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Comportamiento y Atención de Enfermería en el Recién Nacido tratado con Surfacén




Partes: 1, 2

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Material y método
  4. Consideraciones Éticas
  5. Resultados
  6. Discusión
  7. Conclusiones
  8. Bibliografía
  9. Anexo

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, con características analíticas, de todo recién nacido con Síndrome de Distrés Respiratorio tratado con Surfacén, durante el período de enero de 2008 a septiembre de 2010

, en el servicio de Neonatología del Hospital General Docente Iván Portuondo de San Antonio de los Baños, con el objetivo de valorar el comportamiento de estos neonatos, en su evolución, morbilidad, estadía hospitalaria y ventilatoria , así como las acciones de enfermería en estos pacientes para aumentar la calidad de vida y sobrevida de los mismos. El universo del estudio lo integraron todos los neonatos que ingresaron en el servicio con diagnóstico de enfermedad de la membrana hialina (EMH) con edad gestacional entre 26 y 36 semanas, y la muestra por todos los que tuvieron criterio de uso temprano de Surfacén, cuya madre y/o padre expresaron voluntariedad escrita de participar en el estudio. En el estudio el tiempo en ventilación no superó los 4 días en el 80% de los recién nacidos pretérminos que se incluyeron en 3 años, por lo que como variable principal se consideró la necesidad de ventilación prolongada. Para la obtención de la información se emplearon métodos de la ciencia como son la observación y el análisis documental. El estudio aportó información de interés que podrá ayudar al mejor y más diferenciado tratamiento de este tipo de neonato. Se elaboró un plan de acción donde el principal protagónico lo tiene el personal de enfermería.

Palabras Claves: Distrés Respiratorio, Surfactante Exógeno, Atención de enfermería

Introducción

El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es una complicación grave del parto prematuro y la causa principal de muerte neonatal temprana y discapacidad. Afecta hasta la quinta parte de los neonatos con bajo peso al nacer (menos de 2500 g) y a dos tercios de los neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g).

La insuficiencia respiratoria en estos neonatos se produce como resultado de la deficiencia de surfactante, el desarrollo anatómico deficiente de los pulmones y la inmadurez de otros órganos. La supervivencia neonatal después del parto prematuro mejora con la gestación (1), lo que refleja la maduración de los sistemas orgánicos. Sin embargo, los pacientes que sobreviven a la atención neonatal temprana se encuentran en mayor riesgo de discapacidad neurológica a largo plazo (2).El surfactante es una mezcla compleja de lípidos y apoproteínas y sus constituyentes principales son dipalmitoilfosfatidilcolina, fosfatidilglicerol y las apoproteínas A, B, C y D. Su función principal es disminuir la tensión superficial de los alvéolos.

La producción de surfactante es estimulada por corticoides, estradiol, drogas B adrenérgicas, prolactin, tiro toxina, factor de crecimiento epidérmico, factor neumocítico fibroblástico y es inhibido por la insulina y los andrógenos. Por esta razón es más frecuente la EMH en el neonato varón.

Los neonatos prematuros presentan una deficiencia cualitativa y cuantitativa de surfactante que los predispone al SDR.

En las últimas décadas la supervivencia de los prematuros de muy bajo peso y bajo peso extremo ha experimentado una mejoría significativa, debido principalmente a los avances en la medicina perinatal, al advenimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales con un personal de enfermería entrenado , la introducción y el desarrollo de la ventilación mecánica, la incorporación de técnicas de monitoreo no invasivo y la alimentación enteral y parenteral, siendo los factores de mayor impacto en los últimos 20 años, el causado por el uso de los corticoides prenatales para acelerar la maduración pulmonar y la introducción del surfactante exógeno. (3,4).

