Influencia de la participación comunitaria en el uso de los servicios de salud

Introducción

• A. JUSTIFICACIÓN

Desde 1994 el Ministerio de Salud, viene promoviendo
como estrategia la participación comunitaria, dentro de
sus lineamientos de Política de Salud, con la finalidad de
mejorar la utilización de los servicios de salud. Ha
transcurrido más de una década y es necesario
evaluar el impacto que este proceso ha tenido en nuestras
comunidades y si éste ha permitido realmente avanzar hacia
los fines de la salud y el desarrollo.

La participación comunitaria en salud fue
legitimada formalmente en la Conferencia de Alma Ata en 1978,
donde se vinculó fuertemente con la Atención
Primaria de Salud y posibilitó que se desarrollen muchas
experiencias a nivel mundial y nacional en las que se
fomentó la participación de la comunidad, a
través de los comités de salud, el trabajo de
promotores, de movilizadores sociales, entre otros; creando una
fuerte interacción entre los servicios de salud y la
comunidad para la toma de decisiones, el control y la
responsabilidad de su salud. Efectivamente, las estrategias
derivadas de Alma Ata, tuvieron en general un balance negativo y
una frustración de sus metas.[1]

Actualmente en nuestro país la
participación comunitaria es vista como un proceso de
desarrollo gradual que requiere de la acción conciente y
sostenida tanto de los actores inmersos en ella, como de las
estructuras del estado, estableciéndose un desbalance a
favor del estado, que simplemente impone sus propuestas sin que
esto signifique un real conocimiento de la comunidad.

Una experiencia importante de cogestión de
servicios de salud de primer nivel de atención denominado
Programa de Administración Compartida, promovió, la
constitución de los Comités Locales de
Administración en Salud CLAS y pese a algunos aislados
avances en participación, el promedio parece responder la
situación descrita. En la evaluación realizada en
el 2001 (Taller Internacional sobre Participación para el
desarrollo Inclusivo), estimaron que la participación de
la comunidad es buena aproximadamente en el 60% de CLAS, moderada
en el 30% y mala en el 10% en el nivel nacional. Sin embargo,
como toda construcción social, esto varía en el
tiempo. Además refieren que la tendencia en esos momentos
era decreciente debido a los condicionantes económicos
precipitantes.[2]

Es necesario tener presente que los conceptos y las
prácticas de Participación Comunitaria
comúnmente difundidas responden a patrones modernos de
organización, los mecanismos de liderazgo de
generación de toma de decisiones que aún no se
conocen en nuestra zona peri-urbana altiplánica
caracterizada por sus propios patrones culturales
tradicionales.[3]

La Dirección de Participación Comunitaria
en Salud del MINSA asume que sus funciones generales en este
campo son: proponer, implementar y evaluar las políticas
para la promoción y ejercicio de derechos y deberes en
salud, en la persona, la familia y la comunidad; desarrollar
alianzas estratégicas intra e intersectoriales con
instituciones y organizaciones sociales para la
participación ciudadana y diseñar, monitorizar y
evaluar planes, programas y proyectos intra e intersectoriales
para la promoción de la participación ciudadana en
salud, en el ámbito nacional, entre
otras.[4]

Con el presente trabajo perteneciente al área de
la Salud Pública, deseamos que ayude a reconocer los
resultados de la Participación Comunitaria en salud,
analizando experiencias participatorias expresadas especialmente
en el acceso a los servicios de salud de las poblaciones
excluidas como son las de Puno.

Definición del
problema

En la presente investigación se pretende
responder la siguiente interrogante: ¿Cuál es la
influencia de la Participación Comunitaria en el uso de
Servicios de Salud en las comunidades de la jurisdicción
del Puesto de Salud Taparachi, Juliaca-Puno, 2009?

• B. OPERACIONALIZACION DE
  VARIABLES

• C. HIPÓTESIS

Dado que la Participación Comunitaria es una
estrategia promovida por el MINSA y que fue ejecutada
íntegramente en las comunidades de la jurisdicción
del Puesto de Salud Taparachi, Juliaca, es probable que haya
influido en el mayor uso de los Servicios de Salud.

• D. OBJETIVOS OPERACIONALES

• 1. Evaluar la Participación
  Comunitaria en las comunidades de estudio.

• 2. Medir el uso de los servicios
  de salud antes y después de la estrategia de
  participación comunitaria.

• 3. Comparar el uso de los Servicios de Salud
  antes y después de la estrategia de
  Participación Comunitaria.

