Introducción
Para un gerontólogo y geriatra es muy importante
considerar al anciano que se encuentra enfermo como una persona y no
sólo abordar el aspecto patológico. En el
área de la salud, aún se observa
una discriminación hacia éste. A
través de la ética
médica, nosotros podemos proteger al paciente
anciano.
En las últimas décadas han ocurrido tres
fenómenos estrechamente relacionados entre sí que
han llamado la atención mundial pues han obligado a
revisar políticas
nacionales en relación a las personas. El primero de ellos
es el envejecimiento poblacional. La población de 60 años y más ha
crecido aceleradamente. También, el concepto de
envejecimiento ha cambiado. El segundo fenómeno es el gran
avance técnico-científico en Medicina,
trayendo además mayor complejidad en la aplicación
de estos recursos. El
tercer y último fenómeno es el resurgimiento de la
Ética Médica. Actualmente es posible recurrir a los
derechos del
paciente y también acudir a los principios
bioéticos en la toma de
decisiones. A pesar de que estos aclaran muchas decisiones
médicas, los médicos no están aún
capacitados para actuar sobre estos pilares.
Existen presiones culturales para elaborar decisiones
médicas cada vez más éticas. Los mismos
ancianos, sus familiares y/o apoderados tienen mayor educación en materias
de salud y tienden a discutir sus evaluaciones y tratamientos. La
puesta en práctica de un abordaje médico
equilibrado, considerando los fenómenos
demográficos y el proceso de
envejecimiento, los avances científicos y los aspectos
éticos, debiese resultar en el respeto a la
integridad individual y social del anciano.
Los profesionales que asisten a los ancianos, y los
mismos ancianos, deben conocer esta materia. Por
lo tanto, este artículo se propone revisar estos
fenómenos en forma individual y resumida, para luego
abordar la toma de decisiones médicas en el paciente
anciano.
Fundamento teórico
Aspectos demográficos y
epidemiológicos
Según el Censo de 1992(1), la
población de individuos de 60 años o más
constituyen el 10% de la población total y para el
año 2020 se estima que será de 16%. Los individuos
de 65 años o más constituyen el 7,1% de la
población total. Por sexo,
predominan las mujeres a medida que se envejece.
La esperanza de vida al nacer para el quinquenio
2000-2005, es de 76,7 años para ambos sexos, siendo 4
años mayor para las mujeres. Según datos de las
Naciones Unidas
para Chile, en 1995 la posibilidad de alcanzar los 60 años
era de 84% y llegada a esta edad, la sobrevida era de más
20 años.
La tasa de mortalidad de ancianos de 65 a 79 años
de edad es de 41,7 por mil para los hombres y de 24,1 por mil
para las mujeres. En el grupo de 80
años o más, es de 159 por mil para los hombres y de
119 por mil para las mujeres(1).
Las causas de muerte
varían conforme el sexo y el subgrupo etario. Las cuatro
primeras causas corresponden a: las patologías del
aparato
circulatorio, las neoplasias malignas, las neumonías y
las causas externas. Algunas enfermedades son
crónicas, por lo que suelen existir complicaciones previas
al evento fatal. De 1990 a 1997 se logró una
reducción significativa de las neumonías y de las
causas externas y una leve, pero no significativa,
reducción de las enfermedades del aparato circulatorio.
Contrariamente, han aumentado las neoplasias y la diabetes
mellitus. Las principales causas de morbilidad son semejantes a
las de mortalidad, junto a los trastornos mentales.
Desde 1985 se observa un aumento sostenido de las
demandas de atención en Salud
Pública. En 1998, se estimaba que 73,7% de la
población anciana consulta por el Fondo Nacional de Salud
(FONASA)1. Desafortunadamente, los registros se
refieren a consultas de adulto, estando incluidos en estos los
ancianos. Sabemos que un alto porcentaje de estas consultas
provienen de este grupo poblacional.
Según estudios realizados por el Ministerio de
Planeamiento y
Cooperación(2), existen entre 7% y 10% de
personas discapacitadas. Del grupo total, el 37,4% corresponde a
ancianos. Las principales tipos de deficiencias están a
nivel sensorial (sordera y ceguera), motor y
mental.
Numerosas investigaciones
han demostrado que los problemas de
salud y discapacidad
funcional no son inherentes al envejecimiento, que la
mayoría de los ancianos se encuentra libre de
patologías graves, que el patrón
característico de la patología es la cronicidad,
que el riesgo de
enfermedad y discapacidad aumentan con la edad y que los instrumentos de
medición de la funcionalidad son de evaluación
obligatoria. Entre los aspectos epidemiológicos que
predisponen o empeoran la discapacidad están el no ser
productivo económicamente, que las mujeres posean menos
recursos económicos y estén más
desprotegidas del sistema de
seguridad
social, que exista un alto índice de viudez, que la
soledad y el abandono no son raros, que la mayoría de los
ancianos son mujeres, que las mujeres presenten índices de
discapacidad mayores que los hombres, que son las mujeres las
predominantemente cuidadoras del anciano, que las mujeres toleren
más el vivir solas que los hombres. La religión y la
etnia no
mostraron diferencias.
La noción de aumento de expectativa de vida es
fácil de entender, pero no explica toda la historia. La expectativa de
vida activa o funcional considera la invalidez como punto final,
y no a la muerte.
Ésta puede ser reversible. Por ello, la
rehabilitación es fundamental en este sentido.
Aspectos gerontológicos y
geriátricos
Es conveniente que conozcamos algunos aspectos
gerontológico y geriátricos, pues son importantes
para resolver los dilemas éticos en relación al
anciano.
Los escasos estudios longitudinales sobre envejecimiento
muestran que las características más importantes
del envejecimiento son: 1) que es no universal, 2) que es
heterogéneo, y 3) que es individual. El envejecimiento es
la manifestación de eventos
bio-psico-socia-les que ocurren a lo largo del tiempo y no
con el tiempo. La edad cronológica no está
directamente correlacionada a la edad
bio-psico-social(3,4).
Gerontología significa el estudio
científico del proceso de envejecimiento, en sus aspectos
bio-psico-social. Geriatría es la rama de la
Medicina que se ocupa de las enfermedades del anciano. El
término viejismo (ageism) describe un preconcepto
contra el anciano y el envejecimiento. Tiene intereses
políticos y sociales, los cuales influyen en las
decisiones médicas. Desde 1945, el lema del
gerontólogo y/o geriatra es "dar vida a los años y
no sólo años a la vida"(3).
¿Por qué somos viejos a los 60 ó 65
años? Es una medida arbitraria, sin fundamento
científico. Muchos todavía creen que al llegar a
los 60 años ocurre algún evento bio-psico-social,
misterioso y fantástico, marcado por el reloj, que nos
transforma de adultos a ancianos. Con el envejecimiento disminuye
la reserva funcional o la capacidad de responder a los cambios
ambientales y patológicos. Por ello, el envejecimiento no
es enfermedad ni discapacidad per se(3,4). En 1825, B.
Gompertz demostró que después de los 30 años
la probabilidad de
morir se duplica cada siete años. Esta fórmula, y
luego otras, se aplicarían para cobranzas de seguros
médicos y de vida, aspecto ético que torna al
anciano desprotegido de los altos valores que
debe pagar(3). Algunos morirán repentinamente,
sin sufrir. Otros morirán luego de prolongadas
enfermedades. Por ello, es importante prepararse para la vejez, para la
enfermedad y la muerte. A través de la Geriatría
Preventiva varias enfermedades irán a presentarse cada vez
más tardíamente, consiguiendo más
años saludables y menos años de enfermedad. A este
fenómeno se llama compresión de
morbilidad, pues las enfermedades de la vejez
quedarían comprimidas en menos años de
vida.
La práctica en Geriatría se orienta al
individuo como
un todo, realizándose una evaluación integral,
determinando así prioridades y objetivos a
alcanzar. Siempre se tiene una acción
preventiva y curativa, si es posible. Se actúa basado en
la funcionalidad, determinada por la reserva fisiológica,
la integridad mental y la situación social. A
través del diálogo
debemos conocer, considerar y respetar los valores y
costumbres del paciente, sin cuestionarlos. Es necesario recordar
siempre que tratamos un individuo singular, particular y
único(4,5,6,7,8).
En general, el paciente geriátrico tiene varias
enfermedades crónicas (en media, cuatro
patologías), las cuales incluye sus tratamientos y sus
complicaciones y/o secuelas(9). Como consecuencia,
demandan mayor asistencia en salud, tanto a nivel primario como
secundario y terciario, incluyendo hospitalizaciones.
Entre los desafíos en Geriatría
está el reconocer qué es el envejecimiento y
qué es patológico, y luego convencer al anciano de
esta diferencia. Geriatría es una especialidad orientada a
la familia.
