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Granuloma Piogenico. Reporte de dos casos de aparición inusual y revisión de la literatura (página 2)



Partes: 1, 2

 

Características
clínicas y radiográficas:

El granuloma piogénico en sus estadíos
tempranos puede presentarse como una pápula roja e
indolora, que en pocos días o semanas se convierte en una
masa tumoral exofítica sésil o pedunculada, con una
superficie lobulada o corrugada y que suele estar
acompañada de ulceración, sangramiento
espontáneo y exudado minucioso. Su consistencia, color y
tamaño varían en función de
la data de la lesión; siendo generalmente friable y
pudiendo llegar a ser firme y fibrosa en la medida que tiene
mayor tiempo. En
cuanto al color, depende de la vascularidad, así puede
presentarse rosado, rojo intenso, púrpura o marrón,
llegando alcanzar un promedio que oscila entre 20 y 30 mm. En los
casos de larga data, en cavidad bucal, existe evidencia
radiográfica de resorción ósea y
radicular.1,5,10,12 

Epidemiología de la
lesión:
 

Esta entidad no tiene predilección en cuanto a
edad, existiendo reportes de caso de niños
de seis días de nacido,13como en ancianos de 74
años,10aunque el rango oscila entre los 11 y 40
años14. Angelopoulos14,
después de revisar una serie de 789 casos, reportó
que las lesiones se presentaban con una mayor frecuencia en las
mujeres con una proporción de 3:2. Por su parte Bashkar y
Jacoway,15hacen un análisis de las características
clínicas e histopatológicas en 242 muestras de este
tipo de lesiones, encontrando que en la boca el sitio de mayor
aparición fue la zona de la encía vestibular (75%),
en especial la del maxilar superior; otros sitios incluyen
labios, lengua, mucosa
bucal y paladar duro. Los sitios extrabucales lo conforman en
orden decreciente la cabeza, área del cuello, extremidades
superiores, extremidades inferiores y zona genital.

Los estudios de Tinoco y Salazar16 y el trabajo de
Osorio21, realizados en Venezuela
corroboran los estudios anteriores,14,15 en lo que se
refiere a la forma como se distribuye la lesión por
sexo y zonas
de mayor ocurrencia (mayor porcentaje en zona de las
encías).

Características
histológicas:

La apariencia histológica de la lesión
muestra masas
lobuladas de tejido hiperplásico de granulación. El
epitelio que lo cubre, si está presente, es escamoso
estratificado, por lo general muy delgado y atrófico, pero
puede ser hiperplásico. Los aspectos más notables
son la presencia de áreas circunscritas con
proliferación endotelial y formación de espacios
vasculares. Cuando las lesiones se encuentran ulceradas es
común encontrar infiltrado inflamatorio compuesto por
neutrofilos, polimorfonucleares, linfocitos y células
plásmaticas. Se observan con frecuencia fascículos
de colágeno, que se disponen a través de la masa
del tejido. En lesiones de larga data se puede presentar
obliteración gradual de los capilares, adquiriendo la
lesión un aspecto más
fibroso.1,2,3,5

Diagnóstico:

El diagnóstico definitivo es confirmado por la
biopsia y el examen histopatológico. Los siguientes
datos son de
ayuda para reconocer la etiología y guiar el
diagnóstico de la lesión: el sexo, estado de
gravidez, historia de trauma, toma de
medicamentos, sintomatología, tiempo de evolución de la lesión, estado de
salud general del
paciente. Al examinar intrabucalmente la lesión se debe
obtener información precisa de la ubicación
y tamaño de la lesión, tamaño, base de
implantación, superficie, consistencia y otros aspectos
como el estado de
salud periodontal y bucal en general, que incluye presencia de
sacos, cálculo,
restauraciones mal adaptadas y con bordes excedentes o
filosos.11

Estudios de ultraestructura11 han
identificado en este tipo de lesiones la inclusión de
partículas virales en fibroblastos, provocando
degeneración de genes y como consecuencia la
formación de un tipo de tejido muy
rudimentario.

