Comportamiento de la diarrea causada por virus y bacterias en regiones cercanas a la zona ecuatorial (página 2)

En Bogotá, como en otras regiones localizadas en
zona tropical, la temperatura y
la humedad del ambiente
parecen no afectar de manera drástica el comportamiento
de la diarrea y los
bajos niveles de precipitación parecen estar más
asociados con la etiología viral de esta entidad (27). De
los informes sobre
la presencia de RTV en Colombia, el
Instituto Nacional de Salud en su boletín
quincenal del 2003 muestra un
comportamiento biestacional con un pico entre febrero y mayo y un
segundo pico entre septiembre y noviembre, donde se notifican
entre 13% y 32% de resultados positivos para RTV en niños
de consulta externa (32).

El advenimiento de la vacuna contra RTV demanda la
necesidad de estudios en la población colombiana que permitan conocer
la evolución de la enfermedad mediante un
seguimiento de la bondad de la vacuna y también de las
otras estrategias
seguidas para prevenir la diarrea. En el caso de la EDA
bacteriana, se deben tener manejos claros con terapias
antibióticas que no generen resistencia en
los microorganismos (3).

Las premisas sobre las que se desarrolló este
estudio suponían que el comportamiento de la diarrea no
era el mismo en niños menores de 5 años de las dos
regiones colombianas, geográfica y climáticamente
distintas entre sí. Con base en estas hipótesis, se realizó un estudio
descriptivo, comparativo en la ciudad de Cartagena y en el
municipio de Facatativá. Cartagena de Indias se localiza
en la costa atlántica colombiana, a 10º 26' de
latitud norte y 75º 33' de longitud al oeste de Greenwich;
con un clima entre
24° y 30° C, precipitación media anual, 881 mm y
con una humedad aproximada a 80%. La cabecera municipal de
Facatativá está a 40 km de la capital de la
República de Colombia, a 2600 m sobre el nivel del mar,
4° 49’ de latitud norte y 74° 21’ de longitud
al oeste de Greenwich, con temperatura media de 12.4° C,
humedad de 80% y promedio anual de lluvias 689 mm.

Los objetivos a
partir de la hipótesis
fueron:

1. Determinar la prevalencia de los agentes infecciosos
causantes de diarrea en niños menores de 5 años en
las dos regiones de estudio.

2. Determinar si las variables:
edad y sexo del
niño y la temperatura, precipitación y humedad
ambiental del momento en que apareció la diarrea, eran
factores de riesgo que
contribuían a la presencia de los
patógenos.

3. Comparar si dos regiones pertenecientes a un mismo
país pero con condiciones geográficas y
climáticas distintas, presentan comportamientos similares
con respecto a estos agentes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Teniendo en cuenta que no se llevaron a cabo procedimientos
invasivos en los niños y que sólo se recolectaron
muestras diarreicas y datos generales
de cada uno, este trabajo se
considera como «de bajo riesgo» de acuerdo con las
normas del
Ministerio de Protección Social en Colombia. La
explicación verbal que se brindó a cada padre o
acudiente, así como la firma de un consentimiento
informado fueron los procedimientos seguidos para darle validez
ética a
los resultados y que el Comité de Ética de la
Pontificia Universidad
Javeriana aprobara su ejecución.

Población de estudio y condición de
muestreo. En
Cartagena esta población incluyó 137 niños
menores de 5 años que acudieron al Hospital
«Napoleón Franco Pareja» con
síntomas de gastroenteritis durante el período de
febrero de 2002 a marzo de 2003. En Facatativá, el
muestreo se hizo en 238 niños que fueron al Hospital
«San Rafael» entre enero de 2002 y marzo de 2003. El
tamaño de la muestra para cada una de las poblaciones se
determinó según la fórmula de
estimación puntual de prevalencia en el programa
Tamaño de la Muestra®, que ofrece un error tipo I de
5%, una prevalencia esperada de 3% para adenovirus
entérico en la población y una diferencia
máxima esperada de 2%. El tamaño de muestra ideal
para Facatativa fue de 272 y para Cartagena de 133
niños.

Los criterios de inclusión de muestras en el
estudio fueron: ser diarreicas (se considera diarreica la
deposición líquida precedida por dos o más
deposiciones con las mismas características en el curso de
24 horas), la cantidad de muestra debía ser suficiente a
fin de poder obtener
tres viales para su almacenamiento a
4° C, -20° y -80° C, pertenecer a un menor de 5
años, consentimiento firmado por el padre o acudiente en
el cual acepta que la muestra del niño haga parte del
estudio y llenar una encuesta con
los datos del niño, algunas de sus condiciones de vida y
las características climáticas del momento en el
que sucedió el episodio diarreico.

