Comportamiento y Atención de Enfermería en el Recién Nacido tratado con Surfacén

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo,
descriptivo, con características analíticas, de
todo recién nacido con Síndrome de Distrés
Respiratorio tratado con Surfacén, durante el
período de enero de 2008 a septiembre de 2010

, en el servicio de Neonatología del
Hospital General Docente Iván Portuondo de San Antonio de
los Baños, con el objetivo de valorar el comportamiento de
estos neonatos, en su evolución, morbilidad,
estadía hospitalaria y ventilatoria , así como las
acciones de enfermería en estos pacientes para aumentar la
calidad de vida y sobrevida de los mismos. El universo del
estudio lo integraron todos los neonatos que ingresaron en el
servicio con diagnóstico de enfermedad de la membrana
hialina (EMH) con edad gestacional entre 26 y 36 semanas, y la
muestra por todos los que tuvieron criterio de uso temprano de
Surfacén, cuya madre y/o padre expresaron voluntariedad
escrita de participar en el estudio. En el estudio el tiempo en
ventilación no superó los 4 días en el 80%
de los recién nacidos pretérminos que se incluyeron
en 3 años, por lo que como variable principal se
consideró la necesidad de ventilación prolongada.
Para la obtención de la información se emplearon
métodos de la ciencia como son la observación y el
análisis documental. El estudio aportó
información de interés que podrá ayudar al
mejor y más diferenciado tratamiento de este tipo de
neonato. Se elaboró un plan de acción donde el
principal protagónico lo tiene el personal de
enfermería.

Palabras Claves: Distrés
Respiratorio, Surfactante Exógeno, Atención de
enfermería

Introducción

El Síndrome de Dificultad
Respiratoria (SDR) es una complicación grave del parto
prematuro y la causa principal de muerte neonatal temprana y
discapacidad. Afecta hasta la quinta parte de los neonatos con
bajo peso al nacer (menos de 2500 g) y a dos tercios de los
neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g).

La insuficiencia respiratoria en estos
neonatos se produce como resultado de la deficiencia de
surfactante, el desarrollo anatómico deficiente de los
pulmones y la inmadurez de otros órganos. La supervivencia
neonatal después del parto prematuro mejora con la
gestación (1), lo que refleja la maduración de los
sistemas orgánicos. Sin embargo, los pacientes que
sobreviven a la atención neonatal temprana se encuentran
en mayor riesgo de discapacidad neurológica a largo plazo
(2).El surfactante es una mezcla compleja de lípidos y
apoproteínas y sus constituyentes principales son
dipalmitoilfosfatidilcolina, fosfatidilglicerol y las
apoproteínas A, B, C y D. Su función principal es
disminuir la tensión superficial de los
alvéolos.

La producción de surfactante es estimulada por
corticoides, estradiol, drogas B adrenérgicas, prolactin,
tiro toxina, factor de crecimiento epidérmico, factor
neumocítico fibroblástico y es inhibido por la
insulina y los andrógenos. Por esta razón es
más frecuente la EMH en el neonato
varón.

Los neonatos prematuros presentan una
deficiencia cualitativa y cuantitativa de surfactante que los
predispone al SDR.

En las últimas décadas la
supervivencia de los prematuros de muy bajo peso y bajo peso
extremo ha experimentado una mejoría significativa, debido
principalmente a los avances en la medicina perinatal, al
advenimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales
con un personal de enfermería entrenado , la
introducción y el desarrollo de la ventilación
mecánica, la incorporación de técnicas de
monitoreo no invasivo y la alimentación enteral y
parenteral, siendo los factores de mayor impacto en los
últimos 20 años, el causado por el uso de los
corticoides prenatales para acelerar la maduración
pulmonar y la introducción del surfactante exógeno.
(3,4).

Anualmente se estima que el número
de nacimientos prematuros en todo el mundo es aproximadamente de
13 millones. A pesar de la atención que ha recibido el
problema de la prematuridad, tanto desde el ámbito
clínico como desde la investigación, su frecuencia
se mantiene estable e incluso desde hace algunos años se
aprecia cierto incremento en la frecuencia de prematuros
extremos.(5,6)