Estudios de inmunohistoitoquímica han servido
para la identificación de factor de crecimiento de
fibroblastos (bFGF) en lesiones que contienen tejido de
granulación. Este factor fue observado en grandes
cantidades en las células endoteliales, sugiriendo que
este incremento promueve la proliferación excesiva de
células endoteliales y por ende la malformación
vascular.17

El diagnóstico clínico diferencial
intrabucal de la lesión puede hacerse con el granuloma
periférico de células gigantes, hemangioma capilar,
fibromas periféricos, linfangioma o sarcoma de
Kaposi, entre otros.2,3

Formas de tratamiento:

Este tipo de lesiones en boca dificulta la higiene bucal
empeorando el cuadro inflamatorio, por tal motivo es necesario
crear condiciones que favorezcan la cicatrización de
cualquier terapia seleccionada, esto es especialmente cierto para
aquellos pacientes con condiciones bucales deplorables. Se debe
enseñar y reforzar las técnicas
de enseñanza de higiene bucal, eliminar los
irritantes locales hasta donde los márgenes de la
lesión lo permita e indicar enjuagues de clorhexidina al
0.12 % dos semanas antes y una después de la
remoción.9

Para la remoción de estas lesiones se han
propuesto diferentes formas de tratamiento, pero la
excisión quirúrgica completa con bisturí
sigue siendo el tratamiento de elección. Cuando las
lesiones gingivales se eliminan, es preciso incluir por completo
la base y los márgenes de la lesión, aunque muchas
veces sea difícil de identificar. En el mismo acto se
aprovecha de retirar cualquier factor irritante local tipo
cálculo o corrección de algún borde
excedente o filoso de alguna restauración. El
índice de recurrencia con esta modalidad de terapia es de
un 16%.

El tratamiento quirúrgico con bisturí en
combinación de antibióticos resultó ser
altamente efectivo en la remoción de un granuloma
piogénico que recurrió después de 3 semanas
de haber sido removido quirúrgicamente con bisturí.
A la paciente se le administraron 100 mg diarios de doxiciclina
(efectiva en contra de microorganismos anaerobios Gram negativos)
por 20 días. El uso de antibióticos se debe a la
naturaleza de
esta lesión, pues se considera una respuesta proliferativa
al trauma, irritación y/o infección crónica
de los tejidos.12

Recientemente, ha habido mucho auge y a la vez
controversia con respecto al uso del láser,
existiendo dos tipos de éstos para uso
odontológico: el láser de CO2 y el de
neodynium:yttriumaluminium-garnet (Nd:YAG). Pueden ser utilizados
para frenilectomías, biopsias incisionales y excisionales,
gingivectomías, reducción de tejido blando de la
tuberosidad y ciertos procedimientos de
alargamiento de corona clínica.18 Reportes de
caso con el uso del láser de C02, muestran como
éste en combinación de electrocirugía ha
sido efectivo para la remoción de un granuloma en lengua
de 6×4 cm. La electrocirugía fue utilizada para el
control de la
hemorragia de algunos capilares.19 A favor del
láser de CO2 se expone que éste es
altamente atraído por tejidos que contengan gran cantidad
de agua, tal es
el caso de los tejidos bucales que están compuestos por
más de 90% de agua. Los beneficios que estas terapias
ofrecen se relacionan con la capacidad para lograr
coagulación, corte preciso y atraumático,
esterilidad en el sitio de la herida, mínimo dolor durante
el acto, reducción del tiempo quirúrgico y del
dolor postoperatorio.18 De igual forma existen
reportes con el uso del láser Nd: YAG en la
excisión de un granuloma de 2.5 x 2.5cm ubicado en la
encía vestibular inferior. A favor de este láser
sobre el de CO2, los clínicos comentaron acerca
de sus propiedades para lograr una coagulación superior.
Otro tipo de láser, el Flash lamp pulsed
dye laser (PDL) se
utilizó en la remoción de un tejido de
granulación persistente alrededor de implantes
óseointegrados. Este tipo de láser es de uso
común para lesiones en piel y el
éxito
logrado, en este caso en particular, deja las puertas abiertas de
los beneficios que podría brindar para la
odontología. En la actualidad se están utilizando
el láser de PDL en combinación con la crioterapia
para el tratamiento de las lesiones en
piel.20

Reporte de caso

Paciente 1. Se trata de paciente
femenina de 63 años de edad, la cual acude a la consulta
de Clínica Estomatológica de la Facultad de
Odontología de la UCV, por presentar una lesión
papular, rojiza, de consistencia blanda, de forma alargada, de
0,4 cm de longitud, ubicada en fondo de vestíbulo en zona
canina superior derecha (Figura 1).