Determinación bacteriana en las muestras. Para
asegurar la apropiada recuperación de agentes
patógenos bacterianos, una parte de la muestra diarreica
se depositó en dos medios de
transporte
Cary Blair (Cary Blair Medium-BBL CultureSwab 220097), que se
enviaron al Laboratorio de
Microbiología Especial de la Pontificia
Universidad Javeriana, donde se procesaron dentro de las 48 horas
siguientes. Un tubo de Cary Blair se usó para sembrar
caldo selenito (Selenite broth-Scharlau Ref. 02-244) durante 6
horas a 37° C. Luego a partir del caldo selenito, se
inocularon placas de agar Hecktoen entérico, agar XLD. Las
placas se incubaron durante 18 horas a 37° C. A partir del
crecimiento en los medios XLD y Heckteon entérico, se
seleccionaron las colonias lactosa negativas productoras o no de
H2S. Luego se efectuaron pruebas de
identificación bioquímica
con el equipo MicrosScan-autoSCAN-4 Baxter, pero no se realizaron
pruebas de serotipificación ni de susceptibilidad
antimicrobiana. Para la recuperación de microorganismos de
la familia
Vibrionaceae, en las muestras provenientes del segundo tubo de
Cary Blair se efectuó un pre-enriquecimiento por 4 horas
en agua peptonada
alcalina pH 8.4 durante
4 horas (10 g peptona L72 OXOID, 10 g NaCl Merck en 1000 ml de
agua destilada), y luego se inoculó en agar TCBS durante
24 horas a 35° C. Las colonias sacarosa positivas se
resembraron en agar nutritivo y a partir de este medio se
realizaron pruebas de oxidasa y cuerda, luego se procedió
a identificación bioquímica en el equipo
MicroScan-autoSCAN4 Baxter®. Tampoco se realizaron pruebas de
serotipificación.

Las muestras para estudios virológicos se
almacenaron a -20° C en Cartagena y a 4° C en
Facatativá, a fin de preservarlas hasta su llegada al
Laboratorio de Virología de la Universidad Javeriana donde
se dividieron en partes alícuotas en los tres viales ya
mencionados.

Demostración de virus en las
muestras. Para el diagnóstico viral se utilizaron estuches
comerciales (DAKO®, r-Biopharm) para cada uno de los agentes
virales en estudio y se siguieron las indicaciones dadas por el
fabricante.

Análisis de datos. Simultáneamente con los
formatos de consentimiento informado se llenó un formato
de recolección
de datos demográficos, socioeconómicos y de la
sintomatología de los niños que ingresaron al
estudio. Los datos de variables climáticas (temperatura,
humedad y niveles de precipitación) de cada región,
los suministró el IDEAM (Instituto de Hidrología,
Meteorología y Estudios Ambientales). Todas estas
variables se incluyeron en una base de datos
de Excel y se
analizaron mediante el programa Epinfo 6.0 con el cual se
realizó el análisis bivariado para determinar si
existía correlación entre ellas y la presencia de
los agentes patógenos. El programa STATA 6.0, se
usó con el objeto de comprobar si había diferencias
de proporciones en el comportamiento de los patógenos en
las dos regiones.

RESULTADOS

El Cuadro 2 compara las prevalencias de los
microorganismos causantes de EDA. En Cartagena (29.2%) y en
Facatativá (21.4%) hay predominio de diarrea viral; la EDA
por bacterias fue
16% y 15%, respectivamente. El RTV fue el patógeno
más común con prevalencias de 24.8% y 18%, en ambas
ciudades. Los astrovirus presentaron prevalencias entre 2.5% y 3%
y los adenovirus entéricos entre 1% y 1.5% en las dos
regiones.

En el Cuadro 3 se analiza el efecto de las variables
edad, sexo y clima en cada región sobre el desarrollo de
EDA según el agente etiológico. Este
análisis bivariado indica que no se presentaron
asociaciones estadísticamente significativas entre las
variables y el desarrollo de EDA.

