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Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España: revisión sistemática de la literatura (página 2)



Partes: 1, 2

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE
INFORMACIÓN

Las fuentes de
información existentes de tipo administrativo son
producidas con participación del Ministerio de Sanidad,
por lo que son conocidas por los autores2, 3. Los
estudios científicos publicados en revistas médicas
fueron identificados mediante búsquedas
bibliográficas en cuatro bases de datos
distintas: PubMed, WebSpirs, Catálogo colectivo de
publicaciones periódicas de las Bibliotecas de
Ciencias de la
Salud
Españolas (C17) y Biblioteca
Virtual de la Salud (BVS) (fecha de acceso inicial 27 de enero de
2004, y actualizaciones posteriores). Los términos de
búsqueda fueron 'prevalencia', 'incidencia', 'morbilidad',
'registro' y
'frecuencia', combinados con 'enfermedad cardiovascular',
'infarto de
miocardio', 'angina', 'cardiopatía isquémica',
'ictus', 'ataque isquémico transitorio' y 'enfermedad
cerebrovascular'. El límite establecido fue la fecha de
publicación no anterior al año 1990. La
identificación de estudios se completó consultando
la bibliografía de los
artículos seleccionados y los libros de
resúmenes de congresos nacionales de Cardiología,
Neurología y Epidemiología. Por último se
realizó una búsqueda de páginas
web para identificar posibles estudios no publicados en
revistas médicas pero que hubieran sido reseñados
en Internet.

Se seleccionaron todos los estudios no experimentales de
los que fue posible extraer tasas de morbilidad poblacional por
cardiopatía isquémica (CI), infarto agudo de
miocardio (IAM) o angina; y por enfermedad cerebrovascular (ECV),
ictus o ataque isquémico transitorio (AIT). A nivel
hospitalario solamente se seleccionaron el Conjunto Mínimo
Básico de Datos (CMBD) y la
Encuesta de
Morbilidad Hospitalaria (EMH), por proporcionar tasas nacionales
de frecuentación hospitalaria por cardiopatía
isquémica y enfermedad cerebrovascular. No se
seleccionaron los registros
clínicos hospitalarios locales o multicéntricos ni
registros de tecnologías médicas aplicadas al
tratamiento de las patologías cardiovasculares
(trasplantes, revascularización, etc) porque, si bien han
proporcionado importantes resultados sobre las
características clínicas de la enfermedad, estos
datos exceden el objetivo
propuesto, es decir, medir la incidencia y prevalencia a nivel
poblacional.

De los estudios seleccionados se extrajeron los datos
relativos a tasas de incidencia y/o prevalencia ajustadas por
edad. Cuando no se presentaron estos resultados pero resultaba
factible hacerlo, se calcularon estas tasas a partir de los datos
de casos y población presentados en los trabajos. Se
unificaron las unidades de medida en casos por 100.000
personas-año para tasas de incidencia y casos por 100
habitantes para prevalencia. Los resultados se combinaron
mediante su presentación conjunta en tablas estructuradas
por patología, tipo de estudio y tipo de indicador de
morbilidad (incidencia o prevalencia)

Se identificaron 19 trabajos publicados entre 1993 y
2005, que proporcionaron información válida sobre incidencia
o prevalencia de CI o ECV en España a
nivel poblacional. Estos 19 artículos contienen resultados
de 15 estudios de los siguientes tipos: registros poblacionales,
estudios poblacionales de cohortes, y estudios transversales de
prevalencia poblacional. A nivel hospitalario, se han
seleccionado los dos registros hospitalarios de tipo
administrativo y ámbito nacional previamente
mencionados.

MORBILIDAD POR CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA

En los últimos años se han publicado 4
estudios poblacionales de incidencia de cardiopatía
isquémica en algunas zonas de España
(proporción de la población en estudio que sufre un
primer episodio de la enfermedad en un periodo de tiempo
determinado, en general un año)4-8.
Según estos trabajos, la incidencia poblacional de infarto
agudo de miocardio en España para personas de 25 a 74
años oscila entre 135 y 210 casos por 100.000
personas-año en hombres y entre 29 y 61 casos por 100.000
en mujeres. Esta incidencia se multiplica por 10 a partir de los
75 años, e incluso por 20 en las mujeres, con cifras de
830 en mujeres y 1.500 en hombres por 100.000 en el único
estudio disponible que incluye a la población anciana
(tabla 1). Marrugat, en base a estas cifras estimó la
incidencia de CI para el total nacional en 68.500 nuevos casos en
el año 20026.

Sin embargo, en algunas poblaciones específicas
las cifras son mucho mayores. En la cohorte de
Manresa9 la incidencia de cardiopatía
isquémica fue de 500/100.000, ya que se trata de una
cohorte constituida por trabajadores varones de la industria
petroquímica con una elevadísima
proporción de fumadores y seguidos durante 28 años,
lo que hace envejecer a la cohorte. De igual forma, el estudio
DRECE10, realizado con 1.800 personas atendidas en
centros de atención primaria de toda España,
encontró que la incidencia de cardiopatía
isquémica en población de alto riesgo
cardiovascular era de 690/100.000, cuatro veces superior a la de
la población de bajo riesgo, y ambas superiores a las
tasas en población general. El estudio
ZACARIS11, de diseño
similar al DRECE pero de ámbito local (Zaragoza), obtiene
resultados de 640/100.000 en hombres y de 400/100.000 en
mujeres.

A pesar de la notable estandarización
metodológica lograda en los estudios de incidencia de
cardiopatía isquémica debe señalarse que los
resultados publicados no son totalmente comparables, ya que en
unos casos se publican tasas de incidencia y en otros tasas de
ataque, en unos se presentan tasas crudas y en otros ajustadas
por edad y, dentro de estos últimos, se emplean diferentes
poblaciones para la estandarización.

Según los datos de la Encuesta de Morbilidad
Hospitalaria, la cardiopatía isquémica causó
algo más de 150.000 altas hospitalarias en el año
2002, con tasas de hospitalización ajustadas por edad de
476 y 148 casos por 100.000 habitantes en hombres y mujeres
respectivamente, tasas que son aproximadamente un 55% mayores a
las de 1991. Este incremento es independiente del efecto del
envejecimiento de la población española y ha
causado que, en relación a otras patologías, la
cardiopatía isquémica haya aumentado notablemente
su peso en la presión
asistencial (figura 1).

La frecuencia de asistencia hospitalaria por
cardiopatía isquémica informa sólo
relativamente de la frecuencia de esta patología, ya que
los factores que influyen sobre la probabilidad de
ingresar en un hospital no son sólo la incidencia de
enfermedad, sino también factores como la letalidad
inmediata, que hace que una proporción de los casos no
llegue al hospital (26% en hombres y 29% en
mujeres12), o la supervivencia que hace que aumente la
probabilidad de reingreso. Por ello, las tasas de incidencia
hospitalaria no deben compararse con las de incidencia
poblacional. Por otro lado, factores relativos al propio sistema
sanitario, como son la progresiva mejora en la disponibilidad y
accesibilidad al mismo, hacen que el incremento en las tasas de
altas hospitalarias que se observa en la figura 1 no pueda
interpretarse como un aumento de la incidencia. De hecho, los
resultados del registro poblacional de infarto agudo de miocardio
de Girona (REGICOR)13, el único registro con
serie histórica, muestran que la incidencia poblacional
está prácticamente estabilizada desde
1990.

Como resultado de esta incidencia y de las tasas de
supervivencia, una proporción de la población
española (prevalencia) padece cardiopatía
isquémica crónica. Esta prevalencia no es conocida;
solamente un estudio14 ha medido la prevalencia de
angina en un 7,5% a nivel nacional (tabla 1). Sin embargo, de
acuerdo con los datos publicados sobre supervivencia, un 70-75%
de los 68.000 casos incidentes sobrevive el tiempo suficiente
para ser atendido en una unidad coronaria12 y de
éstos el 83% sobrevive al año15, por lo
que puede estimarse que cada año se suman 41.500 nuevos
casos de cardiopatía isquémica
crónica.

MORBILIDAD POR ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

La incidencia poblacional de la enfermedad
cerebrovascular a nivel nacional no es conocida, pero se puede
obtener información de estudios realizados en diversos
ámbitos (tabla 2). Un estudio poblacional de ámbito
local realizado en los años noventa permitió
estimar la incidencia poblacional de enfermedad cerebrovascular
en hombres en 364 nuevos casos anuales por 100.000
habitantes16. Otro estudio de similares
características encontró tasas más bajas,
aunque es posible que la falta de acceso a los certificados de
defunción en este trabajo
produjese una infradetección de casos17. La
cohorte de Manresa18, que siguió durante 28
años a los 1.059 trabajadores de una empresa de
neumáticos, obtiene también tasas mucho más
bajas, probablemente por las especiales características de
la cohorte o por riesgo competitivo por cardiopatía
isquémica9,19. Por último, los
resultados del seguimiento a cinco años de la cohorte
DRECE encontró resultados paradójicos, con una
incidencia de ictus en población con riesgo cardiovascular
muy inferior a la presentada por la población de bajo
riesgo10. En cualquier caso, y sin perder de vista
estas limitaciones, puede estimarse que la incidencia de
enfermedad cerebrovascular para ambos sexos en España
oscilaría entre 120 y 350 casos anuales por 100.000
habitantes. La incidencia sería menor en mujeres
(169/100.000) que en hombres (183-364/100.000) y se multiplica
por 10 en población mayor de 70 años de
edad20. Un estudio de base hospitalaria21
estima la incidencia de enfermedad cerebrovascular en
población joven en 17 y 10 casos /100.000 en hombres y
mujeres, tasas 100 veces inferiores a las de la población
anciana. Por último, un estudio poblacional en
Segovia22, cuantificó la incidencia anual de
AIT e ictus isquémico menor (puntuación de 1 en la
escala Rankin) en
98 y 63 casos anuales por cada 100.000 hombres y mujeres
respectivamente. Segovia es una de las provincias con una de las
tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular más
bajas de España23. En base al conjunto de estas
cifras, puede estimarse que ocurren entre 50.000 y 140.000 casos
nuevos de ictus cada año. 