Con la familia se tratan
cuatro aspectos básicos relacionados al paciente: el
soporte emocional, la toma de decisiones, la necesidad de
cuidados y la educación. A la
vez, en su rol de cuidadores del anciano, ellos
interactúan con el médico en dos formas: como
apoderados y como pacientes potenciales(9) .
Medicina científica: avances
tecnocientíficos
No se puede negar los beneficios que la tecnología ha
traído tanto a la Medicina Clínica como Preventiva.
No es necesario, ni es foco de este artículo, mencionar
todo el avance tecnológico que nos ayuda en nuestra
práctica. No obstante, sí es importante analizar
cómo ellos han modificado la atención
médica. Su efecto es innegable en la relación
médico-paciente, en la distribución de recursos, en los costos y,
finalmente, su uso y abuso. Se pasó de una Medicina
Liberal a una de Tecnología Empresarial. Se hacen
necesarias las especializaciones y subespecializaciones, pasando
a buscar la enfermedad en un determinado lugar del cuerpo y no a
tratar al enfermo. La Medicina adquiere su carácter de ciencia,
abandonando la anamnesis y el examen físico, para obtener
información impersonalizada a través
de uso de la tecnología. Lo que era complementario, ahora
es esencial. Lo que era alcanzable, pasa a ser inalcanzable para
un gran segmento de la población, aun más para el
anciano(10).
Se denomina "imperativo tecnológico" a la
tendencia histórica y contemporánea de aplicar toda
la capacidad técnica adquirida. Esta compulsión de
hacer efectivo todo poder de
realización es ciego a las implicaciones éticas que
aparecen(11). Actualmente se habla de Medicina Basada en
Evidencias,
como instrumento para orientar la conducta
médica, pues existe una diferencia fundamental entre lo
que se espera que funcione y lo que comprobadamente funciona. Se
pretende una Medicina mas efectiva y más
científica, visando optimizar beneficios y minimizar
riesgos y
costos. En otras palabras, podrían proteger al paciente y
al médico, ante este gran acervo de información
científica. Miles de artículos científicos
son publicados diariamente, sin embargo la mayoría de los
médicos tienen difícil acceso a esta
información por factor tiempo o por factor
económico. Es importante considerar que la mayoría
de las investigaciones obedece a intereses de empresas, por lo
que no siempre son concordantes con las necesidades de la
población o del paciente. Por ello, existe limitada
evidencia científica de conductas médicas
geriátricas al existir escasos estudios en ancianos o en
los que, además, se incluyan ancianos.
Bases bioéticas
La Bioética
estudia la moralidad de
la conducta humana
en el campo de las ciencias de la
vida. Es de carácter interdisciplinario. Es un instrumento
de reflexión para orientar el saber biomédico y
tecnológico, en función de
una protección cada vez más responsable de la vida
humana. Tanto el Código de Nüremberg, como
otros documentos
éticos, que buscan proteger a los pacientes, son revisados
periódicamente a fin de actualizarlos y adecuarlos a los
nuevos desafíos.
Los principios de la bioética son cuatro: la
beneficencia, la no maleficencia, la autonomía y la
justicia. El
principio de beneficencia, se refiere a hacer el bien a otros, de
modo de restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. El principio
de no maleficencia no es un principio en sí y cobra
importancia cuando se quiere proteger al paciente en una
acción que ofrezca más riesgos que
beneficios(11) . El principio de autonomía se
refiere a que el paciente tiene la posibilidad de aceptar o negar
un acto médico después de ser convenientemente
informado. Para ello se recomienda el Consentimiento Informado,
donde el paciente expresa su conocimiento,
su comprensión y su decisión al respecto.
Además existe un documento, llamado Decisiones
Anticipadas, donde el paciente manifiesta su voluntad o deseo de
ser sometido o no a procedimientos o
tratamientos en caso en que él tenga riesgo vital y no
pueda decidir en ese momento. En caso que este documento no
exista, se delega la decisión a un tutor o un apoderado
legal. El principio de la justicia se refiere a la equidad en la
distribución de recursos y bienes
considerados comunes, y da igualdad de
oportunidad de acceso a estos. Se aplica más en el
ámbito social.
