Algunos factores de riesgo para mortalidad neonatal en un hospital de III nivel, Popayán (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Población de estudio. Este es un estudio
caso-control
retrospectivo que se llevó a cabo en la Unidad de Cuidado
Neonatal del Hospital Universitario San José (HUSJ) de
Popayán, principal centro de referencia materno-infantil
de la región y de entidades como la clínica del
Instituto Colombiano de los Seguros Sociales
y otras instituciones
prestadoras de servicios de
salud. En el
estudio se incluyeron 51 casos y 125 controles que se
recolectaron del servicio de
estadística del HUSJ entre los ingresos de los
años 1999-2001. Se definieron como casos aquellos neonatos
con peso mayor de 1200 g que murieron durante su estadía
en la Unidad, en un período menor a 28 días a
partir de su nacimiento. Los controles fueron aquellos neonatos
con peso mayor de 1200 g que ingresaron durante el mismo
período a la Unidad y que fueron dados de alta vivos
dentro de sus primeros 28 días de vida. Los controles se
colectaron de manera aleatoria sistemática de un promedio
de 1.200 historias clínicas por año. A las
historias clínicas seleccionadas se les aplicó un
instrumento estandarizado y codificado. El instrumento
recolectaba información sobre la historia materna como edad,
procedencia, vínculo al SGSS, número de controles
prenatales, tipo de parto,
antecedentes patológicos maternos, factores
obstétricos, factores fetales (estas tres últimas
variables
según la clasificación de muerte
perinatal del Programa de
Cuidado Reproductivo de British Columbia13) y sobre la
historia del neonato: sexo, peso al
nacer, edad gestacional, tipo de cuidado inicial (intermedio,
intensivo), puntaje de Apgar, reanimación inicial, tipo de
ingreso (remitido, no remitido) y mortalidad. Se excluyeron los
neonatos que pesaron al nacer menos de 1.200 g, con edad
gestacional menor de 29 semanas y que tuvieran historias
clínicas incompletas.

Análisis estadístico. Los datos se
ingresaron en una base de datos
de Microsoft
Excel y luego se trasladaron al paquete estadístico
SPSS versión 10.0. Las variables continuas se expresaron
con la media ± desviación estándar y se
evaluaron usando la prueba t de Student para comparar diferencia
de medias entre casos y controles. Las variables discretas se
expresaron en frecuencias y proporciones y se evaluaron usando la
prueba de Chi2 (c2). Para determinar la
asociación entre cada variable y el riesgo de
mortalidad, se calculó el Odds Ratio (OR) con intervalo de
confianza del 95% (IC 95%), usando un modelo de
regresión logístico múltiple. Los OR fueron
ajustados por el peso al nacer y la edad gestacional del
recién nacido pues estos se han considerado los
principales predictores de mortalidad neonatal y posibles
confusores de la asociación entre mortalidad y las
variables en estudio11. Todas las pruebas
estadísticas fueron de dos colas, con un
nivel de probabilidad
menor de 0.05 como criterio de significancia.

RESULTADOS

En el Cuadro 1 se presentan las características
de la historia materna. La edad materna promedio de los casos
tendió a ser menor que la de los controles
(23.0±6.7 vs. 25.2±7.3 respectivamente; p=0.066).
Hubo una diferencia significativa en la procedencia de los
pacientes, con una mayor proporción de casos de origen
rural (80%) comparado con los controles (55%) (p=0.002). A su vez
la proporción de casos nacidos por parto vaginal (71%) fue
significativamente mayor en comparación a los controles
(44%) (p=0.002). No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los casos y los
controles en cuanto a la vinculación al SGSS, la historia
de antecedentes maternos, factores obstétricos, paridad e
historia de aborto. Se
observó que los casos tendían a asistir a control
prenatal en menor proporción (67%) comparado con los
controles (80%), pero esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (p=0.088).

En el Cuadro 2 se pueden observar las
características de la historia neonatal. Los casos
presentaron un peso y edad gestacional significativamente menor
que los controles (p=0.001). También se observó que
los casos recibieron maniobras de reanimación en mayor
proporción que los controles (49% vs. 18% respectivamente,
p=0.001). Otras variables como el sexo del recién nacido,
factores fetales y relación peso-edad gestacional no
mostraron diferencias significativas. Se observó que los
casos tendían a ser remitidos en mayor proporción
(39%) comparado con los controles (25%), pero esta diferencia no
fue estadísticamente significativa (p=0.056).

