El catéter venoso percutáneo: una opción económica y segura para niños pretérmino de muy bajo peso (página 2)

RESULTADOS

Características de la población. Como características
generales de la población estudiada se encontró que
51.3% eran niñas; 57.9% tenían entre 30 y 33
semanas de edad gestacional con una media de 31.6 semanas. El
peso al nacer de los RNP osciló entre 600 y 1,800 g con
una media de 1,268.3 g (Cuadro 1).

Cuadro 1.
Peso Inicial de los RNP. HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo,
1995.

Los diagnósticos de ingreso más frecuentes
fueron: enfermedad de membrana hialina, 69.8%; y complicaciones
del embarazo,
9.2%; ambos diagnósticos juntos, 15.8%; y otros
diagnósticos, 5.2% (Cuadro 2).

Cuadro 2.
Diagnóstico de Ingreso de los RNP.
HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo, 1995.

Los sitios más frecuentes de inserción del
CVP fueron: vena basílica, 56.6%; vena cefálica,
25%; vena metacarpiana, 3%; vena pedial, 1.2%; y entre la safena
interna y la externa, 1%.

La ubicación del CVP estuvo a nivel de subclavia,
46.7%; vena cava superior, 37.3%; vena cava inferior, 7%; vena
axilar, 6.8%; y vena porta, 2.2%.

La mayor cifra relativa de causas de retiro del CVP fue:
finalización del tratamiento, 30.2%; y vía oral
establecida, 25% (Cuadro 3).

Cuadro 3.
Causas de Retiro del CVP en RNP. HUV, Cali.
Septiembre, 1994 a Marzo, 1995.

La media del tiempo de
permanencia del CVP fue 14.4 días con una
desviación estándar de 9.5 días (Cuadro
4).

Cuadro 4.
Tiempo de Permanencia del Catéter Venoso Percutáneo
en los RNP.
HUV, Cali. Septiembre, 1994 a Marzo, 1995

La media de la ganancia de peso fue 96 g; 57 (75%) de
los neonatos con CVP tuvieron ganancia de peso y no se
observó en 19 (25%).

La permanencia del catéter en los niños
osciló entre 15 y 24 días. Como 10 RNP (13.2%)
presentaron signos de
infección, se les retiró el CVP y se tomó
cultivo microbiológico de la punta del catéter;
sólo en 5 (6.6%) hubo colonización por:
Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus y Candida
albicans. En 5 (6.6%) no se observó colonización
por gérmenes y a 66 (86.8%) catéteres no se les
tomó cultivo. La permanencia del catéter
osciló entre 15 y 24 días.

Durante la hospitalización se manifestaron en
todos los sistemas
complicaciones propias de la prematurez, que se agruparon en
cardiorrespiratorias, digestivas, neurológicas,
metabólicas, y sanguíneas. Las más
frecuentes fueron las primeras que, por lo general, se
presentaron en forma simultánea con alguna de las
anteriores. Sólo 3.9% de los prematuros no tuvieron
complicaciones.

En cuanto a la ganancia de peso según la edad
gestacional, se encontró que 75% de los RNP ganaron peso
en todas los rangos de edad; las diferencias fueron
estadísticamente significativas (Cuadro 5).

Cuadro 5.
Ganancia de Peso según Edad Gestacional RNP con CVP. HUV,
Cali.
Septiembre, 1994 a Marzo, 1995.

X2 = 6.96 Grados de libertad = 2 p
= 0.03 < 0.05

Del total de los RNP 88.2% recibieron soporte
nutricional a través del CVP en concentraciones mayores o
iguales a 13%. Se observó que 72.4% ganaron peso; por el
contrario, de 11.8% que sólo recibieron líquidos
endovenosos, 2.6% aumentaron su peso.

Las diferencias fueron estadísticamente
significativas p < 0.05 (Cuadro 6).

Cuadro 6.
Ganancia de Peso según la Solución Administrada con
CVP al RNP.
HUV, Cali. Septiembre 1994 a Marzo 1995.

