Evaluación de un sistema de vigilancia epidemiológica y riesgos de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos
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RESUMEN: Este es un estudio
analítico prospectivo de casos y controles anidados en una
cohorte de pacientes quirúrgicos. Se siguieron 1,654
pacientes durante seis meses, de los cuales se infectaron 171 y
se seleccionaron 253 como controles. Se aplicó un
estándar de vigilancia epidemiológica. Al comparar
el sistema de
vigilancia epidemiológica actual con el estándar,
la distribución de casos de infección
intrahospitalaria mostró datos aproximados
en los servicios de
ortopedia y neurocirugía y datos discordantes en los
servicios de urología y cirugía. Con respecto al
tipo de infección se encontró excelente
concordancia en quemaduras (Kappa: 0.81), buena concordancia en
infección de la herida (K: 0.66), en infección de
piel (K:
0.63), en neumonías (K: 0.44) y en infección
urinaria (K: 0.44); y baja concordancia en conjuntivitis (K:
0.38) y flebitis (K: 0.38). Se realizó análisis multivariado para la edad, el tipo
de cirugía (urgente y electiva), uso de drenes, sonda
vesical y ventilación mecánica. Se encontró
asociación con la ventilación mecánica (OR: 2.64 IC: 2.2-20.7) y la sonda
vesical (OR: 2.64 IC: 1.68-4.15). Como conclusión, el
sistema de vigilancia epidemiológica actual
presentó menor sensibilidad que el estándar
aplicado. Los factores de riesgo asociados
con infección nosocomial en pacientes quirúrgicos
son la sonda vesical y la ventilación
mecánica.
Palabras claves: Infección
nosocomial. Vigilancia epidemiológica. Factores de riesgo.
Pacientes quirúrgicos.
SUMMARY: This is an analitical prospective study
of nested cases-controls in a cohort of surgical patients. From
1.654 patients followed during six months, 171 were infected and
253 selected as control and an
epidemiological surveillance standard was applied. Comparating
the present epidemiological surveillance system with the
standard, the cases distribution of intrahospital infection
showed aproximate data in orthopedia and neurosurgery services,
discordant data in urology and surgery services. About infection
type excellent concordance in burns (Kappa: 0.81) was found; good
concordance in wound infection (K: 0.66), skin infection (K:
0.63), pneumonia (K: 0.44) and urinay infection (K: 0.44), low
concordance in conjunctivitis (K: 0.38) and venous infection (K:
0.38). Multiple analysis was realized about age, surgery type
(urgent and elective), drain use, vesical sounds and mechanic
ventilation. It was found true association with mechanic
ventilation (OR: 2.64 IC: 2.2-20.7) and vesical sounds (OR: 2.64
IC: 1.68-4.15). We concluded that present epidemiological
surveillance system in surgical patients showed smaller
sensibility than the standard. The risk factors associate with
nosocomial infections in surgical patients are vesical sounds and
mechanic ventilation.
De acuerdo con estudios realizados por el Centro de
Control de Enfermedades (CDC) de
Atlanta, se determinó que la infección
intrahospitalaria afecta en promedio 5 de cada 100 pacientes que
egresan de los hospitales del mundo1-6, produciendo
morbilidad agregada, mayor estancia hospitalaria (4 días
en promedio por paciente), aumento de la letalidad (cercana al 2%
de los infectados)7, incremento de los costos
hospitalarios directos e indirectos y repercusiones familiares y
sociales.
Los pacientes quirúrgicos que ingresan a los
hospitales tienen el doble de posibilidades que los demás
de adquirir una infección intrahospitalaria, tasa que
oscila entre 2.5% hasta 15% de los egresos de esas
instituciones8.
La infección intrahospitalaria en pacientes
quirúrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de
infección, en sanguínea, urinaria, herida
quirúrgica, otras heridas, quemaduras, pulmonares,
intestinales, venosas y misceláneas (hepatitis,
árbol respiratorio alto, peritonitis). Para cada una de
estas infecciones, se ha determinado diferentes factores de
riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos. Los
factores de riesgo intrínsecos se refieren a las
características inherentes del paciente como edad,
sexo, estados
especiales como postcesárea, patologías asociadas
como obesidad,
diabetes,
hipertensión arterial,
inmunosupresión, desnutrición, cirrosis y otras9.
Los factores extrínsecos son generales como la asepsia,
antisepsia, los procedimientos
invasivos y el tipo de flora microbiana10; y
específicos como los que se relacionan con cada tipo de
infección intrahospitalaria, p.e., la intubación
endotraqueal, el uso de ventiladores mecánicos, la
traqueostomía y los grandes volúmenes de alimentación enteral
en la presentación de la pneumonía. Para la
infección del tracto urinario se considera predisponente
la utilización de catéter urinario sobre todo en
sistemas
abiertos. Para la infección de la herida quirúrgica
la duración prolongada en la estancia
prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una
alta duración del acto quirúrgico, el tipo de
herida, el no uso de antibióticos profilácticos y
otros.
Se afirma que en casi todos los hospitales del mundo la
mayor parte de los casos de infección intrahospitalaria la
constituye la infección del tracto urinario hasta con 40%,
luego en menor importancia la infección de la herida
quirúrgica 24%, la infección respiratoria 20% y las
otras infecciones representan en total 16%. En los hospitales
colombianos la situación es muy similar11-14
exceptuando algunos casos donde se evidencia mayor preponderancia
en la infección de la herida quirúrgica.
En Colombia se
inició desde 1975 la discusión sobre la
implantación de un subsistema nacional de vigilancia
epidemiológica como una decisión de política de salud. En 1982 mediante la
Resolución Nº 614 se adoptó el módulo
normativo de vigilancia para seis enfermedades
infecciosas15,16. La
organización del sistema de vigilancia permite tener
una visión más clara de los problemas
particulares y de las necesidades subsecuentes para el control de
la infección. La información recolectada a través del
sistema es fundamental para justificar los cambios y el apoyo
político-administrativo que serán
requeridos17.
Aunque en el Hospital de Caldas los pacientes
quirúrgicos presentan una proporción inusitadamente
baja de la infección en procedimientos limpios (0.7%),
limpios contaminados (7.3%) y sucios (11.6%), un informe del
sistema de vigilancia epidemiológica13 del
Hospital de Caldas informó un total de 20 defunciones
asociadas estadísticamente con infección nosocomial
durante 1993, de los cuales un porcentaje desconocido
podría estar relacionado con la infección
nosocomial en pacientes quirúrgicos.
De los factores de riesgo ya descritos a nivel del
Hospital de Caldas, no se tenía la información
sobre el peso de cada uno de ellos en la presentación de
la infección nosocomial de los pacientes
quirúrgicos y tampoco se había evaluado el sistema
de vigilancia epidemiológica vigente. Evaluando tanto los
factores como el sistema, será posible realizar
intervención efectiva que permita disminuir el porcentaje
de la infección intrahospitalaria en los pacientes
quirúrgicos, propósito fundamental de este
estudio.
La evaluación
del sistema de vigilancia epidemiológica en el Hospital de
Caldas, tomó como punto de referencia el diagnóstico de casos de infección
intrahospitalaria quirúrgica realizado a través de
un instrumento denominado registro
individual de infección intrahospitalaria que se
diseñó a partir de los criterios validados
internacionalmente para identificar la infección
intrahospitalaria, que en este estudio se denominó
estándar de oro. Su
aplicación se llevó a cabo por personal
capacitado, estableciendo el parámetro comparativo con los
casos diagnosticados bajo el sistema actual.
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