Las variaciones en temperatura y humedad fueron
mínimas en las dos ciudades. La temperatura en Cartagena
osciló entre 26.6 y 28.7° C y en Facatativá,
entre 13.8° y 14.9° C. La humedad no presentó
variaciones importantes y tampoco fue necesario aplicar un
método
estadístico que permitiera un análisis bivariado,
pues en Cartagena se mantuvo entre 79% y 84% y en
Facatativá, entre 76.1% y 86.1%. Los valores de
precipitación en Cartagena oscilaron entre 0 y 158 mm y en
Facatativá entre 3 y 134.8 mm, motivo por el cual, para el
análisis las muestras se dividieron en dos grupos, las
obtenidas cuando la precipitación era de 0 a 79 mm y las
obtenidas cuando la precipitación era de 80 a 160 mm. Los
resultados mostraron comportamientos similares en ambas regiones,
para los dos microorganismos: En precipitaciones menores de 80
mm, se presentaron más virus que en las superiores a esta
cifra. En Cartagena se encontraron 26/40 y en Facatativá,
40/51. El caso de las bacterias fue semejante con 16/21 bacterias
en Cartagena y 29/37 en Facatativá; sin embargo, el
análisis bivariado no mostró datos
estadísticamente significativos de microorganismos cuando
los niveles de precipitación fueron inferiores a 80 mm
(Cuadro 3, todos los IC pasaron por 1 y las p fueron mayores de
0.05).

El mayor número de casos de EDA ocurrió
entre 4 y 24 meses de ellos en Facatativá se presentaron
158/238 casos y en Cartagena 111/137. Si bien, el ensayo
bivariado fue negativo para la totalidad de las variables, los
datos numéricos hacían suponer que en los varones
habría mayor posibilidad de contraer EDA que en las
niñas, pues en Cartagena, la EDA se presentó en
85/137 casos y en Facatativá en 125/238.

Al observar los meses del año en los que aparece
la EDA, hubo comportamientos similares en las dos regiones y en
los dos tipos de patógenos. La frecuencia de virus
predominó en Cartagena en los meses de febrero a junio, y
en Facatativá de enero a marzo. Con respecto a las
bacterias, en Cartagena se presentó un aumento en los
meses de febrero a septiembre, con hallazgos de E. coli no
tipificada durante todo el año. En Facatativá, las
bacterias presentaron un ascenso considerable en los meses de
febrero y noviembre de 2002, y de nuevo en febrero de 2003
(Gráficas 1 y 2).

La prueba Z utilizada para comparar el comportamiento de
los patógenos con cada una de las variables en Cartagena y
Facatativá, informó una significancia estadística entre la conducta de los
virus totales y la precipitación en las dos localidades (p
= 0.0 IC –0.46 y – 0.09) así como para la
presencia de RTV con el género (p
= 0.04, IC 0.24 y –0.009), temperatura y humedad (p = 0.0
IC 0.04 y 0.23) y precipitación (p = 0.0 IC –0.38 y
– 0.09) (Cuadro 4). Esto significa que los virus en
general, se comportan en una forma distinta que depende de estas
variables entre las dos regiones más o menos cercanas a la
zona ecuatorial. Para las otras variables estudiadas no se
rechazó la hipótesis nula, lo cual se interpreta
que en este estudio, hubo un comportamiento similar de los
patógenos en cada una de las ciudades.

DISCUSIÓN

En años anteriores los grupos de Virología
de la Pontificia Universidad Javeriana y de Microbiología
de la Universidad de Cartagena han hecho trabajos de
epidemiología de la EDA en varios lugares de Colombia. El
Cuadro 5 permite comparar en parte los resultados del presente
artículo con otros trabajos semejantes; sin embargo, es de
interés
anotar que los muestreos en esos informes no son necesariamente
de muestras de consulta externa. Por esto los resultados no se
puedan comparar en su totalidad, pues es claro que el RTV A se
asocia con diarreas
severas y por ende con un mayor número de
hospitalizaciones (Cuadro1).

En el Cuadro 5 se observa, a través de los
años, un comportamiento muy homogéneo tanto de las
bacterias, como de los virus productores de diarrea, con
predominio del RTV, el principal agente causal. En contraste, hay
pocos informes de astrovirus y de adenovirus entéricos y
ningún dato de calicivirus. En consecuencia se hace un
llamado de atención, pues ya hay artículos
donde se manifiesta que éste puede ocupar un importante
lugar en la epidemiología de la diarrea viral con
comportamientos endémicos, además de los casos
epidémicos que se originan en consumo de
aguas y ostras contaminadas (25,29,31,33-35).

La hipótesis sobre la cual se
diseñó este trabajo consistió en plantear
que lugares con condiciones climáticas diferentes como
Cartagena, a nivel del mar en la costa atlántica con
temperaturas anuales promedio de 28º C y Facatativá
con temperaturas de 15° C, a 2300 m sobre el nivel del mar,
presentarían comportamientos distintos con respecto a la
EDA. Para resolver la pregunta, se utilizaron dos tipos de
análisis, el primero, bivariado, buscó determinar
si las variables independientes eran o no factores de riesgo para
desarrollar EDA y el segundo, la prueba Z con la cual se
comparó el comportamiento de la EDA en las dos regiones de
estudio.

