    citoadherencia del parásito son las bases para el
    daño celular e hístico (5, 35,36).

    La singularidad de este estudio está en el alto
    porcentaje de complicaciones por el vivax. En el World
    Malaria Report (8) y en estudios realizados en 10 países
    africanos, India y Filipinas (37,38,39), se evidencian el
    predominio de las complicaciones producidas por
    falciparum sobre el vivax en una
    relación porcentual de 90/10 respectivamente.

    El alto número de complicaciones por
    vivax es considerado por el autor causa directa del
    predominio de infecciones por este
    Plasmodium.

    Al analizar las complicaciones más frecuentes por
    grupos de edades en el Anexo 12, Tabla 8, se detalla, la
    deshidratación, presente en 74 pacientes complicados, lo
    que representa un 29.59 % del total, afectando sobre todo a
    niños entre 1 y 4 años de edad. Continúan en
    orden la insuficiencia respiratoria aguda con 51 casos, un 22.87
    % y la hipoglicemia con 25 pacientes, 11.21 %, tanto una como
    otra complicaciones presentes con mayor porcentaje en el grupo de
    5 a 14 años. Una complicación importante por su
    significado, aunque sólo estuvo presente en un 5.38 % del
    total de pacientes es la muerte, que afectó sobre todo a
    los menores de 1 año. La esplenomegalia palúdica
    fue la complicación menos frecuente con solo un caso
    diagnosticado.

    En estudio realizados por Nacher M, Singhasivanon P,
    Vannaphan S, Treeprasertsuk
    y colaboradores (40) en
    Tailandia en el 2001, se determinaron como las complicaciones
    más frecuentes la malaria cerebral y la insuficiencia
    renal aguda como las complicaciones más importantes. En
    otros como los realizados en Mozambique por Q. Bassat
    Orellana, C. Guinovart Florensa, PL. Alonso Fernández
    (41),
    se describe a la Malaria cerebral, la anemia grave y
    la insuficiencia respiratoria aguda como las formas más
    frecuentes. Los resultados de esta tesis coinciden parcialmente
    en la insuficiencia respiratoria, pero no en la
    deshidratación y la hipoglicemia lo cual marca la
    diferencia, por otro lado tuvieron menor significación la
    Malaria cerebral y la insuficiencia renal.

    Para identificar las complicaciones más
    frecuentes por tipo de Plasmodium, se hace necesario
    analizar el Anexo 13, Tabla 9. En las infecciones por
    vivax, las complicaciones más frecuentes fueron
    la deshidratación 15.53%, la insuficiencia respiratoria
    aguda 13.59% y la hipoglicemia con 5.82%. No se evidenciaron en
    los pacientes estudiados la ictericia, la insuficiencia renal
    aguda y las hemorragias. Se destaca la Malaria cerebral con 4
    casos, que aunque solo se describe en la literatura como
    exclusivamente causada por el falciparum, estuvo
    presente en el 3.88% de las infecciones por vivax que se
    complicaron, esto pudiera interpretarse como una infección
    mixta pero los datos del laboratorio lo niegan. El
    hiperesplenismo, la anemia y la insuficiencia renal, sobre todo
    en formas crónicas complicadas son las principales
    complicaciones descritas por la literatura para este
    Plasmodium, lo cual no coincide con los resultados de
    este estudio. (6) Por otro lado en concordancia con los
    resultados de la investigación, en Guidelines for the
    Treatment of Malaria 2006 (22),
    se describe la Malaria
    producida por el Plasmodium vivax como capaz de causar
    severas complicaciones como paludismo cerebral, síndrome
    de insuficiencia respiratoria aguda y trastornos
    hidroelectrolíticos graves.

    Para el Plasmodium falciparum, la
    deshidratación con un 78.87%, la insuficiencia
    respiratoria aguda 52.11%, la hipoglicemia con 23.94% y la
    malaria cerebral con 22.53%, fueron las causas más
    frecuentes de complicación.

    Las menos frecuentes fueron la Insuficiencia renal aguda
    y las hemorragias, solo con un 2.81% respectivamente; la
    esplenomegalia que no se presentó para esta especie del
    parásito.

