Tratamiento odontopediátrico de un paciente VIH (+) bajo anestesia general (página 2)

ANTECEDENTES:

El primer caso de SIDA que se
encuentra en la literatura fue reportado en
Los Ángeles en
1980; ese mismo año, se reportan aisladamente otros casos
de individuos que morían con el sistema
inmunológico deprimido. El cuadro clínico y la
sintomatología de ellos presentaban tres (3)
características iguales: La mayoría eran
homosexuales, tenían ganglios linfáticos aumentados
de tamaño de larga data y morían de deterioro
inmunológico. Entre Junio 1979 hasta febrero de 1985
más de 6.993 personas habían contraído
el SIDA y
aproximadamente un 86% de estos casos se diagnosticaron en enero
de 1983.2

Para 1981 El Centro de Control de
Enfermedades de
Atlanta reporta 22 casos en los Estados Unidos de
América
con las mismas características y es desde este momento que
comienza la lucha para estudiar y tratar esta enfermedad
1

La Organización Mundial de la Salud y todas las academias
científicas internacionales atribuyen a los
científicos Luc Montagnier y Robert Gallo la
identificación del virus. Entre
estos dos científicos se había generado una
polémica, ya que cada uno de ellos se atribuía la
identificación del virus y para terminar con la disputa,
aceptaron a los investigadores como los que lo identificaron por
primera vez. Tres años después de la
identificación del virus, surgen las pruebas de
detección rápida para identificar la población infectada.

El Centro para el Control de la Enfermedad de Atlanta,
define al SIDA como una enfermedad que presenta un defecto en la
inmunidad celular, que aparece en la persona sin una
causa conocida de resistencia
disminuida. El SIDA afecta a individuos aparentemente sanos y de
acuerdo con los criterios de este centro, excluye a pacientes que
han recibido esteroides y otras terapias inmunosupresoras,
receptores de transplantes, con leucemias, enfermedad de Hodgkin
y otros linfomas. La evidencia clínica de un defecto en la
inmunidad celular se apoya en una demostración de la
alergia cutánea, linfopenia, una porción disminuida
de linfocitos T auxiliares y T supresores, linfocitos
proliferativos y una actividad defectuosa en las células
asesinas en estos pacientes. Las respuestas inmunes humorales
parecen normales.40

La infección con VIH comienza con una anormalidad
inmune asintomática. Los primeros síntomas
detéctables no son necesariamente dramáticos, ni
claros. El período latente, puede caracterizarse por
fiebres de origen desconocido, malestar general, diarrea
persistente, perdida de peso, candidiasis, anorexia y
sudores nocturnos. En muchos aspectos, el pródromo puede
ser similar al que induce una infección viral
crónica o un rechazo de injerto. Se podría
presentar linfoadenopatía. Cuando esto ocurre, la biopsia
revela una hiperplasia reactiva. Los hallazgos
epidemiológicos sugieren que el período de latencia
puede durar seis meses a dos años. 1

Las enfermedades más frecuentes asociadas con el
SIDA son: el Sarcoma de Kaposi, Neumonía por Pneumocistis carinii y otras
infecciones oportunistas, tales como Neumonía, meningitis,
encefalitis, causadas por: Critococosis, Citomegalovirus,
Micobacteria atípica, Aspergillus, Candida, Nocardia,
Estrongiloides y Toxoplasmas. También se aprecia con
frecuencia la esofagitis causada por Cándida,
Citomegalovirus y Herpes; la
Leucoencefalopatía multifocal progresiva infecciosa; la
enterocolitis crónica que dura más de cuatro
semanas causada por criptosporidiosis y el Herpes simple
mucocutaneo extenso de más de cinco semanas de
duración. Según el Centro de Control de la
Enfermedad (1996) mostró: 50% Pneumocistis carinii, 30%
Sarcoma de Kaposi, 7% ambas mencionadas anteriormente y 12%
infecciones oportunistas.1; 4; 42;43

