Características de la prescripción antibiótica en los consultorios de medicina del Hospital Cayetano Heredia de Lima, Perú (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio transversal descriptivo se
realizó entre el 8 de enero y el 2 de febrero del
año 2001. La población de estudio estuvo formada por las
personas atendidas en los consultorios de medicina
interna del HNCH. Si bien datos
previos4, mostraban una PPA de 35% a 40%, y de ellos
50% de prescripción inapropiada, se decidió
realizar un estudio piloto en el HNCH para la
determinación del tamaño muestral y
validación del instrumento.

Para determinar la PPA se revisó la receta de
todas las personas que acudieron a los consultorios del servicio de
medicina durante el periodo de estudio, mientras que para la
determinación de la CPA se estimó un tamaño
muestral de 120 atenciones, considerando una prescripción
inadecuada esperada de 78,33%, un error de precisión de
7,5%, un nivel de confianza de 95%, y un 10% de pérdida.
El muestreo fue por
cuotas por cada turno.

Para la determinación de la PPA se utilizó
una ficha donde se consideró el sexo, si se
prescribió o no antibióticos, fecha, turno y
consultorio de atención; mientras que para la CPA se
utilizó otra ficha en la que se consideró el
nombre, la dosis, la duración y el intervalo de administración del antibiótico
prescrito, así como el criterio diagnóstico utilizado (clínico o
microbiológico) y si se encontraba o no en el Petitorio
Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME). Para la recogida de
la información se capacitó en el manejo
y recogida de la información de las encuestas a
dos alumnos del séptimo año de medicina.

Una vez recolectados los datos de las 120 encuestas, se
distribuyeron separadamente a tres médicos especialistas,
dos infectólogos y un internista, quienes dieron sus
opiniones de manera independiente para luego, tomando en cuenta
los criterios de la United States Pharmacopeial Drug
Information (USP- DI)7, ante la ausencia de un
protocolo
único de uso nacional. Este estándar de referencia,
con el cual se encuentran familiarizados los médicos de
nuestro hospital, y la calificación dada por la OMS para
una buena prescripción2,8, permitieron
determinar si la prescripción antibiótica fue
adecuada o no.

Los datos obtenidos fueron procesados utilizando los
programas
Microsoft
Excel 2000 y SPSS versión 9.0 para Windows, que
permitieron obtener los porcentajes, rangos, intervalos de
confianza y nivel de significación (chi
cuadrado).

RESULTADOS

Se atendió un total de 1.449 personas, de los
cuales 65,98% fueron mujeres y 43,30% tenían menos de 30
años (tabla 1). La PPA fue 13,53% (IC 95%: 11,77%-15,29%),
sin encontrar diferencias significativas por consultorio, turno y
sexo (tabla 2).  

El 70,83% de los antibióticos prescritos se
encuentran en el PNME y 70,00% de las prescripciones de
antibióticos fueron con nombre genérico (tabla 2),
siendo en orden de frecuencia: ciprofloxacina (17,50%),
cotrimoxazol (15,00%) y amoxicilina (9,17%) (tabla 3). Los
diagnósticos más frecuentes con prescripción
antibiótica fueron: infección del tracto urinario
(21,70%), faringoamigdalitis (13,30%), celulitis (5,80%) y
bronquitis (5,80%) (tabla 4).

Al analizar la CPA se encontró que 81,67% (IC
95%: 79,68%-83,66%) de las prescripciones de antibióticos
fueron inadecuadas. La calificación de la
prescripción antibiótica realizada por los
profesionales mostró un grado de concordancia alto con un
índice kappa de 0,875. En 27,50% de las prescripciones no
hubo diagnóstico en la receta, historia clínica o
libro de
atenciones por consultorio, o el diagnóstico encontrado no
justificaba o no se relacionaba con el tratamiento prescrito,
encontrando esto último en 17,50% de las prescripciones
(tabla 5).

Asimismo, la duración del tratamiento
antibiótico prescrito fue inadecuada en 59,20%, debido a
una menor o mayor duración de la
administración para una determinada infección;
las dosis fueron inadecuadas en 20,00% de los casos,
observándose que mayormente se omite la unidad de medida
(miligramos) al momento de prescribir; algo similar ocurre con el
intervalo de administración del antibiótico
prescrito por día, el cual fue inadecuado en 16,70% de
casos.

La vía de administración, que en su
mayoría fue oral (96,67%), tuvo 0,80% de uso inadecuado,
debido a elegir la vía endovenosa o intramuscular en casos
que pudieron ser tratados por
vía oral. El 10,00% de las indicaciones
(profiláctica, específica, y empírica) de
prescripción antibiótica fueron consideradas
inadecuadas, en su mayoría por no coincidir con la base
para el criterio diagnóstico. Se encontró en tres
prescripciones el uso de dos antibióticos (2,50%), siendo
calificados como combinación innecesaria. El 29,32% de
prescripciones tuvieron un sustento clínico inadecuado y
75,68% un sustento microbiológico también
inadecuado (tabla 5).