Marco
teórico

• A. LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN
  SALUD

• Antecedentes en Alma Ata

La situación internacional durante la
década de los 1970, creó condiciones sumamente
propicias para la emergencia de un nuevo modelo de
atención, basado en una concepción de salud en
estrecha relación con el desarrollo de los pueblos. La
salud es concebida allí como causa y consecuencia del
desarrollo y, luego, en una percepción más
avanzada, como sentido y finalidad del desarrollo.

Múltiples experiencias en diferentes latitudes
del mundo daban cuenta de esta relación que logra
expresarse en los foros mundiales, dando lugar al surgimiento del
acuerdo de la 30* Asamblea Mundial de la Salud, de 1977, donde se
decidió que la meta social de los Estados y de la OMS en
los próximos decenios debía "consistir en alcanzar
para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000"
(SPT/2000). Posteriormente, en 1978, se realizó la
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria,
organizada conjuntamente por la OMS y UNICEF, donde se
consagró que "la atención primaria de la salud es
la clave para alcanzar la meta de salud para todos los ciudadanos
del mundo en el año 2000".[5]

La definición de Alma Ata, plantea la
participación Comunitaria como "El proceso mediante el
cual los individuos y las familias asumen la responsabilidad ante
su salud y bienestar y el de la propia comunidad y desarrollan la
capacidad de contribuir activamente a su propio desarrollo y de
la comunidad". En su enfoque socio político establece que
la atención primaria en salud es una estrategia
redistributiva, democratizadora con un alto contenido
participativo y autogestionario.

Así mismo cabe resaltar que la Declaración
de Alma Ata otorga trascendencia a la Participación
Comunitaria como elemento clave en los servicios de salud. Como
consta en los capítulos:

"IV: El pueblo tiene el derecho y el deber de
participar individual y colectivamente en la planificación
y aplicación de su atención de salud.

"VI: La atención primaria de salud es la
asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el
país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de
su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la función central y el núcleo
principal, como del desarrollo social y económico global
de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud, llevando lo más cerca posible la atención de
salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.

"VII: La atención primaria de salud: Exige
y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la
participación de la comunidad y del individuo en la
planificación, la organización, el funcionamiento y
el control de la atención primaria de salud, sacando el
mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de
otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la
educación apropiada la capacidad de las comunidades para
participar."[6]

Diez años después, en la
Declaración de Riga (URSS) también se hace
hincapié de la importancia de la participación de
las comunidades para promover la autoresponsabilidad en
salud.

• Paradigma Médico
  Comunitario

Según la dirección Ejecutiva de
participación Comunitaria del MINSA (1994) la
Participación Comunitaria es un proceso de
intervención sistemática, autónoma y
dinámica de las organizaciones de base de una comunidad en
la toma de decisiones, conducción participativa o
autogestionaria en el abordaje de los problemas de salud, La
participación comunitaria impulsa en una zona
geográfica, una fuerte interacción entre los
servicios de salud, la comunidad, y las instituciones locales y
los sectores para deliberación, toma de decisiones ,
control y responsabilidad con respecto a la
salud.[7]

Frente al desarrollo de la participación
comunitaria en las diferentes experiencias, existen observaciones
importantes que se han realizado mediante críticas
constructivas. Entre ellas tenemos la que considera a las
personas que participan en salud como aquellos que deben ejecutar
acciones que otros pensaron por ellos, es decir que consideraban
a las personas como objetos y no como sujetos de los programas de
salud, obviando su capacidad de decisión y acción.
Otra, es la que se refiere al poder que detenta el personal de
salud sobre la base de ser poseedores de un "conocimiento
científico y verdadero" llegando a negar todo el
conocimiento y prácticas populares de las personas que
tienen sobre la salud-enfermedad, tanto individual como
colectivamente. Asimismo, se menciona la crítica
relacionada a la imposición de las necesidades del sector
salud en cuanto a la ejecución de actividades para
alcanzar metas, operación de unidades, programas de salud
por encima de los aspectos culturales, organizativos, etc. de las
poblaciones.

En una visión de hacer Salud Pública y a
la luz de los nuevos conceptos y orientaciones, se viene
replanteando el enfoque de la promoción de la
participación comunitaria en forma más integral,
intersectorial, sistemática, horizontal y participativa;
en donde se integran diversos saberes, prácticas y
actitudes. Se señala que existen dos connotaciones
relevantes para apoyar procesos de participación activa
comunitaria en los programas de servicios de salud, y
son:

• a) La necesidad de devolver a las familias y a
  las organizaciones de la población, la capacidad y
  responsabilidad en el cuidado de la salud individual y
  colectiva. Históricamente estas atribuciones fueron
  asumidas progresivamente por el modelo
  médico-biológico que se fue haciendo
  hegemónico y que consideraba que la población
  especialmente la de menores recursos económicos, no
  está habilitada ni tiene capacidad para cuidar la
  salud de si mismo o de sus menores hijos.