Anualmente se estima que el número de nacimientos prematuros en todo el mundo es aproximadamente de 13 millones. A pesar de la atención que ha recibido el problema de la prematuridad, tanto desde el ámbito clínico como desde la investigación, su frecuencia se mantiene estable e incluso desde hace algunos años se aprecia cierto incremento en la frecuencia de prematuros extremos.(5,6)

Mucho se ha investigado sobre el tema de la prematuridad, pero aún no se han logrado resultados en la disminución de la incidencia de la misma, por ejemplo, en Europa las tasas se han elevado en los últimos años y en las últimas décadas casi se han duplicado hasta alcanzar indicadores entre 7 y 8 %. (7). En algunos centros como el hospital universitario de Canarias 9,8 %, en la comunidad de Valencia 9 %, en Buenos Aires 9,3 %, en Uruguay 8,7 %. Sola plantea que entre 8 y 10 % nacen antes que se completen las 37 semanas. En Canadá nacen de forma prematura el 7 % de los recién nacidos. De manera general la incidencia de recién nacidos prematuros en países desarrollados ronda un 7% del total de recién nacidos, y los Recién Nacido muy Bajo Peso suponen 1 - 1,5%.(8,9)

El surfactante exógeno es el producto de un desafío científico que comenzó en 1929 cuando Von Neergard describe el rol de la tensión superficial.

A mediados de la década de 1950, Clements sugiere que debe existir una sustancia en los pulmones sanos que disminuya la tensión superficial. Pattle y Clements, en 1955 y 1956 respectivamente, reportaron en sus estudios, la existencia de una sustancia en el pulmón capaz de disminuir la tensión superficial, denominada surfactante pulmonar (10) y en el año 1959 Avery y Mead señalaron que la Enfermedad de Membrana Hialina (E.M.H.) se producía debido a un déficit del surfactante pulmonar.

El primer modelo animal exitoso del uso de la terapéutica de reemplazo con surfactante fue realizado por Enhorning y colaboradores en 1972 ellos utilizaron extracto de surfactante natural obtenido de lavado pulmonar de conejos maduros directamente introducido dentro de la tráquea de conejos inmaduros. (11,12 en la clínica se utilizan los surfactantes naturales y los sintéticos. Los naturales son el humano, muy poco empleado, y el bovino y el porcino, que tienen una pequeña proporción de proteína para evitar reacciones antigénicas. En vista de las dificultades y costo de los surfactantes naturales se busca la obtención de surfactantes sintéticos, formados con lípidos y polipéptidos, que se obtienen más fácilmente y a menor costo.

Los surfactantes naturales son más eficaces que los sintéticos, pero con estos se obtienen también resultados satisfactorios y al ser más baratos permite ampliar su uso a otras enfermedades pulmonares.

El Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria logró para Cuba uno de los primeros surfactantes naturales de calidad en el mundo. (13) En Cuba se comenzó a utilizar este medicamento en el año 1990 en un estudio que se realizó en recién nacidos con Síndrome de dificultad respiratorio grave cuando se produjo un Surfactante exógeno natural obtenido del lavado pulmonar de cerdos en el CENSA (Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria), registrado con el nombre de Surfacén. Los estudios publicados hasta el momento han mostrado resultados favorables con este producto. (14,15)

En nuestro país aunque existe una tendencia al aumento de la incidencia de la prematuridad en los últimos dos años, este continúa por debajo de 3,0 % de los recién nacidos vivos, como resultado de las acciones preventivas encaminadas a disminuir este indicador.

El parto pretérmino es considerado la causa más importante de mortalidad perinatal y por tanto, reducir su incidencia es prioritario para reducir la mortalidad infantil y lograr además mejor calidad de vida en la población infantil.

El personal de enfermería que labora en una unidad de cuidados intensivos neonatales forma parte del equipo científico de salud que brinda cuidados directo al paciente ellos y ellas les corresponde velar porque los grandes e importantes avances de la ciencia se asuman con responsabilidad y respeto por el otro, no sólo por el otro entendido en términos de ser humano, si no el respeto por la vida misma. Es importante además que el personal de enfermería que labora con estos pacientes tenga presente que a pesar de que es una profesional que colabora estrechamente con el médico, tiene sus propias competencias por las que debe responder propios cuidados que dependen solo de ellos y ellas para así contribuir a que los mismos egresen y lo hagan además con calidad futura de vida. Para ello deben no solo tener habilidades prácticas en el trabajo con dichos pacientes sino que deben sentirse comprometidos con ellos y brindarles más que nada amor.

