Un estudio de minimización de costes en la prescripción de antiinfecciosos en dos áreas de atención primaria (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Los datos sobre las
prescripciones realizadas y dispensadas en las Oficinas de
Farmacia durante el año 1995 se obtuvieron a partir del
registro
informatizado de facturación de recetas médicas del
Colegio Oficial de Farmacéuticos procesado por la gerencia de
atención primaria de las áreas 2 y 5
del Instituto Nacional de la Salud (Insalud) en Zaragoza.
Para cada una de las especialidades farmacéuticas se
consideraron las siguientes variables:
código
nacional, grupo
terapéutico, consumo
(expresado en número de envases y número de
recetas) y precio de
venta al
público. Dicho consumo se obtuvo de forma global y
desglosado para activos y
pensionistas.

Se seleccionaron las especialidades farmacéuticas
que contenían un solo principio activo antiinfeccioso de
los incluidos en los grupos
terapéuticos J01 (antibióticos sistémicos) y
J03 (quimioterápicos sistémicos) de la
clasificación anatómico-terapéutica de
medicamentos14 (A.T.C.) adoptada en España
desde 1989, excluyendo las presentaciones calificadas como de
diagnóstico hospitalario.

Los precios
oficiales de las especialidades farmacéuticas se tomaron
del Nomenclátor facilitado por el Servicio de
Banco de Datos
de Medicamentos de la Dirección General de Farmacia y Productos
Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo. En esta base de datos
de medicamentos, cada especialidad farmacéutica viene
descrita por los siguientes campos: código nacional, grupo
terapéutico, marca registrada
y presentación, composición, laboratorio
fabricante, precio de venta al público y situación
de comercialización. De este listado se obtuvo
la especialidad de menor precio entre las posibles
alternativas.

A partir del consumo por receta de estos
antiinfecciosos, se ha realizado un análisis de minimización de costes
para cuantificar el ahorro
teórico que supondría la prescripción del
mismo principio activo pero de la marca registrada más
barata y con la misma presentación, sin incluir los costes
necesarios para la implementación de dicha política de
prescripción.

El análisis de minimización de costes es
una forma de evaluación
aplicable cuando se valoran alternativas terapéuticas a
las que se presume el mismo resultado sanitario, la misma
eficacia
farmacológica y los mismos efectos secundarios, es decir,
se asume que presentan la misma efectividad
terapéutica15-18. De este modo, basta con la
comparación entre los costes de cada una de las opciones
para identificar la menos gravosa.

En este caso, se ha asumido que presentaciones con la
misma composición y dosis tienen una eficacia
terapéutica equivalente. Así, se ha considerado que
dos especialidades farmacéuticas son equivalentes desde el
punto de vista farmacológico si contienen el mismo
principio activo en cuanto a dosis, vía de administración y número de unidades
en la presentación. En la vía de administración oral se incluyen las
presentaciones sobres, comprimidos y cápsulas,
considerando por separado las presentaciones en soluciones o
jarabes orales. Esta clasificación se ha utilizado tanto
para los fármacos prescritos como para la elección
de la alternativa más barata.

En este trabajo no se
ha valorado si la indicación del tratamiento es correcta,
ni tampoco el grado de cumplimiento terapéutico de los
pacientes.

La población asignada a las áreas 2 y 5
de Zaragoza en 1995 fue de 532.457 personas (384.657 activos y
147.800 pensionistas). El número de zonas básicas
de salud en el período estudiado era de 35, repartidas
según modelo de
atención en 19 equipos de atención primaria
urbanos, 4 equipos rurales, 4 consultorios de modelo tradicional
urbanos y 8 zonas atendidas por modelo tradicional rural. El
número total de facultativos que trabajaban en las
áreas era de 409 (283 médicos generales, 67
pediatras, 37 facultativos del servicio de urgencias y 22
médicos de Unidades de Apoyo).

RESULTADOS

Análisis General

Durante 1995, el gasto farmacéutico total en las
áreas, sin incluir la aportación de los asegurados,
superó los 8.500 millones de pesetas, correspondiente a la prescripción
de algo más de 6 millones de recetas. De
estas cantidades, el grupo terapéutico J supuso el 12,15%
del gasto y el 10,21% del total de recetas. Por su parte, los AS
(antiinfecciosos seleccionados) representaron el 6,1% del gasto
total y el 4,8% de las prescripciones a través de receta
médica. En la tabla 1 se ha reflejado información más pormenorizada sobre
estos aspectos.

