Estandarización de valores de vaciamiento gástrico en sujetos normales por estudio gammagráfico en Cali (página 2)

Figura 1

RESULTADOS

Endoscópicos. Hubo 10% de esofagitis
asintomática y en 70% de los pacientes hallazgos
sugestivos de gastritis.

Histológicos. Se encontró gastritis
documentada por actividad inflamatoria aguda en 61% de los
sujetos y las tinciones para Helicobacter pylori fueron positivas
en 27/30.

Gammagráficos. El promedio para el valor de t1/2,
en los 30 sujetos fue 71.077 min, con desviación
estándar calculada de 19.5. El rango de normalidad
comprendido entre ±1 desviación estándar es:
51.5 – 90.1 min y ±2 desviaciones estándar:
32.5-110.0 min.

DISCUSIÓN

Las principales funciones de la
motilidad gástrica son acomodar y almacenar el alimento
ingerido, triturar las partículas sólidas y
producir vaciamiento regulado al duodeno4. La
actividad contráctil de las capas musculares a cualquier
nivel del tracto gastrointestinal se basa en propiedades
electrofisiológicas fundamentales. La actividad
mioeléctrica gastrointestinal tiene su base en un
patrón eléctrico omnipresente, altamente regular y
recurrente denominado "ondas
lentas"4. Las ondas lentas per se, no llevan a
contracciones. Las contracciones se relacionan con la ocurrencia
de potenciales de acción,
las "espigas." Las "espigas" sólo aparecen en la parte
más alta de las "ondas lentas," por tanto la frecuencia de
las espigas y de las contracciones, está ligada a la de
las ondas lentas, por lo cual la frecuencia máxima de la
actividad contráctil se relaciona directamente con la
frecuencia de las ondas lentas en cada región. En el
estómago, donde las ondas lentas ocurren con una
frecuencia de 3 ciclos/min, la frecuencia máxima de
contracciones fásicas es también de 3
ciclos/min.

Existen dos patrones de actividad motora: el de ayuno y
el postprandial. En la fase de ayuno, la actividad motora es muy
organizada, con unas características y secuencia de
recurrencia cíclica de eventos que se
conoce como complejo motor migratorio
(CMM). Este complejo compromete 3 fases distintas:

¥ Fase I: período de quiescencia
motora.

¥ Fase II: contracciones irregulares.

¥ Fase III: contracciones fásicas
ininterrumpidas.

El patrón de ayuno dura entre 1 y 2 horas. Si se
ingiere alimento, el patrón de ayuno se suspende y lo
reemplaza el patrón postprandial que consiste en una
actividad contráctil intensa, no coordinada, que dura
entre 2.5 y 8 horas. Una vez ingresa el alimento al
estómago, se produce relajación receptiva del fondo
gástrico, que es mediada por el nervio vago. Mediante la
inhibición de las contracciones tónicas y
fásicas del estómago proximal, se produce un
fenómeno de "acomodación."

Otro fenómeno importante que sucede con la
presencia del alimento en el estómago y del proceso de
vaciamiento gástrico, es la capacidad de la región
antropilórica para discriminar sólidos de acuerdo
con su tamaño y restringir el paso de partículas
mayores a 1 mm de diámetro. La región
antropilórica tritura estas partículas que luego
son vaciadas hacia el duodeno. Mientras sucede este
fenómeno de trituración, el vaciamiento de
sólidos no ocurre, y da lugar a una fase denominada "lag,"
cuya duración es directamente proporcional al
tamaño y consistencia del componente sólido del
alimento.

Después de una comida tipo
sólido-líquida, la fase "lag" dura aproximadamente
60 min. Una vez las partículas son licuificadas, la fase
de vaciamiento ocurre, gracias a la coordinación antropiloroduodenal. Los
sólidos no digeribles, que no son vaciados en esta fase,
lo harán en la fase III del CMM.

La regulación del vaciamiento gástrico en
sujetos normales se da en el cuerpo proximal, por neuronas no
adrenérgicas, no colinérgicas,
dopaminérgicas vagales, y a nivel del cuerpo distal, por
fibras vagales.