Mucho se ha investigado sobre el tema de la
prematuridad, pero aún no se han logrado resultados en la
disminución de la incidencia de la misma, por ejemplo, en
Europa las tasas se han elevado en los últimos años
y en las últimas décadas casi se han duplicado
hasta alcanzar indicadores entre 7 y 8 %. (7). En algunos centros
como el hospital universitario de Canarias 9,8 %, en la comunidad
de Valencia 9 %, en Buenos Aires 9,3 %, en Uruguay 8,7 %. Sola
plantea que entre 8 y 10 % nacen antes que se completen las 37
semanas. En Canadá nacen de forma prematura el 7 % de los
recién nacidos. De manera general la incidencia de
recién nacidos prematuros en países desarrollados
ronda un 7% del total de recién nacidos, y los
Recién Nacido muy Bajo Peso suponen 1 –
1,5%.(8,9)

El surfactante exógeno es el producto de un
desafío científico que comenzó en 1929
cuando Von Neergard describe el rol de la tensión
superficial.

A mediados de la década de 1950, Clements sugiere
que debe existir una sustancia en los pulmones sanos que
disminuya la tensión superficial. Pattle y Clements, en
1955 y 1956 respectivamente, reportaron en sus estudios, la
existencia de una sustancia en el pulmón capaz de
disminuir la tensión superficial, denominada surfactante
pulmonar (10) y en el año 1959 Avery y Mead
señalaron que la Enfermedad de Membrana Hialina (E.M.H.)
se producía debido a un déficit del surfactante
pulmonar.

El primer modelo animal exitoso del uso de la
terapéutica de reemplazo con surfactante fue realizado por
Enhorning y colaboradores en 1972 ellos utilizaron extracto de
surfactante natural obtenido de lavado pulmonar de conejos
maduros directamente introducido dentro de la tráquea de
conejos inmaduros. (11,12 en la clínica se utilizan los
surfactantes naturales y los sintéticos. Los naturales son
el humano, muy poco empleado, y el bovino y el porcino, que
tienen una pequeña proporción de proteína
para evitar reacciones antigénicas. En vista de las
dificultades y costo de los surfactantes naturales se busca la
obtención de surfactantes sintéticos, formados con
lípidos y polipéptidos, que se obtienen más
fácilmente y a menor costo.

Los surfactantes naturales son más eficaces que
los sintéticos, pero con estos se obtienen también
resultados satisfactorios y al ser más baratos permite
ampliar su uso a otras enfermedades pulmonares.

El Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria logró
para Cuba uno de los primeros surfactantes naturales de calidad
en el mundo. (13) En Cuba se comenzó a utilizar este
medicamento en el año 1990 en un estudio que se
realizó en recién nacidos con Síndrome de
dificultad respiratorio grave cuando se produjo un Surfactante
exógeno natural obtenido del lavado pulmonar de cerdos en
el CENSA (Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria), registrado
con el nombre de Surfacén. Los estudios publicados hasta
el momento han mostrado resultados favorables con este producto.
(14,15)

En nuestro país aunque existe una
tendencia al aumento de la incidencia de la prematuridad en los
últimos dos años, este continúa por debajo
de 3,0 % de los recién nacidos vivos, como resultado de
las acciones preventivas encaminadas a disminuir este
indicador.

El parto pretérmino es considerado
la causa más importante de mortalidad perinatal y por
tanto, reducir su incidencia es prioritario para reducir la
mortalidad infantil y lograr además mejor calidad de vida
en la población infantil.

El personal de enfermería que labora
en una unidad de cuidados intensivos neonatales forma parte del
equipo científico de salud que brinda cuidados directo al
paciente ellos y ellas les corresponde velar porque los grandes e
importantes avances de la ciencia se asuman con responsabilidad y
respeto por el otro, no sólo por el otro entendido en
términos de ser humano, si no el respeto por la vida
misma. Es importante además que el personal de
enfermería que labora con estos pacientes tenga presente
que a pesar de que es una profesional que colabora estrechamente
con el médico, tiene sus propias competencias por las que
debe responder propios cuidados que dependen solo de ellos y
ellas para así contribuir a que los mismos egresen y lo
hagan además con calidad futura de vida. Para ello deben
no solo tener habilidades prácticas en el trabajo con
dichos pacientes sino que deben sentirse comprometidos con ellos
y brindarles más que nada amor.

