Calidad de atención del parto y postparto en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero de Cali, Colombia, 1991 (página 2)

RESULTADOS

El cumplimiento de las normas de
admisión. Fue adecuado en 61% de las usuarias. Los
aspectos inadecuados fueron la omisión de datos en los
registros, y
la admisión de usuarias que tenían una altura
uterina o una edad gestacional dentro de los parámetros
que se consideran como de riesgo para ser
atendidas en el nivel I: la remisión a un nivel de mayor
complejidad se efectuó durante el proceso del
parto en las
gestantes que presentaron situaciones especiales. Igualmente se
remitieron los recién nacidos con
anormalidades.

Percepción de las usuarias sobre la atención recibida. Las 40 que recibieron
atención por parte del médico calificaron el trato
como bueno; la enfermera atendió a 57 madres; 98%
calificaron como bueno el trato. Todas las usuarias tuvieron
contacto con la auxiliar de enfermería, pues este recurso, a diferencia
de la enfermera, estaba disponible durante las 24 horas. De las
mujeres atendidas por este personal 80%
opinaron que el trato fue bueno. Todas las 76 usuarias de la
muestra
informaron que durante su estancia en el servicio de
obstetricia se les proporcionó privacidad, lo cual las
hizo sentir cómodas.

Indicaciones y enseñanzas. Durante el
período de dilatación, 10 usuarias (33%)
manifestaron haber recibido orientación sobre
relajación, respiración y cambios de posición en
la cama, en contraste con el período expulsivo, cuando 71
(93%) recibieron orientación sobre respiración,
relajación y pujo. La orientación en el puerperio
inmediato y mediato según lo expresado fue en gran parte
sobre lactancia
materna y vacunación (Figura 1). La auxiliar de
enfermería fue la persona que
proporcionó más enseñanzas (88%), la
enfermera y el médico participaron en la educación en 47% y
28% respectivamente.

Figura 1. Indicaciones impartidas a las
puérperas durante el puerperio inmediato, mediato y
egreso. CHJPB, 1991.
Dato calculado sobre las 74 usuarias orientadas de la
muestra.

Los resultados sobre las indicaciones y
enseñanzas impartidas a las 30 usuarias observadas fueron
los siguientes:

Durante el proceso del parto a todas las usuarias se les
orientó adecuadamente sobre deambulación,
respiración, relajación y pujo. En el puerperio
inmediato se recibieron orientación sobre la lactancia
materna, 77% sobre masajes abdominales para facilitar la
involución uterina y a 17% no se les propició la
lactancia materna colocando el niño al seno.

Las indicaciones y enseñanzas durante el
puerperio mediato fueron inadecuadas en 97% de las usuarias
porque no se incluyeron todos los aspectos establecidos por las
normas7: cuidados con el recién nacido,
lactancia materna, cuidados de la mujer durante
el postparto, cuidados con la episiorrafia y planificación
familiar. Se observó que sin integración se brindaron orientaciones
específicas sobre cuidados con la episiorrafia, planificación familiar y lactancia materna
(Figura 2).

Figura 2. Indicaciones impartidas a las
puérperas durante el puerperio mediato y
egreso.

CHJPB, 1991. Dato calculado sobre las 30
usuarias observadas

Las indicaciones en la cita de control postparto
fueron inadecuadas en todas las puérperas observadas, pues
no se les orientó sobre todos los aspectos considerados en
las normas. Se orientó sobre planificación familiar
a sólo 8 (42%) usuarias, lactancia materna a 11 (58%),
autoexamen de mamas a una, citología a 4 (21%) y 5 (26%)
no recibieron ningún tipo de indicación durante el
control. A ninguna le recordaron los cuidados del recién
nacido.

Exámenes y controles. En cuanto a los
exámenes y controles realizados en los diferentes
períodos del parto y postparto la observación estructurada mostró los
siguientes resultados.

En el momento de la admisión se omitió la
toma de temperatura y
peso corporal en todas las gestantes; las determinaciones del
pulso y el examen obstétricio se omitieron en 80% y 44%,
respectivamente.

Los controles indicados durante el trabajo de
parto (actividad uterina, signos
vitales) no se hicieron en forma completa a ninguna de las
usuarias.

En el puerperio inmediato no se valoraron la temperatura
y el pulso en 100%, la eliminación urinaria en 97%, el
sangrado vaginal en 77% y la formación del globo de
seguridad de
Pinard en 87% de las puérperas. Durante este
período no se realizó ningún control ni
observación sobre recién nacido.

