Ascaris: complicaciones hepatobiliares. Hospital Universitario San José, Popayán, 1984-1993 (página 2)

METODOLOGÍA

Se hizo un estudio descriptivo retrospectivo para
determinar la frecuencia y la forma de presentación de la
ascariasis hepatobiliar en el Hospital Universitario de
Popayán (HUP), así como los esquemas de manejo de
la institución. Se revisaron las historias clínicas
de los pacientes que egresaron con diagnóstico de ascariasis y otras
helmintiasis entre enero 1 de 1984 y diciembre 31 de 1993, para
cubrir un período de 10 años, y se seleccionaron
aquellas con diagnóstico final de ascariasis biliar. Para
calcular frecuencias y porcentajes, se evaluaron los
parámetros de sexo, edad,
procedencia, estadía hospitalaria, antecedentes,
sintomatología, ayudas diagnósticas de laboratorio,
imageneología y tratamiento.

RESULTADOS

Se revisaron las historias clínicas en el HUP con
diagnóstico al egreso de áscaris y otras
helmintiasis (CIE-9 código
17) y se encontraron 66 pacientes con complicaciones
hepatobiliares de ascariasis que generaron 73 episodios de
ascariasis biliar; en 61 (92.4%) hubo un episodio, en 3 (4.5%) 2
episodios; y en 2 (3%), 3 episodios en el período
evaluado. En cuanto a la distribución por sexo, 55 (83.3%) eran
mujeres y 11 (16.6%) hombres.

La edad de los enfermos oscilaba entre 7 y 64
años, como se observa en la Figura 1. De Popayán
procedían 19 (28.7%) pacientes, y del resto de los
departamentos de Cauca y Nariño -área de influencia
del HUP- 42 (63.6%) y de otras regiones del país 3 (4.5%).
Al evaluar las historias se encontraron como antecedentes de
importancia 24 (36.3%) colecistectomías; 14 (21.2%)
esfinteroplastias; y 4 (6%) ascariasis biliares.

Figura 1. Distribución por
grupos
etáreos de los pacientes con diagnóstico de
ascariasis hepatobiliar en el Hospital Universitario San
José de Popayán entre 1984 y 1993

La estadía hospitalaria aparece en el Cuadro1 y
la duración de los síntomas referidos al ingreso de
la hospitalización en el Cuadro 2.

Cuadro 1. Ascariasis hepatobiliar
estadía hospitalaria

Cuadro 2. Ascariasis hepatobiliar
duración de los síntomas

La sintomatología de los pacientes se resume en
el Cuadro 3. Con estos hallazgos los diagnósticos
sospechados, entre otros, durante la evaluación
inicial incluyeron coleliatiasis o colecistitis en 52 (71.2%)
casos; ascariasis biliar en 24 (32.8%); pancreatitis
en 24 (32.8%); enfermedad acidopéptica en 15 (20.5%);
parasitismo intestinal en 15 (20.5%); y absceso hepático
en 5 (6.8%) pacientes.

Cuadro 3. Ascariasis hepatobiliar
complicaciones

El diagnóstico de la entidad se hizo mediante
cirugía en 21 (28.7%) pacientes de ascariasis biliar; con
ecografía de hígado y vías biliares en 17
(23.2%); con endoscopia digestiva alta en 7 (9.5%); y con
radiografías contrastadas (principalmente
duodenografía hipotónica) en 6. Aunque no se
confirmó el diagnóstico en 20 (27.3%) casos, se
incluyeron en el estudio de acuerdo con las recomendaciones de
Khuroo & Zargar13.

Dentro de la evaluación diagnóstica se
hicieron ecografías de hígado y vías
biliares en 39 (53.4%) pacientes y de ellas en 7 (17.9%) el
informe fue
normal; con áscaris en la vía biliar en 17 (43.5%);
colelitiasis en 12 (30.7%); dilatación de las vías
biliares en 8 (20.5%); y pancreatitis en 1 (2.5%)
enfermo.

Asimismo, se analizaron los resultados de los hemogramas
en 66 casos. Se observó hemoglobina mayor de 10 g% en 65
(98.4%) de los episodios y menor de 10 g% en 1 (1.5%). El
leucograma mostró un recuento menor de 10,000 en 24
(36.6%) casos de ascariasis biliar, leucositosis entre 10,000 y
15,000 en 27 (40.9%) episodios y mayor de 15,000 en 14 (21.2%).
La cifra de neutrófilos fue menos de 70 en 15 (22.7%)
casos y mayor de 70 en 51 (77.2%), mientras la proporción
de eosinófilos fue mayor de 3 en 28 (42.4%) casos y se
vieron cayados en el extendido en 15 (22.7%) casos.

En muy pocos pacientes se efectuó estudio
coprológico y, cuando se hizo, no fue de ayuda
diagnóstica. Los resultados de los valores
séricos de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa
alcalina se muestran en la Figura 2, 3 y 4.

Figura 2. Resultados de bilirrubinas
total y directa en pacientes con diagnóstico de ascariasis
hepatobiliar
en el Hospital Universitario San José de Popayán
entre 19984-1993

Figura 3. Resultados de transaminasas
pirúvicas y oxaloacética en pacientes con
diagnóstico de ascariasis hepatobiliar
en el Hospital Universitario San José de Popayán
entre 1984 y 1993

Figura 4. Resultados de fosfatasa
alcalina sérica (valor normal:
42-121 UI) en pacientes con diagnóstico de ascariasis
hepatobiliar
en el Hospital Universitario San José de Popayán
entre 1984-1993

En la conducta de
tratamiento se siguieron varios esquemas que incluían
piperazina (50-100 mg/kg/día/3 días) en 47 casos
(64.3%); pamoato de oxantel o de pirantel (10 mg/kg/dosis) en 11
(15%); albendazol (400 mg/dosis) o mebendazol (500 mg/dosis
ó 100 mg/12 horas/3 días) en 10 (13.7%);
antiespasmódicos en 48 (65.7%); y antibiótico en 43
(58.9%). El manejo fue quirúrgico en 30 (41%) casos y
endoscópico en 12 (16.4%), sobre todo en los
diagnosticados en los últimos años.

Las indicaciones para llevar a cirugía fueron
colecistocoledocoliatiasis en 22 casos; colecistitis aguda o
crónica en 14; áscaris dentro del colédoco
en 11; y sospecha de obstrucción intestinal con abdomen
agudo en 3 casos. Según los hallazgos durante la
cirugía se practicaron colecistectomías en otros
20; coledocotomía y exploración de la vía
biliar en 26; esfinteroplastia en 10; duodenotomía para
extracción de los áscaris en 2 ocasiones; y
coledocoduodenostomía en 1 enfermo.

Ninguno de los individuos estudiados falleció a
consecuencia de esta enfermedad, mientras se manejó en la
institución. Después del egreso de los pacientes no
hay evidencia que se haya seguido terapia antihelmíntica
complementaria ni que se hayan realizado exámenes de
control como
ecografía o colangiopancreatografía
endoscópica retrógada (CPER).

DISCUSIÓN

La ascariasis es la helmintiasis más común
y cosmopolita. Es de suma importancia en Colombia,
favorecida por el ambiente, pues
abunda en áreas tropicales donde son frecuentes la pobreza, las
deplorables condiciones higiénicas de las viviendas, el
hacinamiento y las casi inexistentes medidas elementales de
sanidad. La combinación de estos factores produce
prevalencias altas, hasta 90%1,3,8,10,16,21. En
consecuencia, todos los trabajadores de salud deben estar atentos
ante esta parasitosis.

Los efectos patológicos producidos por los
áscaris en el organismo humano se presentan en lugares
diversos, de acuerdo con la localización de sus distintas
formas evolutivas. El hábitat
normal de los gusanos adultos es la luz del intestino
delgado, donde se alimentan mediante el empleo de
músculos farínfeos y esofágicos, al
succionar las sustancias nutritivas que hay en los
líquidos intestinales. La condición de mayor
gravedad se presenta con las migraciones de los adultos a
diferentes sitios el organismo. Las manifestaciones difieren, de
acuerdo con los órganos afectados. Las más
frecuentes se relacionan con las vías
biliares3,9,12-21 y eso centró el interés
del presente estudio. La forma más simple es la
invasión al colédoco con obstrucción
biliar.

El mecanismo de migración
de los áscaris hacia la vía biliar ha sido
ampliamente estudiado por varios autores22,23. En un
experimento con tubos de varios tamaños se vio que
especialmente las hembras23 tienden a buscar orificios
pequeños para entrar22. Los estímulos
externos como el agua tibia
o fría y los ácidos o
los álcalis, así como los antihelmínticos,
no influyen en el movimiento.
Sin embargo, ciertos factores como fiebre, agentes
anestésicos, drogas y
detergentes vermífugos23, pueden estimular la
migración de los áscaris en el intestino delgado.
Esta forma puede ser transitoria, cuando el parásito se
retira espontáneamente, o puede ser el origen de una
infección secundaria, irritación mecánica y obstrucción, lo que
constituye el cuadro de colangitis, que puede ser supurativa con
producción de abscesos24, o de
litiasis intrahépatica que se encuentra principalmente en
América
del Sur y en Oriente, donde hay alta incidencia de
infección
parasitaria3,9,19,22,25-27.

Según lo observado en el estudio, la ascariasis
biliar es una enfermedad predominantemente en mujeres (34:5), que
quizá se relaciona con la mayor frecuencia de otras
entidades biliares en el sexo femenino, con una edad promedio de
31 años (rango 4-70 años), de acuerdo con lo visto
en otras publicaciones6,8,13. Aunque los niños
son más susceptibles a la infestación por gusanos,
la ascariasis biliar es sobre todo prevalente en mujeres adultas.
Los niños escapan a las invasiones del árbol biliar
debido a su luz tan estrecha13. Sin embargo, algunas
publicaciones1,13,23 afirman que la incidencia de
ascariasis biliar es mayor en niños y adultos
jóvenes que en individuos más maduros.

Son factores predisponentes las anormalidades
anatómicas de las vías biliares, ciertas
alteraciones como sucede en los sujetos con litiasis o en los que
han tenido cirugías previas de estas vías, sobre
todo esfinterotomías2,6,23. En un
estudio13, se encontró que 40% de los pacientes
habían tenido cirugía biliar, cifra que es
aún más alta en las personas evaluadas en el
presente estudio y que predispone más al ulterior desarrollo de
esta condición patológica.

En contra de lo observado en el estudio, donde casi
todos los pacientes referían menos de una semana de
síntomas, se ha descrito un cuadro más prolongado
con duración de 5.2 ± 4 años, y un rango de
1 mes a 20 años6,13. Tal vez por sus mismas
condiciones sociales los enfermos del HUP se refieren al episodio
agudo e ignoran molestias menores previas.

Las manifestaciones clínicas varían en
severidad, según el número de parásitos en
el sistema biliar y
de si permanecen en los conductos o regresan al intestino. Todos
los individuos que se evaluaron en el presente estudio eran
sintomáticos en el momento del diagnóstico, excepto
una mujer que
pasó a cirugía por sospecha de colecistitis
crónica. Se obtuvo historia de dolor abdominal
en todos los pacientes, en su mayoría cólico,
localizado en el cuadrante superior derecho. El dolor severo, que
puede ser agudo, ocurre con la migración de
parásitos al árbol biliar. Es de comienzo
súbito, tipo cólico, en el epigastrio, el cuadrante
superior derecho o justo bajo el apéndice xifoides, se
irradia al hombro, la espalda o el hipogastrio, y se calma poco
con analgésicos. Se ha descrito que dolor, anorexia,
náuseas y vómito son comunes y pueden ser
persistentes y severos12,15. La historia de
parásitos en el vómito ocurre con frecuencia (48%)
y es una ayuda para el diagnóstico. Entonces, el paciente
que se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho y que
ha eliminado parásitos por vía bucal, puede tener
helmintos en la vía biliar.

Aunque en el estudio se encontró una frecuencia
relativamente alta de fiebre, en algunos
trabajos9,13,23 se describe que la temperatura
puede ser subnormal; la fiebre aparece en forma tardía y
debe hacer sospechar colangitis. La ictericia no es una
característica de la enfermedad22,28. De
acuerdo con lo observado en el presente estudio, ocurrió
entre 10% y 20% de los pacientes; sin embargo, puede ser una
característica de predominio si la enfermedad se ha
complicado con cálculos biliares, pues es bien conocido
que los parásitos biliares, como A. lumbricoides, son
coadyuvantes en la producción de litiasis
biliar5,6,9,16.

