Análisis coste-efectividad del programa de detección sistemática del cáncer cervical en la región del Algarve, Portugal (página 2)

3. Introducción

El cáncer cervical es una de las principales
causas de muerte por
cáncer en la mujer a nivel
mundial. Es una causa de muerte evitable. El carcinoma de
células
escamosas, que representa entre el 85% y 90% de todos los
carcinomas cervicales1, tiene un período de
latencia prolongado. La mayoría de estos carcinomas puede
ser prevenida mediante la detección precoz y el
tratamiento de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto
grado.

Las tasas de supervivencia parecen estar asociadas al
diagnóstico y tratamiento en estadios
iniciales de la enfermedad. Las tasas esperadas a los cinco
años son 100% para la neoplasia intraepitelial cervical
preinvasora, 80% para el carcinoma invasor en estadio I y 10%
para el carcinoma invasor en estadio IV2, lo que
sugiere que cualquier medida que permita una detección
precoz aumentará la supervivencia.

La experiencia de muchos países sugiere que son
posibles reducciones importantes en la incidencia y mortalidad
por cáncer cervical siguiendo programas
organizados de detección sistemática3-7.
La evidencia de la efectividad de estos programas se basa en
estudios no experimentales ya que ningún ensayo
aleatorizado controlado fue realizado hasta el momento. Los
estudios revisados concluyen que son efectivos y, aunque no
aporten evidencia de clase I,
constituyen un soporte para su
adopción8-11.

La evaluación
económica es una extensión necesaria a la
evaluación de cuidados de salud y un instrumento de
apoyo a la toma de decisión. Es una técnica
complementaria recomendada cuando se decide la asignación
de recursos entre
diferentes alternativas. Es necesario identificar la más
favorable y hasta que cantidad los beneficios adicionales
justifican los costos
adicionales.

En la región del Algarve (Portugal), contexto de
este estudio, la estrategia de
prevención del cáncer cervical consiste en la
detección sistemática de oportunidad en los centros
de salud, en el ámbito de las consultas de medicina
familiar, sin que existan criterios explícitos. La
Administración Regional de Salud consideró la
posibilidad de implementar un programa
organizado de detección sistemática masiva y por
ello se realizó una evaluación
económica.

El objetivo de
este estudio es evaluar el costo-efectividad
de tres alternativas de detección sistemática del
cáncer cervical: dos programas de detección
sistemática masiva aún no implementados y
detección sistemática de oportunidad, alternativa
actual.

4. Material y métodos

Descripción general del estudio

Las cuestiones en estudio fueron:

– Identificar la alternativa de mejor relación
costo-efectividad, como aquélla que tiene menor costo
medio por unidad de resultado.

– Identificar la alternativa con menor costo-efectividad
incremental, como aquélla que tiene menor costo adicional
por unidad adicional de resultado.

Se estimaron los costos, los resultados y el
costo-efectividad para cada alternativa, y el costo-efectividad
incremental de cada alternativa a implementar en relación
a la alternativa actual. El análisis se realizó desde la
perspectiva del Servicio
Nacional de Salud. Se consideró un horizonte
analítico de diez años, periodo de 2003 a
2012.

Se modeló el resultado final de las tres
alternativas, considerando como componentes del modelo la tasa
de participación, la probabilidad de
ocurrencia de cada procedimiento
clínico y de cada tipo de lesión citológica
e histopatológica, y la sensibilidad del test de
detección.

Se entendió como procedimiento clínico el
test de citología, los tests de confirmación del
diagnóstico, las diferentes técnicas
de tratamiento, y las consultas de medicina familiar y
ginecología.

Las alternativas consideradas fueron:

– Detección sistemática de
oportunidad. Dirigida a las mujeres residentes en la
región incluidas en el grupo de edad
de 18-69 años. Intervalo de detección y seguimiento
posterior sin criterios explícitos. El test es la
citología con la técnica de Papanicolaou
convencional. En este estudio denominada «Detección
oportunista».

– Detección sistemática masiva con
Papanicolaou. Dirigida a las mujeres residentes en la
región incluidas en el grupo de edad de 30-64 años,
con un intervalo de detección de tres años. El test
es la citología con la técnica de Papanicolaou
convencional. En este estudio denominada «Detección
con Pap».