En la cavidad bucal se observan con frecuencia este tipo
de lesiones, las cuales pueden pasar desapercibidas o confundirse
su etiología. El tiempo
transcurrido entre la infección por VIH y las
manifestaciones bucales varía considerablemente, sin
embargo, se ha determinado que las lesiones bucales en la
infección VIH/SIDA son muy importantes en el diagnóstico y manejo de la enfermedad, ya
que se observan en las etapas iniciales de la enfermedad, son
detéctables y de un gran significado clínico ya que
el diagnóstico temprano del VIH/SIDA es vital para referir
al paciente e iniciar la terapia, por lo que consideramos que el
odontólogo puede prestar una valiosa ayuda sí
reconoce las lesiones relacionadas con esta enfermedad. 5;
9; 10; 11; 14; 17; 18; 19; 20; 21;22; 25;
26;27;28;29;33

El diagnóstico del VIH/SIDA es complicado,
aún más lo es en niños
que nacen de madres VIH(+). Al momento del nacimiento, los
niños infectados no pueden diferenciarse de los
niños no infectados en base a parámetros
clínicos o inmunológicos. Virtualmente, todos estos
niños deben considerarse como VIH(+) al nacer, aunque solo
el 13 -39 % habrá adquirido la infección 34;44.
Esto se debe a que en la mayoría de los pacientes los
anticuerpos maternos son indetectables entre los seis y doce
meses de edad, pero una pequeña proporción persiste
hasta los 18 meses; por lo tanto, los exámenes que
detectan IgG contra VIH no pueden ser usados para el
diagnóstico de la infección antes de esa
edad.21;22.

Es importante el diagnóstico temprano de la
infección, sobre todo en niños, ya que se debe
determinar cuáles son los que se pueden beneficiar de la
terapia antiviral precoz, el tratamiento profiláctico de
infecciones oportunistas, además del tratamiento agresivo
de infecciones bacterianas, los trastornos de crecimiento y
desarrollo y
los problemas
psicosociales que afectan en mayor o menor grado a estos
pacientes 34.

En los últimos años, se han llevado a cabo
avances significativos en los tests diagnósticos. Algunos
ensayos pueden
detectar de manera confiable la infección por VIH a los
seis meses de edad, con una sensibilidad y especificidad que se
acerca al 100% Roger MF & cols. 1991 citados por
Suárez & cols. 1995 (35). Entre ellos la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el cultivo
viral son probablemente los más sensibles y
específicos. Con el uso de estos tests se puede
identificar entre el 30 – 50% de los niños infectados, en
el momento del nacimiento. La determinación del antígeno p24 es menos sensible que el
cultivo o el PCR, especialmente cuando los niveles de anticuerpos
son elevados, ya que falla en detectar los complejos antigeno p
24 – anticuerpo; sin embargo la determinación del
antígeno p 24 después de la disociación con
ácido ha aumentado considerablemente su sensibilidad
21

El VIH/SIDA en niños según Suárez
& Naranjo 1999, tiene características importantes que
lo distingue de lo que se presenta en adultos:

Por un lado dificultades en confirmación del
diagnóstico de la infección por VIH en la infancia
temprana y la rápida progresión de la enfermedad en
niños con la infección vertical adquirida, limitan
las oportunidades de actuar tempranamente. Así como
también se destaca que el VIH tiene efectos adversos
importantes en el desarrollo del Sistema Nervioso
Central, en el crecimiento lineal normal y en la ganancia de
peso.

MEDIOS DE
TRANSMISIÓN:

1. Transmisión Vertical (madre a hijo) del VIH y
sus efectos sobre el sistema inmune inmaduro y virgen que
indudablemente influye en la expresión de la
enfermedad.

Bryson & cols, en 1999 citados por Suárez
& Naranjo han descrito tres tiempos en los cuales la
transmisión vertical puede ocurrir.

– Transmisión
Intraútero:

El virus se ha detectado en tejido fetal desde tan
temprano como el primer trimestre de gestación y en el
placentario, lo que sugiere un aspecto patogénico en la
transmisión in útero. El Test
virológico es positivo a las 48 horas de vida.

– Transmisión intraparto:

Esta ocurre ante la exposición
a la sangre materna o
secreciones de genitales infectadas. El niño tiene un test
virológico negativo durante la primera semana de vida y
luego positivo por infección tardía.

– Transmisión post-parto
vía de la lactancia
materna:

El VIH ha sido detectado en la leche materna
por cultivo y hay reportes bien documentados de
transmisión de VIH de madres quienes adquirieron el virus
después del parto y lactaron a sus hijos.