• b) La necesidad de democratizar el conocimiento
  en términos de hacer accesible al entendimiento
  ciudadano los principales conceptos, terminología de
  las patologías, de los factores causales; de la
  atención integral de salud, de la comprensión
  de las alternativas de solución a la
  problemática, de las decisiones oportunas,
  óptimas y racionales en el proceso administrativo y
  político de las instituciones de salud, etc.
  [8]

La participación comunitaria es un elemento vital
a tomar en cuenta y propiciar en salud, la orientación
correcta que la promueva permitirá garantizar el
empoderamiento de la comunidad en la toma de decisiones, en forma
compartida y colectiva, respecto no sólo a las situaciones
gravitantes de salud, sino, también sobre el Desarrollo en
sí.

La Medicina Comunitaria surge en Norteamérica
como parte de las experiencias de campo de la Wester Reserve
University, buscando suplir la incapacidad del hospital como
supuesto – espacio natural – de la atención de la salud;
tiene como preocupación el desarrollo de nuevos espacios
para la atención de la salud. Se postula que el hogar y la
comunidad son los espacios donde se genera la salud (se gana y
pierde), por lo tanto, su atención debe ubicarse lo
más cerca posible a estos espacios. Con ello se abre un
conjunto de posibilidades de atención a necesidades y
daños en la salud que, por su complejidad o severidad,
bien pueden ser resueltos fuera del hospital con mayor eficacia y
eficiencia. Esto posibilita la emergencia de nuevos actores de la
atención de la salud, desde el individuo, que tiene
responsabilidades de auto- cuidado y la familia con la
acción protagónica de la madre, hasta los agentes
comunitarios de salud tradicionales y modernos. En consecuencia,
se da pié a un amplió proceso democratizador de la
atención sanitaria. Es importante recordar que el
Perú dio origen a una experiencia pionera en este campo,
la desarrollada en el altiplano andino durante las décadas
del 1930 y 40, liderada por el médico puneño Manuel
Núñez Butrón.

Para Manuel Núñez Butrón, la
participación comunitaria era vista como la
formación de la conciencia social y sanitaria de un pueblo
organizado basada en la educación para la salud. Conocedor
de la realidad y convencido de que el pueblo debería
asumir una cultura participativa creó la doctrina y la
práctica sanitaria denominada "Rijchari" (Despertad),
basado en cinco mandamientos: no seas ladrón, no seas
mentiroso, no seas ocioso, no seas pleitista y no seas
sucio.

La participación
comunitaria en salud

• 1. Definición

El concepto de participación comunitaria en los
asuntos que afectan a la supervivencia de la comunidad es tan
antiguo como la historia humana y como una expresión del
movimiento continuo que es parte de la vida comunitaria
cotidiana, es una parte esencial de todas las sociedades
humanas.

Sin embargo, la idea de que este proceso lo pueden
promover agentes ajenos a la comunidad es un concepto
relativamente moderno. En la década de los años
1950 se comenzó a aplicar esta idea como desarrollo de las
comunidades o promoción rural, para introducir nuevas
tecnologías y mejorar la calidad de la vida. Estos
programas tuvieron por meta organizar y movilizar a las
comunidades para ir en pos de objetivos determinados fuera de la
comunidad, basados en que las comunidades acogerían las
ideas, las innovaciones y las prioridades sugeridas por
profesionales de la salud y del desarrollo. También se
asumió que la comunidad carecía de antecedentes o
de la estructura necesaria para movilizar sus propios recursos,
por lo que correspondió al organismo de salud o desarrollo
organizar la comunidad. Cuando inevitablemente se encontró
resistencia, se hizo un esfuerzo por encontrar y convencer a las
personalidades locales para de este modo movilizar a la comunidad
de una manera más eficaz. Sin embargo, para fines de la
década de los 60 ya era obvio que el método
adoptado para el desarrollo de las comunidades no estaba
produciendo los resultados
esperados.[9]

En la década de los años 1970 se
introdujeron nuevas estrategias para la organización y
desarrollo completo e integral de las comunidades, pero aunque
tuvieron resultados en algunos sectores, no se logró la
participación generalizada y sostenida de las comunidades
en salud.