Como se aprecia, el mecanismo de vaciamiento
gástrico es bastante complejo y por consiguiente pretender
evaluarlo ha planteado un reto histórico5. En
1833, William Beaumont, realizó la primera observación con respecto a vaciamiento
gástrico, en un paciente con fístula
gástrica. Luego Cannon en 1898, hizo la primera
observación radiológica de movimientos
gástricos en un estómago felino. En los
últimos 40 años ha habido muchos avances
metodológicos, que se dividen en no radionúclidos y
los radionúclidos3.

No radionúclidos

1. Radiológicos. Estos estudios se realizan con
sulfato de bario líquido, comida sólida impregnada
con gránulos de bario y marcadores radiopacos. De estos
métodos
los 2 primeros son erráticos y el último puede no
ser representativo del vaciamiento de sólidos digeribles.
Existe además una significante exposición
a las radiaciones.

2. Técnicas
de intubación-aspiración. El más complejo de
los métodos de intubación/aspiración, es una
técnica de intubación gastroduodenal, descrita en
1979, que cuantifica las secreciones pancreática y biliar,
y asimismo el vaciamiento gástrico de líquidos. Fue
modificada luego, para valorar también el vaciamiento de
sólidos. Su mayor desventaja es la complejidad
técnica, que limita su uso a trabajos de investigación. Además, es posible
que la presencia de una sonda intestinal afecte la motilidad
gástrica.

3. Ultrasonido. Es un método no
invasivo usado para medir la frecuencia y amplitud de las
contracciones gástricas después de ingerir
líquidos así como el vaciamiento de éstos.
Permite evaluar la permeabilidad pilórica, el flujo
transpilórico y las contracciones antroduodenales. Su
aplicabilidad clínica se limita por el alto grado de
habilidad técnica que requiere y la interpretación de los
resultados.

4. Resonancia magnética. Se ha empleado para
medir el vaciamiento gástrico y demostrar la distribución intragástrica de una
comida. Aunque muy costoso, gracias a su no invasividad, es un
método prometedor para la evaluación
detallada de la respuesta motora gástrica a una
comida.

5. Métodos de impedancia eléctrica. Los
líquidos y sólidos aumentan la impedancia a la
corriente
eléctrica que pasa a través de la pared
abdominal. Ha habido buena correlación con respecto a los
métodos con radionúclidos.

6. Electrogastrografía (EGG). Es otro
método no invasivo, y que permite con un equipo
electrónico muy moderno, lograr registros de la
actividad eléctrica gástrica por medio de
electrodos de superficie. Existen informes de
ritmos eléctricos gástricos anormales asociados con
retardo en el vaciamiento gástrico. Todavía no es
clara su utilidad
clínica.

7. Sistemas
barostáticos. Permiten evaluar los cambios en el tono
gástrico a nivel del estómago proximal. Sin
aplicabilidad clínica hasta la fecha.

8. Prueba de aliento. Se utiliza C13
octanoico y C14 acetato para medir el vaciamiento de
sólidos y líquidos. El método es
relativamente simple, de bajo costo. Requiere
mayor evaluación antes de ser acogido en la
práctica clínica6.

Radionúclidos. El primer informe lo
comunicó Griffith en 1966, usando comida marcada con
Cr51. Es un método simple, no invasivo, de gran
aceptación por los pacientes. Esta técnica es
reproducible y sensible y por tanto se aplica de modo amplio en
áreas clínicas y de investigación.
Tradicionalmente los métodos gammagráficos utilizan
marcadores radionúclidos incorporados en alimentos
líquidos, o sólidos o una mezcla de ambos. El
radiofármaco ideal es el que cumple los siguientes
requisitos: bajo costo, sin toxicidad, no absorbible por la
mucosa gástrica, distribución homogénea con
la comida, unión estrecha con el alimento marcado y con
nivel de energía adecuado para las gammacámaras
modernas. Casi siempre se utilizan Indium111-DTPA para la fase
líquida y Tecnecio99 sulfuro coloidal, para la
fase sólida.