DISCUSIÓN

El uso del CVP se ha vuelto necesario en las UCI de
neonatos críticamente enfermos, y convierte la
inserción del catéter en un procedimiento que
se emplea comúnmente en prematuros porque es seguro, simple,
rápido y de bajo costo5. La edad gestacional se
ubicó entre las semanas 30 y 33, lo que tiene
relación con el peso promedio de los neonatos, factores
que inciden en la morbilidad y mortalidad neonatal. Las
complicaciones vistas se asociaron con los factores ya
mencionados. La membrana hialina fue la entidad que más se
diagnosticó en la población.

Las venas periféricas más utilizadas para
insertar el catéter fueron la basílica y la
cefálica porque su ubicación, visibilidad y grosor
favorecen el acceso a nivel central. La punta del catéter
se ubicó de preferencia a nivel de la cava superior y de
la subclavia. Esta localización disminuyó los
riesgos y las
complicaciones que implica la ubicación no
central6.

El tiempo promedio de permanencia de CVP fue 14.4
días. Las principales causas que originaron el retiro del
catéter fueron la finalización de la terapia y
haber establecido la vía oral. Este hallazgo puede indicar
que el CVP es un medio seguro y eficaz que garantiza una
continuidad en el manejo, lo que se reflejó en un
restablecimiento rápido del RNP. Las fallas
mecánicas y la sospecha de infección fueron las
razones para retirar el catéter y constituyeron
sólo 37% frente a 63% de los casos donde se retiró
por evolución satisfactoria del
paciente.

El RNP críticamente enfermo es sometido a
múltiples inserciones por catéteres, soporte
nutricional, administración de fármacos y
componentes sanguíneos, factores que de una u otra forma,
constituyen un foco de infección donde la flora infecciosa
es diversa con predominio de los estafilococos, algunos bacilos
Gram negativos y levaduras como Candida7.

El empleo de una
técnica aséptica en el procedimiento para mantener
el CVP es esencial. La inserción en un área
estéril de cuidados intensivos ayuda a que descienda la
incidencia de sepsis y disminuye la
manipulación8.

El establecimiento de una vía venosa central
temprana en el RNP críticamente enfermo garantiza que se
puedan administrar soluciones y
nutrientes en concentraciones adecuadas y tiempo suficiente, lo
que permite una ganancia de peso a pesar de los factores que
inciden en forma desfavorable sobre el niño.
Además, como hay menos venopunciones continuas, se
disminuyen ciertos factores generadores de estrés y
dolor que pueden contribuir a la pérdida de peso. Otro de
los beneficios del CVP es permitir una continuidad en el
tratamiento lo que repercute en la ganancia de peso a pesar de
las pérdidas fisiológicas que ocurre en todo RN en
los 10 primeros días de vida.

La administración temprana de TPN a
concentraciones altas y una mayor ganancia de peso en el
período crítico de la prematurez en los
niños con CVP contribuye a disminuir las complicaciones y
esto, una vez más, comprueba la efectividad en el uso del
CVP9.

AGRADECIMIENTOS

Al grupo de
personas que trabaja en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Recién Nacidos del Hospital Universitario del Valle, Cali,
Colombia, y al
grupo de enfermeras de la sala de recién nacidos de los
hospitales Mario Correa y San Juan de Dios. A la
Vicerrectoría de Investigaciones
de la Universidad del
Valle por la colaboración para financiar este proyecto.

SUMMARY: Through a descriptive and prospective study
efficiency of percutaneous venous catheter in prematurely infant
babies (²1,800 g) at the Intensive Care Unit of Newborn
Children of the Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia,
was evaluated. From August 1994 to February 1955 the study was
made in 76 children who received the catheter in their first 48
hours of life. Catheter permanence had an average time of 14.3
days. Insertion was mainly performed into basilica and cephalic
veins. Catheter localization at central level was manifest into
subclavia and superior cava veins. Withdrawal of catheter was due
to end of treatment and demonstration of per os regimen. Almost
75% of prematurely born children had an increase of weight.
Complications seen were mainly due to prematurity and not to the
presence of catheter itself. Therefore, percutaneous venous
catheter was found to be a secure and efficient method for
management of premature babies since they receive continuity in
their treatment that offers a daily weight increase as well as
administration of high concentrations of nutritional support.
Additionally, since catheters were made with Colombian material
their expenses were 50% lowered.