La sobrevida de la Enfermedad de Membrana
Hialina en Cuba se ha elevado por diversos factores, entre ellos
se destacan: la disminución del índice de
prematuridad extrema, con la atención diferenciada y
universal en la atención primaria de salud a las mujeres
embarazadas, el desarrollo y perfeccionamiento de los hogares
maternos, el empleo de corticosteroides prenatales, la
regionalización del parto de riesgo en centros de
referencia provinciales para la atención del recién
nacido con peso menor de 1500 g, el uso de surfactante
exógeno, la capacitación constante del personal
médico y de enfermería y la introducción de
nuevas tecnologías en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales. (16) El conocimiento de los factores de riesgo que
favorecen la prematuridad y el nacimiento de los niños
bajo peso extremo, ha contribuido al desarrollo de acciones de
promoción de salud y a la puesta en rigor de protocolos
para disminuir su incidencia (17,18,).

Por lo que consideramos que el uso de Surfacén es
beneficioso en el tratamiento del neonato pretérmino con
Síndrome de Distrés Respiratorio,
planteándose la autora la siguiente hipótesis. Se
espera que el tiempo en ventilación no supere los 4
días en el 60% de los Recién Nacidos
Pretérminos con Síndrome de Distrés
Respiratorio tratados con Surfacén, que se incluyan en 3
años.

Los objetivos del trabajo fueron:
General: Determinar la efectividad del uso del
Surfacén y de los cuidados de enfermería en el
Recién Nacido Pretérmino con Síndrome de
Distrés Respiratorio y Específicos:
Relacionar el uso del Surfacén según peso al nacer,
sexo y edad gestacional. Valorar la efectividad del inicio
temprano del uso del Surfacén, y la estadía en
ventilación de los recién nacidos tratados.
Identificar los posibles eventos adversos relacionados con el uso
del Surfacén y las complicaciones secundarias a la
ventilación. Determinar la estadía en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, así como su estado al
egreso. Elaborar un plan de acción de enfermería
para contribuir al egreso con calidad de vida de dichos
niños.

Material y
método

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo,
con características analíticas, de todo
recién nacido con Síndrome de Distrés
Respiratorio tratado con Surfacén, durante el
período de enero de 2008 a septiembre de 2010, en el
servicio de Neonatología del Hospital General Docente
Iván Portuondo de San Antonio de los Baños, con el
objetivo determinar la efectividad del uso del Surfacén y
de los cuidados de enfermería en el Recién Nacido
Pretérmino con Síndrome de Distrés
Respiratorio , de 339 nacidos pretérmino ,el universo del
estudio lo integraron todos los neonatos que ingresaron en el
servicio con diagnóstico de enfermedad de la membrana
hialina (EMH) con edad gestacional entre 26 y 36 semanas, un
total de 98 y la muestra por todos los que tuvieron criterio de
uso temprano de Surfacén ,un total de 75, la
información de todas las variables se obtuvo a
través de un formulario, que se confeccionó basado
en los criterios de expertos y de la bibliografía
revisada, se tomaron como fuente de datos las historias
clínicas obstétricas, del recién nacido y el
registro de ingresos y egresos del servicio de
neonatología del hospital en el que se realizo el
estudio.

Se analizaron variables de interés
como:

Peso del recién nacido: .Variable
cuantitativa continua politómica.

• Menos de 1000 gr.

• De 1000 gr – 1499 gr.

• De 1500 gr – 1999 gr

• De 2000 gr-2499 gr.

• De 2500 gr y más

Edad gestacional: Variable cuantitativa continua
politómica.

• Menos de 30 semanas

• De 30,1— 32 semanas

• De 32,1— 34 semanas

• De 34,1— 36semanas.

Sexo: Variable cualitativa nominal
dicotómica.

_ Femenino

_ Masculino

Edad (en horas) de aplicación de la primera
dosis de Surfacén: Variable cuantitativa
continua.

_ Menos de 2 horas

_ De 2 a 8 horas

_ Más de 8 horas

Número de dosis de Surfacén
aplicadas: Variable cuantitativa.

_ Una dosis

_ Dos dosis

_ Tres dosis

Complicaciones: Variable cualitativa nominal
politómica.

• Bloqueo aéreo

• Sepsis

• Hemorragia Pulmonar

• Hemorragia Intraventricular

• Reapertura del Ductus

• Hipertensión Pulmonar Persistente

• Displasia Broncopulmonar

• Retinopatía de la prematuridad

• Otras: CID, IRA, Insuficiencia Cardíaca,
  Hiponatremia, etc.

Eventos Adversos: Variable cualitativa nominal
politómica.

• Hiperoxia

• Rubicundez

• Hemorragia Pulmonar

• Hemorragia Intraventricular

• Ductus Arterioso Permeable

• Bloqueo aéreo

Estadía en Ventilación: Variable
cuantitativa continua.

