Estudio de un brote de bacteremia secundaria asociada con nutrición parenteral en una unidad de recién nacidos de tercer nivel
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RESUMEN: Ante la evidencia de un brote
de bacteremia secundaria neonatal, en la Unidad de Recién
Nacidos, Hospital de Caldas, Manizales, se realizó un
estudio de casos y controles 1:4, para determinar la
asociación de factores de riesgo
importantes para los pediatras como nutrición parenteral,
terapia respiratoria, tubo orotraqueal, cámara
cefálica, parto vaginal,
la aplicación de hemoderivado, remisión de otra
unidad, leche materna
por sonda, peso y edad. Como definición de caso se
adoptó la clínica con por lo menos dos hemocultivos
positivos, patógeno de piel
hemocultivado y germen aislado en sangre sin foco
definido. Los 19 controles se tomaron al azar de los
recién nacidos que se encontraban hospitalizados por otras
causas diferentes o relacionadas con la patología. Se
realizó una regresión logística paso a paso, para determinar los
eventos
causales. Los gérmenes hemocultivados fueron Escherichia
coli, Enterobacter gergoviae, E. aerogenes y E. cloacae. La edad
promedio de los casos fue 30.6 semanas, en los controles 36.6
meses (p 0.2 NS). Peso promedio de los casos 1,385 g contra 2,621
g en los controles. Se encontró asociada la
nutrición parenteral con el brote OR=15 (IC=1-482 p 0.027
S). Otros factores como la edad y el peso fueron de
confusión. En cuanto a la nutrición parenteral, se
corroboró su implicación, porque al revisar de
inmediato el proceso de
nutrición parenteral se encontró que los productos
sobrantes se estaban almacenando y reutilizando hasta por 30
días.
Palabras claves: Bacteremia. Nutrición
parenteral. Casos y controles.
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En la Unidad de Neonatos del Hospital de Caldas (HC),
Manizales, Colombia, se
presentó en una semana, un brote consistente en cinco
casos de bacteremia secundaria de los cuales habían
fallecido cuatro recién nacidos al momento que se
alertó al equipo de vigilancia epidemiológica. En
los últimos dos años en la Unidad de Neonatos se
venían presentando de cero a dos casos mensuales de
infección neonatal sistémica considerados como
intrahospitalarios (tasa de 0 a 4.5 casos x 1,000 días de
estancia). No obstante, dos meses antes del brote actual (tasa de
25.2 casos x 1,000 días de estancia) se presentó
otro similar (tasa de 18.9 casos x 1,000 días de estancia)
el cual pasó desapercibido tanto para los integrantes del
servicio de
neonatos como para el equipo de vigilancia epidemiológica
del HC porque la mayoría se clasificó como
extrahospitalarios por el servicio tratante.
La Unidad de Neonatos, donde ocurrió el brote,
consta de cinco salas de las cuales cuatro se encuentran
intercomunicadas y una aislada. Se presta atención de baja, moderada y alta
complejidad por parte de pediatras, enfermeras, auxiliares de
enfermería, médicos residentes,
médicos internos, estudiantes de medicina y de
terapia respiratoria. De este grupo son de
planta en el Servicio los pediatras y una enfermera; las
demás personas son cambiantes.
La bacteremia secundaria neonatal es una
infección grave provocada por Escherichia coli y otros
bacilos Gram negativos1,2. Se ha informado la
adquisición de flora hospitalaria Gram negativa a
través de la transmisión persona a persona
entre el personal de la
Sala de Recién Nacidos y de sitios del ambiente de
lactarios como en reservorios para líquidos de
incubadoras, en especial en lactantes prematuros que requieran
cuidados intensivos2. La inmadurez definitivamente es
un factor de riesgo1-3. Una de las razones es que
antes de la semana 32 de gestación, el estrato
córneo de la piel está pobremente desarrollado; es
con facilidad traumatizable y muy permeable. Además, el
recién nacido menor de 34 semanas puede no recibir los
niveles protectores de anticuerpos de su madre. Existen otras
alteraciones inmunológicas en la opsonización,
vía alterna del complemento, déficit de
granulocitos y deficiencia en la quimiotaxis de monocitos y
neutrófilos entre otros que aumentan la susceptibilidad a
los procesos
infecciosos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles,
tomando cuatro controles por cada caso. En total se estudiaron 24
neonatos con base en la historia clínica y el
peritazgo de los pediatras del servicio de
neonatología.
Escogencia de los casos
Criterios de inclusión. Todo recién nacido
con alguno de los siguientes criterios4-6 fiebre (>
38º C), hipotermia (< 37º C), apnea, bradicardia y
uno de los siguientes:
a. Contaminante común de piel aislado de dos
hemocultivos obtenidos en dos ocasiones separadas y organismo no
relacionado con infección en otro sitio.
b. Contaminante común de piel, aislado por
hemocultivo de paciente con acceso intravascular y con terapia
antimicrobiana apropiada.
c. Patógeno no relacionado con infección
en otro sitio.
Se excluyeron todos los pacientes que al ingreso se
sospechó o confirmó sepsis o bacteremia secundaria
no intrahospitalarias.
Controles. Se seleccionaron 19 neonatos al azar entre
los 56 que se hospitalizaron durante el mismo período de
estudio de los casos; estos no reunieron ninguno de los criterios
de selección
de los casos. La información se recolectó
directamente por el epidemiólogo y un pediatra
pertenecientes a la institución de tercer
nivel.
Control de sesgos. Se realizó mediante
selección aleatoria de los controles y con el empleo de la
regresión logística paso a paso para controlar los
efectos confusores de la edad y del peso de los neonatos.
También se calculó la razón de disparidad,
el intervalo de confianza y la prueba de Fisher con las herramientas
dispuestas en los paquetes Epi Info y
Relodi6,7.
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