Tabla
1
Gasto farmaceútico, recetas prescritas y gasto medio por
asegurado y por receta en 1995.

El 62,7 % de las recetas de los AS han sido prescritas
sobre receta de activos y el 37,3% en receta de pensionista. A su
vez, los AS, supusieron un 9,3% del total de prescripciones
realizadas para población activa y un 2,6% para
pensionistas.

Estos dos grupos de población presentan notables
diferencias en algunos parámetros. El gasto medio por
receta de los AS fue de 1.107 pesetas para la
población activa y de 2.931 pesetas para
pensionistas. Del mismo modo, el gasto medio por persona
para los AS fue de 528 ptas. en activos y 2.162,5 pesetas. en
pensionistas. Por último, la relación recetas
por persona fue de 0,58 en activos y 0,74 en
pensionistas.

La base de datos empleada contenía un total de
856 presentaciones existentes en el mercado de los
AS. Sin embargo, sólo se registró consumo de 447 de
ellas en el año estudiado, es decir, del 52%.

Análisis por subgrupos
terapéuticos

El consumo según los subgrupos de antiinfecciosos
expresado en porcentaje de recetas prescritas para activos y
pensionistas se describe en la tabla 2.

Tabla
2
Porcentaje de recetas prescritas por subgrupos de
antiinfecciosos.

El mayor porcentaje de consumo por receta para la
población activa fue en los subgrupos Penicilinas,
Macrólidos y Cefalosporinas; en población
pensionista, en los anteriores, además de las
Quinolonas.

El porcentaje de gasto que ha representado cada uno de
los subgrupos se expresa en la figura 1. El mayor gasto en
población activa ha sido en Macrólidos (35,57 %),
Cefalosporinas (27,35 %) y Penicilinas de amplio espectro
(20,79%), y para población pensionista, los mismos
subgrupos con un 26,91%, 35,47% y 9,52% respectivamente,
añadiendo además Quinolonas (22,73%), subgrupos que
en ambas poblaciones coinciden con los de mayor
prescripción.

Figura
1
Porcentaje de gasto en antibióticos según los
grupos seleccionados

Análisis por principios activos

El principio activo antibiótico más
recetado ha resultado ser la amoxicilina, especialmente en la
presentación de 500 mg, 16 sobres, seguido del principio
activo cefonicid 1gr inyectable. Las 10 presentaciones de
monofármacos más recetados y consumidos en 1995 se
encuentran relacionadas en la figura 2.

Figura
2
Presentaciones farmacológicas más consumidas (en
número de recetas)

Minimización de costes

El ahorro medio global que hubiera supuesto la
prescripción del mismo principio activo pero de la marca
registrada más barata es del
7,63%.

En la tabla 3 se han agrupado los resultados por
subgrupos. En dicha tabla, el ahorro estimado para cada uno de
ellos, se expresa primero mediante la cantidad de pesetas
ahorradas (diferencia entre el gasto real en 1995 en ese subgrupo
y el gasto estimado con la elección de la marca registrada
más barata), y segundo, en el porcentaje que dicha
cantidad representa dentro de cada subgrupo.

Tabla
3
Ahorro estimado con la elección de la alternativa
más barata, por subgrupos.

Para la población activa destaca que el ahorro
estimado en el subgrupo Penicilinas de amplio espectro es de un
23% y de un 15% en Quinolonas. En los otros subgrupos de elevado
consumo en la población activa, como son Macrólidos
y Cefalosporinas el ahorro que se ha estimado es inferior al 3%;
sin embargo, en Aminoglicósidos, con un porcentaje de
ahorro importante (14%) representa una cantidad poco relevante
debido a su baja prescripción.

Para la población pensionista, también el
máximo ahorro estimado ha sido en Penicilinas de amplio
espectro con un 23% y de un 16% en Quinolonas. En esta
población ocurre, como en la población activa, que
Cefalosporinas y Macrólidos, en los que se estima un
porcentaje de ahorro bajo en su grupo, representa cantidades
relativamente importantes. Contrariamente, en el caso del
Cloramfenicol el ahorro estimado aún siendo casi de un 24%
representa una cantidad mínima. Como en el caso de la
población activa, en este colectivo existen subgrupos en
los que no se obtiene ahorro, ya que es coincidente el gasto real
con el gasto estimado al no existir otra alternativa más
barata.