    Q. Bassat Orellana, C. Guinovart Florensa, PL.
    Alonso Fernández (4),
    en su experiencia de trabajo en
    Maputo, Mozambique; determinaron como principales complicaciones
    del falciparum la malaria cerebral, la anemia grave, el
    síndrome de dificultad respiratoria

    agudo y la hipoglicemia.

    Dzeing-Ella A, Nze Obiang PC, Tchoua R, Planche T,
    Mboza B (35)
    , en un estudio realizado por la Universidad
    Nacional de Gabón, definieron en ese país africano
    las complicaciones más frecuentes por falciparum:
    la anemia, la insuficiencia respiratoria aguda y la malaria
    cerebral.

    E. Bernaola y F. Marcotegui (6), refieren en su
    artículo de revisión, que la enfermedad en el
    sudeste asiático, presenta otras complicaciones como la
    acidosis metabólica, el shock y el colapso vascular, como
    formas frecuentes de complicación por este
    parásito. Por otro lado Rowena S. Tagle, M.Dand Arturo
    B. Cabanban (37),
    en Filipinas, determinaron el predominio
    de la hiperpirexia, la hiperparasitemia y la Malaria
    cerebral.

    Los resultados de esta tesis tienen contradictoriamente
    más similitudes con los estudios descritos en el
    continente africano, que los que se revisaron del sudeste
    asiático.

    En cuanto a las infecciones mixtas, la anemia severa
    40%, la hipoglicemia 40% y la deshidratación con 40%
    fueron las complicaciones más importantes. En Filipinas
    (37), en un estudio de cohorte durante el año 2000 se
    encontró a la hiperpirexia y la hiperparasitemia como las
    más frecuentes. No se encontraron otros estudios
    comparativos, por lo que esta investigación se singulariza
    también por este resultado.

    En general la aparición de una u otra
    complicación depende de los trastornos
    fisiopatológicos provocados por el parásito en
    órganos específicos (ver marco teórico) y de
    la respuesta individual de cada enfermo a la
    infección.

    Para conocer el tratamiento farmacológico
    aplicado a cada especie de Plasmodium se tuvo en cuenta
    la evolución de la enfermedad, por lo que el Anexo 14,
    Tabla 10, muestra la información sobre el tratamiento de
    las formas no complicadas. El tratamiento del Plasmodium
    vivax
    se realizó con Cloroquina como monoterapia en
    563 pacientes, lo que representa el 80.43% del total. Esto no
    cumple exactamente con lo normado en el protocolo de tratamiento
    timorense, pero fue la alternativa aplicada a la falta
    persistente de la Primaquina durante los 12 meses del estudio, la
    cual solo se pudo combinar con la Cloroquina en un 7.28% de los
    casos. Esta asociación se justifica por la acción
    gametocida y esquizonticida hemático de la Cloroquina y la
    acción de esquizonticida tisular de la
    Primaquina.

    El tratamiento con Quinina (esquizonticida
    hemático) estuvo reservado para la segunda línea de
    tratamiento con un 13.02 %. Combinada con Doxiciclina
    (esquizonticida hemático), fue utilizada como tratamiento
    de tercera línea a pacientes mayores de 12 años, un
    2% del total de los casos.

    Según el World Malaria Report 2005 (8) y
    Guidelines for the Treatment of Malaria 2006 (22
    ), se
    reporta resistencia del Plasmodium vivax a la
    Cloroquina en países como Indonesia, Timor Leste y Papua
    Nueva Guinea.
    También Villegas y colaboradores
    (42),
    relacionan países de América Latina como
    Bolivia, Colombia, Brasil, Venezuela y Surinam, donde se usan
    esquemas combinados de Cloroquina y Primaquina de 7 a 14
    días como forma de reducir potencialmente la
    transmisión malárica, la resistencia emergente y la
    dispersión de cepas resistentes a drogas.
    Carmona-Fonseca, Álvarez y Blair (43), en un
    estudio para evaluar la eficacia del tratamiento combinado para
    el Plasmodium vivax con Cloroquina y Primaquina en 210
    pacientes de 3 estados de Colombia, determinaron que la
    parasitemia se eliminó a las 24 horas en 11% de los
    pacientes, en un 66% a las 48 horas y en el 97% de los casos a
    las 72 horas.