El control del puerperio mediato fue inadecuado para
todas las puérperas. En efecto, el control de signos
vitales no se hizo con cada cambio de
turno; a ninguna puérpera se le controló la
temperatura y el pulso y la presión
arterial se controlaron a 23 (77%) usuarias. La involución
uterina y características de loquios se controlaron
sólo a 10 (33%) puérperas.

El examen de egreso de las madres se hizo en forma
adecuada a 11 (37%); las fallas descubiertas para este examen
fueron: no se revisaron genitales ni las características
de los loquios. En cuanto al examen de egreso (físico y
neurológico) de los recién nacidos, fue adecuado en
13 (43%), e inadecuado en 17 (57%) porque se realizó
insuficientemente o porque en algunos casos se omitió el
examen neurológico.

Registros. Los registros se diligenciaron en forma
inadecuada en 75 (99%) historias clínicas. En todas las
etapas (desde la admisión hasta el control postparto) se
encontraron como fallas principales: la omisión de datos
sobre procedimientos
realizados, subregistros en los módulos de las HCPS:
controles que se hicieron y no se anotaron, controles incompletos
(signos vitales, actividad uterina, progreso del parto, sangrado
vaginal, involución uterina) durante el parto y el
postparto.

Asistencia y control postparto. Sólo 41 (54%)
usuarias acudieron al control postparto. De las 35 que no
asistieron, 14 (40%) no se pudieron contactar para conocer la
razón de la no asistencia porque proporcionaron
direcciones y número de teléfonos errados. Las 21
restantes adujeron como causas las siguientes: 7 (33%) se
sintieron enfermas y sin fuerzas para ir al control, en 5 (23%)
hubo inconvenientes para salir del hogar, 4 (19%) no recordaron
la cita, y 4 (19%) fueron a otro centro de salud. Otros motivos
mencionados: falta de dinero, mal
trato en el hospital durante el parto, temor por la
colocación del espéculo y vivienda alejada del
hospital.

De las 30 usuarias observadas sólo 19 asistieron
a control de postparto. De ellas la enfermera atendió a 13
(68%) y la auxiliar de enfermería a 6 (32%). El examen
físico se hizo en forma adecuada (observación y
palpitación de mamas, observación de
involución uterina, inspección de genitales y de
secreción vaginal-loquios) a 8(42%)
puérperas.

El examen físico durante el control postparto fue
más completo cuando lo realizó la enfermera. Las
diferencias fueron estadísticamente significantes (p <
0.05) (Cuadro 1).

Oportunidad en la atención. Casi todas las
gestantes, 75 (99%), indicaron haber sido atendidas en forma
inmediata cuando solicitaron la atención del parto. Una
gestante manifestó que se tardó en iniciar la
atención 15 minutos aproximadamente.

Todas las puérperas que asistieron al control
postparto informaron que se las atendió el día de
la cita; en 15% la atención fue inmediata, mientras en 49%
restante hubo tardanza en iniciar el control (27 minutos en
promedio). La media de tiempo
observada en la submuestra para el comienzo del control postparto
fue 21:30 minutos.

Condiciones de eficiencia. Para
determinar las condiciones de eficiencia en el servicio de
obstetricia se evaluaron 5 puntos: control de salud para los
funcionarios, personal que tiene el servicio, procedimientos,
servicios
complementarios y planta física. Los
resultados fueron: el proceso de hospitalización en el
servicio de obstetricia del CHJPB está orientado
básicamente a la atención de partos de bajo
riesgo.

Se encontró un promedio general de eficiencia
(cálculos según lo obtenido en cada uno de los
puntos) de 38.2% lo que indica que la calidad potencial
del servicio no es lo suficientemente adecuada para la
atención del parto y de la población materno infantil.

Los resultados de las 5 categorías muestran el
poco desarrollo del
servicio. Debajo del promedio mencionado se situaron los aspectos
de control de salud para los funcionarios, personal y
procedimientos; por encima se ubicaron la planta física y
los servicios complementarios (Cuadro 2, Figura 3).