• Menos de 3 días

• De 3 a 7 días

• Más de 7 días

Estadía en la UCIN: Variable cuantitativa
continua.

_ De 3 a 5 días.

_ Más de 5 días.

Evolución del paciente. Variable
cualitativa.

• Vivo

• Fallecido

Criterios de inclusión: Pacientes con
menos de 12 horas de nacido, Edad gestacional entre 26 y 36
semanas, ambas inclusive. Pacientes con criterio de uso temprano
de Surfacén*. Madre y/o padre del paciente que expresen
voluntariedad escrita de participar en el estudio con la firma
del Consentimiento Informado.

Criterios de Exclusión:
Malformaciones congénitas mayores. Infecciones graves.
Broncoaspiración del líquido amniótico
meconial. Asfixia intraparto. Neumotórax o neumomediastino
previo inicio de tratamiento con Surfacén. Hemorragia
pulmonar previo inicio de tratamiento con Surfacén.
Prematuridad con retraso del crecimiento severo.

Consideraciones
Éticas

El presente trabajo contó con el consentimiento
informado de los padres, parte del principio de beneficencia no
maleficencia y no supone riesgos para el sujeto en
estudio.

Se contó con el consentimiento informado de los
padres, la dirección del servicio, del centro y el
departamento de estadísticas.

En el procesamiento de datos se utilizó el
método manual mecánico en cuadros y Epinfos 2000,
con el correspondiente paquete estadístico. Se
procesó en ordenador personal con sistema operativo
Windows XP, los textos se procesaron con el programa Microsoft
Office Word y las tablas en Microsoft Office Excel. Se
aplicó el método estadístico de porciento.
Finalmente se expusieron los resultados en tablas.

Resultados

Tabla 1: Total de Recién nacidos
ventilados y que usaron Surfacén.

Fuente: Estadísticas del
servicio

Tabla 2: Uso de Surfacén
según peso al nacer y sexo.

Fuente: Estadísticas del
servicio

Tabla 3: Uso de Surfacén
según edad gestacional.

Fuente: Estadísticas del
servicio

Tabla 4: Edad de aplicación (en
horas) de la primera dosis

Fuente: Historia clínica del
paciente

Tabla 5: Número de dosis aplicada
por pacientes

Fuente: Estadísticas del
servicio

Tabla 6: Complicaciones más frecuentes con el
uso de Surfacén.

Leyenda: ·CID, IRA, Insuficiencia
Cardíaca, Hiponatremia, etc.

Fuente: Historia
clínica

Tabla 7: Eventos adversos asociados al
uso del Surfacén.

Fuente: Historia
clínicas

Tabla 8: Estadía de los
recién nacidos con ventilación.

Fuente: Historia
clínicas

Tabla 9: Estadía de los recién nacidos
en la Unidad de cuidados intensivos Neonatales.

Fuente: Historia
clínicas

Tabla 10: Estado al egreso.

Fuente: Historia
clínicas

Discusión

En la tabla 1 vemos que de un total de 469 recién
nacidos pretérminos, 98 de ellos fueron ventilados, para
el 28,9 % y en 39 casos se aplicó el Surfacén, para
un 11,5 %.

En la tabla 2 encontramos un predominio del sexo
masculino, así como un rango de peso entre los 1000 y 1999
gramos, lo cual coincide con la literatura revisada. Muchos
autores observaron que la mayor incidencia y gravedad del SDR en
el sexo masculino están relacionadas con las
pequeñas cantidades de hormonas sexuales que produce el
feto (19,20).

En nuestro estudio no se apreció relación
estadísticamente significativa entre el sexo y el uso del
Surfacén en ambos grupos, aunque existió una mayor
incidencia y mortalidad porcentual en el sexo masculino, similar
a lo reportado por Avery (3). Obviamente la edad gestacional y el
peso están inversamente relacionados con la incidencia del
SDR, y es la EG entre las 28 y las 34 semanas y un peso entre
1000 y 1500 g donde es más frecuente esta enfermedad. En
este sentido nuestros resultados coinciden con los autores
revisados.

En la tabla 3 observamos que la edad gestacional al
nacer que predominó fue de 28 a 30 semanas, corroborando
que en general, se acepta que aproximadamente el 10 % de los
niños con una edad gestacional menor a 36 semanas padece
SDR. La incidencia del SDR es inversamente proporcional a la edad
gestacional y al peso de nacimiento. Así, puede afectar
entre 60% al 80% a los niños con edad gestacional inferior
a 28 –29 semanas, entre 15 – 20% entre 31 –36
semanas, y solo 5 –10 % en recién nacido a
término (11, 12, 13).