En estadíos tempranos de ascariasis el
diagnóstico puede ser difícil. Los síntomas
pueden simular otros cuadros, si no se tiene en mente la
posibilidad de infestación parasitaria; por eso, es
importante conservar un alto índice de sospecha. En el
HUP, el diagnóstico imageneológico se centró
en la ecografía porque es de más fácil
acceso y, en manos experimentadas, tiene una buena exactitud
diagnóstica. Pero es importante recordar también
que las radiografías simples de abdomen13,22,29
pueden dibujar la presencia de Ascaris, así como las
radiografías del trato gastrointestinal hechas con medio
de contraste13,20,30,31. La colangiografía
intravenosa puede revelar su presencia en las vías biliar
y contribuir al diagnóstico de ascariasis hepatobiliar,
pero sólo en 48.9% de los casos6,22,28,30. La
colecistografía oral tiene poco diagnóstico en la
ascariasis biliar porque el parásito rara vez entra en la
vesícula9,13.

El diagnóstico también se puede establecer
por ecografía9,22,23, lo que hace innecesaria,
la mayoría de las veces, la colangiografía. Se cree
que la ecografía, por ser segura, rápida y no
invasiva, debe ser el primer método
imageneológico que se emplee en sospecha de ascariasis
biliar16,23,32, y la colangiografía intravenosa
se debe usar si la ecografía es técnicamente
inadecuada, diagnósticamente equívoca o
aparentemente normal en presencia de características
clínicas que señalen origen biliar. Puede haber
falsos positivos pero se han descrito pocos falsos
negativos32. Adicionalmente, la
colangiopancreatografía endoscópica
retrógada (CPER) es una fabulosa herramienta para el
diagnóstico de ascariasis
biliar7,16.

Por último, en algunos casos, como en 28% de los
pacientes del estudio, el diagnóstico se hace sólo
en cirugía. En un trabajo de
Khuroo & Zargar13 se ha mencionado la
limitación de la cirugía en el diagnóstico
de ascariasis biliar, debido a la movilización de los
parásitos dentro y fuera de las vías
biliares.

Todos los pacientes con ascariasis biliar comprobada
requieren hospitalización y necesitan líquidos
endovenosos, sonda nasogástrica, antibióticos,
analgésicos antiinflamatorios y antiespamódicos
para calmar el dolor y tratar la colangitis. El
antihelmíntico de más uso en Colombia es la
piperazina. Sólo cuando los parásitos migran fuera
del árbol biliar, son susceptibles al tratamiento
antihelmíntico, pero estas sustancias carecen de acción
si los parásitos están dentro de los conductos
biliares. Para su control, se debe realizar una CPER 2 semanas
después; si los parásitos aún están
presentes en le árbol biliar y hay síntomas
clínicos, entonces se planea cirugía, pues es
posible que estén muertos.

Como en un área endémica la tasa de
reinfección es sorprendentemente alta, algunos recomiendan
terapia antihelmíntica con albendazol (400-800 mg) que es
100% efectivo contra Ascaris22, por 2 meses para
evitar la recurrencia de la enfermedad13. Requieren
cirugía los pacientes que no mejoraron después de
un tiempo
prudente de observación bajo manejo no
quirúrgico o que presenta fiebre alta, ictericia y
signos de
irritación peritoneal después de varios días
de tratamiento23. Como resultado de la experiencia
extensa, ciertos autores22 creen que a menos que haya
colangitis asociada con ictericia y fiebre alta, la
cirugía se debe postponer inicialmente, pero otros
recomiendan el manejo quirúrgico, incluyendo la
colecistectomía.

Las medidas higiénicas clásicamente
recomendadas para prevenir la ascariasis siguen en vigencia y en
publicación. Las principales son la eliminación
adecuada de excretas, empleo de agua potable o
hervida, lavado de verduras y alimentos,
control de artrópodos como las cucarachas, las moscas, y
otros vectores
mecánicos y buena higiene personal. A
medida que las condiciones socioeconómicas, educativas,
ambientales y culturales aumenten, la ascariasis y todas las
parasitosis intestinales disminuirán.

SUMMARY: Ascariasis is the mosth frequent and
cosmopolitan parasitoses of all the helmintic human infections.
It predominates in regions where poverty, crowded living
conditions and poor sanitation are widespread, as occurs in
Colombia. Hepatobiliary involvement is one of the most serious
complications. This article reviews the results of a 10 year
evaluation at the Hospital Universitario San José,
Popayán, Colombia, with a total of 73 cases of
hepatobiliary ascariasis showing frecuency, clinical aspects and
approaches of the cases.

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Mónica Bejarano Castro,
M.D.
Residente de Cirugía General, Universidad del
Cauca, Popayán, Colombia.