– Detección sistemática masiva con
citología en capa fina (Thin-prep). Población objetivo e intervalo de
detección igual a la anterior. El test es la
citología en capa fina con la técnica de
Papanicolaou en medio líquido. En este estudio denominada
«Detección con Thin-prep».

Se consideró como intervalo de detección
el periodo de tiempo que
transcurre entre dos tests de detección consecutivos
aplicados a cada mujer.

El seguimiento de los casos positivos a la
citología en las alternativas de detección masiva
puede verse en las figuras y
2, y el tratamiento en la tabla 1. Se
entendió como caso positivo todo resultado que no
está dentro de los límites
normales en los tests de citología y de
confirmación del diagnóstico. Se utilizó la
terminología del Sistema Bethesda
para clasificar los resultados de la citología, la
terminología de la
Organización Mundial de la Salud para clasificar los
resultados de la interpretación histopatológica y el
estadío para el cáncer
cervical de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia.

Se entendió como tasa de participación la
proporción de mujeres que realizarían el test cada
año en relación al total de mujeres de la
población objetivo anual. La población objetivo
anual es constante y corresponde a la tercera parte del total de
mujeres del grupo de edad definido para cada alternativa,
según las estimaciones de la población femenina de
la región para el año 2003. La población
estimada para el grupo de 18-69 años es de 117.484 mujeres
y para el grupo de 30-64 años es de 88.300 mujeres. En la
alternativa de «Detección oportunista», la
tasa de participación es del 25% (el número
esperado de mujeres que realizarán citología cada
año es 9.678). En las dos alternativas de
«Detección masiva» se utilizó una tasa
de participación de 60 % 12,13.

Fuentes de información

Los datos relativos a
la población femenina por grupos de edad
para el año 2003 para la región, la
población femenina para el año 2000 para Portugal y
la esperanza de vida por grupos de edad para el año 1999
para Portugal fueron obtenidos del Instituto Nacional de Estadística.

El número de casos de cáncer cervical
estimado para Portugal para el año 2000 se obtuvo de la
International Agency for Research on Cancer.

Los datos de la «Detección
oportunista» del periodo de 1996 a 2001, relativos al
número de mujeres que realizaron citología y edad
de éstas fueron obtenidos del Servicio de Planificación de la Administración Regional de Salud del
Algarve. La información relativa a los programas de
detección sistemática a implementar y a los costos
de divulgación, de formación de recursos
humanos y del sistema de
información que requeriría su
implementación se obtuvo de la misma fuente.

Los datos de la «Detección
oportunista» del periodo de 1996 a 2001, relativos al
número de colposcopias, número de biopsias,
diagnósticos histopatológicos, tratamientos
realizados y edad de las mujeres con diagnóstico de
neoplasia intraepitelial cervical proceden de los registros del
Servicio de Ginecología de los hospitales de distrito de
Faro y Portimão.

Los datos relativos a las probabilidades de ocurrencia
de cada procedimiento clínico y de cada lesión
citológica e histopatológica, utilizados para
realizar los cálculos en las alternativas de
detección masiva, provienen de la revisión
bibliográfica sistemática de la literatura
publicada2,14,21.

Los precios
utilizados para valorar los costos unitarios de cada
procedimiento clínico son los establecidos en la Tabla de
precios para la facturación a los subsistemas de salud del
Ministerio da Saúde.

Procesamiento de la información

Se utilizó el programa Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) versión 10.0 para calcular
el número de procedimientos
esperado y la edad de detección de las neoplasias
intraepiteliales cervicales en la alternativa de
«Detección oportunista» y el programa Excel para
calcular los costos.

Cálculo del número anual de
procedimientos clínicos en la alternativa de
«Detección oportunista»

Fue calculado a partir de los datos del periodo previo
de 1996 a 2001. La tendencia de los valores
observados fue determinada por regresión
lineal simple (NC 95%). Por ser uniforme para la colposcopia
(p=0,675), biopsia (p=0,779), conización (p=0,880),
curetaje endocervical (p=0,221), histerectomía (p=0,270) y
radioterapia (p=0,498), se utilizó la media
aritmética de los valores
observados. Estos valores son:

– colposcopia- 503,33 (DE 76,66)

– biopsia- 179,83 (DE 33,43)

– conización- 11,5 (DE 6,02)

– curetaje endocervical- 11 (DE 3,46)