Este principalismo se considera más un
instrumento ordenador del debate y no
como norma rectora de las decisiones
bioéticas(11). En 1999, a través del
Ministerio de Salud y el Fondo Nacional de Salud, se creó
un documento técnico sobre Protocolo del
Derecho del Paciente2, basado en la Declaración
de Lisboa, de 1981. En estos se señala que todo paciente
tiene derecho a recibir atención de salud sin discriminación, conocer al personal que lo
atiende, acceder a la información y a la confidencialidad
de su ficha clínica, decidir libremente si desea ser
partícipe de actividades de docencia e
investigación, informarse sobre los riesgos
y beneficios de procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos para decidir la aceptación o no de
éstos, entre otros. Los Derechos del Paciente buscan
cambiar el abordaje médico, tradicionalmente paternalista,
a un abordaje compartido, entre el paciente y el médico,
donde finalmente quien decide en forma responsable es el propio
paciente.
Un aspecto a considerar, especialmente en el anciano, es
la calidad de
vida y la muerte. La calidad de vida
es difícil de definir, pero arraiga el sentido de
considerar el patrimonio
natural del paciente, su hogar y su sociedad. Por
lo tanto es un término valorativo y no descriptivo. Por lo
tanto, el único autorizado en opinar sobre su calidad de
vida es el propio anciano(12). En términos
economicistas, intenta relacionar los beneficios y los costos de
un tratamiento. El valor del
tratamiento se asigna en función al resultado de las
variables
tiempo de sobrevida, calidad de vida y costo del
tratamiento. Esta fórmula nos sirve para distribuir los
escasos recursos existentes, pues el tiempo y la calidad de
sobrevida son inciertos(11,12).
El médico está obligado a tratar al
paciente por la valoración de calidad de vida que hace el
mismo paciente. Cuando la toma de decisión está a
cargo de un apoderado, se debe tener la precaución que la
conducta refleje los deseos del paciente. La muerte es el cese de
toda vida. Además, existen criterios médicos que
definen como muerto a un ser vivo que ha perdido definitivamente
las funciones
cerebrales corticales. La definición de "paciente
terminal" se aplica a pacientes cuya enfermedad le
provocará la muerte en un tiempo estimado, al no existir
un tratamiento eficaz. En patología maligna se asigna un
año aproximadamente. En otras patologías
(cardíacas, cerebrales, pulmonares) no se pueden
establecer tiempos de evolución hacia la muerte, por su gran
variabilidad.
El cuidado médico se refiere más al alivio
del dolor y otros síntomas(13,14). Los pacientes
geriátricos con enfermedades crónicas avanzadas no
deben ser considerados pacientes terminales(4). La
tecnología médica ha permitido estabilizar las
enfermedades terminales, por lo que estos pacientes pueden ser
mantenidos vivos por años. El principio de
autonomía permite que estos pacientes puedan manifestar
sus deseos de no iniciar o de suspender tratamientos
indispensables para sobrevivir(15). La dignidad
humana es la calidad de ser valorado, honrado o respetado. Posee
un significado esencial (valórico) y otro perceptivo (de
consideración). Por definición, todos tenemos
dignidad; ella no es enajenable (no se la puede quitar a nadie) y
es cualitativa (es igual para todos y no tiene
niveles)(13).
Toma de decisiones, un dilema
ético en Geriatría
Los dilemas éticos más comunes en
Geriatría relacionados con la toma de decisiones incluyen
objetivos de intervención médica, la
relación médico-paciente, la competencia, la
capacidad de decisión y las decisiones anticipadas.
Además los dilemas éticos están influidos,
equivocadamente o no, por la edad, el control de
costos, la asignación de recursos, y las situaciones de
institucionalización(4,5,6).
Los ancianos tienen mayor riesgo de resultados adversos,
pues frecuentemente no poseen una red de apoyo social
adecuada, viven en situaciones de pobreza y hay
limitación de acceso y de equidad a los sistemas de
salud(5,6). Los médicos deben tomar en cuenta
esta situación para derivarlos, si fuese necesario, a
entidades legales que los protejan y les permitan seguir las
indicaciones médicas(5).
Objetivos de procedimiento
diagnósticos y/o tratamiento terapéutico
El objetivo del
cuidado médico geriátrico no debe enfocarse
sólo en las correcciones de las anormalidades
fisiológicas agudas. El principal objetivo es determinar
qué alternativas conservarán y/o favorecerán
el bienestar del paciente, de acuerdo con sus creencias,
perspectivas y objetivos. Siempre será el paciente el que
determine su calidad de vida y no el médico o un familiar.
