Lesión inicial de caries. Parte I. Características macroscópicas y microscópicas (página 2)

El esmalte es un sólido complejo, constituido por
innumerables cristales de hidroxiapatita pura e hidroxiapatita
carbonada; estas últimas son consideradas las más
abundantes y reactivas, donde los iones de fosfato
(PO4-3) son sustituidos en su estructura por
iones carbonados (CO-3) (componente
inorgánico). Estos cristales están rodeados por una
matríz de agua, proteínas
y lípidos.
La fase inorgánica del esmalte ocupa aproximadamente el
85% en volumen y la fase
acuosa y orgánica representa cerca del 15% del volumen
total. Las proteínas y lípidos están
presentes en igual cantidad. Los iones fluoruro, cloruro, silicio
y zinc se encuentran en mayor concentración cerca de la
superficie, mientras que otros como carbonato, magnesio y sodio
aumentan hacia áreas más profundas. 5, 6,
7

Los cristales de hidroxiapatita están ubicados
casi paralelos entre sí y sus ejes mayores son casi
paralelos a su eje longitudinal. Los cristales más
distantes al eje central del prisma se van inclinando
lateralmente a medida que se aproximan al límite de los
otros prismas, hasta que se ubican perpendicularmente respecto al
otro prisma en la zona interprismática. Es importante
resaltar que existe una interfase entre los cristales producto de
sus diferentes angulaciones, esta interfase rodea a los cristales
uniéndolos entre sí y sirve de canal de entrada y
salida de hidrogeniones (H+) y de iones minerales
(Ca++, PO4-3, F-) durante el
proceso de
desmineralización y remineralización del cristal.
3, 4, 8

4. Lesión inicial de
caries.

Características macroscópicas. La
lesión inicial de caries denominada mancha blanca, puede
producirse tanto a nivel de fosas y fisuras como de superficies
lisas del esmalte y superficies radiculares. La primera
manifestación macroscópica que podemos observar en
el esmalte es la pérdida de su translucidez que da como
resultado una superficie opaca, de aspecto tizoso y sin brillo.
3, 9

La ubicación de la lesión inicial de
caries (mancha blanca) está determinada por la distribución de los depósitos
microbianos sobre las superficies dentarias. Generalmente, se
ubica paralela al margen gingival en las caras vestibulares, en
las zonas periféricas a la relación de contacto en
las caras proximales y en las paredes laterales a la fisura en
las caras oclusales. 3, 9

Es importante destacar que, en estadios iniciales, las
lesiones activas de caries de esmalte están a nivel
subclínico, es decir, las alteraciones son
macroscópicamente invisibles. A medida que persiste el
estímulo cariogénico, los cambios en el esmalte se
hacen visibles después del secado, indicando que la
porosidad de la superficie se ha incrementado en concordancia con
el agrandamiento de los espacios intercristalinos. Sin embargo,
es importante recordar que cuando los espacios intercristalinos
de la totalidad de la superficie del esmalte afectado,
están agrandados (contribuyendo a un incremento global de
la porosidad de la superficie del esmalte) se pueden ver los
cambios macroscópicos en el esmalte sin desecar. Cuando
esto se presenta, ya existe una extensa pérdida mineral
debajo de la capa superficial. 8, 10, 11

Características microscópicas. Una de las
características más importantes de la lesión
cariosa es la presencia de una capa superficial aparente intacta
sobre una subyacente, donde ocurrió una
desmineralización importante.9, 11,
12

       
Microscopio
electrónico de barrido.

Cuando se examinan secciones de esmalte con caries
inicial bajo este microscopio, se observa la superficie con una
apariencia lisa sin patrón de periquematíes, pero
con fisuras irregulares y otros pequeños defectos en su
periferia. También se observan innumerables orificios
irregulares en la superficie opaca del esmalte, estos en parte
representan surcos de los procesos de
Tomes profundos. En otras áreas estos surcos parecen
fusionarse formando grietas o fisuras irregulares. 9, 11,
12

A lo largo de la cobertura de periquematies el esmalte
final muestra distintos
patrones de disolución con espacios intercristalinos
ampliados. En otras secciones de esmalte cariado, estas fracturas
pueden ser tan amplias que afectan dos, tres o más
periquematíes, de manera que se forman microcavidades, en
cuyo fondo se ve el clásico patrón de celda de los
prismas del esmalte y en cada huella las estrías de
Retzius. 9, 11, 12

5. Microscopio de luz
polarizada.

Al examinar secciones de esmalte desecados podemos
distinguir cuatro zonas desde la superficie externa hasta la
más profunda (figura 2).