Varios factores han influido en esta situación,
entre ellos, la poca comprensión de que es lo que debe
incluir la participación en la salud. En lugar de promover
la participación, esos modelos son manipulados en el
sentido de que tratan que la comunidad colabore en actividades en
las que no tuvo nada que ver cuando se decidió iniciarlas,
o bien son autoritarios, ya que dan por hecho a un usuario pasivo
que esta agradecido de la atención que está
recibiendo y que la considera más como un favor que como
un derecho. Muy pocas veces la participación comunitaria
ha sido definida y puesta en práctica como la
participación en las decisiones sobre políticas,
prioridades y servicios de salud.

La participación comunitaria significa que la
comunidad tomen parte en las deliberaciones y decisiones sobre
cualquier problema que afecta a la comunidad incluyendo las
decisiones sobre necesidades y prioridades, la asunción de
las responsabilidades y obligaciones para la formulación
de planes y adopción de medidas y evaluar los resultados.
Los individuos se transforman de acuerdo a sus propias
necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de
responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el del
grupo, contribuyendo consciente y constructivamente en el proceso
de desarrollo.

2. Formas y Niveles

La Participación Comunitaria es un proceso que
depende de muchos factores. La Escalera de Participación
Comunitaria establecida por el MINSA y CARE en el Proyecto
Multisectorial de Población y Participación
Comunitaria, toman en cuenta 3 indicadores básicos que
miden la Participación: liderazgo y equidad de
género, desarrollo de la organización comunitaria y
la capacidad de la comunidad para movilizar recursos.

Con base a lo anterior se establecen 4 niveles de
participación, el primero describe una
participación incipiente y el cuarto nivel una comunidad
con capacidad de negociación y toma de decisiones. El
trabajo MINSA actúa como facilitador del empoderamiento
comunitario.

Los canales de Participación Comunitaria en los
servicios de salud han significado:

• Formar y movilizar un equipo de promotores de salud
  que se constituyen en líderes que facilitan no
  sólo el acceso de la población a los servicios,
  sino principalmente la adopción de decisiones
  oportunas para el cuidado de la salud.

• Promover y fortalecer la formación y
  funcionamiento de los Comités de Salud para la
  canalización y negociación de las propuestas de
  salud de la población con las instituciones
  públicas y privadas. [10]

3. El Promotor de Salud (Primer Eslabón de
la Participación Comunitaria)

Desde la experiencia del Dr. Manuel Núnez
Butrón con los "rikcharis" en Puno y su posterior
difusión en la reunión de la Organización
Mundial de la Salud en 1978, el trabajo con promotores es
considerado como una alternativa válida para la
promoción de la salud.

El (la) promotor(a) es una persona voluntaria, elegida
por su comunidad, que es capacitada por el MINSA para brindar
servicios de salud y orientar a las personas de su comunidad, en
coordinación permanente con el establecimiento de salud de
su jurisdicción.

En la medida en que forma parte del mismo grupo
étnico y cultural, su comunicación con la
población es óptima y se constituye no sólo
en el primer eslabón de la red de los servicios de salud,
sino también en el elemento fundamental de la
Participación Comunitaria.

Como el promotor no recibe ninguna remuneración
por su labor, se le ha considerado como un aliado
estratégico para mejorar el acceso geográfico,
cultural y económico de la población a los
servicios de salud. [11]

El promotor cumple funciones como:

• Ser líder en el emparedamiento de su
  comunidad.

• Informar a la comunidad a través de reuniones
  educativas sobre temas de salud y derechos.

• Orientar a hombres y mujeres de su comunidad en el
  uso de los servicios de salud que ofrece el MINSA.

• Ayudar a los usuarios de los servicios a cumplir con
  las indicaciones que reciben.

• Realizar visitas domiciliarias a los usuarios para
  hacer el seguimiento de las necesidades de salud.

• Referir a los establecimientos de salud más
  cercados a las personas que necesitan atenderse.

• Proveer métodos anticonceptivos temporales y
  hacer seguimiento a las usuarias.

• Enseñar a las usuarias de métodos
  naturales a usarlos correctamente.

• Brindar consejería a las personas sobre su
  salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva.

• Informar mensualmente de las actividades que realiza
  al establecimiento de salud y hacerle conocer propuestas y
  quejas de su comunidad.

• Organizar y apoyar a la comunidad para el traslado
  de personas en casos de emergencia.