Favorecer el bienestar desde el punto de vista del paciente
requiere informase sobre él e informarle a
él(8).
La toma de decisiones sobre el paciente sin su
colaboración conduce con frecuencia a decisiones erradas:
formas de tratamiento que reflejen la preferencia del
médico, pero que quizás no sean las más
favorables para los intereses de los pacientes. Es más
grave cuando la toma de decisiones sin la participación
del paciente puede hacerle perder significado como
persona(4,5,8).
Aunque la toma de decisiones suele requerir un diagnóstico y un tratamiento exacto, estos
no son los únicos medios para
proporcionar lo mejor al paciente. En ancianos con enfermedades e
incapacidades crónicas, quizás no exista
posibilidad de curación ni de mejoría en su
estado
general. Las intervenciones diagnósticas y
terapéuticas específicas pueden estar
contraindicadas. La indicación de un examen o de un
tratamiento sin un objetivo claro, traerá más
efecto yatrogénico que terapéutico. Así, es
necesario considerar la calidad de vida actual y futura del
paciente(8). También debemos ver la expectativa
de vida funcional, a fin de ver la posibilidad de
compresión de morbilidad, ya sea con prevención
primaria, secundaria o terciaria.
Los aspectos psicológico y sociales en el anciano
son fundamentales como terapias coadyuvantes de cualquier
tratamiento. En una decisión médica se debe
considerar si existen problemas sensoriales y motores que
dificulten el cumplimiento del tratamiento (traslado para
rehabilitación; dosis y número de tomas diarias de
un medicamento, uso de otros medicamentos y sus reacciones
adversas, etc.). O al momento de dar alta hospitalaria,
considerar si el paciente vive solo, en qué piso, si hay
cuidadora o si alguien lo asistirá, qué tipo de
problemas familiares existen, con quiénes convive,
etc…(4).
Relación
médico-paciente
Cabe al médico informar al paciente sus derechos,
traduciendo en su conducta respeto y
consideración(11). En ocasiones podrá
existir desacuerdo en una alternativa diagnóstica y/o
terapéutica tomada. Si el médico cree que el
paciente ha hecho una elección inadecuada por falta de
conocimiento e información, éste está
obligado a ofrecerle una información más completa y
actualizada. Si le parece que el individuo carece de capacidad
mental suficiente para entender la información y
relevancia del problema médico, se debe solicitar un
apoderado para proteger y asesorar al paciente o para que tome
decisiones por él. Sin embargo, un paciente competente
puede en cualquier momento abandonar el tratamiento, mas
jamás el médico podrá abandonar al
paciente(8,14).
A pesar de todo, el médico no tiene la
obligación de prescribir el tratamiento elegido por el
paciente, si no está de acuerdo con él, aunque se
trate de un paciente competente. Si no es posible resolver las
discrepancias, el médico se podrá retirar del caso,
después de examinar los riesgos y beneficios de cada
opción terapéutica, el derecho del paciente a la
autodeterminación y el cumplimiento del médico de
las normas sobre la
práctica y la integridad profesional. Si el médico
decide retirarse, deberá notificar al paciente,
remitiéndolo a otro médico o dándole un
tiempo para que éste busque otro
médico(8).
El escuchar es una necesidad ética,
pues reconoce la autonomía del paciente. Escuchar al
paciente favorece la relación y le da confianza. Cuando es
realizado en forma sensible y empática, este tiempo es
frecuentemente mínimo.
En Geriatría el anciano muchas veces acude con un
"listado de quejas". El permitir que las relate y las aclare le
hacen sentirse considerado. Además, como ocurre con
frecuencia, no siempre la queja principal es el motivo de
consulta. A través de la anamnesis podemos diagnosticar la
mayoría de las patologías, previo al examen
físico…y nos permite conocer a la persona
enferma(9).
Edad como factor que influye en la toma de
decisiones médicas
Como hemos visto, existe un rápido crecimiento de
la población anciana, la cual demanda
mayores recursos financieros en el área de salud. El
racionamiento de estos recursos guiados por el factor edad no es
problema frívolo y crea grandes debates y foros a nivel
público(8,14). El factor edad para discriminar al
anciano sólo puede considerarse desde dos puntos de vista:
cronológico y no racional. Ninguno de ellos es
éticamente correcto(5).