Figura 3. Eficiencia según rubros
del servicio de hospitalización obstétrica del
CHJPB, 1991

Al analizar los factores se encontró
que:

¥ El más crítico fue el de control del
estado de
salud del personal (0%). No se practica examen médico de
admisión, no se les ordena radiografía de
tórax, ni menos se repite anualmente el examen, ni hay
tampoco examen de control luego de ausencias
prolongadas.

¥ El personal obtuvo un promedio de 34.8% que se
considera también muy bajo como resultado de los
siguientes aspectos: no hay médico jefe del servicio,
tampoco hay obstetra asignado, hay dos enfermeras que cubren los
turnos de mañana y la tarde, pero no tienen
preparación en salud
pública ni capacitación en pediatría. En las
noches los turnos son cubiertos por personal auxiliar de
enfermería porque no se cuenta para ello con enfermera o
médico.

° No hay pediatra disponible para atender a los
niños
cuando nacen; si requieren evaluación
pediátrica se remiten a un nivel de atención de
mayor complejidad. El pediatra apenas visita al servicio de
recién nacidos 2 horas por día.

° En procedimientos hubo un promedio de 36.5%. Las
diferencias más importantes fueron: ausencias de manuales sobre
normas y procedimientos para el personal médico y de
enfermería. No hay guías escritas para el manejo de
las HCPS. El parto es atendido por enfermeras y por auxiliares de
enfermería; el médico de turno acude al servicio
sólo cuando lo solicitan las auxiliares de
enfermería o la enfermera. No hay disponibilidad de
obstetra para atender a las madres.

° La planta física obtuvo un promedio de 42%;
aquí las deficiencias más importantes fueron: la
sala de partos posee 2 mesas de trabajo sin
separación por cubículos, y no hay privacidad para
la usuaria en el momento de la expulsión si ésta es
simultánea con otro parto.

° En el sector de hospitalización no hay sala
destinada para exámenes y curaciones, que se hacen en el
cuarto de las admisiones o directamente en la unidad de las
usuarias, sin ningún tipo de privacidad. No existe
biblioteca o
cuarto de estudio. El baño y el sanitario para uso de las
puérperas están alejados de la zona de
hospitalización y son para todo el servicio de
obstetricia.

° La unidad de admisión no tiene escritorio,
ni cajas metálicas para instrumentos y materiales, no
hay lavamanos dentro de la sala destinada para examen
físico, ni dentro de la sala de partos; no se dispone de
recipiente con tapa para materiales de desecho ni para el que se
usa en el cuarto de examen. Sólo hay una balanza para los
recién nacidos que se encuentra en la sala de partos; la
balanza para adultos está sin equilibrar.

° En la sección de partos no existe ropa
quirúrgica adecuada para atender el período
expulsivo (tanto para vestir a la gestante como para quien
atiende el parto).

° El aspecto de servicios complementarios tuvo un
promedio de 77.7%; aunque fue más alto, cabe destacar que
no se dispone de un mecanismo conveniente que permita el uso de
laboratorio
especializado (no hay normas que indiquen la remisión de
la usuaria para ciertos exámenes de laboratorio);
además, el bacteriólogo de la institución
sólo tiene horario diurno y no trabaja los fines de semana
ni los días festivos.

DISCUSIÓN

La ausencia del manual de normas
que rige el manejo de la usuaria en el servicio de obstetricia
para el Nivel I de atención influye en la calidad del
servicio que ofrece desde la admisión para el parto hasta
el control del postparto8. La existencia de documentos
escritos incrementa la precisión y la objetividad en las
decisiones clínicas, pues dan mayor respaldo y menor
responsabilidad individual en los
diagnósticos, en la selección
de tratamientos y en el manejo global de la
atención.

Para asegurar su cumplimiento, las normas deben difundir
de modo oportuno y deben permitir cambios y ajustes sugeridos por
todo el personal; además, se debe establecer un sistema de
monitoreo permanente del servicio de obstetricia9 que
permita corregir resultados como los que se hallaron en este
estudio.

Admisión. Se admitieron algunas gestantes sin
cumplir las normas relacionadas con la edad gestacional y la
altura uterina. Conocer el dato exacto sobre estos
parámetros es de gran importancia para establecer el
riesgo fetal.

En el Nivel I de atención está
normatizada7 la atención a las gestantes cuya
edad gestacional esté en el rango de 37 a 42 semanas.
Fuera de él, la gestante se debe remitir a un nivel de
mayor complejidad; también está normatizado para
este nivel de atención que pueden ingresar gestantes con
altura uterina entre 29 y 33 centímetros. El
incumplimiento de las normas afecta la calidad en la
atención.

