Ocurrencia. A nivel mundial, la TBC es epidémica en las comunidades pobres donde el VIH es común. Las personas con VIH en esas comunidades son vulnerables a la TBC porque su sistema inmunológico debilitado no las puede proteger contra la enfermedad.

Diagnóstico. La TBC puede ser difícil de diagnosticar en personas con VIH: los pacientes con VIH positivos tienen más probabilidades de presentar TBC en partes inusitadas del cuerpo, como los ganglios linfáticos, la pleura, el pericardio; además pueden tener exámenes de esputo y pruebas de tuberculina negativos y radiografías que muestran enfermedad en la parte inferior de los pulmones, sin cavernas.

Ocurrencia. El SK es un tipo de cáncer relacionado con el VIH, bastante común en muchas regiones. La piel, las mucosas (como el interior de la boca), los ganglios linfáticos y las vísceras (superficies del intestino y pulmones) son todos lugares posibles.

Diagnóstico. Los síntomas del SK pulmonar son semejantes a los de la TBC y la PPC, aunque la fiebre sea poco común. La falta de aire durante el ejercicio puede ser, al comienzo, el único síntoma y el paciente puede presentar hemoptisis franca o esputos sanguinolentos. El SK pulmonar se asocia también con las pneumonías bacterianas recurrentes. Puede haber manchas recurrentes, rojizas u oscuras, en la piel o en le boca. Una radiografía de tórax puede revelar una sombra espesa e irregular con nódulos a menudo mayores de 1 a 2 mm de diámetro. Infortunadamente, el pronóstico es pobre, pese al tratamiento con radioterapia o quimioterapia.

Ocurrencia. El Crytococcus neoformans en general causa meningitis, pero la infección por criptococos puede afectar los pulmones de las personas con VIH en toda zona geográfica. Otras 2 infecciones fúngicas -histoplasmosis y coccidiodomicosis- son comunes en las Américas y el Caribe. La peniciliosis es común ahora en el Sudeste asiático y en China.

Diagnóstico. Todas las infecciones fúngicas pueden parecer TBC. Las pistas para su diagnóstico pueden ser: falta de mejoría con el tratamiento para la TBC y su ocurrencia o no en el país. Se debe sospechar de infección por criptococos en enfermos que no responden al tratamiento en condiciones normales, sobre todo si el individuo presenta síntomas de meningitis, como dolor de cabeza, rigidez en la nuca o somnolencia. Una punción lumbar y el examen del líquido cefalorraquídeo con colorante índigo, puede mostrar criptococos típicos. Las infecciones fúngicas se deben tratar con anfotericina o fluconazol.

Una forma racional de diagnóstico y manejo de las infecciones respiratorias se basa en el conocimiento de los tipos que son comunes en una determinada región, y en los medios de diagnóstico disponibles. Un diagrama que muestre las diferentes etapas que se han de seguir, de acuerdo con los resultados de los diagnósticos y tratamientos, puede ayudar a los profesionales de la salud. El ejemplo que sigue se desarrolló en un hospital de Zimbabwe.

Manejo de primera línea. Si la historia y el examen físico indican pneumonía bacteriana y el paciente no presenta disnea (dificultad respiratoria), la infección se debe tratar con penicilina. Los signos de disnea son: frecuencia superior a las 24 respiraciones por minuto, hundimiento de espacios intercostales, uso de los músculos del cuello durante la respiración y cianosis central (lengua y labios azulados).

Manejo de segunda línea. Si el paciente presenta disnea, o si después de 3 días no responde al tratamiento con penicilina, o si su condición empeora, se deben tomar las siguientes precauciones:

• Si se tienen medios disponibles, se debe examinar un exudado de esputo para descubrir bacilos de TBC acidófilos, teñir otro con colorante de Gram (para bacterias), tomar una radiografía de tórax, y tratar al paciente conforme a los resultados (Diagrama).
• Si no se tienen medios disponibles, y es imposible referir el paciente a un hospital, la aplicación de un segundo antibiótico a base de una dosis normal de cotrimoxazol deberá cubrir muchas pneumonías resistentes, con mejoría a los 3 días. Otra alternativa es dar a los enfermos que presentan falta externa de aire, una dosis alta de cotrimoxazol para atacar una posible PPC o pneumonías resistentes. Esta prescripción se debe hacer con cautela porque puede causar efectos colaterales como erupciones cutáneas (síndrome de Stevens-Johnson). Si después de 7-10 días el paciente no mejora con altas dosis de cotrimoxazol, se debe concluir que le diagnóstico sea TBC con prueba negativa.

Referencias disponibles en Appropriate Health Resources & Technologies Action Group (AHRTAG) PO Box 49, St. Albans, Herts ALI 4AX, Reino Unido. Las directrices de la OMS para el manejo clínico de la infección por VIH en adultos abarcan las infecciones respiratorias y están disponibles en DST/GPA, WHO, CH-1211, Ginebra 27, Suiza.