La sobrevida de la Enfermedad de Membrana Hialina en Cuba se ha elevado por diversos factores, entre ellos se destacan: la disminución del índice de prematuridad extrema, con la atención diferenciada y universal en la atención primaria de salud a las mujeres embarazadas, el desarrollo y perfeccionamiento de los hogares maternos, el empleo de corticosteroides prenatales, la regionalización del parto de riesgo en centros de referencia provinciales para la atención del recién nacido con peso menor de 1500 g, el uso de surfactante exógeno, la capacitación constante del personal médico y de enfermería y la introducción de nuevas tecnologías en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. (16) El conocimiento de los factores de riesgo que favorecen la prematuridad y el nacimiento de los niños bajo peso extremo, ha contribuido al desarrollo de acciones de promoción de salud y a la puesta en rigor de protocolos para disminuir su incidencia (17,18,).

Por lo que consideramos que el uso de Surfacén es beneficioso en el tratamiento del neonato pretérmino con Síndrome de Distrés Respiratorio, planteándose la autora la siguiente hipótesis. Se espera que el tiempo en ventilación no supere los 4 días en el 60% de los Recién Nacidos Pretérminos con Síndrome de Distrés Respiratorio tratados con Surfacén, que se incluyan en 3 años.

Los objetivos del trabajo fueron: General: Determinar la efectividad del uso del Surfacén y de los cuidados de enfermería en el Recién Nacido Pretérmino con Síndrome de Distrés Respiratorio y Específicos: Relacionar el uso del Surfacén según peso al nacer, sexo y edad gestacional. Valorar la efectividad del inicio temprano del uso del Surfacén, y la estadía en ventilación de los recién nacidos tratados. Identificar los posibles eventos adversos relacionados con el uso del Surfacén y las complicaciones secundarias a la ventilación. Determinar la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, así como su estado al egreso. Elaborar un plan de acción de enfermería para contribuir al egreso con calidad de vida de dichos niños.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, con características analíticas, de todo recién nacido con Síndrome de Distrés Respiratorio tratado con Surfacén, durante el período de enero de 2008 a septiembre de 2010, en el servicio de Neonatología del Hospital General Docente Iván Portuondo de San Antonio de los Baños, con el objetivo determinar la efectividad del uso del Surfacén y de los cuidados de enfermería en el Recién Nacido Pretérmino con Síndrome de Distrés Respiratorio , de 339 nacidos pretérmino ,el universo del estudio lo integraron todos los neonatos que ingresaron en el servicio con diagnóstico de enfermedad de la membrana hialina (EMH) con edad gestacional entre 26 y 36 semanas, un total de 98 y la muestra por todos los que tuvieron criterio de uso temprano de Surfacén ,un total de 75, la información de todas las variables se obtuvo a través de un formulario, que se confeccionó basado en los criterios de expertos y de la bibliografía revisada, se tomaron como fuente de datos las historias clínicas obstétricas, del recién nacido y el registro de ingresos y egresos del servicio de neonatología del hospital en el que se realizo el estudio.

Se analizaron variables de interés como:

Peso del recién nacido: .Variable cuantitativa continua politómica.

  • Menos de 1000 gr.

  • De 1000 gr - 1499 gr.

  • De 1500 gr – 1999 gr

  • De 2000 gr-2499 gr.

  • De 2500 gr y más

Edad gestacional: Variable cuantitativa continua politómica.

  • Menos de 30 semanas

  • De 30,1--- 32 semanas

  • De 32,1--- 34 semanas

  • De 34,1--- 36semanas.

Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica.

_ Femenino

_ Masculino

Edad (en horas) de aplicación de la primera dosis de Surfacén: Variable cuantitativa continua.

_ Menos de 2 horas

_ De 2 a 8 horas

_ Más de 8 horas

Número de dosis de Surfacén aplicadas: Variable cuantitativa.

_ Una dosis

_ Dos dosis

_ Tres dosis

Complicaciones: Variable cualitativa nominal politómica.

  • Bloqueo aéreo

  • Sepsis

  • Hemorragia Pulmonar

  • Hemorragia Intraventricular

  • Reapertura del Ductus

  • Hipertensión Pulmonar Persistente

  • Displasia Broncopulmonar

  • Retinopatía de la prematuridad

  • Otras: CID, IRA, Insuficiencia Cardíaca, Hiponatremia, etc.

Eventos Adversos: Variable cualitativa nominal politómica.