– histerectomía- 6,67 (DE 4,37)

– radioterapia- 12,83 (DE 4,45)

La tendencia no es uniforme para la citología
(p=0,033) y la excisión electroquirúrgica
(p=0,042). Para la citología se utilizó la media
móvil ponderada de los valores observados, aplicando un
modelo de serie temporal autorregresivo de orden 1-AR(1)- por ser
el que mejor ajusta dados los valores observados en el periodo
previo (4.207, 5.122, 5.841, 6.022, 6.852, 6.010). El valor estimado
es 9.678 (IC95%: 6.038-13.323). Para la excisión
electroquirúrgica, dados los valores observados en el
periodo previo (2-2-0-0-0-0), se consideró el valor
0.

Cálculo del número anual de
procedimientos clínicos en las alternativas de
detección masiva

Fue calculado a partir del fluxograma de decisión
clínica (figuras 1 y 2) y de las probabilidades de
ocurrencia extrapoladas de la literatura publicada (tabla 2),
excepto el número de citologías que fue calculado a
partir de la tasa de participación esperada y de la
población objetivo anual.

Cálculo de los costos

Se consideraron los costos directos médicos. No
se consideraron otros costos directos externos al servicio de
salud, los costos indirectos, ni los costos intangibles. Se
utilizó una tasa de actualización de
5%22. Se calculó toda la secuencia de costos
directos médicos que consumiría cada grupo de
pacientes desde el momento de la detección para un
horizonte temporal de diez años.

Se utilizaron los costos unitarios de cada procedimiento
clínico y se valoraron de acuerdo con los precios
publicados en la tabla para facturación a los subsistemas
de Salud del Ministerio de Salud.

Corresponden a precios corrientes, en escudos del
año 2001. El cambio a euros
se hizo sobre la base de 1 euro igual a 200,482 escudos. Estos
precios son:

– Examen citológico cervico-vaginal (Pap) –
3.330

– Examen citológico cervico-vaginal en medio
líquido y con procesamiento automatizado en capa fina
(Thin-prep) – 2.411

– Test HPV DNA – 19.040

– Consulta de medicina familiar – 2.100

– Consulta de Ginecología – 3.100

– Biopsia – 4.830

– Excisión electroquirúrgica –
4.380

– Conización – 7.930

– Curetaje endocervical – 1.720

– Histerectomía – 1.079.766

– Braquiterapia – 452.111

– Radioterapia – 296.698

Para valorar el costo unitario del tratamiento con
radioterapia se utilizó el precio del
procedimiento codificado «intermedio» que incluye
planeamiento
intermedio, tomografía computarizada de planeamiento
intermedio, simulación
intermedia y tratamiento intermedio.

El costo total anual fue calculado como el sumatorio del
costo unitario de cada procedimiento clínico multiplicado
por el número anual de procedimientos. El costo total a
los diez años fue calculado como el sumatorio del costo
anual resultante de la aplicación de la tasa de
actualización.

A cada citología con resultado positivo se le
sumó el costo de una consulta de medicina familiar y a
cada colposcopia el costo de una consulta de
ginecología.

Se incluyeron también los costos de los
tratamientos por carcinoma invasor que derivarían de las
citologías con resultado falso negativo. Se asumió
que todo resultado falso negativo progresaría a carcinoma
y que estos carcinomas serían diagnosticados en un estadio
avanzado y tratados con
radioterapia. El número de resultados falsos negativos fue
calculado a partir de la sensibilidad del test y de la tasa de
prevalencia. Se utilizó una sensibilidad de 60% para el
test Papanicolaou convencional23,24 y de 90 % para la
citología en capa fina25. Se utilizó la
tasa de prevalencia para Portugal para el año 2000 (68,4
por 100.000 mujeres), calculada a partir del número de
casos estimado para Portugal para el año 2000 y de la
población femenina estimada para Portugal para el mismo
año.

En las dos alternativas de detección masiva se
incluyeron los costos de divulgación por correo (carta de
invitación para participar en el programa),
divulgación (folletos informativos), formación
profesional y sistema de información. Para los costos de
correo se utilizó el costo unitario. Para la
divulgación, formación y sistema de
información se utilizó el costo total de
operación en el primer año de implementación
(250.000 euros). Se adicionaron 250.000 euros al costo del primer
año en las dos alternativas de detección
masiva.