Si se considera la contribución de cada subgrupo
de antiinfecciosos al ahorro total se obtiene la siguiente
distribución: el 42,4% del ahorro
correspondería a penicilinas de amplio espectro, el 35,4%
a quinolonas, el 10,8% a cefalosporinas, el 10% a
macrólidos y similares, y un pequeño porcentaje
(0,54%) en tetraciclinas, fosfomicina y
aminoglucósidos.

 El ahorro estimado en pesetas para cada principio
activo se expresa en la tabla 4. Teniendo en cuenta la
prescripción de la alternativa más barata de
únicamente 8 principios activos se ahorraría el
94,2% de la cantidad señalada anteriormente como gasto
total potencialmente evitable. Es decir, con la
prescripción de las presentaciones más baratas en
la amoxicilina se ahorraría el 41,1% del total, en
ciprofloxacino el 32,12%, en la eritromicina el 7,1%, en
cefuroxima un 4%, ofloxacino el 3,1%, cefonicid el 2,9%,
claritromicina el 2,2%, cefaclor el 1,8% y con todo el resto de
principios activos se ahorraría sólo el
5,8%.

Tabla
4
Ahorro estimado con la elección de la alternativa
más barata según principios activos

El ahorro estimado con la elección de la
alternativa más barata presenta diferentes niveles en
dependencia del grupo de antiinfecciosos del que se trate.
Así, existen subgrupos terapéuticos en los que, con
el consumo de 1995, se hubiera ahorrado en promedio por cada
receta prescrita aproximadamente 400 pesetas, como es el caso del
subgrupo de quinolonas para la población
activa.

En la población pensionista el mayor ahorro por
receta se obtiene en quinolonas, alcanzando la cifra de 850 ptas.
y Aminoglucósidos con un gasto evitable por
prescripción de 352 ptas.

El 40,6% de las recetas no son candidatas a
ningún tipo de ahorro, es decir no existe alternativa
más económica (tabla 5).

Tabla
5
Porcentaje de recetas susceptibles de ahorro; ahorro medio en
activos y pensionistas.

DISCUSION

La limitación de recursos
disponibles para el funcionamiento de los servicios de
salud está generando un progresivo aumento en la producción científica en
relación con la economía de la salud.
Por el momento en nuestro país no son muchos los trabajos
publicados en este área de conocimiento y
son relativamente escasos los dedicados a la
farmacoeconomía1,3,5,6,9,19-21.

La utilización de recursos públicos en una
determinada actividad impide su uso en otras que también
serían de utilidad para la
mejora de la salud de la población. En este caso, la
partida dedicada a farmacia absorbe una quinta parte del presupuesto total
de sistema
sanitario2 por lo que su importancia es manifiesta. En
los últimos años se han venido ensayando
múltiples medidas de contención22 como
la exclusión de determinados productos de la
financiación pública a raíz del RD 83/93
sobre financiación de medicamento23 o la
reducción de márgenes comerciales a las oficinas de
farmacia. Fuera de nuestras fronteras, otras opciones utilizadas
para contener costes han sido el establecimiento de precios fijos
financiados por el medio público, de modo que para
fármacos con un coste superior, la diferencia corre a
cargo del usuario (Alemania,
Holanda), o una amplia promoción de la prescripción de
genéricos24.

En otros países los precios de estos medicamentos
genéricos resultan más baratos que los de marca.
Debido a que en España hasta 1992 ha estado vigente
la patente de procedimiento, en
el mercado español
existen "falsos genéricos", es decir, medicamentos con
denominación genérica que son copias de otros
similares y cuyo período de patente no ha finalizado. En
algunos casos, el precio de los medicamentos con marcas de
fantasía es inferior al de los "genéricos"
existentes en nuestro país, como se ha podido constatar
mediante la revisión realizada, por lo que el debate sobre
la utilización o no de los productos así
denominados, como modo de disminuir el gasto, debe ir más
allá de la simple nomenclatura.

La recomendación de una política de
genéricos podría entrar en contradicción con
el principio de libertad de
prescripción pero, sin embargo, parece lógico
pensar que en una situación de contención del gasto
sanitario ésta puede ser una vía lícita para
disminuir el gasto sin perjudicar la calidad de la
prestación farmacéutica de cara al ciudadano. En
general, el consumo de genéricos en España no
supera el 1%25,en terapia antiinfecciosa, se
encuentran genéricos para un reducido número de
principios activos.