Como demuestran los trabajos sobre envejecimiento, la
edad no es más que un mero marcador de tiempo y no
necesariamente de envejecimiento. A pesar que el envejecimiento
puede producir desafíos clínicos, poco se pude
argumentar científicamente de que el anciano disminuye sus
capacidades a tal punto de provocar una discriminación. El
anciano mantiene sus necesidades y capacidades, lo que lo torna
con derechos como cualquier individuo y paciente. Aún
así se somete al anciano a injusticia de
apreciación clínica, impidiendo o limitando su
acceso a evaluaciones o terapias que le podrían traer
beneficio(5,14).
En general, aún se priva a los ancianos de tener
acceso a tratamientos que mejorarían su calidad de vida
y/o la prolongarían. Incluso, como reflejo de ello,
recién se están incluyendo ancianos en protocolos de
investigación. Hasta hace muy poco, la mayoría de
los tratamientos y de los medicamentos no se ensayaban en
ancianos, por lo que los médicos argüían que
no había evidencia científica de su eficacia a esa
edad para indicarlos. La características de la cronicidad
de varias patologías, sumada a la disminución de la
reserva fisiológica, eran factores que determinaban que
los ancianos no tolerarían o no responderían a los
métodos en
estudio(8).
Desde un punto de vista social y político, los
argumentos para el racionamiento de recursos de salud en esta
edad se basan en que es la última etapa de la vida, que no
son productivos y que no intervendrán en el futuro. O sea,
no tienen papel social ni son responsables de su salud, como lo
sería cualquier mortal humano en etapa más
joven(8).
Capacidad de decisión
Es la determinación clínica de la
capacidad de un paciente para tomar decisiones acerca de
intervenciones terapéuticas u otras acciones
relacionadas con su salud. La capacidad está determinada
por el médico o, mejor aún, por el equipo de
evaluación. La capacidad está relacionada con
la memoria,
pero no se pierde por disminución de
ésta(5).
Una persona tiene capacidad de decisión si ella
entiende su condición de salud; puede considerar los
beneficios, los costos y los riesgos de las diferentes opciones
de diagnóstico y/o tratamiento; puede evaluar las
consecuencias de un tratamiento contra sus preferencias y
valores; puede tomar una decisión que es consistente en el
tiempo, y puede comunicar ésta a otros.
Muchos ancianos pueden tomar algunas decisiones, pero no
otras. Esta situación se denomina decisión
específica. Quizás puede ser capaz de elegir entre
alternativas benignas y que tengan pocas consecuencias serias,
pero quizás no sea capaz de evaluar y elegir alternativas
que amenazan su vida. La llamada capacidad parcial es cuando un
paciente tiene la capacidad disminuida o fluctuante y puede ser
colaborado en su ejercicio de decisiones autónomas.
Pacientes con pérdida de memoria a corto
plazo pueden ser todavía capaces de juzgar la propiedad de
una intervención sugerida, especialmente si ellos muestran
un padrón de elección estable a largo plazo. Pero,
si los pacientes deben retener la información para elegir
entre varias opciones, la pérdida de memoria a corto plazo
es relevante. Si un paciente autónomo en sus decisiones es
considerado incapaz por su médico, el paciente debe ser
protegido de riesgo por éste, especialmente en situaciones
agudas. En este sentido, el efecto de la enfermedad, de los
medicamentos o de alguna complicación post-tratamiento
puede excluir al paciente de la discusión de sus opciones
terapéuticas(5) .
Competencia
Competencia es una designación ética y
legal mediante la cual se reconoce que una persona tiene la
capacidad cognitiva para negociar ciertas acciones o actitudes
legales. El concepto de competencia refleja una
determinación social que incluye o excluye ciertas
personas de toda participación y, por lo tanto, no refleja
una evaluación dirigida a las capacidades o discapacidades
de un individuo. De este concepto se determina la posibilidad de
incompetencia. Ésta sólo puede ser determinada por
la Justicia, asignándose un apoderado legal. Esta persona
no siempre conoce los valores y costumbres del anciano, por lo
que es factible que no refleje la voluntad del
enfermo(5,14). Un individuo muy desorientado puede tener
períodos durante los que cumpla esas condiciones generales
y, por tanto, puede ser considerado competente para la toma de
decisiones particulares. En contraste, un anciano
institucionalizado puede mostrarse sociable y agradable, realizar
sus actividades de la vida diaria, pero sufrir un trastorno
cognitivo que dificulte su comprensión, hasta el punto de
incapacitarlo para que tome determinaciones a
futuro(5).