Estos casos incidentes más los casos recurrentes
y reingresos originaron en 2002 algo más de un
millón trescientas mil estancias, habiendo aumentado su
peso relativo en la morbilidad hospitalaria desde 1991. Las tasas
de hospitalización por ECV ajustadas por edad fueron de
253 y 149 casos por 100.000 habitantes en hombres y mujeres
respectivamente, lo que supone un incremento aproximadamente del
70% respecto a 1991, incremento independiente del efecto del
envejecimiento de la población española (figura 1).
Como ya se ha comentado, este aumento no significa necesariamente
un aumento de la frecuencia de estas enfermedades, sino que puede
ser reflejo de un mejor acceso a servicios
asistenciales, mejoras en la supervivencia o cambios en el
patrón asistencial. Pero lo que sí reflejan es el
creciente impacto que estas enfermedades están suponiendo
para el sistema sanitario llegando a más de 109.000 altas
hospitalarias en 2002.

La mejora en la mortalidad cerebrovascular se estima
como debida, al menos en parte, a las mejoras en la
supervivencia24, lo que ha conducido a una prevalencia
creciente de esta enfermedad. Por ello, y dado el grado de
incapacidad que genera, la enfermedad cerebrovascular está
conduciendo a una proporción cada vez mayor de personas
discapacitadas en la población. Así, los estudios
de prevalencia de enfermedad cerebrovascular en población
mayor de 65 años estiman que es aproximadamente de un
7,5%25-27. Esta proporción supone unos 400.000
ancianos afectados.

COMENTARIOS

Este trabajo aporta la identificación,
revisión y descripción de las fuentes de
información disponibles sobre la frecuencia de la
cardiopatía isquémica y la enfermedad
cerebrovascular en España. El principal resultado ha sido
la posibilidad de identificar la información, escasa, pero
suficiente, como para hacer una estimación de incidencia y
prevalencia de ambas patologías. Esto es importante como
punto de partida para planificar acciones
específicas, para evaluar programas y para
identificar situaciones de riesgo. Los estudios analizados en
esta revisión han sido de tres tipos: Registros de base
poblacional, que permiten medir la incidencia total de la
enfermedad, ya que incluyen casos hospitalarios y
extrahospitalarios, como el MONICA, REGICOR e IBERICA. Estudios
de seguimiento de cohortes durante años, que al conocer el
tiempo de seguimiento de cada uno de los miembros de la cohorte,
permiten medir la incidencia de la enfermedad de manera
más exacta que los registros, en los que el denominador de
las tasas es estimado, como el estudio MANRESA y estudios
transversales que proporcionan información sobre
prevalencia de enfermedad, como los estudios realizados en
distintas regiones españolas que miden prevalencia de
ictus (Madrid,
Gerona, Zaragoza, Pamplona) también llamados estudios
puerta a puerta (door to door) en el ámbito de la
neurología.