Cálculo de los resultados

La efectividad fue entendida como medida de resultado y
calculada como el número de carcinomas detectados en fase
preinvasora y de años de vida ganados.

Número de carcinomas detectados en fase
preinvasora: se incluyeron en esta categoría las
neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN I, II, III). El
número de CIN que serían detectadas cada año
fue calculado utilizando la metodología descrita para el cálculo
del número anual de procedimientos clínicos. El
número de CIN que serían detectadas en el periodo
de 2003 a 2012 fue calculado como el sumatorio de las detectadas
cada año.

Para la alternativa de «Detección
oportunista», el número anual de CIN fue calculado a
partir del número de CIN detectadas en el periodo previo
de 1996 a 2001. La tendencia de los valores observados,
determinada por regresión lineal simple (NC 95%), es
uniforme (p=0,844). Se utilizó la media aritmética:
60,17 (DE 13,82).

Para las dos alternativas de detección masiva, el
número anual de CIN fue calculado a partir del fluxograma
de decisión clínica (figuras 1 y 2) y de las
probabilidades de ocurrencia extrapoladas de la literatura (tabla
2).

Años de vida ganados: fue calculada la edad
aproximada de muerte por carcinoma si no fuese implementado el
programa, sumando el periodo de ventaja medio estimado para la
detección sistemática del cáncer cervical a
la edad en que éste sería identificado si fuese
implementado el programa. Se asumió la esperanza de vida
para el grupo de edad correspondiente como la estimación
de los años de vida ganados por cada carcinoma detectado
en fase preinvasora26. Multiplicando éstos por
el número de carcinomas detectados en fase preinvasora en
cada alternativa fueron obtenidos los años de vida ganados
atribuidos a cada alternativa.

La edad en que sería identificado el carcinoma si
fuese implementado el programa fue calculada como la mediana de
las edades de las mujeres a quienes se detectó una
neoplasia intraepitelial cervical con la «Detección
oportunista» en el periodo previo de 1996 a 2001, ya que al
aplicar el test Kolmogorv-Smirnov (NC 95%) los valores observados
no siguen una distribución normal (p=0,027). El valor
estimado es 37 ( DQ 8).

Se utilizó el periodo de ventaja medio para la
detección sistemática del cáncer cervical
referido en la literatura de 5 años27 y la
esperanza de vida por grupos de edad para Portugal para el
año 1999.

Cálculo del costo-efectividad

El costo-efectividad fue calculado como la razón
entre los costos y los carcinomas detectados en fase preinvasora
y como la razón entre los costos y los años de vida
ganados. Fue expresado en términos de costo medio por
carcinoma detectado en fase preinvasora y costo medio por
año de vida ganado.

El costo-efectividad incremental fue calculado como la
razón entre el costo adicional (diferencia de costos) y
los carcinomas adicionales detectados en fase preinvasora
(diferencia de carcinomas detectados), y como la razón
entre el costo adicional y los años adicionales de vida
ganados (diferencia de años de vida ganados), comparando
cada alternativa de detección masiva con la alternativa de
«Detección oportunista». Fue expresado en
términos de costo adicional por carcinoma adicional
detectado en fase preinvasora y de costo adicional por año
adicional de vida ganado.

Análisis de sensibilidad

Se consideraron las variables tasa
de participación, sensibilidad del test de
detección y tasa de actualización. Se aplicó
el análisis de «Situaciones extremas». Se
utilizaron dos valores «extremos», en relación
al valor considerado, excepto para la tasa de
participación en la alternativa de «Detección
oportunista», en la que se utilizaron valores superiores
igualándolos a los de las alternativas de detección
masiva y para la sensibilidad del test en la que se utilizaron
valores inferiores (tabla 3). Se analizó el efecto de cada
variable individualmente.

5. Resultados

En la tabla 4 se presentan el costo, los carcinomas
detectados en fase preinvasora, los años de vida ganados y
el costo- efectividad para cada alternativa, para el periodo de
2003 a 2012. En la figura 3 se presentan los años de vida
ganados en cada alternativa para el mismo periodo.