    Por todo lo anterior la OMS (22) recomienda la
    asociación de Cloroquina (3 días) y Primaquina (14
    días), con alternativas de
    Artemether-Lumefantrine, para impedir la resistencia.
    Por otra parte como forma básica de tratamiento de los
    casos resistentes al tratamiento convencional, se define como
    fármaco básico a la Quinina en régimen de 7
    días. En coincidencia con el protocolo nacional timorense
    y la política implementada en la clínica distrital
    al respecto, lo casos de esta investigación han sido
    tratados de acuerdo con los estándares internacionales,
    siendo evidente el problema de la asociación con la
    Primaquina por lo antes expuesto.

    El Plasmodium falciparum a formas no
    complicadas fue tratado con Fansidar (esquizonticida
    hemático) en un 74.31% y Fansidar más Primaquina
    (gametocida y esquizonticida tisular) en tan solo un 7.65%, por
    la falta de este último medicamento mencionado
    anteriormente. Quedó el tratamiento con Quinina reducido a
    18.03%, siendo reservado para una segunda
    línea.

    Al comparar los resultados resulta necesario tener en
    cuenta estudios como Susceptibility of Plasmodium falciparum
    to antimalarial drugs. Report on global monitoring 1996-2004
    (44), World Malaria Report 2005 (8), Guidelines for the Treatment
    of Malaria 2006 (22),
    todas publicaciones de la OMS, que
    documentan detalladamente la resistencia multidroga experimentada
    por este Plasmodium a la Amodiaquina, Cloroquina,
    Mefloquina, Quinina y la Sulfadoxina–pirimetamina
    (Fansidar); reportándose fallos en el tratamiento con
    estos fármacos entre un 20 y 40 % de los casos en
    países como Indonesia, India o
    Paquistán.

    En Colombia, Perú, Bolivia y Venezuela
    según reporta Villegas en su estudio
    (42), las formas no complicadas de falciparum
    resistentes al Fansidar se tratan con cualquiera de estas
    asociaciones: Artesunate + Amodiaquina, Artesunate +
    Sulfadoxina-Pirimetamina Artesunate + Mefloquina y Artemeter +
    Lumefantrina.

    Fernández García y colaboradores
    (19),
    en su artículo de revisión determinaron
    los tratamientos más efectivos para la infección no
    complicada por P. falciparum resistente al tratamiento
    convencional: las asociaciones de Sulfato de Quinina + Fansidar,
    Quinina + Clindamicina o Doxiciclina, Fansidar más
    Mefloquina ó Amodiaquina. Nuevos estudios han demostrado
    que la combinación  Atovacouna-Proguanil es una de
    las pocas excepciones que existen en el amplio espectro de
    tratamiento de la Malaria, que no han provocado aún
    resistencia. Esta combinación tiene una alta efectividad
    en el tratamiento de la Malaria, incluyendo los casos multi-droga
    resistentes a P. falciparum y constituye una
    indicación aprobada en más de 25 países.
    (8,22)

    La investigación que se desarrolló en
    Gleno, no tuvo como objetivo determinar las resistencias al
    tratamiento convencional, además se tuvo por norma el
    cumplimiento del protocolo vigente en Timor Leste. Es por eso que
    surge para el caso del falciparum, la incongruencia en
    las comparaciones con otras investigaciones en el mundo, donde se
    han modificado los esquemas tratamiento y al contrario de lo que
    ocurre en Timor Leste, la resistencia a las drogas convencionales
    se encuentra bien documentada.

    La Malaria complicada se trató como muestra el
    Anexo 15, Tabla 11. Se utilizó esencialmente la Quinina
    como monoterapia para el vivax en el 99.03% de los casos
    y para el falciparum en un 97.18%, indicándose a
    su vez para las infecciones mixtas en un 100% de los casos. Solo
    se utilizó el artemeter (esquizonticida hemático)
    en un paciente con vivax (0.97%) y dos con
    falciparum (2.82%).