DISCUSIÓN

La OMS en 1985 (Nairobi), estableció que el uso
racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban la
medicación adecuada para sus necesidades clínicas
en la dosis individual requerida, por un período de
tiempo
adecuado y al más bajo costo para ellos
y la comunidad9. Este concepto insiste
en la necesidad de adoptar políticas
farmacéuticas que aseguren medicamentos esenciales
particularmente a las poblaciones menos favorecidas, como es el
caso de los pacientes que acuden a nuestros hospitales, centros y
puestos de salud.

El 13,53% (IC 95%: 11,77%-15,29%) de PPA hallado en el
estudio, en consultorios de medicina, resulta inferior al
encontrado en otros estudios nacionales realizados en consulta
ambulatoria hospitalaria4,5 (35% y 40%), y al obtenido
en otros estudios internacionales similares: en la
India10 (1987) se reportó 20%, en
Ecuador2 (1992) 27%, en Bangladesh2 (1991)
31%, y en Nigeria11 (1992) 48%. Pese a que el perfil
epidemiológico y las características de los
prestadores de salud podrían variar, estos resultados
muestran una tendencia a disminuir la prescripción
antibiótica a nivel de servicios
ambulatorios hospitalarios, como lo reporta la literatura
internacional3,12,13.

Se observa que la PPA de la consulta ambulatoria
hospitalaria es menor a la reportada para pacientes
hospitalizados. Estudios realizados recientemente en áreas
de hospitalización en tres hospitales de Lima, reportaron
una variación de PPA de 51,40% a 63,40%14-16
(tabla 6). Otros estudios nacionales e internacionales reportan
una variación entre 46% y 63%5,6,17,18 de la
PPA. No hay relación entre la PPA en
hospitalización y consulta ambulatoria, lo que se
podría atribuir a diversos factores como el perfil
epidemiológico de los usuarios y el temor del prestador al
riesgo de
infección del paciente, entre otros.

El 70,00% de prescripciones antibióticas
evaluadas tenían nombre genérico, cifra mayor a la
encontrada por ProVida4 (50,00%) y
DIGEMID5 (48,00%). En la búsqueda por
mejorar el acceso a los medicamentos, los productos
genéricos se presentan como una buena alternativa que
permite abaratar los costos del
tratamiento, mejorando el acceso al tratamiento y probablemente
la adherencia al mismo, ello es importante si tenemos en cuenta
el nivel socioeconómico de los pacientes. Nuestro estudio
encontró 70,83% de prescripciones antibióticas que
se encuentran en el PNME, cifra inferior a las encontradas en
otros estudios14-16.

Los antibióticos más frecuentemente
prescritos en consulta externa fueron: ciprofloxacina,
cotrimoxazol, amoxicilina, y cefalexina, los que guardan
relación con los diagnósticos más comunes de
infección
urinaria y faringoamigdalitis. En el estudio de
Mestanza20 (1991), en dos farmacias de Lima, se
encontró una mayor prescripción en el siguiente
orden: ampicilina, cotrimoxazol y amoxicilina, lo que se
relaciona con nuestro estudio. En un estudio realizado en la
India8 en 1987, se encontró un mayor porcentaje
de uso del metronidazol, cotrimoxazol y penicilina. Si bien el
uso del cotrimoxazol sigue manteniéndose alto actualmente,
las penicilinas han sido remplazadas por las cefalosporinas de
primera y segunda generación a nivel de la consulta
ambulatoria.

El 81,70% de prescripción inadecuada de
antibióticos encontrado en nuestro estudio es similar al
encontrado en Latinoamérica (rango:
70%-80%)21. Sin embargo, esta proporción es
elevada cuando se compara con otros estudios internacionales
(rango: 53%-65%)2,8,10,11. No se cuenta con otros
estudios a nivel nacional que evalúen la CPA en consulta
ambulatoria hospitalaria. Los estudios realizados en pacientes
hospitalizados en Lima14-16, mostraron que el
porcentaje de prescripción inadecuada fue
significativamente menor al encontrado en nuestro estudio,
variando de 9,20% a 11,30%. Sin embargo debemos tener en cuenta
que los resultados no son comparables porque en dichos estudios
la unidad de medición fue
paciente-día.

El presente estudio reporta como principal causa de
prescripción inadecuada (59,20%), el hecho de prescribir
un antibiótico para una cantidad de días que no se
ajusta con el estándar internacional7. La
prescripción excesiva puede dar lugar a efectos
indeseados, que el paciente reciba un tratamiento innecesario, o
bien que los fármacos pueden perder parte de su
potencia2. Asimismo, la infraprescripción
también es preocupante22, ya que el tratamiento
o la profilaxis pueden no ser efectivos y dan lugar mas bien a
complicaciones, con un mayor riesgo para el paciente y una mayor
inversión de tiempo y dinero.

En cuanto a la dosificación del
antibiótico prescrito, se observó que ésta
fue inadecuada en 20,0%. Porcentajes menores se obtuvieron en los
estudios en pacientes hospitalizados en Lima14-16, los
cuales varían de 5,90% a 11,30% (tabla 6). En nuestro
estudio este porcentaje se debió principalmente a que se
omitió la dosificación en el momento de prescribir.
En toda prescripción, la pauta de dosificación debe
permitir que los niveles plasmáticos del fármaco se
mantengan dentro del margen terapéutico, para que se
considere segura y efectiva, siendo necesario individualizar las
dosis y hacer seguimiento del paciente.

El intervalo de uso en la prescripción
antibiótica fue inadecuado en 16,70% de los casos,
valor elevado
comparado con lo reportado en los estudios realizados en
servicios de hospitalización del MINSA14-16
(tabla 6). Esta variable está muy relacionada tanto con la
dosis como con la duración del antibiótico
prescrito, por lo tanto debe ajustarse también a los
estándares internacionales22. En nuestro
estudio se observó que se prescribe ciprofloxacina cada 8
horas, debiendo ser cada 12 horas, o dicloxacilina cada 8 horas,
siendo su estándar cada 6 horas.

Sólo se encontró 0,80% de
prescripción incorrecta según la vía de
administración del antibiótico, resultado similar a
los encontrados en otros estudios previos14-16, lo
cual refleja una elección apropiada de la vía de
administración, tratándose sobretodo de pacientes
ambulatorios, con una mayor seguridad y
eficacia para
el paciente.

Se encontró que el criterio clínico es el
más empleado al momento de prescribir un
antibiótico, tal como se reporta en la literatura. El
29,32% de prescripciones no tuvieron un sustento clínico
adecuado, valor similar al observado en los estudios
revisados14-16. La falta de relación entre el
diagnóstico del paciente y el tratamiento elegido por el
médico que lo evaluó se debió, en la
mayoría de los casos, a la ausencia de un
diagnóstico de infección. La prescripción
antibiótica con sustento microbiológico inadecuado
fue 75,68%, similar a la reportada en los estudios
revisados14-16 (tabla 6). En la mayoría de
casos se prescribió el antibiótico sin tener
ningún examen de laboratorio
que corroborara la sospecha clínica.

El 8,30% de los esquemas de uso de antibióticos
(monoterapia o terapia combinada) fue inadecuado, valor dentro
del promedio encontrado en los estudios
revisados14-16. La monoterapia permite lograr una
mayor adherencia al tratamiento y mayor posibilidad de compra del
producto por
las personas que acuden a consulta9,21. Lo mismo se
observa a nivel de pacientes hospitalizados, en los que el
promedio de antibióticos recetados por paciente se acerca
a la unidad (tabla 6).

Es necesario contar con una política de
medicamentos inserta en una política nacional de salud que
tome en cuenta el acceso a los medicamentos sobretodo por la
población menos favorecida económicamente,
garantizando así su eficacia, seguridad y
calidad13. Ello debe ser acompañado de la
generación de estrategias tanto
para prescriptores, dispensadores y usuarios.

En el caso de los prescriptores y dispensadores, dichas
estrategias podrían incluir la elaboración de
materiales de
formación, como guías clínicas y de
tratamientos estandarizados, boletines científicos,
trípticos o información impresa simple; acceso a
forums, seminarios, revisión de temas, grupos focales,
entrenamiento
supervisado, y centros de información sobre medicamentos;
estrategias gerenciales, como elaboración de un listado de
antibióticos esenciales, distribución y control de
existencias, empaquetado y etiquetado adecuados; intervenciones
financieras; y estrategias reguladoras, orientadas a controlar la
prescripción de antibióticos.

Finalmente, debemos implementar estrategias dirigidas al
paciente, como intervenciones educativas, a nivel individual y
comunitario; estrategias gerenciales, para orientar un mejor uso
de los servicios; intervenciones financieras, como
administración de fondos comunitarios para
adquisición de antibióticos y otros medicamentos; y
estrategias reguladoras, para evitar un uso inadecuado de los
medicamentos13.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Carlos Seas, Juan Echevarría y
Jaime Zegarra, por su colaboración en la revisión
de las encuestas del presente estudio. A los doctores Alejandro
Midzuaray, Germán Rojas, Alejandro Llanos y Zaida
Yadón, por su colaboración en la revisión
del presente artículo. A los estudiantes de medicina Zully
Morán y Giancarlo Navarro, por su ayuda en la
recolección y llenado de encuestas para el presente
estudio.

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Fernando Llanos-Zavalaga (1,2), Julio Mayca
Pérez (1) y Carlos Contreras
Ríos (1).
(1) Facultad de Salud
Pública y Administración «Carlos Vidal
Layseca». Universidad Peruana Cayetano Heredia.
(2) Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Correspondencia: Luis Fernando Llanos-Zavalaga. Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Salud Pública y
Administración «Carlos Vidal Layseca». Avda
Honorio Delgado 430. San Martín de Porres, Lima
Perú. Apto. 4314.