  • Hiperoxia

  • Rubicundez

  • Hemorragia Pulmonar

  • Hemorragia Intraventricular

  • Ductus Arterioso Permeable

  • Bloqueo aéreo

Estadía en Ventilación: Variable cuantitativa continua.

  • Menos de 3 días

  • De 3 a 7 días

  • Más de 7 días

Estadía en la UCIN: Variable cuantitativa continua.

_ De 3 a 5 días.

_ Más de 5 días.

Evolución del paciente. Variable cualitativa.

  • Vivo

  • Fallecido

Criterios de inclusión: Pacientes con menos de 12 horas de nacido, Edad gestacional entre 26 y 36 semanas, ambas inclusive. Pacientes con criterio de uso temprano de Surfacén*. Madre y/o padre del paciente que expresen voluntariedad escrita de participar en el estudio con la firma del Consentimiento Informado.

Criterios de Exclusión: Malformaciones congénitas mayores. Infecciones graves. Broncoaspiración del líquido amniótico meconial. Asfixia intraparto. Neumotórax o neumomediastino previo inicio de tratamiento con Surfacén. Hemorragia pulmonar previo inicio de tratamiento con Surfacén. Prematuridad con retraso del crecimiento severo.

Consideraciones Éticas

El presente trabajo contó con el consentimiento informado de los padres, parte del principio de beneficencia no maleficencia y no supone riesgos para el sujeto en estudio.

Se contó con el consentimiento informado de los padres, la dirección del servicio, del centro y el departamento de estadísticas.

En el procesamiento de datos se utilizó el método manual mecánico en cuadros y Epinfos 2000, con el correspondiente paquete estadístico. Se procesó en ordenador personal con sistema operativo Windows XP, los textos se procesaron con el programa Microsoft Office Word y las tablas en Microsoft Office Excel. Se aplicó el método estadístico de porciento. Finalmente se expusieron los resultados en tablas.

Resultados

Tabla 1: Total de Recién nacidos ventilados y que usaron Surfacén.

Total de RN

Total de Ventilados

Ventilados con Surfacén

Pretérmino

Número

Porciento

Número

Porciento

339

98

28.9

75

77

Fuente: Estadísticas del servicio

Tabla 2: Uso de Surfacén según peso al nacer y sexo.

Peso al Nacer

Sexo

Número

Porciento

F

%

M

%

Menos de 1000 gr

11

33

10

24

21

28

1000 – 1499 gr.

8

24

13

31

21

28

1500 – 1999 gr.

9

27

11

26

20

27

2000 - 2499 gr.

-

-

7

17

7

9,3

2500 gr. y más

5

15

1

2

6

8

Total

33

44

42

56

75

100

Fuente: Estadísticas del servicio

Tabla 3: Uso de Surfacén según edad gestacional.

Edad Gestacional (en semanas)

Número

Porciento

Menos de 28

9

5.1

28 - 30

27

43.6

31 - 33

31

28.2

34 - 36

9

23.1

Total

75

100

Fuente: Estadísticas del servicio

Tabla 4: Edad de aplicación (en horas) de la primera dosis

Horas

Número

Porciento

Menos de 2 horas

9

23.1

De 2 a 8 horas

24

61.5

Más de 8 horas

6

15.4

Total

39

100

Fuente: Historia clínica del paciente

Tabla 5: Número de dosis aplicada por pacientes

Número de dosis

Número

Porciento

Una dosis

35

89.8

Dos dosis

2

5.1

Tres dosis

2

5.1

Total

39

100

Fuente: Estadísticas del servicio

Tabla 6: Complicaciones más frecuentes con el uso de Surfacén.

Complicaciones

Número

Porciento

Bloqueo Aéreo

2

5,1

Sepsis

4

10,3

Hemorragia Pulmonar

1

2,6

HPPN

2

5,1

Hemorragia Intraventricular

2

5,1

RAD

6

15,4

DBP

2

5,1

ROP

1

2,6

Otras·

3

7,7

Leyenda: ·CID, IRA, Insuficiencia Cardíaca, Hiponatremia, etc.

Fuente: Historia clínica

Tabla 7: Eventos adversos asociados al uso del Surfacén.

Eventos Adversos

Número

Porciento

Hiperoxia

35

89,7

Rubicundez

35

89,7

Escape Aéreo

2

5,1

HP

1

2,6

HIV

2

5,1

RAD

6

15,4

Fuente: Historia clínicas

Tabla 8: Estadía de los recién nacidos con ventilación.