• Participar, conjuntamente con el comité de
  salud, en la elaboración de propuestas para solucionar
  los problemas de salud en su
  comunidad.[12]

4. El Comité de Salud

El s una organización comunitaria elegida en
asamblea que promueve la participación de la
población con los establecimientos de salud y otras
instituciones para identificar y solucionar sus problemas de
salud y convertirse en una comunidad saludable, con un enfoque de
ejercicio de derechos y responsabilidades.
[13]

Los comités de Salud promueven un proceso de
análisis y reflexión sobre la situación de
salud considerando tanto los problemas como los recursos
disponibles localmente para resolverlos.

Pueden estar integrados por 6 a 12 miembros, 50% de los
cuales deben ser mujeres y 2 de ellos líderes juveniles,
sus funciones son:

• Elaborar, ejecutar, monitorear y evaluar el plan
  comunitario de salud sobre la base del diagnóstico, la
  visión y los recursos identificados con la comunidad.
  Incluye la realización de una asamblea con todos los
  miembros de la comunidad para construir la misión y
  visión de la comunidad, y elaborar el
  diagnóstico de las necesidades mediante un
  autoanálisis de actitudes y prácticas que
  pueden afectar la salud.

• La coordinación con los establecimientos de
  salud para hacer viable este plan permitirá la
  realización de negociaciones en las cuales la
  comunidad ofrece y pide acciones. Si el establecimiento es
  CLAS la relación se entabla con la Asamblea del
  CLAS.

• Servir de canal de comunicación entre la
  comunidad y las autoridades de salud. Convoca a asamblea
  comunal cada 2 ó 3 meses para mantener a la comunidad
  informada sobre su gestión y los avances del plan,
  así como de las actividades que realizan el
  establecimiento u otras organizaciones y hace control social
  sobre la calidad de los servicios.

• Recibe quejas y propuestas de los pobladores, las
  hace llegar a la institución y nivel correspondiente y
  procura su solución.

4. Los Sistemas de Vigilancia Comunitaria en
Salud

El plan de salud del comité comprende la
implementación del Sistema de Vigilancia Comunitaria en
Salud (SIVICOS), necesario para realizar el seguimiento y
evaluación de la participación comunitaria en la
mejora de los indicadores de salud y transformación en una
comunidad saludable.

Se debe realizar un censo y un mapeo de la comunidad a
fin de identificar a las personas en riesgo de enfermar o morir
(embarazadas, niños menores de 5 amos, enfermos de TBC,
etc.) Este mapa también debe contener la infraestructura y
medios de que dispone la comunidad .radio, teléfono,
carreteras, movilidad- y la ubicación de los
establecimientos de salud, sus horarios de atención y su
capacidad resolutiva.

Organiza grupos de vigilancia y un sistema de transporte
de emergencias y fomenta que toda la comunidad tenga
responsabilidades en el mismo.

También se responsabiliza de impulsar la
existencia y administración de un fondo económico
rotatorio para emergencias en salud. En algunos casos la
comunidad ha criado cerdos o corderos para la venta y en otros
cada familia pone una cuota mínima
mensual.[14]

LA ESCALERA DEL PROCESO DE
EMPODERAMIENTO COMUNITARIO

5. Estrategia institucional del MINSA

El Ministerio de salud en su intención de mejorar
la calidad de los servicios de salud promueve la
Participación Comunitaria fomentando la
autoresponsabilidad y el autocuidado de la salud como parte de la
prestación integral de la salud en el primer nivel de
atención, es así que toma como estrategia
institucional: "la participación y control ciudadano,
promocionando el protagonismo de usuarios y prestadores en forma
conjunta ejerciendo sus derechos y cumpliendo sus
responsabilidades; brindando amplia información sobre
derechos y deberes en salud"[15]

• 6. Impacto de la Participación
  Comunitaria

En el mundo en desarrollo las poblaciones que tienen
mayor riesgo de enfermar o morir son las que viven en las
áreas rurales y urbano-marginales.

La pobreza, el profundo subdesarrollo, la falta de
acceso geográfico a los Servicios de Salud, la deficiencia
de algunos de estos servicios y a veces lo inapropiado de sus
estrategias para brindar salud han sido factores de rechazo de
los usuarios y conformaron las principales barreras que se
tenían que vencer para que llegue la salud a las
comunidades.

Una de las principales estrategias usadas para aproximar
a las comunidades a los servicios es la Participación
Comunitaria, entendida como un derecho y un deber de la
población de participar activamente en todas las
áreas que determinan su calidad de vida y en especial la
de su salud.