2. Transmisión Horizontal:

Por medio de transfusiones sanguíneas,
violaciones y accidentes
entre otras.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y
la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1994
describieron las siguientes etapas de la enfermedad:

1. Infección Primaria:

El virus entra en el organismo y empieza a replicarse a
sí mismo. En esta etapa los pacientes por lo general solo
presentan síntomas parecidos a una
mononucleosis.

2. Asintomático:

No hay manifestaciones obvias de la enfermedad. El
paciente se puede sentir muy bien, pero el virus se puede estar
replicando millones de veces en el organismo. Los pacientes en
este período pueden transmitir la enfermedad. La
duración de esta fase es incierta.

3. Sintomática:

Aparecen síntomas como: fiebre, perdida
de peso, cansancio y pueden aparecer nuevas infecciones y
diarrea. Son frecuentes linfoadenopatías generalizadas,
con signos
hematológicos y serológicos de alteración de
la inmunidad celular y disminución de las células
T.

4. SIDA :

Es la última fase de la infección VIH se
desarrolla una inmunodeficiencia completa. El número de
células CD4 baja a menos de 200/ mm cúbicos y puede
aparecer neumocitis carini, neoplasias e infección del
Sistema
Nervioso Central.

DIAGNÓSTICO:

La identificación de la enfermedad por el virus
de inmunodeficiencia humana en los niños debe tener como
principio el estudio minucioso del paciente, en el adquieren un
valor especial
los antecedentes de los padres y su posible asociación con
grupos de
riesgo para el
SIDA, los antecedentes del niño, dando igual importancia a
las enfermedades severas, como a las más leves con
manifestaciones recurrentes y resistentes al tratamiento. El
examen físico debe ser detallado. Ante la sospecha de la
infección deben indicarse las pruebas de laboratorio
para descartar la presencia de VIH.

Las técnicas
más usadas en el laboratorio tienen un fundamento en la
detección de anticuerpos con el VIH como son :

– ELISA y Western Blot como prueba
confirmatoria.

– La detección de antigenos virales (Ag)
p24.

– La ampliación del genoma viral reacción
en cadena a la polimerasa (P.C.R.)

– Cultivo del virus

– Carga viral

Además se dispone de pruebas coadyuvantes en el
diagnóstico que permiten evaluar la función
inmunitaria del niño como son: el contaje de
subpoblaciones linfocitarias para medir el número de
linfocitos T CD4 y CD8, ya que ellos son los primeros
constituyentes del blanco primario del virus y son destruidos
durante la infección crónica, también el
curso de la enfermedad puede corroborarse por la
disminución de T CD4. Igualmente la relación CD4 :
CD8, va a sufrir alteraciones por descenso de las primeras
células T CD4, cuando los valores de
estás poblaciones están por debajo de 0,5 el estado de
inmunosupresión del paciente es severo y por lo general se
acompaña de infecciones oportunistas y síntomas que
reflejan el deterioro del sistema inmune y el avance de la
enfermedad.22.

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN NIÑOS:

En 1994 el Centro para el Control de enfermedades (CDC)
de Atlanta en los Estados Unidos de Norteamérica.
elaboró un sistema de clasificación para la
infección de niños menores de 13 años,
remplazando el de 1987, este toma en cuenta la condición
clínica, el estado
infeccioso e inmunológico y lo divide en categorías
mutuamente excluyentes y toma en cuenta tres parámetros:
a) Status infeccioso, b) Status clínico y c) Status
inmunológico.

Una vez clasificado un niño infectado no puede
ser reclasificado en una categoría menos severa, aunque el
estado clínico o inmunológico
mejoren13;15.

Siguiendo estos indicadores y
adaptándolos a nuestro medio, en enero de 1995, se
comenzó un protocolo
conjunto en el Servicio de
Inmunología y Enfermedades Infecciosas del
Hospital de Niños " JM de los Ríos ", con el fin de
determinar la evolución de la enfermedad, la respuesta al
tratamiento y la presencia de marcadores clínicos y de
laboratorio que permitan el seguimiento a largo plazo y nuevas
alternativas en el manejo de la infección de nuestros
niños, con un enfoque multidisciplinario que en un futuro
permitirá la implementación de programas de
mayor alcance. 21;34

a) Categorías Infecciosas:

I Diagnóstico : Infectado por VIH:

2. Niño mayor de 18 meses de edad seropositivo
   para VIH o nacido de una madre infectada y tiene resultado
   positivo en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre
   del cordón ) de uno o más de los siguientes
   tests: Cultivo VIH, Reacción de cadena de polimerasa
   (PCR) para VIH, antígeno VIH(p24) o reúne los
   criterios para diagnóstico de SIDA en la
   definición establecida en 1987.22
3. Niño mayor de 18 meses de edad nacido de una
   madre infectada o cualquier niño infectado por sangre,
   productos
   sanguíneos u otros medios
   conocidos de transmisión como por ejemplo contacto
   sexual, quien es repetidamente positivo para anti-VIH por
   ensayo
   inmunoenzimático y test confirmatorio, por ejemplo
   Western Blot o inmunofluorescencia.

II Diagnóstico : Exposición perinatal (
prefijo E):

Un niño que no reúne los criterios
anteriores, quien:

2. Es seropositivo para VIH por ensayo inmunoenzimatico
   y test confirmatorio para Western blot o inmuno fluorescencia y
   es mayor de 18 meses para el momento del test.
3. Se desconoce la serología pero es producto de
   una madre infectada por VIH.

I I I Diagnóstico : Seroversión (
SR):

Un niño nacido de una madre infectada
que:

Ha sido documentado como VIH (-) cuando dos o más
test negativos realizados a los 6 – 18 meses o un ELISA (-)
después de los 18 meses, no ha tenido otra evidencia de
laboratorio de infección y no ha tenido ninguna
condición definitoria de SIDA (cuadro1)

b) Categorías inmunológicas:

CUADRO No. 1.
Categorías Inmunológicas Basadas en el contaje de
linfocitos T CD,
específicos para la edad. Valores
Absolutos y Porcentajes del total de Linfocitos.
Inmunológica

FUENTE: CDC 1994 Revised classification –
System for Human Inmunodeficiency Virus Infection in Children
less than 13 years of age. Morbility and Mortality Weekly Report,
1994: 43:1 -11.

c) Categorías Clínicas:

Los niños con VIH o expuestos al virus en el
período perinatal pueden ser clasificados dentro de cuatro
categorías clínicas mutuamente excluyentes, basados
en los signos, síntomas o diagnósticos relacionados
con la infección por VIH. Así como con las
categorías inmunológicas, las categorías
clínicas han sido definidas para proveer una
clasificación en base a estadios, lo que permite evaluar
la severidad y el pronóstico de la enfermedad al momento
de realizar la clasificación de un determinado paciente.
Las categorías clínicas para un niño VIH(+)
son las siguientes:

N: Asintomático:

Niños VIH (+) sin signos ni síntomas que
son considerados resultados de la infección VIH o tienen
solo una condición de la categoría A.

A: Levemente sintomático:

Niños con dos o más de las siguientes
condiciones, pero ninguna de las enumeradas en las
categorías B o C.

Linfoadenoptía mayor a 0,5 cm. en dos zonas,
bilaterales = 1 sitio

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Dermatitis

Parotididtis

Infección respiratoria alta recurrente, sinusitis
u otitis media recurrente o persistente.

B: Moderadamente sintomático:

Niños con otras condiciones sintomáticas
diferentes a A o C que son atribuidas a la infección VIH.
Incluye, pero no está limitada por estas
condiciones:

Anemia ( < de 8 grs/dl). Neutropenia ( < 1.000
milimetros cubicos) o Trombocitopenia ( < 100.000 por
milimetros cubicos ) que persista por más de 30
dias.

Meningitis bacteriana, neumonia o sepsis ( un
episodio)

Candidiasis Orofaringea por más de dos meses en
niños mayores de seis meses de edad.

Miocardiopatía

Hepatitis

Estomatitis por virus de herpes simple más de dos
episodios al año. Bronquitis, neumonitis o esofagitis por
virus de herpes simple antes del mes edad.

Herpes zóster con un minimo de dos episodios
distintos o que afecte más de una dermatoma.

Leiomiosarcoma.

Neumonía intersticial linfoidea o complejo de
hiperplasia pulmonar linfocitaria

Nefropatía

Fiebre persistente por más de un mes.

Toxoplasmosis antes de un mes de nacido

Varicela diseminada.

Nocardiosis.