1.      Zona superficial
relativamente intacta: esta zona permanece inalterable en
relación al resto de las zonas, tiene un espesor
aproximado de 20 a 50 micrómetros, se pierden entre 5 y
10% del contenido mineral. Ella actúa como gradiente de
difusión que permite que minerales como el calcio, el
fosfato y el fluoruro entren y salgan del esmalte. Tiene
birrefringencia negativa a la luz polarizada. 3, 5, 9, 10,
13

2.      Cuerpo de la
lesión: es la zona más amplia de toda la
lesión inicial, donde se produce la principal
desmineralización, aproximadamente un 25% por unidad de
volumen, mientras que el tamaño del poro puede exceder
el 5%. Además, existe un incremento en la cantidad de
materia
orgánica y agua, debido a la entrada de bacterias y
saliva. Ofrece birrefringencia positiva a la luz polarizada.
3, 5, 9, 10, 13

Estas dos zonas se pueden observar si las secciones se
examinan embebidas en un agente aclarante, como bálsamo de
Canadá o quinolina.

3.      Zona oscura: es
aquella que se encuentra presente en el 90 al 95% de las
lesiones. Posee una pérdida de 2 a 4% por unidad de
volumen con birrefringencia positiva a la luz polarizada. Esta
zona es consecuencia del proceso de desmineralización y
remineralización. Se observa oscura, debido a que al ser
la quinolina incapaz de penetrar dentro de los poros muy
pequeños que están en esta zona no transmite la
luz polarizada. Se piensa que estos poros tan pequeños
impenetrables por la quinolina son el resultado de la
remineralización dentro de la lesión. El
tamaño de la zona oscura pudiera ser un indicio de la
cantidad de remineralización, es decir, zonas oscuras
muy amplias pudieran representar aquellas zonas muy
remineralizadas y seguramente correspondan a la lesión
de avance lento o inactivas. 3, 5, 9, 10,
13

4.      Zona
translúcida: es el frente de avance de la lesión
del esmalte, se encuentra presente en un 50% de las lesiones y
tiene un promedio de 40 micrómetros de ancho. Existe una
pérdida mineral de 1,2% por unidad de volumen y un
volumen del poro de 1,2%. Su apariencia translúcida se
basa en el hecho que la quinolina penetra fácilmente en
los poros aumentados por la pérdida mineral y como la
quinolina tiene el mismo índice de refracción de
los cristales, el resultado será una zona menos
estructurada y de apariencia translúcida3, 5, 9,
10, 13

Como se explicó anteriormente una de las
características más importantes de la lesión
inicial de caries es la presencia de una capa superficial
aparentemente intacta sobre una subyacente donde ha ocurrido una
desmineralización importante.

Naturaleza y origen de la zona superficial relativamente
intacta.

Se ha estudiado la presencia de una zona superficial
relativamente intacta que descansa sobre una desmineralizada de
la subsuperficie. 14, 15 Se han propuesto varios
mecanismos que tratan de explicar la presencia de la zona
superficial relativamente intacta en lesiones iniciales de
caries:

1.      La superficie del
esmalte por sí misma puede ejercer una protección
contra la desmineralización. Se ha demostrado en
estudios in vitro en caries artificial, que cuando la
superficie natural del esmalte se remueve, la
desmineralización es más rápida que en el
esmalte no abrasionado. Este efecto se trata de explicar por el
alto contenido mineral de la capa superficial del esmalte, por
las estrechas vías de difusión (espacios
intercristalinos), la diferente orientación de los
cristales, la alta resistencia a
la disolución ácida del fluorapatito y la baja
concentración de carbonato y magnesio, en
comparación con la subsuperficie del esmalte. 8,
14, 15

2.       
Se dice que el mantenimiento de una zona superficial
relativamente intacta no solamente se debe a las propiedades
protectoras del esmalte, sino también al resultado de
los procesos dinámicos que tienen lugar durante la
formación de la lesión. Se ha propuesto que la
capa superficial se mantiene intacta debido a una
reprecipitación de fluorapatito que se produce
simultáneamente con una disolución del
hidroxiapatito de la subsuperficie. Esta teoría se reafirma con estudios que
demuestran que lesiones iniciales de caries tienen un alto
contenido de fluoruros en comparación con el esmalte
adyacente. 15, 16