La salud y el desarrollo son parte de un mismo proceso,
a lo cual se puede llamar "desarrollo de la salud".
También se sabe que es un derecho de la gente a participar
activamente en todas las áreas que determinan su calidad
de vida. La salud no es solamente la ausencia de enfermedad. La
salud emerge de las condiciones sociales y políticas en
las cuales vive la gente. Por lo tanto la salud y el desarrollo
socio económico están muy enredados.

Hay que enfatizar el elemento de la participación
popular activa en el logro y el mantenimiento de la salud. La
atención primaria de la salud de una impresión de
"reparto" por medio de la cual los profesionales de la salud
"reparten" la salud entre la gente que ellos juzgan estar
necesitados de sus servicios. Por ende se resalta el rol
protagónico que la gente puede jugar en la
determinación de sus propios procesos de salud. El
neologismo"desarrollo participativo de la salud" está
destinado a expresar las ideas gemelas de que la salud es una
consecuencias de las calidad de condiciones de vida y de que la
gente puede y debe apoderarse de la iniciativa para manejar sus
propias vidas, personales y colectivas, de una manera que
intensificará su calidad de
vida.[16]

La salud y la
participación comunitaria

• 1. La salud

Según la OMS (1946), la salud es "el estado de
bienestar físico, mental y social y no sólo en
ausencia de enfermedades o de incapacidad". Esta
definición no ha sido modificada desde 1948. Esta
concepción de la salud encierra tres elementos
(físico, mental y social). A mediados del s. XX se asume
una visión holística y se entiende que "somos lo
que pensamos", incluyendo otras dimensiones de la persona como
las emocionales y las espirituales (que anteriormente no eran
contempladas), y donde cada uno de estos elementos
interactúan entre sí.

Se concibe la salud desde el paradigma positivista con
un énfasis en el bienestar de la persona, no existe salud
si uno de estos elementos no se encuentra saludable y el objetivo
principal de esta forma de entender la salud es el aprendizaje de
hábitos y prácticas que permitan llevar una vida
sana.

En 1992 se incorpora una nueva concepción en el
que la salud se define como "un nivel eficaz en el funcionamiento
del organismo", tanto a nivel celular como social. El concepto
queda ampliado en tanto que se valora que este nuevo estado
también esté en armonía con el
ambiente.

Entre las definiciones de salud posteriores a la de la
OMS podemos resaltar las siguientes:

René Dubos (1956), la define como "salud es un
estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad
y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar
efectivamente por el más largo tiempo posible en el
ambiente donde por elección está ubicado". Este
autor concibe dos dimensiones de la salud: la de tipo
físico y la mental. La primera concepción expresa
como nuestro cuerpo tiene la capacidad de llevar a cabo
ejercicios a través de los cuales se mejora tanto la
fuerza, la coordinación y flexibilidad. La segunda es
referida a cómo una persona se ve a sí misma,
entendiendo que existe equilibrio en salud o ausencia de
enfermedad cuando el individuo se auto acepta de forma positiva.
Habla de aprendizaje en salud, de cómo se puede
enseñar a mejorar ese estado psíquico del
paciente.

Herbert Dunn L. (1959) define salud como un
"método integral orientado a maximizar lo que el individuo
es capar de hacer". Esto requiere de un mantenimiento equilibrado
en cuanto a tres dimensiones: física, la
psicológica y social. Entiende que para tener una buena
salud la persona debe tener un alto grado de bienestar en estas
tres extensiones, siendo el bienestar un crecimiento continuo
hacia el logro de ese potencial. Es la primera vez que se
contempla el aspecto social en la salud y que en años
posteriores se seguirá resaltando.

Autores como John Fodor (1966) y Milton Terris (1975)
enfatizan la dimensión social dentro de una escala
continua, dinámica y cambiante según va pasando el
tiempo para la persona. El elemento más importante es el
resaltado por Milton Terris, y es que la salud no implica estar
libre de enfermedades o incapacidades, va más allá
de lo físico, yendo en contra del modelo médico que
concibe salud como "la ausencia de enfermedad".

• 2. El autocuidado de la salud

Desde la Teoría del Autocuidado (Dorotea Orem
1971) se concibe al paciente como una persona con capacidad de
aprender, de desarrollar actitudes y de auto reconocerse, capaz
de cuidar de si mismo; si no está en disposición de
hacerlo serán otras personas quienes cuiden de él.
El entorno (familiar, social, institucional, servicios
comunitarios de salud) también influye en los cuidados de
la persona. La salud es "el estado de la persona que se
caracteriza por la firmeza o totalidad del desarrollo de las
estructuras humanas y de la función física y
mental",[17] por este motivo no se puede separar,
ni es independiente de los factores psicológicos,
sociales, físicos e interpersonales.