Es obvio que la implementación de una nueva
política de prescripción requiere de intervenciones
que generarían el consiguiente consumo de recursos, que en
este trabajo no se han tenido en cuenta. Sin embargo, esta
minimización de costes puede ser útil para valorar
los beneficios (ahorro teórico) que esa política
generaría y contrapesarlos con los costes de su puesta en
marcha y así valorar la factibilidad de
la intervención.

En este estudio se ha contado con que distintas
presentaciones comerciales, conteniendo la misma cantidad de
principio activo y administrables por la misma vía,
presentan una efectividad equiparable. Se podría criticar
esta asunción señalando que, posiblemente, los
productos no son bioequivalentes, que los excipientes pueden dar
lugar a efectos distintos sobre la farmacocinética del
producto o
bien, que por este mismo motivo, pueden generar efectos
secundarios diferentes. Debido a que lo sustancial es el
principio activo, estas cuestiones no parecen ser de excesiva
relevancia de cara a la validez del estudio. La aplicación
de la minimización de costes sobre monofármacos,
sin incluir combinaciones, facilita el objetivo
trazado.

Desde las áreas de atención primaria se ha
venido trabajando en los últimos años en la
elaboración de guías farmacoterapéuticas
para facilitar la toma de
decisiones en el tratamiento de una determinada
patología. El coste ha sido uno de los elementos de juicio
aportados en dichas guías. El
conocimiento de costes comparativos entre productos parece
modular de algún modo los hábitos de
prescripción19,26. Esta medida puede tener
efectos a más largo plazo que cualquier otra
intervención, al ser los profesionales los principales
implicados en la prescripción.

El gasto farmacéutico está estrechamente
vinculado al consumo de las diferentes moléculas y su
política de utilización. La dispensación de
antibióticos en España, según algunos
autores8, representa un porcentaje mayor que otros
países europeos. En concreto, en
las áreas del estudio ha representado un 12,15% sobre el
gasto farmacéutico total.

El perfil del consumo de antiinfecciosos obtenido
coincide con el de otros estudios7,26 siendo, en este
trabajo también, el subgrupo de penicilinas de amplio
espectro el más importante sobre todo para la
población activa. En un estudio realizado en un
área limítrofe27, también se ha
observado la coincidencia en los subgrupos terapéuticos
más utilizados: penicilinas, macrólidos,
tetraciclinas y cefalosporinas. La literatura recoge el
importante aumento de las cefalosporinas y quinolonas en
atención primaria, quizá motivado por el desarrollo de
nuevas moléculas1; parece de interés,
la monitorización del uso de algunos de estos
antimicrobianos sobre todo teniendo en cuenta el creciente
aumento de las resistencias
bacterianas como problema importante de salud
pública11.

De los tres subgrupos de antiinfecciosos más
prescritos, la mayor reducción en porcentaje de ahorro
corresponde a las penicilinas. En gasto evitable por receta,
sería el subgrupo de las quinolonas el de mayor
relevancia. Estas dos informaciones marcan un camino a seguir en
la información a los profesionales, del mismo modo que la
constatación de que la intervención sobre tan
sólo 8 principios activos puede suponer el 94% del ahorro
total en los monofármacos seleccionados, y casi el 75% con
únicamente dos principios (amoxicilina y
ciprofloxacino).

Las medidas de contención del gasto en farmacia
dependen de múltiples factores, cada uno de ellos con
distinta relevancia y posibilidades de intervención. Los
estudios de farmacoeconomía, así como los referidos
a idoneidad de la prescripción y al cumplimiento del
tratamiento pueden ser de gran ayuda en la toma de decisiones
sobre las medidas más adecuadas para mejorar la eficiencia en la
prestación farmacéutica. Su éxito
pasa por su capacidad de generar una responsabilidad compartida entre responsables de
la información, prescriptores, dispensadores y
usuarios1,3,5,8,9,28,29.

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Susana Castán Cameo (1), Florencio
Jesús García Latorre (2), Javier Martínez
Gorostiaga (2), Mª José Sierra Moros (1),
Víctor Manuel Solano Bernad (1) y Alfredo Peral Casado
(1).
(1) Dirección Atención Primaria. Tortosa.
Tarragona.
(2) Gerencia de Atención Primaria, Áreas 2 y 5.
Zaragoza.
(3) Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Miguel Servet.
Zaragoza.

Correspondencia: Florencio J. García Latorre.
Dirección Provincial de INSALUD
Prolongación C/San Jorge s/n. 22003 HUESCA. Teléfono: 974/211600.
Fax:
974/212126.