Fiebre por más de un mes.

Toxoplasmosis: antes del mes de vida.

Varicela diseminada.

C: Severamente sintomático:

Niños que presentan cualquier condición
enumerada en la definición de casos de SIDA de 1987, con
la excepción de Neumonía Intesrticial Lifoidea; la
cual ha sido incluida en la categoría B, ya que el
pronóstico es substancialmente mejor que otras condiciones
definitorias de SIDA.

Infección bacteriana severa, múltiples o
recurrente, ejemplo cualquier combinación de por lo menos
dos infecciones confirmadas por cultivo en un período de
dos años, tales como; septicimemia, neumonía,
meningitis, infección osea o articular, absceso de un
órgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis
media, abscesos de superficie cutánea o mucosa asociada
por catéteres endovenosos).

Candidiasis esofágica y /o pulmonar.

Coccidiomicosis diseminada.

Criptococosis extrapulmonar.

Criptoporidiosis o isosporidiosis com diarrea
persistente por más de un mes.

Enfermedad por citomegalovirus con aparición de
sintomas al mes de nacido en otro lugar diferente al higado, bazo
y ganglios linfáticos.

Encefalopatía al menos uno de los siguientes
hallazgos progresivos estan presentes durante más o menos
dos meses en ausencia de enfermedad concurrente:

a) falla para lograr o pérdida de los indicadores
del desarrollo o pérdida de la capacidad intelectual,
verificada por escalas standard de desarrollo o test
neuropsicológicos.

b) deterioro del crecimiento cerebral o microcefalia
adquirida demostrado por mediciones de la circunferencia
cefálica o atrofia cerebral demostrada por
tomografía computarizada o resonancia magnética,
estudios seriados son necesarios en niños menores de 2
años.

c) deficit motor
simétrico adquirido manifestado por dos o más de
los siguientes: paresias, reflejos patológicos, ataxia o
trastornos de la marcha

Infección por virus del Herpes simple causando
úlceras cutáneas que persisten por más de 1
mes; o bronquitis, neumonitis, o esofágitis de cualquier
duración en un niño mayor de un mes.

Histoplasmosis, diseminada en otro sitio o además
de pulmones o ganglios hiliares o cervicales

Sarcoma de Kaposi.

Linfoma primario en el cerebro.

Linfoma de células pequeñas de Burkitt o
inmunoblástico, o linfoma de células gigantes de
células B, o fenotipo inmulógico
desconocido.

Mycobacterium tuberculosis
diseminado o extra pulmunar.

Mycobacterium avium complejo intracellulare o
Mycobacterium Kansasii diseminados.

Neumonía por pneumocystis carini.

Leucoencefalopatía multifocal
progresiva.

Septicemia por salmonella recurrente.

Toxoplasmosis cerebral con aparición posterior a
un mes de edad.

Sindrome desgaste en ausencia de la enfermedad
concurrente distinta a infección VIH, que pueda explicar
los siguientes hallazgos:

a) pérdida de peso.

b) descenso al menos de dos líneas seguidas de
percentiles de peso para la edad. (cuadro2)

CUADRO No.2

Clasificación Pediátrica de la
Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana.
Categoría Inmunológica y Clínica.

FUENTE: CDC 1994 Revised classification –
System for Human Inmunodeficiency Virus Infection in Children
less than 13 years of age. Morbility and Mortality Weekly Report,
1994: 43:1 13.

TRATAMIENTO:

En los niños cuya infección este
confirmada, el manejo debe ser individualizado y la
valoración de parámetros inmunológicos debe
realizarse cada tres meses en la primera infancia, o dependiendo
de la progresión de la enfermedad. La mayoría de
los niños presentan anormalidades clínicas leves
durante los primeros meses de vida 22;40;44

Una vez establecido el diagnóstico de
infección por VIH, el paciente debe ser monitoreado
estrechamente durante toda su vida.

El manejo primario va a incluir:

a) Los medicamentos para el tratamiento de VIH que se
llaman ANTIRRETROVIRALES estos actúan sobre el virus en su
proceso de
replicación. Todo niño con diagnóstico
establecido de la infección por VIH, debe ser evaluado
para el tratamiento con este tipo de drogas, el
cual debe ser iniciado en :

Todos los niños con infección VIH
sintomática.