Estadía en Ventilación

Número

Porciento

Menos de 3 días

22

56,4

De 3 a 7 días

16

41,0

Más de 7 días

1

2,6

Total

39

100

Fuente: Historia clínicas

Tabla 9: Estadía de los recién nacidos en la Unidad de cuidados intensivos Neonatales.

Estadía en la UCIN

Número

Porciento

De 3 a 5 días

25

64,1

Más de 5 días

14

35,9

Total

39

100

Fuente: Historia clínicas

Tabla 10: Estado al egreso.

Estado al Egreso

Número

Porciento

Vivo

32

82,1

Fallecido

7

17,9

Total

39

100

Fuente: Historia clínicas

Discusión

En la tabla 1 vemos que de un total de 469 recién nacidos pretérminos, 98 de ellos fueron ventilados, para el 28,9 % y en 39 casos se aplicó el Surfacén, para un 11,5 %.

En la tabla 2 encontramos un predominio del sexo masculino, así como un rango de peso entre los 1000 y 1999 gramos, lo cual coincide con la literatura revisada. Muchos autores observaron que la mayor incidencia y gravedad del SDR en el sexo masculino están relacionadas con las pequeñas cantidades de hormonas sexuales que produce el feto (19,20).

En nuestro estudio no se apreció relación estadísticamente significativa entre el sexo y el uso del Surfacén en ambos grupos, aunque existió una mayor incidencia y mortalidad porcentual en el sexo masculino, similar a lo reportado por Avery (3). Obviamente la edad gestacional y el peso están inversamente relacionados con la incidencia del SDR, y es la EG entre las 28 y las 34 semanas y un peso entre 1000 y 1500 g donde es más frecuente esta enfermedad. En este sentido nuestros resultados coinciden con los autores revisados.

En la tabla 3 observamos que la edad gestacional al nacer que predominó fue de 28 a 30 semanas, corroborando que en general, se acepta que aproximadamente el 10 % de los niños con una edad gestacional menor a 36 semanas padece SDR. La incidencia del SDR es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento. Así, puede afectar entre 60% al 80% a los niños con edad gestacional inferior a 28 –29 semanas, entre 15 – 20% entre 31 –36 semanas, y solo 5 –10 % en recién nacido a término (11, 12, 13).

En la tabla 4 encontramos que la aplicación de la primera dosis de Surfacén se realizó en las primeras 2 a 8 horas de vida, para un 61.5%, seguido de menos de 2 horas, para un 23.1%.

Cuatro estudios randomizados, incluyendo el estudio OSIRIS (el más grande realizado en recién nacidos), evaluaron la administración precoz (dentro de las dos primeras horas de vida) (21). Dos usaron surfactante natural y dos artificial.

El tratamiento precoz resultó en una disminución del riesgo de neumotórax (RR 0.70 [0.59, 0.82]), del riesgo de EPI (RR 0.63 [0.43, 0.93]) , de DBP a las 36 semanas de edad gestacional corregida (RR 0.70 [0.55, 0.88]) y una disminución del riesgo de mortalidad neonatal (RR 0.87 [0.77, 0.99]) (22). Por consiguiente, si un recién nacido prematuro no ha recibido surfactante profiláctico, la primera dosis de surfactante debe ser dada lo más precozmente posible.

En la tabla 5 obtuvimos el 89.8 % de utilización de una sola dosis de Surfacén como dato significativo, lo que coincide con la literatura revisada.

Los estudios iniciales realizados con Surfacén planteaban repetir la dosis a las 8 horas de instilada la primera si el paciente requería un aumento de los parámetros ventilatorios (23,4), hoy se plantea que si es necesario se repetirá la dosis a la hora de instilado el producto si no hay respuesta positiva de elevación de la PO2, lo cual constituye una estrategia de tratamiento.

Pudiera ser que el efecto del surfactante aplicado disminuya alrededor de las 8 ó 12 horas de instilada la primera dosis, lo cual hará necesaria la aplicación de otras dosis en dependencia de la evolución del paciente (24). Los estudios realizados hasta el momento con diferentes productos concluyen que son más efectivas las dosis repetidas durante las primeras 24 horas, en casos de necesitarlas, que una sola. El intervalo de utilización de una nueva dosis variará según lo dispuesto por cada fabricante, por ejemplo: para Survanta se proponen 6 horas y 12 para Exosurf (4, 15).

Los estudios iniciales utilizaron una dosis de surfactante, pero se sabe que el surfactante se metaboliza rápidamente y puede inactivarse con facilidad.

Un meta-análisis, que evaluó esta interrogante, incluyó 2 ensayos clínicos controlados (21). En ambos los recién nacidos recibieron hasta 2 ó 3 dosis de surfactante si presentaban un deterioro respiratorio o se mantenían con necesidad de oxígeno y ventilación mecánica. El uso de múltiples dosis se asoció a una disminución del riesgo de neumotórax (RR 0.51 [0.30, 0.88]) y una tendencia a disminuir la mortalidad (RR 0.63 [0.39, 1.02]).

No hubo diferencias significativas en los otros resultados estudiados, ni tampoco complicaciones con las múltiples dosis.

Conclusiones

  • Los neonatos tratados con Surfacén, en la práctica clínica habitual, presentan características similares a las encontradas en los estudios anteriores, predominaron los nacidos entre las 28 y las 30.0 semanas de gestación, del sexo masculino y con un peso entre 1000-1999 gramos.

  • El surfactante de rescate se administró, de forma general, en las primeras 8 horas de vida, después que el neonato estuvo estabilizado, se repitió en solo 2 casos hasta 3 dosis, con un intervalo de 6 ó 12 h y la salida de ventilación fue antes de las 72 horas de vida.

  • Los eventos adversos se relacionaron con la aparición de hiperoxia, el incremento de la Pao2 fue significativo (capilar, clínica y oximetría de aunquetambién estuvo en dependencia de la manipulación de los parámetros ventilatorios. No se reportaron eventos adversos a largo plazo.

  • La estadía en la UCIN osciló entre los 3 a 5 primeros días y la supervivencia fue mayor que en estudios anteriores, con 82.1%, siendo la mayoría de las muertes no causadas por la EMH.

Bibliografía

  • 1. Doyle LW. Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome at 5 years of age of children 23 to 27 weeks' gestation: refining the prognosis. Pediatrics 2001; 108(1):134-41.

  • 2. Doyle LW, Casalaz D. Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome at 14 years of extremely low birth weight infants: a regional study. Archives of Diseases in Childhood: Fetal and Neonatal Edition 2001; 85(3):F159-F164.

  • 3. Taeusch-Vallart Tratado de neonatología de Avery. Séptima Edición. Harcourt-Saunders, 2003. 06, 78(6):1143-4

  • 4. Morilla Guzmán, AA, Tamayo Pérez, Carro Puig, E, Fernández. Braojos LS: Enfermedad de la membrana hialina en Cuba. Pediatr, 2007. Vol. 79 (2).

  • 5. Hintz SR, Poole WK, Wright LL et al.For the NICHD Neonatal Research Network. Changes in mortality and morbidities among infants at less than 25 weeks during the post-surfactant era. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F128-F133.

  • 6. García Fernández Y, Fernández Ragi R. M. El recién nacido pretérmino extremadamente bajo peso al nacer. Un reto a la vida. Rev. Cubana Pediatr 2006; 78 (3).

  • 7. Odent M. New reasons and new ways to study birth physiology. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001; 75 Suppl. 1:S39-S45.

  • 8. McEwen BS. Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load. Annals of the New York Academy of Science 1998; 840:33-44.

9 Shannon M, King TL, Kennedy HP. Allostasis: a theoretical framework for understanding and evaluating perinatal health outcomes. Journal

  • 10 Travieso Novelles M. C. Después de medio siglo de estudio del sistema surfactante Pulmonar .Rev. Cubana Invest. Biomed. 2006; 25(2).

  • 11 Hansen T, Corbet A. Fisiología pulmonar del recién nacido. En: Tratado de Neonatología de Avery. 7ma Edic. ; 2000. p.562

  • 12 Anderson GC, Radjenovic D, Chiu SH, Conlon M, Lane AE. Development of an observational instrument to measure mother-infant separation post birth. Journal of Nursing Measurement 2004;12(3):215-3

  • Partes: 1, 2

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