El costo medio por carcinoma detectado en fase
preinvasora fue de 3.148 euros para la «Detección
oportunista», 1.199 euros para la «Detección
con Pap» y 4.619 euros para la «Detección con
Thin-prep». El costo medio por año de vida ganado
fue 77 euros para la «Detección oportunista»,
29 euros para la «Detección con Pap» y 114
euros para la «Detección con
Thin-prep».

El costo adicional de la «Detección con
Pap», en relación a la «Detección
oportunista», fue 623 euros por carcinoma adicional
detectado en fase preinvasora y 15 euros por año adicional
de vida ganado. El costo adicional de la «Detección
con Thin-prep», en relación a la
«Detección oportunista», fue 6.350 euros por
carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y 156 euros por
año adicional de vida ganado.

6. Discusión

La «Detección con Pap» es la
alternativa de menor costo medio por carcinoma detectado en fase
preinvasora y por año de vida ganado y la
«Detección con Thin-prep» es la de mayor costo
medio por carcinoma detectado en fase preinvasora y por
año de vida ganado. En relación a la
«Detección oportunista», la
«Detección con Pap» tiene menor costo
adicional por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y
por año adicional de vida ganado que la
«Detección con Thin-prep». La
«Detección con Pap» es la alternativa de mejor
relación costo-efectividad y con menor costo-efectividad
incremental. Estas conclusiones no se modifican al variar la tasa
de participación, la sensibilidad del test y la tasa de
actualización.

Para una tasa de participación de 25% en la
«Detección oportunista» y de 60% en las dos
alternativas de detección masiva, la
«Detección oportunista» es la que tiene menor
costo y menos resultados. Cuesta 1.265.568 euros menos que la
«Detección con Pap» y 3.238.521 euros menos
que la «Detección con Thin-prep». Con la
«Detección oportunista» se detectan 2.030
carcinomas menos y se ganan 82.113,5 años de vida menos
que con la «Detección con Pap», y se detectan
510 carcinomas menos y se ganan 20.629,5 años de vida
menos que con la «Detección con
Thin-prep».

La «Detección con Pap» cuesta
1.972.953 euros menos que la «Detección con
Thin-prep», detecta 1.520 carcinomas más y gana
61.484 años de vida más que con la
«Detección con Thin-prep».

En las dos alternativas de detección masiva, al
disminuir la tasa de participación disminuyen el costo, el
número de carcinomas detectados y de años de vida
ganados, y aumenta el costo-efectividad (tabla 5). En las tres
alternativas, al aumentar la tasa de participación
aumentan el costo, el número de carcinomas detectados y de
años de vida ganados, y disminuye el costo-efectividad
(tabla 6).

Aumentar la tasa de participación mejora la
relación costo-efectividad. Aumenta el número de
carcinomas detectados en fase preinvasora y de años de
vida ganados disminuyendo el costo medio por carcinoma detectado
y por año de vida ganado.

En un análisis de costo-efectividad26, realizado
en Dinamarca, que estima costos y efectos para una serie de
programas existentes e hipotéticos, fue concluido que
incrementar la tasa de participación gana años de
vida adicionales sin incrementar el costo medio por año de
vida ganado y consigue una mejor relación
costo-efectividad que acortar el intervalo de detección o
aumentar el segmento de edad de la población
objetivo.

En la «Detección oportunista» pasar
de una tasa de participación de 25% a 50% y de 50% a 70%
tiene un costo adicional de 3.000 euros por carcinoma adicional
detectado y de 75 euros por año adicional de vida ganado.
En la «Detección con Pap» pasar de una tasa de
participación de 50% a 70% tiene un costo adicional de
1.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 25 euros por
año adicional de vida ganado. En la
«Detección con Thin-prep» pasar de una tasa de
participación de 50% a 70% tiene un costo adicional de
4.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 100 euros por
año adicional de vida ganado.

Al igualar la tasa de participación en las tres
alternativas (tablas 5 y 6), el costo de la
«Detección oportunista» es superior al de la
«Detección con Pap» y tiene menos resultados
que ésta. El costo-efectividad incremental de la
«Detección con Pap» es «negativo»,
lo que implica que ahorra euros por cada carcinoma adicional
detectado y por cada año adicional de vida ganado en
relación a la «Detección
oportunista».