La salud incluye prevención, tratamiento,
mantenimiento y formación. La enfermería juega un
papel fundamental en los cuidados de los pacientes ya que se
"ayuda a las personas a cubrir las demandas de autocuidado
terapéutico o a cubrir las demandas de autocuidado
terapéutico de otros". Por otro lado, Orem también
plantea que el paciente quiere participar de su autocuidado, y
para poder llevar a cabo ese cuidado de si mismo tiene que ser
capaz de: razonar sobre su propia salud, adquirir conocimientos
sobre lo que le ocurre y su estado de salud y poner en
práctica conductas saludables e integrarlas en la vida
cotidiana.[18]

Los programas de autocuidado enseñan a la gente
cómo manejar sus síntomas y la orientan acerca de
las medidas respecto a ellos. Este conocimiento puede
proporcionar un nivel más adecuado de cuidado, reduciendo
las visitas innecesarias a los servicios de salud.

Los programas educativos pueden ayudar a las personas
con un problema de salud a sentirse más tranquilos
respecto a éste, a aprender conductas que eviten un
empeoramiento y a saber cuándo acudir el servicio de
salud.[19]

• 3. La promoción y
  Prevención

Según la carta de Ottawa, la Promoción de
la Salud consiste en: "Proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre
la misma", de igual manera, plantea 5 componentes para llevar a
cabo dicha estrategia:[20]

• La elaboración de una política
  pública sana, considera que la salud ha de formar
  parte de la agenda de los responsables de la
  elaboración de los programas políticos, en
  todos los sectores y a todos los niveles.

• El refuerzo de la acción comunitaria logrado
  a través del empoderamiento del individuo y de los
  colectivos. Esta acción comunitaria es entendida como
  un proceso de movilización por medio del cual la
  comunidad se organiza y capacita, asume a conciencia su papel
  de agente o sujeto de autodesarrollo y junto con la
  administración local y las instituciones
  (técnicos) identifica (concilie), prepara (planea,
  organiza), ejecuta (dirige, controla) y evalúa
  proyectos de y para su desarrollo.

• Desarrollo de aptitudes personales, la
  Promoción de la Salud favorece el desarrollo personal
  y social en la medida en que proporcione educación
  para la salud e información. y perfeccione las
  aptitudes indispensables para afrontar las diferentes etapas
  de la vida.

• La creación de ambientes favorables, los
  lazos que unen al individuo con su medio, constituyen la base
  de la salud. Es fundamental la protección mutua entre
  las comunidades y el medio natural.

• La reorganización de los sistemas de salud,
  la responsabilidad de la misma la comparten individuos,
  colectivos, profesionales de la salud, instituciones de salud
  y gobiernos.

La Promoción de la Salud es esencialmente
protectora y de fomento de estilos de vida saludables, dirige sus
esfuerzos tanto a la población general como a los
individuos en el contexto de su vida cotidiana; busca actuar en
lo colectivo sobre los determinantes de la salud, promueve el
desarrollo humano y el bienestar tanto de la persona sana como
enferma. La enfermedad es vista como una oportunidad para el
crecimiento.

El concepto de Prevención está ligado al
proceso salud-enfermedad, en cada época de la historia se
han dado diferentes interpretaciones a la salud y a la
enfermedad, las cuales a su vez se relacionan con las situaciones
políticas, económicas y sociales de cada momento
histórico. La prevención primaria es el conjunto de
actividades dirigidas a reducir el riesgo de sufrir enfermedad
mediante la disminución del nivel de los factores de
riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia. La
prevención primaria contempló dos niveles, en el
primero propuso la "Promoción General de la Salud" y en el
segundo, "la Protección Específica". El objetivo de
la Promoción General planteó la necesidad de crear
las condiciones favorables para resistir la enfermedad, aumentar
la resistencia y colocarlo en un ambiente favorable a la
salud.

La participación comunitaria dentro de la
Prevención está limitada a la ejecución de
las acciones y es generalmente impuesta desde niveles superiores
(participación prescrita), "el programa hecho por los
técnicos contiene elementos que requieren de la
participación activa" por ejemplo: la mano de obra de la
comunidad, la movilización de líderes o la
utilización de recursos financieros de la comunidad. Es
claro que el responsable de planear las acciones es el sector
salud y de otros sectores y éstas son desarrolladas por el
personal de salud en cooperación con la
comunidad.[21]

Los servicios de
salud

• Definición

Son acciones dirigidas originalmente a mejorar o
conservar la salud. Se define por su utilidad, sirve en primer
lugar, en una relación de exterioridad con el usuario para
recuperar la salud o para preservar un conjunto de
bienes.