    Esta tesis coincide con las normas de la OMS en el
    tratamiento de la Malaria complicada, donde la indicación
    se basa en la Quinina, el Artesunato y el Artemeter, entre otros
    fármacos de nueva generación. (8, 22,
    44,45)

    Por último en el anexo 16, Tabla 12, se
    determinaron las tasas de letalidad y mortalidad por grupos de
    edades, siendo las tasas de letalidad mucho más altas en
    los pacientes menores de 1 año y en el grupo de 5 a 14
    años, con 0.8 por cada 100 niños enfermos de esas
    edades. La tasa de mortalidad específica por Malaria fue
    mucho más alta en los menores de un año con 7.7 por
    cada mil niños y la más baja la de los niños
    entre 1 y 4 años de edad con 0.3 por cada mil
    niños. Se describe el aumentado riesgo de los niños
    menores de un año a la muerte por la enfermedad, lo cual
    se relaciona directamente con su alta susceptibilidad a las
    complicaciones sobre todo cerebrales y metabólicas, lo que
    unido al frecuente fallo multiorgánico evidenciado en esta
    edad aún con bajas parasitemias, ocasiona el desenlace
    fatal de la enfermedad, sobre todo en países con
    multirresitencia del Plasmodium al tratamiento y que
    presentan además deterioro y falta de recursos en su
    sistema de sanidad pública. (8, 46, 47,48,
    49,50)

    En el África subsahariana se registra que la
    enfermedad causa más del 18% de las defunciones en
    niños menores de 5 años. Se reportan tasas de
    mortalidad específica por Malaria alrededor de 40 por cada
    mil niños, en Uganda, Zaire y Tanzania,
    específicamente en niños menores de un año.
    (25.26) En Indonesia, Myanmar y Filipinas se reportan tasas entre
    un 27 y 33 por cada mil, en menores de 5 años.
    (8,48)

    Al comparar esta tesis con estos elementos cabe
    considerar que las tasas obtenidas, son significativamente
    menores a las reportadas en otros países. No obstante el
    autor de este estudio considera que el valor todavía se
    presenta elevado y que el subregistro poblacional puede influir
    en determinar un valor superior al real. Por otra parte la mayor
    significación de este resultado está en que la
    Malaria representa el 75% de las causas de muerte en la
    población de 0 a 14 años en el distrito Ermera,
    según lo reportado por el sistema estadístico de la
    brigada entre febrero de 2006 y enero de 2007.

    Conclusiones

    • La mayor morbilidad estuvo en el grupo de 1 a 4
      años, con predominio del sexo femenino y una alta
      incidencia en el grupo de menores de un año. Los sucos
      de Riheu, Estado y Ramerhei se destacaron por la mayor
      incidencia de la enfermedad y los meses del año con
      mayor número de casos diagnosticados fueron Marzo y
      Febrero, predominando las infecciones por Plasmodium
      vivax
      .

    • Las infecciones respiratorias agudas, las
      enfermedades diarreicas agudas y la anemia fueron las
      enfermedades más asociadas. Predominaron los casos no
      complicados sobre las complicaciones, siendo particularmente
      afectados por estas el grupo entre 1 y 4 años de edad,
      teniendo al Plasmodium falciparum como el principal
      responsable de las mismas. Las complicaciones más
      frecuentes fueron la deshidratación, la insuficiencia
      respiratoria y la hipoglicemia.

    • En el tratamiento de la Malaria no complicada se
      indicó la monoterapia con Cloroquina para el
      Plasmodium vivax y el Fansidar para el
      Plasmodium falciparum, determinando una
      significativa diferencia a lo normado en el protocolo de
      tratamiento, causada por la falta de Primaquina. Para la
      Malaria complicada se prescribió el tratamiento con
      Quinina en concordancia con lo que se estipula en el
      protocolo.

