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Validación de pacientes críticos con acidosis metabólica



  1. Introducción
  2. Desarrollo
  3. Conclusiones
  4. Bibliografía

Introducción

Acidemia se define como una
disminución en el pH sanguineo (o un incremento en la
concen- tración de H+) y alcalemia como una
elevación en el pH sanguineo (o una reducción en la
con- centración de H+ ).El pH también tendrá
un valor en rango fisiológico, el cual estará en
función de la H+ y que es de (7.40 +/- 4) ,denominado
eudremia.

Acidosis y alcalosis se refieren a todas
las situaciones que tienden a dismiuir o aumentar el pH,
respectivamente. Si los cambios en el pH son inducidos en las
concentraciones plasmáticas del bicarbonato y éste
es bajo (<22 mEq/l) la alteración primaria se denomina
acidosis metabólica (1,2).

La acidosis métabólica se
produce en diversas patologías, lo que con un debido
razonamien-

to, nos puede servir para validar distintos
casos.

Objetivos.

1.- desarrollar una línea de
razonamiento para poder validar distintos diagnósticos a
partir de

una acidosis metabólica

2.- explicar algunos conceptos asociados a
la acidosis metabólica

3.- utilidad de la orina del propio
paciente.

4.- remarcar la importancia del seguimiento
integrado de un paciente.

Desarrollo

Lo primero es saber si estamos ante una acidosis
metabólica pura. Dada una acidosis metabó- lica la
compensación será respiratoria, disminuyendo la
pCO2; y la pCO2 esperada se puede calcular según la
siguiente ecuación: pCO2 esperada (mmHg) = [(1.5 x CO3H-)
+ 8] +- 2 .

El Rango de compensación esperado es el de
disminución de la pCO2 :1.2 mmHg por cada 1 mEq de
CO3H-

Una vez comprobada la acidosis metabólica
observamos el anión gap plasmáico,también
deno- minado anlón restante o brecha
aniónica.

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El anión gap es la diferencia entre los aniones
plasmátiticos que habitualmente no se miden
(proteínas, sulfatos, fosfatos y ácidos
orgánicos como lactato y piruvato) y cationes
plasmáticos que habitualmente no se miden

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El anión gap sérico normal es entre 8 – 12
mEq/l.

La siguiente tabla nos demuestra la condición de
electroneutralidad (2):

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O sea,que el anión gap plasmático es una
herramienta que permite identificar y tipificar a las a- cidosis
metabólicas.Se pueden dar tres casos:que el anión
gap sea aumentado,que sea normal (o hiperclorémico) o que
sea bajo (1,3).

Las causas de acidosis metabólicas con
anión gap plasmático aumentado se resumen en la si-
guiente tabla (1):

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Las acidosis metabólicas con anión gap
plasático normal también se denominan
hiperclorémi- cas ya que el descenso de bicarbonato
plasmático es reemplazado por un aumento del nivel de
cloro plasmático para mantener la condición de
electroneutralidad.

Las causas de acidosis metabólicas con
anión gap plasmático normal o hipercloréicas
se resu- men en la siguiente tabla (1):

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El anion gap plasmático bajo puede encontrarse en
situaciones con disminución de los aniones no medidos
(hipoalbuminemia reduce 2.5 mEq/l el anion gap por cada 1g/dl de
disminución de la albúmina), o aumento de los
cationes no medidos
(hiperpotasemia, hipercalcemia, hipermag- nesemia,
intoxicación por litio, mieloma múltiple, artritis
reumatoide). Un anion gap plasmático excesivamente bajo
puede reflejar artefactos del laboratorio (hipernatremia,
intoxicación por bromo o fármacos que contengan
bromo como la piridostigmina, y la hiperlipemia marcada). En
estas situaciones el paciente puede no tener el anion gap alto
plasmático en situaciones que habitualmente lo
producen.

Podemos seguir ahondando el razonamiento si dado un
anión gap plasmático normal tenemos en cuenta el
anión gap urinario GAP U = (Na + K) – Cl ;aquí
también es la diferencia entre anio- aniones no medidos y
cationes no medidos pero en orina, es una medida indirecta del
NH4+ u- rinario, cation no medido. En los sujetos normales
el GAP U es cercano a 0. En las acidosis metabólicas de
causa extrarrenal , se incrementa la acidificación renal
con valores muy negati- ivos y si la causa es renal tiene valores
muy positivos.

Sus limitaciones son los pacientes con
depleción de volumen o pacientes con aumento de la
excreción de aniones no
medidos(cetoácidos).

Si tenemos en cuenta el pH urinario,el
potasio plasmático y el bicarbonato urinario, podemos
confeccionar la siguiente tabla (4):

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Teniendo en cuenta todo lo
antedicho,podemos elaborar un algoritmo para la acidosis
metabólica (1):

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Conclusiones

Mediante un desrrollo integrado se puede
validar diversas patologías desde la acidosis
metabólica.Es el deseo del autor que esa monografía
les sirva a todos los colegas,ya que trabajamos en pos del
paciente.

Bibliografía

1. http://tratado.uninet.edu/c050102.html.
Página de internet.

2. Diaz Cortez R.Estado ácido
base.Disponible en:
http://www.intramed.net/UserFiles/Files/7_-_Acidosis_metabolica1021.pdf.
Página de internet.

3. Gonzalez,SB.Parámetros y
criterios en el diagnóstico de los disturbios
metabólicos del pa-

ciente crítico. Curso dado en el
68º Congreso Argentino de Bioquímica (2009).
Asociación

Bioquímica Argentina
(ABA).

4. Carreras,MC.Carrera de
Especialización en Bioquímica
Clínica.Área Química
Clínica.Módulo

Alteraciones del Medio Interno. Año
2009.

 

 

Autor:

Benjamín Jorge
Shmuklerman,

 

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