El ensayo
bivariado no presentó ningún resultado
estadísticamente significativo ya que no se encuentran
valores de OR
que asociados con el IC y p, se puedan relacionar con aumento en
el riesgo (OR mayor de 1, IC que no pase por 0 y p menor de 0.05)
o aumento en la protección (OR menor de 1, IC que no pase
por 0 y p menor de 0.05) (Cuadro 3). Esto indica que las
variables estudiadas no fueron factores de riesgo asociadas con
ninguno de los patógenos encontrados.

Con la prueba Z se encontró que algunas variables
climáticas y otras variables analizadas sí
presentan diferencias entre las regiones estudiadas y el
desarrollo de EDA. Para RTV, los niños de Cartagena se
comportan de manera diferente a los de Facatativá. En
efecto, las variables temperatura, precipitación, humedad
y sexo de los niños, contribuyen a generar esta
diferencia. En Camerún, África, país (cuya
capital, Yaundé se localiza a 3° 47’ de latitud
N y a 11° 23’ de longitud E) en la zona ecuatorial, con
clima variable desde tropical hasta semiárido, se
realizó un trabajo que buscaba determinar la
epidemiología molecular del RTV en dos regiones, una
sur-occidental con clima húmedo y lluvias frecuentes todo
el año y la otra, en la parte occidental del país,
de clima seco y lluvias sólo en los meses de mayo a junio.
Los resultados indicaron 21.9% de prevalencia para RTV, con
predominio en la región occidental-seca (29%) sobre la
región sur-occidental húmeda (18.3%)36. Al comparar
esos datos con los que se obtuvieron en este estudio, 24.8% y 18%
para Cartagena y Facatativá, respectivamente, es posible
suponer que el leve aumento de la prevalencia viral en las
épocas o regiones secas fue como en Cartagena y
Facatativá, donde a bajo nivel de lluvia, mayor
prevalencia de RTV.

Los estudios epidemiológicos tendientes a
demostrar los comportamientos de patógenos en una
población, contribuyen a generar estrategias para su
control.

Con estos resultados es posible ratificar las
afirmaciones hechas por investigadores en otras regiones donde
plantean que en países en vía de desarrollo la EDA
es de forma endémica (1,6,9) y si bien en una
región la EDA no es muy afectada por el clima, los
resultados de este trabajo muestran que al comparar dos zonas,
sí se encontraron, para estas poblaciones, datos que
llevan a pensar que temperaturas más cálidas y
menores precipitaciones pueden contribuir a la presencia
viral.

La prevalencia de EDA por virus 8% mayor en Cartagena
que en Facatativá, genera el interrogante de qué
factor contribuye a este comportamiento. Como se esperaba que las
temperaturas cálidas favorecieran la presencia bacteriana,
lo cual no se vio, se puede pensar que lo que altera tal
presencia no es la temperatura per se, sino el cambio de
ella, que en países con estaciones se da entre
otoño e invierno o entre invierno y primavera, mientras
que donde no hay patrones estacionales, se puede encontrar por
las fluctuaciones de la temperatura dentro de un mismo
día, lo que también se asocia con EDA por RTV (37).
En este estudio, sucede que en las dos ciudades hay diariamente
variaciones de temperatura, pero Cartagena presenta temperaturas
más elevadas, que podría colaborar con el
incremento de EDA.

AGRADECIMIENTOS

Este proyecto fue
financiado por la Pontificia Universidad Javeriana y
co-financiado por la alcaldía de Facatativá y la
Secretaría de Salud de Cundinamarca. Queremos agradecer al
personal de
los hospitales «Napoleón Franco Pareja» de
Cartagena y «San Rafael» de Facatativá y a las
estudiantes de pregrado de la carrera de Bacteriología de
la Pontificia Universidad Javeriana por su activa
colaboración.

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María Fernanda Gutiérrez,
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Bact.3, Miguel Parra, M.Sc.5, Nadim Ajami,
Bacteriol.6, Piedad Serrano, M.Sc.3,
Alba Alicia
Trespalacios, M.Sc.3

 1. Profesora Asociada, Laboratorio de
Virología, Departamento de Microbiología y
Microbiología Especial, Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia.
2. Profesora Titular, Grupo de
Enfermedades
Infecciosas, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia.
3. Profesor
Asistente, Departamento de Microbiología, Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia.
4. Profesional Universitario, Grupo de Enfermedades Infecciosas,
Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia.
5. Instructor, Departamento de Microbiología, Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia.
6. Estudiante de primer año, Doctorado en Virología
Molecular y Microbiología, Baylor College of Medicine,
Houston, EE.UU.