La «Detección oportunista» se dirige
a mujeres incluidas en un segmento de edad más amplio, con
un intervalo de detección no explícito. Es posible
que haya mujeres que realicen citología anualmente y que
una proporción de éstas se incluyan en el grupo de
18-30 años, dado el contexto en que se aplica. Esto
tendría un efecto importante en el aumento de costos y
pequeño en el número de años de vida ganados
y podría explicar que, al igualar la tasa de
participación, detecte menos neoplasias intraepiteliales
cervicales y gane menos años vida con un costo superior
que la «Detección con Pap».

Comparando la «Detección oportunista»
y la «Detección con Thin-prep», la
«Detección oportunista» detecta más
carcinomas y gana más años de vida con un costo
inferior, por lo que ahorra euros por cada carcinoma adicional
detectado y por cada año adicional de vida ganado. En la
«Detección con Thin-prep», el seguimiento
planteado tiene un costo alto y podría influir en el menor
número de neoplasias intraepiteliales cervicales
detectadas y de años de vida ganados, en relación a
las otras alternativas.

Otros estudios revisados7,28,29 concluyen que
es más eficiente aumentar el número de años
de vida ganados consiguiendo una alta cobertura de las mujeres
incluidas en grupos de edad de alto riesgo que
aumentar el segmento de edad de la población objetivo o
acortar el intervalo de detección.

En las tres alternativas al disminuir la sensibilidad
del test aumentan el costo y el costo-efectividad. El
número de carcinomas detectados y de años de vida
ganados no varía. La sensibilidad del test tiene
influencia en los costos derivados de los resultados falsos
negativos y, por tanto, del tratamiento con radioterapia. El
aumento en el costo y, en consecuencia, en el costo-efectividad
es proporcional a la disminución de la
sensibilidad.

En las tres alternativas aumentan el costo y el
costo-efectividad si no se aplica tasa de actualización.
Si se aumenta esta tasa disminuyen el costo y el
costo-efectividad. En ambas situaciones el número de
carcinomas detectados y de años de vida ganados no
varía.

Limitaciones a los resultados del
estudio:

En la alternativa de «Detección
oportunista», hacer predicciones para un futuro de diez
años a partir de datos de un periodo previo de seis,
introduce un sesgo en los cálculos del número de
procedimientos clínicos y del número de neoplasias
intraepiteliales cervicales detectadas. En las dos alternativas
de detección masiva, considerar probabilidades de
ocurrencia extrapoladas de la literatura para hacer las
predicciones para el futuro, introduce un sesgo en los resultados
de los cálculos del número de procedimientos
clínicos y de neoplasias intraepiteliales cervicales
detectadas. Considerar que todas las neoplasias intraepiteliales
cervicales progresan a carcinoma, contabilizando las detectadas
en el resultado final, introduce un sesgo que sobrestima la
medida de efectividad de las tres alternativas. Considerar
valores de referencia como costos unitarios de cada procedimiento
repercute en el cálculo de los costos. Los valores
corresponden a precios y no propiamente a costos, ya que integran
los costos de los componentes, el valor de los recursos humanos y
materiales
requeridos en cada actividad. Considerar que todo resultado falso
negativo progresa a carcinoma invasor en estadio avanzado y
contabilizar desde el primer año de implementación
los costos de estos carcinomas introduce un sesgo que sobrestima
los costos del tratamiento con radioterapia. Esto repercute
más en las alternativas que utilizan el test Papanicolaou,
por tener menor sensibilidad y mayor tasa de falsos negativos. No
incluir los costos directos no médicos ni los costos
indirectos subestima los costos totales. Teniendo en cuenta que
la evaluación se hace desde la perspectiva de los servicios de
salud y no desde una perspectiva social, esta limitación
puede ser minimizada.

Sería importante considerar la proporción
de lesiones preinvasoras que evolucionan a carcinoma invasor, la
cuantificación temporal de la progresión y las
variables que la condicionan, así como el impacto en la
calidad de
vida del programa de detección. La medida de los
beneficios y posibles efectos desfavorables de la
detección no es completa sin tener en cuenta su efecto en
la calidad de
vida.

Agradecimientos

A Ana María Gálvez, Departamento de
Economía
de la Salud de la Escuela Nacional
de Salud
Pública de La Habana, Cuba y a
José Luis Otero, Unidad de Bioestadística de la
Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, España.

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Rosa María Novoa Vázquez –

Centro Regional de Saúde Pública. Administración Regional de Saúde del
Algarve. Faro, Portugal.