La asociación entre la historia materna y el
riesgo de mortalidad neonatal se presentan en el Cuadro 3. Se
observó que después del ajuste por potenciales
confusores ser procedente de área rural aumentó
significativamente el riesgo de mortalidad neonatal (OR=2.64, IC
95%=1.12-6.25). De otro lado, el hecho de haber nacido por
cesárea mostró un efecto protector en
relación con la mortalidad (OR=0.32, IC 95%=0.14-0.71).
Otras variables como edad, vinculación al SGSS, historia
de antecedentes maternos, factores obstétricos, paridad,
historia de aborto y control prenatal no mostraron
asociación significativa con el riesgo de mortalidad
neonatal.

Como se indica en el Cuadro 4, el peso al nacer menor de
2500 g y la edad gestacional menor de 37 semanas se asociaron
significativamente a la mortalidad neonatal (OR=6.70, IC 95%=
3.25-13.77 y OR=6.06, IC 95%= 2.98-13.33 respectivamente),
así como también el antecedente de maniobras de
reanimación (OR=4.26, IC 95%= 2.09-8.68). Sin embargo,
después del ajuste por posibles confusores, permanecieron
como factores de riesgo significativos para mortalidad neonatal
únicamente el peso al nacer menor de 2500 g, haber
recibido maniobras de reanimación y haber sido remitido de
otro centro de atención (OR=2.59, IC 95%= 1.01-6.60;
OR=5.84, IC 95%=2.44-14.00; OR=2.31, IC 95%=1.01-5.25
respectivamente).

DISCUSIÓN

El presente estudio se basó en un diseño
de caso-control retrospectivo, cuyos problemas en
la validez y exactitud de sus datos es reconocida14.
Por tanto, se trató de minimizar esta deficiencia
excluyendo las historias clínicas incompletas tanto en
casos como en controles. A su vez no se colectaron dada su
ausencia en las historia revisadas otras variables como el
estrato socioeconómico, el nivel educativo materno e
intervalo intergenésico, que se han asociado
consistentemente con mortalidad
neonatal2,5,9,11,15.

Para facilitar el análisis en este estudio, se agruparon los
antecedentes clínicos más importantes de la madre y
del recién nacido, según los parámetros del
British Columbia Reproductive Care Program13. Si bien
esta agrupación permite incluir un gran número de
acontecimientos clínicos de la madre y su hijo, no permite
establecer el riesgo individual de cada uno de ellos. En el
presente estudio la historia de antecedentes maternos, los
factores obstétricos y los factores fetales no mostraron
diferencias significativas entre casos y controles (Cuadros 1 y
2) y por ende, no hubo asociación con el riesgo de
mortalidad neonatal (Cuadros 3 y 4). Esto puede ser explicado por
la "dilución" de los antecedentes patológicos
encontrados y porque ambos grupos, al
ingresar selectivamente a una unidad de cuidado neonatal de
tercer nivel, tienden a estar expuestos a los mismos factores de
riesgo14. Por otra parte, los diagnósticos de
egreso de las unidades neonatales han sido cuestionados para
catalogar el riesgo de muerte debido a que son incompletos,
tienen una severidad variable y no reflejan la calidad de
atención de cada centro16.

El nuevo régimen de seguridad
social colombiano ha generado una transformación en la
vinculación de la población a la seguridad social
y a la salud. Aunque este vínculo puede ser considerado
una variable lejana, no se conoce actualmente el efecto de esta
nueva clasificación en la mortalidad neonatal. En el
presente estudio, si bien no estar dentro del Plan Obligatorio
de Salud mostró un aumento en el riesgo para mortalidad
neonatal, este no fue significativo (Cuadro 3). Sin embargo, el
amplio intervalo de confianza (IC 95%) sugiere que con un mayor
tamaño de muestra esta
asociación, después del ajuste, podría ser
significativa.

Se ha considerado que el estudio de la mortalidad en
unidades de cuidado neonatal que reciben pacientes
"seleccionados" necesita de factores que tomen en cuenta el
riesgo inicial al ingreso y la condición de gravedad de
los pacientes17; por eso se han empleado
índices pronósticos de mortalidad
neonatal18. Por esta razón, muchos de los
factores de riesgo clásicamente descritos en estudios
poblacionales, pueden comportarse de una manera distinta.
Quizás por esta situación los índices
fisiológicos y de intervención terapéutica
tienen una importancia creciente sobre los factores de riesgo
clásicos y los diagnósticos19 y
sería de interés
aplicarlos en estudios posteriores.