En la tabla 4 encontramos que la aplicación de la
primera dosis de Surfacén se realizó en las
primeras 2 a 8 horas de vida, para un 61.5%, seguido de menos de
2 horas, para un 23.1%.

Cuatro estudios randomizados, incluyendo el estudio
OSIRIS (el más grande realizado en recién nacidos),
evaluaron la administración precoz (dentro de las dos
primeras horas de vida) (21). Dos usaron surfactante natural y
dos artificial.

El tratamiento precoz resultó en una
disminución del riesgo de neumotórax (RR 0.70
[0.59, 0.82]), del riesgo de EPI (RR 0.63 [0.43, 0.93]) , de DBP
a las 36 semanas de edad gestacional corregida (RR 0.70 [0.55,
0.88]) y una disminución del riesgo de mortalidad neonatal
(RR 0.87 [0.77, 0.99]) (22). Por consiguiente, si un
recién nacido prematuro no ha recibido surfactante
profiláctico, la primera dosis de surfactante debe ser
dada lo más precozmente posible.

En la tabla 5 obtuvimos el 89.8 % de utilización
de una sola dosis de Surfacén como dato significativo, lo
que coincide con la literatura revisada.

Los estudios iniciales realizados con Surfacén
planteaban repetir la dosis a las 8 horas de instilada la primera
si el paciente requería un aumento de los
parámetros ventilatorios (23,4), hoy se plantea que si es
necesario se repetirá la dosis a la hora de instilado el
producto si no hay respuesta positiva de elevación de la
PO2, lo cual constituye una estrategia de tratamiento.

Pudiera ser que el efecto del surfactante aplicado
disminuya alrededor de las 8 ó 12 horas de instilada la
primera dosis, lo cual hará necesaria la aplicación
de otras dosis en dependencia de la evolución del paciente
(24). Los estudios realizados hasta el momento con diferentes
productos concluyen que son más efectivas las dosis
repetidas durante las primeras 24 horas, en casos de
necesitarlas, que una sola. El intervalo de utilización de
una nueva dosis variará según lo dispuesto por cada
fabricante, por ejemplo: para Survanta se proponen 6 horas y 12
para Exosurf (4, 15).

Los estudios iniciales utilizaron una dosis de
surfactante, pero se sabe que el surfactante se metaboliza
rápidamente y puede inactivarse con facilidad.

Un meta-análisis, que evaluó esta
interrogante, incluyó 2 ensayos clínicos
controlados (21). En ambos los recién nacidos recibieron
hasta 2 ó 3 dosis de surfactante si presentaban un
deterioro respiratorio o se mantenían con necesidad de
oxígeno y ventilación mecánica. El uso de
múltiples dosis se asoció a una disminución
del riesgo de neumotórax (RR 0.51 [0.30, 0.88]) y una
tendencia a disminuir la mortalidad (RR 0.63 [0.39,
1.02]).

No hubo diferencias significativas en los otros
resultados estudiados, ni tampoco complicaciones con las
múltiples dosis.

Conclusiones

• Los neonatos tratados con Surfacén, en la
  práctica clínica habitual, presentan
  características similares a las encontradas en los
  estudios anteriores, predominaron los nacidos entre las 28 y
  las 30.0 semanas de gestación, del sexo masculino y
  con un peso entre 1000-1999 gramos.

• El surfactante de rescate se administró, de
  forma general, en las primeras 8 horas de vida,
  después que el neonato estuvo estabilizado, se
  repitió en solo 2 casos hasta 3 dosis, con un
  intervalo de 6 ó 12 h y la salida de
  ventilación fue antes de las 72 horas de
  vida.

• Los eventos adversos se relacionaron con la
  aparición de hiperoxia, el incremento de la Pao2 fue
  significativo (capilar, clínica y oximetría de
  aunquetambién estuvo en dependencia de la
  manipulación de los parámetros ventilatorios.
  No se reportaron eventos adversos a largo plazo.

• La estadía en la UCIN osciló entre los
  3 a 5 primeros días y la supervivencia fue mayor que
  en estudios anteriores, con 82.1%, siendo la mayoría
  de las muertes no causadas por la EMH.

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Partes: 1, 2