 

Al examen intrabucal se observa, además de la
lesión papular, patología pulpar tipo IV en el 13,
el cual presentaba una restauración de corona funda
metal-porcelana. Al interrogatorio la paciente refirió
sentir dolor hace 2 meses aproximadamente, pero no se
había percatado de la lesión papular. No
refirió antecedentes pertinentes a la
enfermedad.

La paciente fue referida para la realización del
tratamiento endodóntico monoradicular del 13 y se
indicaron los exámenes hematológicos
pre-quirúrgicos para la realización de la biopsia
excisional. Todos los valores se
encontraron normales por lo cual se eliminó la
lesión para su posterior estudio
histopatológico.

El estudio histopatológico reveló una
muestra constituida por tejido hiperplásico de
granulación y la presencia de algunas células
inflamatorias, por lo cual se concluyó que se trataba de
un granuloma piogénico. Ya un año de haberse
eliminado la lesión y realizado el tratamiento
endodóntico la paciente no ha mostrado recidivas y se
encuentra dentro de los parámetros normales.

Paciente 2. Paciente masculino de 25 años
de edad asiste a la consulta de Estomatología del Servicio de
Dermatología del Instituto de Biomedicina del Hospital
José María Vargas, por presentar lesión en
punta de lengua que le impide comer y hablar.

Al interrogatorio el paciente refiere presentar la
lesión hace 6 meses, la cual apareció posterior a
una mordedura de la zona. La lesión ha crecido lentamente
y no se le ha indicado ningún tratamiento para la misma.
No existen antecedentes familiares pertinentes, ni ningún
otro personal.

Al examen intrabucal se observó una lesión
tumoral de 1 cm de diámetro aproximadamente, de forma
redondeada, base de implantación sesil, coloración
rojiza y superficie irregular, consistencia firme, ubicada en
punta de lengua en su cara dorsal (Figura 2).

 

Se indicaron los exámenes hematológicos
pertinentes para la realización de la biopsia excisional,
los cuales se encontraron dentro de los valores
normales. Se realizó la excisión quirúrgica
de la lesión y los resultados histopatológicos
confirmaron el diagnóstico provisional de granuloma
piogénico
.

Discusión

El granuloma piogénico es una reacción
localizada de proliferación conectiva ante un
estímulo determinado3. Puede aparecer en la
piel y en las mucosas y cuando aparece en la cavidad bucal, suele
presentarse en la encía16,21. Sin embargo los
dos casos mostrados constituyen lugares de aparición
intrabucal inusual, como lo son el fondo de vestíbulo y la
lengua.

El primer paciente presentó la lesión como
respuesta a un problema endodóntico del diente adyacente,
constituyendo éste, el factor probablemente implicado en
la formación del granuloma piogénico en la zona. El
otro paciente refiere haberse mordido la zona y posteriormente
apareció la lesión en punta de lengua, lo cual
induce a asociar la mordedura como factor etiológico del
granuloma piogénico.

En este trabajo es
interesante destacar, en primer lugar, que las lesiones reactivas
no son sólo producto de la
presencia de irritantes locales o traumatismos constantes, sino
que también, las infecciones pulpares pueden provocar
respuestas proliferativas de los tejidos como lo son los
granulomas piogénicos. Por otra parte, debe considerarse
que la encía no solamente puede estar afectada por esta
entidad, sino que también pueden observarse las lesiones
en otras zonas como lengua, mucosa alveolar, labios, carrillos,
mucosa de reborde, entre otras.

De tal forma, se concluye que el granuloma
piogénico intrabucal no es una neoplasia verdadera sino
una entidad reactiva del tejido conjuntivo subyacente al
epitelio, producida por factores como acumulo del cálculo
y placa, traumatismos de la zona o infecciones
odontogénicas pulpares o periodontales; el cual puede ser
removido quirúrgicamente o por otros medios, sin
ninguna tendencia a la malignización.

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SANCHEZ JG, VILLARROEL M, LOPEZ-LABADY J, MATA DE
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Facultad de Odontología Universidad
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Santa María

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