REFERENCIAS

2. Waldo EN, Vaughan V, Mckay J. Tratado de
   pediatría. 9ª ed. México; Salvat Mexicana de Ediciones,
   1988. P. 368.
3. Sheldon BK. Cuidados intensivos del recién
   nacido. Barcelona; Salvat Editores S.A., 1989. P.
   103.
4. Vélez F, Hoyos A, Morales I, Vanín J,
   Peñaranda L. Manual del
   servicio
   recién nacidos. Hospital Lorencita Villegas de Santos.
   Bogotá; Impresión Bayona Hermanos, 1990.
   P.1.
5. Filston HC, Grant JP. A safer system for percutaneus
   subclavian venous catheterization in newborn infants. J Pediat
   Surg 1993; 28: 162-63.
6. Dolcurt J, Bose C. Percutaneous insertion of silastic
   central venous catheters in newborn infants. Pediatrics 1982;
   70: 484-86.
7. Chatas MK, Paton JB, Fisher D. Percutaneous central
   venous catheter in newborn infants. Pediatrics 1982; 144:
   1246-50.
8. Adtman RP, Randolph JG. Application and hazards of
   total parenteral nutrition in infants. Ann Surg 1991; 174:
   85-6.
9. Klein J, Shahrivar F. Use of percutaneous silastic
   central venous catheter in neonates and the management of
   infectious complications. Am J Perinatol 1992; 9:
   261.
10. Nakamura K, Sato Y, Erenberg A. Evaluation of a
    percutaneously placed 27-gauge central venous catheter in
    neonates weighing minor 1200 g. J Parenter Enter Nutr 1990; 14:
    295-99.

Anexo 1. Protocolo de
Inserción del Catéter Venoso Percutáneo

DEFINICION

Es la inserción de un catéter de silastic
(20 a 25 cm de longitud con 0.3 mm de diámetro interno por
0.6 mm de diámetro externo) hasta nivel central por medio
de una punción venosa con un pericraneal
Nº19.

OBJETIVOS

• Asegurar una vía venosa central
  permanente.
• Permitir la
  administración de soluciones parenterales con
  concentraciones entre 13% y 20%.
• Evitar múltiples venopunciones.

INDICACIONES

• Recién nacido prematuro con peso ² 1800
  g.
• Recién nacido que requiere un cuidado
  intensivo por su estado
  crítico.
• Cuando se requiere un aporte hídrico y de
  electrólitos y/o soporte nutricional prolongado con
  concentraciones mayores de 13%.
• Cuando se requiere administración de
  infusiones inotrópicas.

EQUIPO

• Campo de ojo
• Copa de aluminio
• 1 par de tijeras
• 2 pinzas de Kelly, rectas
• 1 pericraneal Nº 19
• Catéter intravenoso Nº 24
• Catéter de silastic
• Apósito transparente cicatrizante
• Jeringa de 3 ó 5 ml
• Cinta métrica
• Cinta adhesiva
• Banda de caucho
• Inmovilizador (pesado previamente)
• Solución antiséptica yodada
• Gorro, mascarilla, guantes.

PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos. El lavado correcto de las
  manos evita la transmisión de infecciones.
• Usar gorro, guantes y mascarilla. El uso de una
  técnica aséptica adecuada evita aparición
  de infecciones.
• Abrir el equipo y depositar con técnica
  aséptica cada elemento que se va a utilizar.
• Cortar completamente el látex del pericraneal.
  Así se facilita la inserción del catéter
  percutáneo a la aguja del pericraneal y ésta
  sirve como guía en el momento del paso del
  catéter por la luz del vaso
  sanguíneo.
• Conectar el catéter intravenoso al
  catéter percutáneo. Como el calibre interno del
  catéter de silastic es menor que el calibre externo del
  catéter intervenoso, por tanto, la conexión debe
  ser precisa para evitar la perforación del
  catéter de silastic. La conexión permite el paso
  de soluciones endovenosas.
• Pasar la solución heparinizada (según
  las normas del
  servicio) y purgar el catéter percutáneo. El uso
  de la solución heparinizada impide la formación
  de trombos que pueden obstruir el CVP.
• Realizar con alcohol
  yodado la desinfección del área que se va a
  puncionar, del centro a la periferia, en tres oportunidades. Su
  potencial germicida elimina gérmenes patógenos de
  la superficie de la piel.
• Colocar el campo de ojo. Así se aísla
  el área, y se facilita colocar y manipular los elementos
  estériles.
• Solicitar a otra persona que
  coloque, con técnica aséptica, la banda de caucho
  al miembro elegido.
• Sostener el brazo del niño con una de las
  manos y con la otra realizar la punción venosa a una
  distancia más corta que la que se utiliza para canalizar
  una vena (0.5 cm en un ángulo de 15-20º). Insertar
  solamente el bisel de la aguja del pericraneal. Elegir una vena
  de buen calibre es importante, pues se facilita el paso del
  catéter percutáneo y su ubicación a nivel
  central.
• Observar el reflujo de sangre y
  retirar la banda de caucho. Introducir el catéter
  percutáneo con la pinza de iris a través de la
  luz de la aguja del pericraneal hasta el nivel indicado y
  asegurar la aleta del pericraneal con uno de los dedos de la
  mano que sostiene el brazo del niño. El reflujo de
  sangre a través del catéter permite verificar que
  se halla en la vena y que no se ha extravasado.
• Verificar el reflujo y la permeabilidad del
  catéter.
• Desconectar el catéter intravenoso del
  catéter percutáneo; hacer presión
  por encima del sitio de punción con un dedo y, muy
  suavemente, retirar con la otra mano el pericraneal. La
  presión por encima del sitio de punción evita el
  desplazamiento del catéter percutáneo y favorece
  la hemostasia. El retiro suave del pericraneal evita que el
  bisel de la aguja del pericraneal perfore el
  silastic.
• ¥ Para verificar el sitio del catéter con
  rayos X de
  tórax se introducen 0.3 a 0.5 ml de medio de contraste
  en el momento de tomar la radiografía. El medio de
  contraste permite visualizar el catéter
  percutáneo debido a que éste no es
  radiopaco.
• Colocar los líquidos endovenosos una vez
  verificada la ubicación del catéter (vena cava
  superior o subclavia). La ubicación correcta del CVP
  evita complicaciones como arritmias, taponamientos, edema,
  etc.
• Usar una marquilla con:
• • Catéter percutáneo
  • Fecha de inserción
  • Hora
  • Nombre de la enfermera que hizo el
    procedimiento.

La marca del
catéter permite que se le pueda hacer un seguimiento
diario.

• Realizar el registro de la
  colocación del catéter percutáneo en el
  formato de seguimiento. El diligenciamiento completo del
  formato de seguimiento permite el manejo adecuado del
  catéter y facilita la recopilación de la información.

COMPLICACIONES

• Filtración de los líquidos parenterales
  en la unión del catéter de silastic con el
  catéter intravenoso por desplazamiento.
• Obstrucción de la vía venosa,
  especialmente por acodamiento a lo largo de su
  trayecto.
• Infecciones en el sitio de inserción con
  manifestaciones de endurecimiento, eritema o
  flebitis.

RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES

• El catéter se debe colocar durante las
  primeras 48 horas de vida. En el brazo donde se visualice mejor
  una vena, pero sin lesionar la piel del niño, se pega
  una marquilla con cinta adhesiva, que diga: Por favor, no
  puncionar el catéter percutáneo.
• La punción adecuada del catéter
  intravenoso al catéter percutáneo debe ser
  precisa para evitar la perforación del catéter de
  silastic. La conexión permite el paso de soluciones
  endovenosas.
• El goteo máximo de uso debe ser de 12 µ
  gotas/min; el aumento puede desplazar el catéter de
  silastic del catéter intravenoso.
• Verificar continuamente la permeabilidad del
  catéter.
• En el formato de seguimiento anotar
  periódicamente el estado
  del catéter; en caso de manipulación se debe
  registrar cualquier cambio.
• Cuando se sospeche infección ocasionada por el
  CVP, la norma del servicio es retirarlo y tomar cultivo de la
  punta del catéter.

Ruth Herrera C., Enf.1, Janeth Mayor S.,
Enf.2, Martha Lucía Vásquez T.,
Enf.3

1. Enfermera Jefe de Urgencias, Centro Médico
Imbanaco, Cali, Colombia.

2. Enfermera Jefe, Banco de Sangre,
Instituto de Seguros Sociales,
Cali, Colombia.

3. Profesora Titular, Escuela de
Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali, Colombia.