Indicaciones y enseñanzas. Las indicaciones y
enseñanzas durante todos los períodos del parto y
postparto son importantes tanto para la mujer (gestante y
puérpera) como para el niño y la familia;
idealmente estas indicaciones se deben impartir en forma
individual. Quienes trabajan en el servicio deben estar atentos
para brindar la información y apoyo que la mujer y su
familia
requieren. Se debe permitir la participación activa
(dirigida) del familiar más cercano durante el proceso del
parto y postparto, así se contribuye a disminuir el
estrés en
la mujer y en la familia, a estrechar los vínculos
familiares y a proporcionar una atención más
humanizada.

Registros. Las normas indican que todos los
procedimientos durante la atención del parto (desde el
ingreso hasta el egreso) se deberían consignar
inmediatamente en los registros clínicos respectivos, lo
mismo se debe hacer con todos los procedimientos y las
observaciones pertinentes al control
postparto7.

El sistema informático perinatal10
indica que al llenar la HCPS se deben responder todos los puntos
y registrar todos los datos solicitados. Omitir un punto indica
que la información no se recogió o que el procedimiento o
indicación no fueron efectuados. Casi 99% de los registros
del estudio estaban mal diligenciados, hubo omisiones de datos y
subregistros en la historia clínica de
las usuarias durante la atención del parto y el control
postparto.

La falta de datos en algún período del
proceso de atención compromete la calidad de la asistencia
de las etapas siguientes10, pues impide que haya flujo
adecuado de la información entre los integrantes del
equipo de salud que atienden a la usuaria durante la
hospitalización y en la cita de control postparto. La
información es necesaria para tomar decisiones respecto a
la continuidad de la atención.

Percepción de las usuarias sobre la
atención recibida. La parturienta se ha de tranquilizar
con mayor facilidad si el parto se hace en una atmósfera calmada y
agradable y si hay contacto humano satisfactorio entre ella y el
personal que la atiende11. Las usuarias que
manifestaron satisfacción expresada en el buen trato
recibido por parte del equipo de salud que las atendió,
adujeron que esto se debió al apoyo, a las indicaciones y
al manejo que se les brindó.

Control postparto. Las normas contemplan que se deben
citar a las puérperas a control a los 10
días7, y a todas se les citó, sin
embargo, se presentó una inasistencia de 46%, que indica
que no hubo utilización adecuada del servicio. La
explicación para esta situación se puede deber a
que "la demanda
disminuye cuando la atención implica molestias,
pérdida de tiempo o pago de transporte o
cuando se carece de recursos
económicos para adquirir los servicios en las instituciones
de salud"12 o no se explica con claridad la
importancia del control, algunos de estos aspectos coinciden con
las razones que manifestaron las puérperas inasistentes
contactadas. Se debe considerar que las indicaciones que se
imparten al egreso sobre la cita postparto son muy importantes
para lograr la asistencia al control.

Exámenes y controles. Las normas establecen que
se deben controlar a la gestante cada hora o cada media hora,
según su estado y la evolución del parto7. Para esto
debe existir también una comunicación continua entre ella y el
personal que la atiende; de esta manera se ofrecerá una
vigilancia adecuada y humana. La observación
permitió establecer que las omisiones en el examen
físico y los controles, durante los diferentes
períodos del parto y postparto, no se debieron a la falta
de tiempo por parte del personal.

Condiciones de eficiencia. Para determinar la calidad de
la atención a las usuarias, se debe considerar la
infraestructura y los equipos e insumos que los prestadores de
los servicios utilizan en la realización de las
actividades8.

Con la aplicación del modelo de
condiciones de eficiencia se identificaron elementos
críticos que analizados individual y colectivamente
permitieron determinar condiciones de priorización en el
servicio.

CONCLUSIONES

Al evaluar la atención a la usuaria del Programa de Parto
y Postparto en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero se
descubrió que el servicio se presta en forma bastante
inadecuada. Las condiciones de eficiencia con las que se
ofrecían los cuidados no proporcionaban garantías
para una atención integral a la mujer durante los procesos de
parto y postparto. La evaluación periódica de los
servicios o programas permite
descubrir los aspectos críticos que requiere la
ejecución de medidas para corregir las fallas y
deficiencias que se encontraron.

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