Un paciente declarado legalmente incompetente puede ser
competente o incompetente para hacer una elección
particular, al igual que otro considerado legalmente competente.
En esta situación, se debe revisar con el apoderado y
considerar la decisión del paciente. El médico
actuará con autoridad
ética y el apoderado con autoridad legal. Si existe
discrepancia entre médico y tutor, se podrá acudir
al Comité de Ética y a instancias
legales(5). El desacuerdo del médico con la
decisión del paciente no demuestra per se la incompetencia
del paciente. Factores biológicos que influyen sobre la
recepción, comprensión y expresión de la
información recibida son el propio envejecimiento,
patologías agudas y crónicas, medicamentos. Los
factores sociales (p.ej. la escolarida, el alfabetismo) pueden
afectar la comprensión de la información. Los
factores emocionales (la depresión
y la ansiedad) no vuelven incompetente a un individuo, pero
pueden afectar en forma seria su capacidad de
juicio(5).
Documento informado
Es el mal llamado Consentimiento Informado.
Este documento exige: 1) el médico debe revelar
íntegramente la información sobre las pruebas
diagnósticas y tratamientos al paciente, las alternativas
de éstas si fueran rechazadas y su riesgo/beneficio. 2) el
médico debe asegurarse que el paciente haya entendido
todo. Si es necesario, solicitar una persona de su confianza para
que le explique y sea testigo de esta información. 3) el
paciente debe tener la opción de pensar, analizar y
discutir con sus familiares o acompañantes antes de
decidir(4,5,8).
Cuando un paciente rechaza una indicación
médica razonable, es necesario valorar nuevamente toda la
situación, prestando atención a los componentes del
Documento Informado (información y entendimiento, barrera
de comunicación, y libertad de
elección.) No olvidemos que este documento es
dinámico y debe ser realizado en cada oportunidad que
así lo amerite. Ante una situación de emergencia en
la cual no se pueda contar con la voluntad del paciente, los
médicos deben proveer todas las medidas correspondientes
para preservar la vida del enfermo. Si posteriormente se
descubrieran las preferencias del paciente, se puede modificar o
retirar el tratamiento.
Incompetencia mental
Si el paciente es mentalmente incompetente, la
decisión debe tomarla un apoderado, junto con una
evaluación interdisciplinaria. La decisión se
tomará sobre la base de la severidad del problema
clínico, el estilo de vida
previo del paciente y las preferencias deseadas previamente del
paciente. Si es requerido, se llevará ante un
Comité de Ética Médica(8). La
mayoría de los pacientes se muestran competentes en la
consulta médica. La dificultad aparece cuando un familiar
duda sobre la competencia del paciente y el examen médico
normal no detecta alteración de ésta. Se debe
revisar patologías y tratamientos medicamentosos del
paciente, para eliminar posibilidades de incompetencia temporal
y/o reversibles. Es el caso de las depresiones, de estados
confusionales agudos y uso de sedantes. En un paciente sin
alteraciones cognitivas, rara vez una depresión puede
afectar su competencia mental.
Institucionalización
El principio de autonomía le permite al paciente
decidir si se institucionaliza o no. Frecuentemente los
médicos y/o familiares toman estas decisiones de
institucionalización sin consultar al paciente; o
aún sobre la objeción del paciente. El paciente
debe decidir dónde vivir y de la necesidad de sus cuidados
médicos. Aun sabiendo que los cuidados necesarios para su
salud no sean suficientes, el paciente tiene la opción de
permanecer en su hogar. Estas situaciones se dan al alta
hospitalaria, donde el paciente opta por volver a casa, sabiendo
que significa un mayor riesgo, inclusive la posibilidad de
muerte. Si el paciente es competente y acepta las consecuencias,
la elección es legal y éticamente
correcta(4,5,8).
Es importante considerar los aspectos legales,
económicos, prácticos y de calidad de vida del
paciente que no siempre concuerdan con los de la familia. Por
otro lado, a veces el paciente está más protegido
en una institución que en su hogar, desde el punto de
vista de los cuidados médicos y sociales.
El paciente puede entrar en conflicto con
los intereses de la familia o de los cuidadores que no le pueden
ofrecer un cuidado adecuado. O aún más, la
permanencia del anciano en casa de un familiar trae consigo
dificultades de relación. Las instituciones
de ancianos varían en calidad de atención. No es
raro el abuso y negligencia de los cuidados médicos.