CONCLUSIONES

Los métodos gammagráficos son altamente
sensibles y específicos en demostrar
gastroparesia1. En la práctica un método
de fase sólida, provee la mayor información clínica. Los estudios de
fase líquida son útiles en pediatría y en
adultos con sospecha de síndrome de Dumping.

En los pacientes con gastroparesia diabética
secundaria a compromiso vagal por neuropatía asociada con
períodos prolongados de niveles altos de glucosa, los
síntomas característicos de la entidad pueden estar
enmascarados, por lo cual los resultados de vaciamiento
gástrico pueden no correlacionarse con los
síntomas.

La gastroparesia puede contribuir a mayor dificultad en
el control
metabólico de un paciente diabético en tratamiento,
pues no se establece una regularización de los
medicamentos, porque los alimentos no se absorben en forma
predecible. Si se logran optimizar los mecanismos de control de
glicemia, es posible prevenir un mayor deterioro de
órganos blancos, específicamente la
neuropatía.

Se cree que el aporte de fijar en Colombia los
rangos de normalidad en sujetos normales instala el marco de
referencia apropiado, para evaluar pacientes con gastroparesia
diabética, sospechada por síntomas o en
búsqueda de causas de pobre control a pesar de
tratamientos correctos. Es conocida la variabilidad inter e
intraindividual del método2. La variabilidad de
los valores de
vaciamiento en sujetos sanos, para fase sólida, p.e.,
informada en 6 diferentes estudios1, es impactante,
con promedios para t1/2 que oscilan entre 34.9 y 173 min. Esto
hizo considerar en el presente estudio la importancia de tomar
como rango de normalidad 2 desviaciones estándar, lo que
estableció el rango de 32.5-110.0 min con el fin de no
dejar por fuera de estas cifras, los casos de variabilidad en los
extremos de la curva, amparados en este concepto de
variabilidad interindividual. Esto no disminuye el valor del
método gammagráfico como herramienta en la
investigación del vaciamiento gástrico, sino que
enfatiza la importancia de estandarizar la técnica en los
diferentes laboratorios de medicina
nuclear, para disminuir las variaciones que le son
inherentes.

REFERENCIAS

2. McCallum RW. Delayed gastric emptying: an important
   consideration in the management of diabetes.
   Gastrointest Dis Today 1997; 6: 1-11.
3. Brophy CM, Moore JG, Christian PE, Egger MJ, Taylor AT.
   Variability of gastric emptying measurements in man employing
   standardized radiolabeled meals. Dig Dis Sci 1986; 31:
   799-806.
4. Horowitz M, Collins P, Shearman D. Disorders of
   gastric emptying in humans and the use of radionuclide
   techniques. Arch Intern Med 1985; 145: 1467-72.
5. Quigley EM. Gastric and small intestinal motility in
   health and disease. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25:
   113-45.
6. Camilleri M, Prather C. Gastric motor physiology and
   motor disorders. In Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M
   (eds.) Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia; WB
   Saunders. 6th ed. 1998. Pp. 572-86.
7. Scolapio JS, Camilleri M. Nonulcer dyspepsia.
   Gastroenterologist 1996; 4: 13-23.

Adriana Rengifo, M.D.1, Eduardo de Lima,
M.D.2, Gustavo Mariño, M.D.1,
Alfredo Rengifo, M.D.3, José Humberto Arango,
M.D.4, Alberto Alzate, M.D.5, Fernando
Tuffi García, M.D.2, Martha Susana Forero,
M.D.6, Matilde de Bernal, M.D.7, Gloria
Gamboa, Lic.8
1. Docente Adjunto,
Sección de Gastroenterología, Departamento de
Medicina Interna, Escuela de
Medicina, Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali.
2. Profesor
Titular, Sección de Gastroenterología, Departamento
de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali.
3. Especialista en Medicina Nuclear, Centro Médico
Imbanaco, Cali.
4. Internista, Residente, Sección de
Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna,
Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali.
5. Profesor Titular, Departamento de Microbiología, Escuela de Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
6. Endocrinóloga, Hospital Universitario del Valle,
Cali.
7. Profesora Titular, Sección de Endocrinología,
Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad
de Salud, Universidad del Valle, Cali.
8. Enfermera Auxiliar en Investigación, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali.