Importancia clínica del Streptococcus agalactiae como causante de infección
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RESUMEN: El Streptococcus agalactiae o
estreptococo ß-hemolítico del grupo b (S. b)
es causa importante de sepsis neonatal y de infecciones en
gestantes y adultos inmunocomprometidos. Se trata de una bacteria
encapsulada cuya virulencia se atribuye a una toxina
polisacárida y se caracteriza por presentar una alta
concentración inhibitoria mínima (CIM) a la
penicilina. Su papel como patógeno potencial se ha
reconocido ampliamente en países industrializados donde en
la actualidad se desarrollan estrategias de
diagnóstico y prevención dada su
alta morbimortalidad; sin embargo, en países en desarrollo no
se informa con frecuencia la infección por este germen,
básicamente debido a la circulación de serotipos
menos virulentos y la falta de una búsqueda y
diagnóstico adecuados. La experiencia de la
Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, revela en poco
tiempo la
presencia frecuente de esta bacteria como colonizante y como
origen de infecciones severas en neonatos y adultos, con una
resistencia
moderada a la penicilina y alta a la gentamicina y tetraciclina.
Por las implicaciones de esta infección y por lo
imperativo de conocer más acerca de ella, se revisan las
características de la infección y de los casos, con
lo que se pretende alertar sobre la presencia de este germen en
Cali a fin de orientar hacia estrategias adecuadas para mejorar
su descubrimiento en el laboratorio y
hacer un buen diagnóstico y un manejo terapéutico
eficaz.
Palabras claves: Streptococcus agalactiae.
Infección neonatal. Neonatos. Infección de tejidos blandos.
Celulitis.
SUMMARY: Streptococcus agalactiae
(Lancefield group B Streptococcus) (GBS) has been recognized over
the last few years as the main etiological agent of serious
neonatal disease and maternal peripartum infections in the
developed world. Group B streptococcal disease may also be an
emerging public health problem among nonpregnant adults,
particularly those with serious underlying disease. The potential
virulence of this bacterium is attributable to its capsulate and
a high inhibitory concentration to penicillin. In industrialized
countries the report of invasive disease is more frequent than in
developing countries. A possible explanation for this, could be
other prevalent serotypes, inappropriate diagnosis and inadequate
screening techniques to detect GBS. In our hospital we found
frequently GBS vaginal colonization in mothers and nonpregnant
women, and also we have seen GBS infection in adults and invasive
infection in neonates. Those isolates were highly resistant to
gentamicin and tetracycline and moderate to penicillin. In order
to know the impact of GBS infection in Colombia we need more
studies. In this review it is proposed, that is imperative to
guide efforts to promote the use of strategies to prevent it,
particularly in neonates. Besides this, in order to decrease the
morbility and mortality for GBS infection, it is very important
to have a good detection and identification of GBS in the
microbiology laboratory, a better clinical diagnosis, and
opportune and effective treatment.
Durante los últimos años el Streptococcus
agalactiae o estreptococo ß-hemolítico del grupo b
(S. b) ha demostrado ser un agente etiológico importante
en un amplio espectro de infecciones, sobre todo en neonatos y en
adultos susceptibles (diabéticos, alcohólicos,
etc.). Esta bacteria es un coco Gram positivo aeróbico,
encapsulado y de acuerdo con el polisacárido de su
cápsula, se puede clasificar en 7 serotipos: Ia, Ib, II,
III, IV, V, VI, además de otros serotipos adicionales
provisionales. Comúnmente se encuentra que coloniza la
vagina y la región anorrectal de la población femenina, con más
frecuencia en mujeres embarazadas. En los países
industrializados es causa importante de infección
neonatal.
La cifra de colonización oscila entre 15% y 40%,
pero varía según la región
geográfica1. En ciertas potencias
industriales2 es de 5% a 35% mientras que para
naciones en desarrollo está entre 4% y 20%. En Latinoamérica en Brasil, México y
Venezuela se
han observado prevalencias de 18.4%, 10.3% y 32.7%,
respectivamente3,4. En otros países en
desarrollo se han visto valores
menores, p.e., India (5.8%),
Libia (5%) y Arabia Saudita (13.9%), en tanto que regiones como
Nigeria (19.5%), Costa de Marfil (19.3%) y Gambia (22%) han
tenido prevalencias más altas2.
La colonización vaginal en las embarazadas se
correlaciona con las infecciones neonatales por este germen. La
principal vía para transmitir el microorganismo
consiste en el paso por el canal del parto
colonizado aunque también se puede obtener por
infección intrauterina y adquisición nosocomial
postparto. En los neonatos es un patógeno importante que
causa pneumonía, sepsis y meningitis con una mortalidad
alta. En las madres, se encuentra comprometido en infecciones
intrauterinas, endometritis, fiebre postparto,
infección
urinaria y bacteriemia. Aunque la transmisión
madre-hijo ocurre de 29% a 70% de los casos, no todos los
neonatos desarrollan infecciones2.
El S. b cada vez más se reconoce como un problema
de salud sobre todo
en ancianos y en adultos con enfermedades crónicas
y con algún grado de inmunosupresión,
particularmente cirróticos y diabéticos. En estos
individuos las manifestaciones más comunes son infecciones
de la piel y los
tejidos blandos. La bacteriemia de fuente desconocida es la
manifestación más frecuente de infección
invasiva; también es causa de urosepsis, pneumonía,
peritonitis, meningitis, artritis séptica y
endocarditis5-9.
En los Estados Unidos el
S. b es la etiología más común de sepsis
neonatal y meningitis y se estima una incidencia de
infección neonatal invasiva de 1.7ä nacidos vivos y
una tasa de mortalidad de 5.8%. En los países
industrializados de Europa, la
incidencia es mucho menor; la causa, no se ha dilucidado
aún10. Es posible que la distribución geográfica de los
serotipos lo explique en parte, debido a que hay relaciones
estrechas entre el serotipo y la capacidad de producir
infección más o menos severa. De acuerdo con esto,
se sabe que uno de los principales factores de virulencia de la
bacteria es el ácido siálico, componente de la
cápsula, pues disminuye la activación de la
vía alterna del complemento. La composición de cada
uno de los arreglos de la estructura
capsular de los diversos serotipos puede tener
características distintas de virulencia y/o invasividad.
Los serotipos más frecuentes en mujeres portadoras y en
neonatos son el Ia, Ib, II y III4. El serotipo
más común en los Estados Unidos es el III, que se
ha visto en dos terceras partes de las infecciones invasivas en
niños y
en 80% a 90% de los casos de meningitis5.
Para una adecuada respuesta inmune contra el S.
agalactiae es necesaria la vía clásica del
complemento, la opsonización y la fagocitosis por
neutrófilos. La presencia de anticuerpos contra el
polisacárido es importante en el montaje de una respuesta
inmune eficaz, así como para controlar las infecciones por
este microorganismo; por tal motivo, los pacientes con
algún tipo de hipogammaglobulinemia tienen un riesgo más
grande de sufrir la infección.
Que ocurre en los adultos cuando hay defectos
específicos de la inmunidad que predisponen a ella.
Así, se ha evidenciado un riesgo 30 veces mayor en
individuos con diabetes
mellitus, cáncer o infección por VIH, además
de los esplenectomizados en quienes se puede presentar sepsis
fulminante porque es una bacteria encapsulada. En los neonatos la
infección ocurre por la inmadurez del sistema inmune.
Por ello, las alteraciones en la función de
los fagocitos o en los factores de la inmunidad humoral, aumentan
la susceptibilidad, aunque la naturaleza
exacta de las alteraciones inmunes aún no se ha definido.
En los países industrializados, varios
autores5,6 encontraron una mortalidad de 21% en
adultos con infección.
El tratamiento de las infecciones por S. b es complejo
porque la concentración inhibitoria mínima (CIM) a
la penicilina, por lo general, es mayor que para otras especies
de Streptococcus y, además, se observa un gran
inóculo de la bacteria. Esto hace que se requieran dosis
mayores de penicilina y muchas veces la necesidad de adicionar
otros antibióticos tipo aminoglicósidos y explica
porqué con frecuencia hay fallas, además del tipo
de pacientes en los que se presentan. Todo lo anterior hace muy
difícil escoger empíricamente un manejo
adecuado.
Uno de los objetivos de
este trabajo es
llamar la atención acerca de la importancia del S. b
como causa de enfermedad no sólo en neonatos y en
embarazadas, sino en adultos susceptibles. Durante algún
tiempo en la Fundación Valle del Lili se ha observado la
presencia de S. b como colonizador y como origen de infecciones
graves. A continuación se expondrán algunos de los
casos en los que el S. b se ha comportado como patógeno
importante, con el fin de describir los principales aspectos
clínicos, diagnósticos, terapéuticos y
epidemiológicos de la infección por este
microorganismo, así como para alertar a los profesionales
de la salud sobre su presencia en la ciudad de
Cali.
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