Generalmente son pacientes demenciados o dependientes,
vulnerables al maltrato. Lamentablemente no existe un control
sanitario eficiente para estas instituciones.
Muchas veces ingresan pacientes terminales a los que se
les impone tratamientos fútiles. Las instituciones tienen
miedo de las demandas legales. Por ello se recomienda que siempre
se hable con el paciente y apoderado a su ingreso, evitando tomar
decisiones al momento de la emergencia. En ellas se incluye el no
resucitar. Estas decisiones deben ser evaluadas
periódicamente.
Asignación de recursos
Desafortunadamente la asignación de recursos es
insuficiente para la población general; más
aún para la población anciana. Y, peor aún,
ha sido traspasada al médico la decisión de la
distribución de estos recursos(4,5,6,7,8). Se
compite por la accesibilidad a estos recursos, dando prioridad a
la población económicamente activa. Por ello se
habla de "resolutividad", indicando un afán curativo. Se
olvida el concepto preventivo, el cual es uno de los pilares de
apoyo sanitario para el anciano. Para una atención de
calidad debe existir accesibilidad, equidad y eficacia de estos
de recursos. Aquí es donde se observa con frecuencia la
aplicación del preconcepto del viejismo. Va en contra del
principio de justicia.
Por otro lado la necesidad de controlar gastos para
obtener una distribución más equitativa va a favor
de una justicia social (conmutiva). El no aplicar recursos
existentes, si bien muy limitados, se traduce a veces en demandas
legales(5).
En general se evitan los tratamientos costosos y a largo
plazo si la calidad de vida está muy limitada o,
simplemente el paciente los niega(8). Por otro lado,
esta situación puede ser discriminatoria al considerar al
anciano como no productivo o mentalmente incompetente. La calidad
de vida la determina el paciente por sus valores y costumbres. La
mejor conducta es la que considera la protección al
paciente(5).
Se recomienda que una vez determinada la prioridad del
uso de un recurso se debe evaluar: 1) qué es mejor para la
sociedad 2) cuál es el criterio objetivo de
indicación, lo que evita el viejismo, 3) que todos tengan
la misma oportunidad de acceso. Una vez decidida la
indicación, no podemos garantizar que ésta sea
efectiva. Por lo tanto, un proceso justo asegura siempre el bien
teniendo en cuenta los escasos recursos. Finalmente, tal como un
procedimiento médico no garantiza un resultado positivo,
la correcta aplicación de la decisión ética
tampoco garantiza un resultado
satisfactorio(8).
Consideraciones finales
El envejecimiento poblacional y el proceso de
envejecimiento, asociados a los procesos
patológicos, se ven afectados por la Medicina
Científica y el Imperativo Tecnológico. La
Bioética se muestra como una
respuesta contemporánea a la protección cada vez
más necesaria del paciente anciano, orientándonos
en la toma de decisiones y otras conductas
médicas.
Actualmente existen conductas éticas
perfectamente reconocidas, tales como: a) la
implementación de cualquier recomendación
médica corresponde al paciente; b) si no se conocen los
deseos de un paciente en una situación de emergencia,
siempre debe actuarse para preservar la vida del enfermo; c) no
resulta ético ofrecer un tratamiento médicamente
fútil(8).
Como recomendación general creemos que es
necesario actuar con base en los derechos del paciente, aplicando
los principios bioéticos. La toma de decisión
está determinada por la autonomía del paciente,
orientada por su individualidad bio-psico-social, considerando el
proceso de envejecimiento, su enfermedad y su calidad de
vida.
Siempre se debe actuar basado en la preservación
de la vida (principio de beneficencia) y el alivio del
sufrimiento (principio de no maleficencia), ofreciendo los
recursos sanitarios necesarios para su diagnóstico y
tratamiento (principio de justicia). Considerados los aspectos
arriba señalados, será el paciente quien tome la
decisión de aceptar o no la conducta médica
(principio de autonomía). De esta manera, nosotros
estaremos realizando una práctica médica
geriátrica basada en la bioética.
Notas
1 Fondo Nacional de Salud
(FONASA). Programa Adulto
Mayor. Dirección Zonal Metropolitana . Abril de
1998.
2 Protocolo Derechos del Paciente. Documento
técnico para proceso de certificación. Ministerio
de Salud-NASA.1999.
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Cristián Mercado
R.
Médico Geriatra. Jefe Departamento de Docencia
del Instituto Nacional de Geriatría. Santiago,
Chile.
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