Cualquier niño cuyos valores CD4 estén por
debajo de los valores para su edad (cuadro No.1).

b)Profilaxis antimicrobiana especifica de acuerdo a las
infecciones oportunistas.

c) Tratamientos de soporte agresivo, que consiste en
apoyo psicosocial adecuado, educación familia /
paciente; Así como estimulación del desarrollo,
suplementos nutricionales y adecuados esquema de
inmunizaciones.

Tipos de medicamentos;

Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa
(NRTI)

AZT (zidovudina, Retrovir)

DDL (didanosina, Videx)

DDC (zalcitabina, Hivid)

D4T (estavudina, Zerit)

3TC (lamivudina, Epivir)

• Inhibidores de Proteasa (PI)

saquinavir (Invirase)

ritonavir (Norvir)

indinavir (Crixivan)

nelfinavir (Viracept)

Inhibidores no-nucleósidos de transcriptasa
inversa (NNRTI)

nevirapina (Viramune)

delavirdina (Rescirptor)

El tratamiento debe incluir medicinas, nutrición, ejercicios
y otros buenos hábitos que ayuden al organismo a
mantenerse fuerte durante más
tiempo.34

Los odontopediatras debemos apoyar al médico con
los pacientes reforzando la información a los padres o representantes
de los siguientes items:

Los medicamentos solo funcionaran si se toman de manera
correcta

Debe tomar las medicinas a un horario fijo y con liquido
o con las comidas.

El tratamiento de VIH es largo y los pacientes deben
tener conciencia de
esto.

Informar sobre los efectos secundarios de los
medicamentos, sobre todo los más comunes como pueden ser
malestar estomacal, mareo o erupciones
cutáneas.

CASO CLÍNICO:

Se presenta a la consulta del postgrado de
Odontología Infantil de la Universidad
Central de Venezuela un
niño varón de 3 años de edad referido por el
Servicio de Pediatría del Hospital J.M. de los
Ríos.

Es recibido en el triaje especializado del postgrado de
Odontología Infantil por su coordinadora Dra. María
Elena Casanova, quien al evidenciar lo complejo del caso, lo
ubica como paciente que requiere tratamiento bajo anestesia
general.

Entre los antecedentes familiares la madre refiere que :
la abuela materna presenta un cáncer de
mama, abuela paterna diabética, abuelo paterno
murió de cáncer pulmonar, que ambos Padres son VIH
(+) y que su hermano es alérgico al polvo, los olores
fuertes y a la aspirina.

En relación a la historia médica
personal la
madre refiere que; este niño es producto de un embarazo
normal y muy deseado, que tenía veinticinco años de
edad para el momento del parto, la madre refiere que
sufrió de amibiasis durante el embarazo y tratada con
Fluconasol. El embarazo fue a término y nació por
cesárea. La madre niega infección HIV para ese
momento. El amamantamiento duró cinco meses, desde el
nacimiento su alimentación fue
mixta. A los seis meses inició alimentación
sólida sin ninguna complicación. 15/01/96.
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social Instituto Nacional de
Higiene Rafael
Rangel. División de Diagnóstico de Enfermedades
Transmisibles Departamento de Virologia VIH. Luego de evaluar al
niño de diez meses de edad,

Concluyó;

" La detección de anticuerpos para el VIH por
las técnicas ELISA y Western Blot, indican
infección por VIH. 13/08/96. Acude al servicio de
Alergología e Inmunología y el informe
recibido establece, " varón mayor de 17 meses en control
por VIH(+) desde enero 1996. Transmisión perinatal padre
y madre HIV(+) presentando rinotimpanopatía en
tratamiento, dermatitis
atópica, anemia en
tratamiento. CD4 con disminución moderada".

El informe recibido del Hospital Luis Ortega en Porlamar
estado Nueva Esparta, refiere: pre-escolar de dos años y
once meses, seropositivo y controlado desde los nueve meses de
edad en el J.M. de los Rios Caracas.
Fue evaluado 22/01/98 por diarrea aguda, fiebre, tos con
broncoespasmo y otitis media derecha. Amerito hidratación
oral y parenteral, dieta antidiarreica, Augmentin via oral y no
evolucionó bien de manera ambulatoria. 26/01/98 ingresa
por intolerancia oral, disfagia y lesiones aftosas
múltiples en la mucosa bucal y a pesar de no presentar
fiebre se decide hospitalizar por diagnóstico
de:

1) Gingivoestomatitis Herpética con Candidiasis
oro-esofágica asociada.