    • La tasa de letalidad en los menores de un año
      fue similar al grupo de 1 a 4 años. La tasa de
      mortalidad específica por Malaria fue
      considerablemente más elevada en el grupo de menores
      de un año en comparación con el
      resto.

    Recomendaciones

    • Conciliar con las autoridades de salud la
      realización de estudios similares a este en cada
      subdistrito de Ermera, para establecer comparaciones
      analíticas que permitan evaluar la eficacia de los
      programas de lucha contra la enfermedad implementados en el
      territorio y reforzar las acciones preventivas dirigidas a la
      comunidad.

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      Internet] 2006. [acceso 25 de enero de 2007]. 9(3):283-296,
      set. 2006. Disponible en:
      http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=445111&indexSearch=ID

    Anexos

    Anexo 1. Modelo para la
    recolección de datos.

    Monografias.com

    Anexo 2

    Tabla 1. Distribución de los casos de Malaria
    por edad y sexo. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
    2007.

    Grupo de edades

    Masculino

    (n=1070)

    Femenino

    (n=1070)

    Total

    (n=1070)

    Tasa de incidencia
    *

    No.

    %

    No.

    %

    No.

    %

    < 1 año

    189

    45.43

    227

    54.57

    416

    38.88

    535.39

    1 – 4
    años

    223

    48.37

    238

    51.63

    461

    43.08

    154.96

    5 – 14
    años

    84

    43.52

    109

    56.48

    193

    18.04

    43.95

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    * Las tasas de incidencias específicas se
    calcularon teniendo en cuenta la población por cada grupo
    de edades y se encuentra expresada por cada

    mil habitantes.

    Anexo 3

    Tabla 2. Morbilidad por Malaria en los
    sucos de Gleno. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
    2007.

    Monografias.com

    Fuente: Modelo para la recogida de
    datos.

    Anexo 4

    Fuente: Tabla 2.

    Gráfico 1. Tasas de incidencia de la Malaria
    por sucos. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
    2007.

    Anexo 5

    Tabla 3. Diagnósticos de
    Malaria por grupos de edades. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero
    2006-Enero 2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 6

    Fuente: Tabla 3.

    Gráfico 2. Diagnósticos
    de Malaria según meses del año. Gleno. Ermera.
    Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

    Anexo 7

    Tabla 4. Infección según
    tipos de plasmodium por meses. Gleno. Ermera. Timor Leste.
    Febrero 2006-Enero 2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de
    datos.

    Anexo 8

    Fuente: Tabla 4.

    Gráfico 3. Infección según tipos
    de plasmodium por meses. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero
    2006-Enero 2007.

    Anexo 9

    Tabla 5. Enfermedades asociadas a la malaria. Gleno.
    Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 10

    Tabla 6. Evolución clínica por edades.
    Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
    2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 11

    Tabla 7. Evolución clínica por tipo de
    Plasmodium. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
    2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 12

    Tabla 8. Complicaciones por grupos de edades. Gleno.
    Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 13

    Tabla 9. Complicaciones según tipo de
    infección por Plasmodium. Gleno. Ermera. Timor Leste.
    Febrero 2006-Enero 2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 14

    Tabla 10. Tratamiento Farmacológico de la
    Malaria no Complicada según tipo de Plasmodium. Gleno.
    Ermera.

    Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 15

    Tabla 11. Tratamiento Farmacológico de la
    Malaria Complicada según tipo de Plasmodium. Gleno.
    Ermera.

    Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 16

    Tabla 12.Tasas de letalidad y mortalidad
    por malaria distribuidas por grupos de edades. Gleno.
    Ermera.

    Timor Leste. Febrero 2006-Enero
    2007.

    Fuente: Modelo para la recogida de datos.

    Anexo 17

    Fuente:
    http://www.anlis.gov.ar/consulta/infecciosas/malaria/malaria.htm

    Figura 1. Zonas endémicas o de
    alto riesgo para el Paludismo. ( se señaliza la zona del
    sudeste asiático).

    Anexo 18

    Fotografia 1. Mosquito Anopheles
    gambiae.