• Estrategias Sanitarias MINSA

Algunos de los Servicios de Salud más elementales
que se ofrecen en el primer nivel de atención
son:

• CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CRECIMIENTO: Proceso por el cual el organismo aumenta el
número y el volumen de sus células
permitiéndoles construir tejidos y órganos,
alcanzando la condición y dimensiones propias de la
especie, lo que va relacionado con la nutrición a que ha
sido sometido.

DESARROLLO: Es un proceso biológico,
dinámico, continuo, individual y de maduración que
comprende cambios mediante los cuales el niño va
adquiriendo habilidades para realizar diferentes funciones como
hablar, caminar, jugar, correr, relacionarse con los demás
etc.

CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Es el conjunto de
actividades que se realizan para mejorar el estado de salud de la
población infantil menor de 5 años en los servicios
de salud, tiene como misión vigilar el normal crecimiento
y desarrollo del niño con enfoque de salud integral y de
brindar los servicios de calidad y oportunidad.

ATENCION DE CRED: Es una sesión entre el paciente
y el personal CRED en la cual se desarrolla las siguientes
actividades: Toma de medidas antropométricas,
correlacionando edad, peso y talla, examen físico,
detectando enfermedades más prevalentes y problemas de
salud del niño. Se presta atención a la lactancia
materna y a la alimentación complementaria. Se
evalúa el desarrollo del niño a través de
los protocolos P. B., EEDP y TEPSI, se brinda consejería
en IRA, EDA y otras, se supervisa el carné de
inmunizaciones y se le administra suplemento de sulfato
ferroso.

• INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

EVALUA,0 CLASIFICA Y TRATA LA TOS O LA DIFICULTAD PARA
RESPIRAR: Un niño con tos o dificultad para respirar puede
tener neumonía u otra infección respiratoria aguda
producida por bacterias como los estreptoscocos pneumonie y el
hemophilus, influenzae, que están asociados a alta
letalidad. El mayor porcentaje de infecciones respiratorias es
leve y de origen viral, estos niños no están
seriamente enfermos y no necesitan tratamiento con
antibióticos.

• ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA: Es una enfermedad
  infecciosa, contagiosa, que se caracteriza por presentar
  deposiciones liquidas, frecuentes, más de tres
  deposiciones en 24 horas.

• PLANIFICACION FAMILIAR: Acciones de los servicios
  incluyen: promoción y difusión,
  información y educación, consejería y
  orientación, prevención del cáncer
  ginecológico, evaluación de la persona usuaria,
  selección, prescripción y aplicación de
  métodos anticonceptivos y control y seguimiento de la
  persona usuaria.

Los métodos con los que cuenta el programa de
planificación familiar son: métodos de abstinencia:
Billings o de Moco Cervical o Ritmo, el método de
lactancia o Amenorrea (MELA), el métodos de Barrera como
preservativos o condón, espermicidas (tabletas vaginales),
métodos hormonales combinados (píldoras) y los de
sólo progestágenos como píldoras,
inyectables de 3 meses e implantes sub
dérmicos.

• ATENCION DE LA MUJER GESTANTE: Es una actividad del
  Programa Mujer, Niño y Adolescente dentro de la nueva
  estructura del Sistema de Atención de Salud a las
  Personas, que busca la reducción significativa de la
  morbilidad y mortalidad materno perinatal a través de
  actividades prioritariamente de promoción y
  prevención asó como la parte
  curativa.

Para fines de lograr una atención de calidad y
calidez en forma equitativa a toda su población objetivo,
se ha involucrado dentro del paquete de atención a la
mujer, es así que se realizan atenciones en la gestante,
parturienta, puérpera y recién nacido.

El CONTROL PRENATAL es la serie de contactos, consultas,
entrevistas o visitas programadas de la embarazada con el equipo
de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del
embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto.
Debe ser precoz, regular e integral. En gestantes de bajo riesgo
debe lograrse como mínimo 4 controles prenatales y en
gestantes de alto riesgo debe realizarse como mínimo 6
controles (gestante controlada). Se promueve la detección
de Ca. Cu, profilaxis dental, orientación nutricional,
vacuna antitetánica, examen de laboratorios,
etc.