Los principales problemas
detectados han sido los siguientes: el primero es que los
estudios principalmente datan de la década de los noventa,
lo que implica que no se dispone de información
actualizada, y que en general se circunscribe a ámbitos
poblacionales muy locales, sobre todo en la enfermedad
cerebrovascular. El segundo es que existen serias limitaciones en
la información derivadas de la
escasa comparabilidad de los resultados. Si bien se ha logrado
cierta homologación de metodologías, sobre todo en
los estudios que se centran en infarto agudo de miocardio, los
resultados publicados no son comparables, debido a la no
estandarización de los métodos de
cálculo
y ajuste de tasas o de presentación de resultados. Este
problema, junto con el escaso número de estudios
publicados, ha impedido la combinación de resultados en un
metaanálisis, y también explicaría, al menos
en parte, la gran variabilidad en los resultados. El tercer
problema detectado es que la mayor parte de la información
poblacional disponible es fruto de esfuerzos de investigadores o
grupos de
investigación. El Sistema Nacional de Salud
sólo produce información en el ámbito
hospitalario y ésta sin incluir descripción
clínica. La información derivada del ámbito
de la atención primaria de salud o del ámbito
poblacional procede igualmente de trabajos de
investigación puntuales, en los que la
administración ha colaborado exclusivamente aportando
financiación, aunque no siempre. Los registros de
enfermedades son un esfuerzo muy importante cuyo mantenimiento
excede a la capacidad de grupos de investigación, por lo
que es comprensible que desde hace varios años no se hayan
vuelto a publicar resultados. Por otro lado, la importancia de la
implicación de las administraciones en estos estudios se
demuestra por el hecho de que los resultados más
relevantes entre los hallados en esta revisión proceden de
los estudios en los que ha habido participación activa de
las Consejerías de Salud.

Los resultados de esta revisión muestran
también que en España se tiene información
más completa sobre incidencia y prevalencia de
cardiopatía isquémica que de enfermedad
cerebrovascular. Este hecho puede ser un reflejo de la mayor
importancia que tradicionalmente se ha dado a la
cardiopatía isquémica, tanto por afectar a edades
más jóvenes y provocar mayor mortalidad prematura,
como por la tendencia más favorable que presentaba la
mortalidad por enfermedad cerebrovascular, cuyas tasas han
disminuido drásticamente en los últimos 20
años. Sumadas a las anteriores, la presente
revisión tiene la limitación de no incluir los
estudios que no hayan sido publicados.

En cualquier caso, y salvando estas limitaciones, los
resultados de esta revisión señalan que la
cardiopatía isquémica y la enfermedad
cerebrovascular son patologías extremadamente frecuentes,
con tasas del orden de 200-300 nuevos casos anuales por cada
100.000 varones y de 50-150 por cada 100.000 mujeres. Estas tasas
superan ampliamente la incidencia conjunta de cáncer de
colon, recto, pulmón y mama28, lo que da una
idea de la magnitud de la patología cardiovascular.
Suponen igualmente la primera causa de ingreso hospitalario, y
generan un número muy importante de enfermos
crónicamente discapacitados, fundamentalmente personas de
edad avanzada. En el contexto internacional, y en
comparación con las poblaciones del estudio
MONICA4, las tasas de incidencia de infarto agudo de
miocardio en España son de las más bajas del mundo.
En cuanto a la enfermedad cerebrovascular, los resultados
hallados en esta revisión no permiten su
comparación directa con los del WHO MONICA Stroke
Project29 dados los diferentes grupos de edad
estudiados. Dos de los trabajos seleccionados20 fueron
realizados en colaboración con otros países,
encontrando tasas de incidencia más elevadas en el estudio
de Pamplona que en el de Rotterdam en población entre 70 y
85 años de edad, y cifras de prevalencia de ictus en el
estudio de Zaragoza similares a las encontradas en los estudios
de Rótterdam, Estocolmo y en el Italian Longitudinal Study
of Aging.

CONCLUSIONES

Los estudios realizados en poblaciones españolas
sobre incidencia y prevalencia de cardiopatía
isquémica y enfermedad cerebrovascular presentan
variabilidad en los resultados, pero a pesar de ello es evidente
que ambas entidades suponen una importante causa de enfermedad,
especialmente en la población de edad avanzada. Dado el
progresivo envejecimiento de la población española
es previsible que en los próximos años la
patología cardiovascular continúe siendo uno de los
mayores problemas sanitarios, por lo que el establecimiento de
planes de salud cardiovascular continuará mereciendo
prioridad. En dicha situación es absolutamente
imprescindible monitorizar la morbilidad por enfermedades
cardiovasculares para evaluar la eficacia de
dichos planes sanitarios. Esta necesidad ha sido además
expresada desde el Programa de
Monitorización Cardiovascular de la Unión
Europea30. La información disponible en la
actualidad puede servir como referencia inicial, pero la
monitorización de la incidencia y prevalencia de estas
enfermedades requerirá un esfuerzo de
estandarización metodológica, de coordinación nacional e internacional y de
disponibilidad de recursos que
excede la capacidad de grupos de investigación
aislados.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Rafael Fernández Cuenca por su valiosa
colaboración en este trabajo.

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(*) Este trabajo ha sido financiado parcialmente por la
Red
Temática de Investigación de Epidemiología y
Salud Pública.

Mª José Medrano Albero, Raquel Boix
Martínez, Elena Cerrato Crespán, Margarita Ramírez
Santa-Pau.
Centro Nacional de Epidemiología.
Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y
Consumo.

Partes: 1, 2
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