    Anexo 19

    Fuente: CDC Estados Unidos.

    Esquema 1. Escala del coma de
    Blantyre.

    Anexo 20

    Esquema 2 .Tratamiento de las formas no
    complicadas de Malaria.

    Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria
    de Timor Leste (Traducido del inglés original).

    Anexo 22

    Esquema 3. Tratamiento con Quinina
    intramuscular.

    Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria
    de Timor Leste (Traducido del inglés original).

    Anexo 22

    Quinina en infusión de dextrosa al 5
    %, calculándola a 20mg/ Kg (máximo 1200 mg), a
    durar 4 horas, con monitoreo cuidadoso de la
    infusión.

    A las 8 horas se reduce la dosis a 10 mg/Kg
    (máximo 600 mg por dosis) a durar 4 horas, repetir cada 8
    horas.

    Después de 48 horas el tratamiento
    cambia a una dosis de 5 mg/Kg a durar 4 horas, repetida cada 8
    horas.

    Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria
    de Timor Leste (Traducido del inglés original).

    Esquema 4. Tratamiento con Quinina
    endovenosa.

    Anexo 23

    Fuente: Royal Perth Hospital,
    Australia.

    http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html

    Fotografía 1. Extendido de la
    Gota Gruesa.

    Anexo 24

    Fuente: Royal Perth Hospital,
    Australia.

    http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html

    Figura 2. Plasmodium
    falciparum.

    Puntos a considerar en el
    diagnóstico

    • Las células rojas no se
      agrandan.

    • Los anillos lucen finos y
      delicados.

    • Puede haber varios en una
      célula.

    • Algunos anillos pueden tener dos puntos
      de cromatina.

    • Presencia de formas
      marginales.

    • Es infrecuente ver formas en desarrollo
      en frotis de sangre periférica.

    • Los gametocitos tienen un aspecto de
      salchicha característico.  Sin embargo,
      generalmente no aparecen en la sangre antes de las primeras
      cuatro semanas de la infección.

    • Los puntos de Maurer pueden estar
      presentes.

    Royal Perth Hospital

    Anexo 25

    Fuente: Royal Perth Hospital,
    Australia.

    http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html

    Figura 3. Plasmodium
    vivax.

    Puntos a considerar en el
    diagnóstico

    • Las células rojas que contienen
      parásitos usualmente se agrandan.

    • Los puntos de Schuffner están
      con frecuencia presentes en las células rojas tal como
      se muestra arriba.

    • Las formas de anillo maduras tienden a
      ser grandes y gruesas.

    • Las formas en desarrollo están
      presentes con frecuencia.

    Anexo 26

    Figura 4. Ciclo biológico del
    parásito. Tomado del CDC de Atlanta.

    AGRADECIMIENTOS

    A las autoridades de Salud del Distrito de Ermera y
    trabajadores timorenses de la Clínica Distrital Nossa
    Senhora de Fátima de Gleno, por su importante
    colaboración en esta investigación.

    A mis compañeros colaboradores cubanos de la
    salud en el subdistrito de Gleno, Distrito de
    Ermera.

    A mi tutora por su imprescindible e inestimable
    colaboración para la culminación de esta
    tesis.

    DEDICATORIA

    A la Revolución Cubana y a nuestro Comandante
    en Jefe, por ser el principal impulsor del ejemplo más
    grande de solidaridad internacionalista que haya conocido
    jamás la humanidad.

    A mis padres que me han guiado en mi
    desarrollo personal y profesional.

    A Lisette por ser mi compañera
    inseparable.

     

     

    Autor:

    Dr. Abdel Elicio Peña
    Quijada.

    TUTOR: DRA. MIREYLYS BATISTA
    VEGA.

    ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA
    GENERAL INTEGRAL.

    TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE
    ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL
    INTEGRAL.

    UNIVERSIDAD NACIONAL TIMOR LESTE

    FACULTAD DE MEDICINA TIMOR
    LOROSA´E

    CLÍNICA NOSSA SENHORA DE
    FÁTIMA GLENO

    2007

    Partes: 1, 2
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