3.      Otra teoría
sugiere que la zona superficial está parcialmente
disuelta al iniciarse la lesión y luego se reestructura
continuamente por los iones de calcio y fosfato de la
superficie de la lesión, es decir, que estos iones
disueltos en la zona subsuperficial difunden a la zona
superficial reprecipitandose en ella. Estos iones
también difunden hacia la interfase esmalte medio
desmineralizado. Se asume en estas teoría que la capa
superficial relativamente intacta, se mantiene debido a un
equilibrio
entre la velocidad de
pérdida de iones calcio y fosfato hacia el exterior y la
velocidad de reprecipitación de los mismos en la zona
superficial. 15, 17

Podríamos concluir que probablemente el
fenómeno de la zona superficial aparentemente intacta sea
producto de una combinación de los mecanismos explicados
anteriormente.

En la clínica podemos valorar la pérdida
mineral del esmalte porque todos sabemos que el esmalte sano es
translúcido y este fenómeno óptico va a
depender del tamaño de los espacios intercristalinos,
quienes desempeñan un papel importante en el grado de
translucidez. Se sabe que el índice de refracción
del hidroxiapatito es de 1,62 y que el esmalte es poroso. Estos
poros están llenos de soluciones
acuosas y el agua tiene
un índice de refracción de 1,33 pero como los
espacios intercristalinos son tan pequeños en un esmalte
sano, esto no afecta la translucidez total. Un leve incremento en
la porosidad del esmalte conduce a un cambio en las
propiedades ópticas, de manera que la luz se dispersa. El
esmalte con el aumento de la porosidad se hace, gradualmente,
menos translúcido, traduciéndose esto,
clínicamente, como una opacidad blanquecina.
9

Thyltrup y fejerskov9 afirman que
clínicamente podemos valorar la pérdida mineral de
la siguiente manera:

         
Cuando un diente sano y bien mineralizado se deseca con la
jeringa de aire, el agua
de los espacios intercristalinos se sustituye en gran parte por
aire (índice de refracción de 1,0), el esmalte
mantiene todavía su translucidez, debido a que los
espacios intercristalinos son muy pequeños.

        Si
un diente húmedo con apariencia translúcida se
deseca y se producen áreas opacas o menos
translúcidas aisladas, podemos concluir que hay un
ligero cambio en la porosidad del esmalte. Esto es indicativo
de pérdida mineral o de áreas hipomineralizadas
(defecto de desarrollo),
se hacen evidentes los diferentes índices de
refracción.

         
Si se necesita un secado prolongado para cambiar la
translucidez del esmalte, podemos pensar que la porosidad del
esmalte es menor que si es suficiente un secado
corto.

         
Si un área localizada de esmalte aparece opaca en un
diente húmedo, la porosidad del tejido en esa zona es
más grande, comparada con aquellas que necesitan un
secado para cambiar la translucidez.

6. Referencias.

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desease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25:
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6.      Jenkins G. The
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Fejerskov O. Caries. Edit. Doyma, S.A. Barcelona. 1988. p.
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10.  Holmen L, Thylstrup A, Ogaard B, Kragh F. A
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11.  Ingram G, Fejerskov O. A scanning electron
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Res 1985; 348-368.

12.  Holmen L, Thylstrup A, Ogaard B, Kragh F. A
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enamel caries in vivo. Caries Res 1985; 355-367.

13.  Silverston L. The surface zone in caries and
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14.  Pearce E. A microradiographic and chemical
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16.  Larsen B, Tonder O. Agglutinis human saliva
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17.  Margolis H, Moreno E. Kinetic and
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1985; 19: 22-35.

18.  Mount GJ, Hume WR Conservación y
restauración de la estructura dental.Madrid:
Mosby International Ltd. ; 1999.

Rebeca Balda Zavarce1, Ana Lorena
Solórzano Peláez2 y Olga
González Blanco3 –

1Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor
Titular Facultad de Odontología U.C.V.

2Odontólogo U.C.V., Especialista en
Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de
Odontología U.C.V.

3Odontólogo U.C.V., Magíster
Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión
Universidad de
Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología
U.C.V.