De acuerdo con numerosos informes de la
literatura, el
peso al nacer y la edad gestacional se asocian significativamente
con la mortalidad neonatal20-23. En el presente
estudio, estas variables estuvieron fuertemente asociadas con la
mortalidad neonatal (Cuadro 4). Por esta razón, se
incluyeron como posibles variables confusoras para poder observar
el comportamiento
de otras variables en el modelo de análisis.

La edad materna es un reconocido factor de riesgo para
mortalidad neonatal. Se conoce que los hijos de madres adolescentes y
aquellas de más de 35 años tienen mayor
probabilidad de morir en la etapa neonatal24,25. En el
presente estudio la edad de la madre no se asoció
significativamente con la mortalidad neonatal después del
ajuste de riesgo (Cuadro 3), si bien el riesgo para madres
menores de 18 años siguió la tendencia descrita en
la literatura21,24.

La condición de procedencia rural de la madre
mostró un riesgo significativo después de ajustar
por peso y edad gestacional (Cuadro 3). Esta observación podría estar relacionada
con un limitado acceso a la atención médica por la
lejanía geográfica y los niveles
socioeconómicos de esta población.

El hecho de ser multípara o nulípara no
afectó significativamente el riesgo de muerte neonatal
(Cuadro 3). Aunque, se ha sido descrito que la primiparidad se
asocia con BPN y mortalidad neonatal, lo mismo que el antecedente
de tener más de 5 partos11,26.

Carecer de control prenatal es reconocido como un
importante factor de riesgo para mortalidad
neonatal9,27. Según los resultados observados,
el neonato cuya madre no asistió a control prenatal tuvo
un riesgo de 1.79 de morir durante su hospitalización; sin
embargo, este hallazgo no fue significativo (Cuadro
3).

El nacimiento por cesárea resultó ser un
factor protector de riesgo en este estudio (Cuadro 3). Nos
enfrentamos en este caso a un resultado de un posible sesgo de
referencia pues la mayoría de los neonatos nacieron en el
mismo centro de tercer nivel (71%, Cuadro 1) y por tanto sus
madres estaban hospitalizadas por condiciones que por su
gravedad, generaban una mayor probabilidad de parto por
vía quirúrgica. A su vez, los fetos que presentaban
sufrimiento agudo pudieron ser más tempranamente
diagnosticados y evacuados por operación cesárea.
Esta explicación podría apoyarse parcialmente en el
hecho de que los pacientes remitidos de niveles inferiores de
atención (Cuadro 4), sobre todo del área rural,
donde son menores la capacidad tecnológica y humana para
descubrir sufrimiento fetal y practicar la cesárea,
mostraron una mayor asociación con la mortalidad
después del ajuste.

Haber recibido maniobras de reanimación se
asoció significativamente con mortalidad neonatal
después del ajuste de riesgo (Cuadro 4). Se puede
considerar que esta variable representa puntajes de Apgar bajos
(datos no mostrados) que es un indicador reconocido de asfixia al
nacer28. Se ha encontrado que la asfixia es
responsable directo de 21% de todas las muertes neonatales en el
mundo29. En el presente estudio los pacientes que
recibieron maniobras de reanimación al nacer tuvieron una
probabilidad 5.84 veces mayor de morir durante el tiempo de
hospitalización en la unidad de cuidado neonatal, que
aquellos que no las recibieron (Cuadro 4).

En conclusión, este estudio corrobora que el BPN
y la asfixia son factores de riesgo importantes para mortalidad
neonatal21. Además, indica que hay que poner
una especial atención a los niños
procedentes de área rural, nacidos por vía vaginal,
con bajo peso para la edad gestacional, remitidos de otros
centros de menor nivel técnico y posiblemente a madres que
carecen de control prenatal y con vinculación parcial al
sistema de salud.
Se hace necesario también insistir en un esfuerzo continuo
en la capacitación de las técnicas
de reanimación neonatal y adecuación del transporte
neonatal.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar su gratitud al personal de la
Oficina de
Estadística del Hospital Universitario San José de
Popayán y al personal de la Unidad de Epidemiología
Clínica y el Laboratorio de
Genética
Humana de la Facultad de Ciencias de la
Salud de la Universidad del
Cauca, por su colaboración y apoyo durante la
ejecución de este proyecto.

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1. Profesor
Asistente, Departamento de Pediatría. Director Unidad de
Epidemiología Clínica, Facultad de Ciencias de la
Salud, Universidad del Cauca, Popayán.
2. Integrante del Grupo de
Investigación en Genética Humana
Aplicada, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del
Cauca, Popayán.
3. Profesor Auxiliar, Departamento de Ciencias
Fisiológicas. Director del Grupo de Investigación
en Genética Humana Aplicada Integrante, Facultad de
Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca,
Popayán.