2) Deshidratación e intolerancia oral.

Exámenes realizados: hemocultivo y urocultivo con
resultados negativos, se medica con fulconasol venoso,
hidratación y limpieza bucal estricta. Evolucionó
satisfactoriamente y egresó el 02/02/98.

Actualmente es VIH (+) controlado en el Hospital de
niños J.M de los Rios. Sufre muchas infecciones a
repetición debido a la inmunodeficiencia, entre ellas:
otitis y candidiasis orofaringeas como las más
frecuentes.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA:

Se trata de un preescolar de
tres años de edad portador de VIH categoría
clínica e inmunológica B2, en tratamiento
antirretroviral con terapia triple. Sin descompensación
clínica desde hace cinco (5) meses. Actualmente estable,
en buenas condiciones generales. Riesgo quirúrgico
inherente al procedimiento.
Sugerencias preventivas: " Manejo adecuado de fluidos
corporales."

APRECIACIÓN PSICOLÓGICA:

Paciente muy intranquilo a la toma de
radiografías, ansioso, incontrolado, no acata ordenes
sencillas, sobreprotegido. Fue prácticamente imposible
realizar una adecuada Historia Clínica en el sillón
dental.

Conclusión: Niño no colaborador y
agresivo. Con tendencia a morder.

DIAGNOSTICO DEL COMPONENTE BUCAL DE SALUD:

Caries Rampante.

Gingivitis marginal crónica generalizada con
sangramiento espontáneo.

"Gingivitis Lineal".

Alteración pulpar en dos molares
primarios

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO:

La condición VIH(+) del paciente implica que ha
tenido gran cantidad de experiencias negativas que lo conducen a
ser no colaborador y además por su corta edad, se indica
atención odontológica bajo anestesia
general, este procedimiento se decide con el objetivo de
tomar el mínimo riesgo en una sola sesión y obtener
mayor prevención a la
contaminación del equipo de salud con el Virus de
Inmunodeficiencia Humana y sobre todo evitar aumentar el trauma
psicológico al niño.

Con el fin de someter el paciente a monitoreo
clínico y a la
administración de antibioticoterapia preventiva en un
ambiente
controlado, se decidió hospitalizar al paciente en el
Servicio de Enfermedades Infecto-Contagiosas del Hospital
Clínico Universitario 24 horas antes de la
intervención. Después de esta el paciente
regresó al Hospital Universitario de Caracas. para control
postoperatorio y fue dado de alta a las 24 horas posteriores a la
cirugía.

Para llevar a cabo esta secuencia de tratamiento se
siguió como protocolo de atención la secuencia que
señalamos a continuación:

1. Preparación del Instrumental y
material:

La mayoría de los instrumentos
odontológicos empleados fueron suministrado por El
Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades
Infectocontagiosas " Dra. Elsa La Corte", los cuales son patrimonio de
la Facultad de Odontología de la Universidad Central de
Venezuela para el tratamiento de pacientes infectados por
VIH.

Todo el material empleado durante el procedimiento fue
desechable con la excepción de Lámpara de luz
halógena para el curado de material de obturación,
abrebocas, separadores bucales para fotos
intraorales, pistola de compomeros y espátulas
plásticas de cemento, los
cuales fueron sumergidos en glutaraldehido por veinticuatro horas
después del tratamiento.

2. Protección personal:

Todo el procedimiento se realizó con mascara
plástica protectora de la cara.

Se utilizaron en el procedimiento batas desechables,
mangas largas y fueron selladas en la terminación con el
guante para evitar el contacto directo con fluidos
corporales.

Además de la protección común
efectuada en los quirófanos para este tipo de
procedimiento, el operador y el ayudante utilizaron doble pares
de guantes, previó el operador forró los pulpejos
de todos los dedos con tirro para evitar un pinchazo accidental,
sin embargo esto produjo una limitación de la destreza
manual del
operador posiblemente debido a cierta perdida de sensibilidad
táctil que produce el material protector y al empezar el
procedimiento, esto trajo como consecuencia una laceración
accidental en el labio inferior del paciente con la turbina
dental.

3. Ejecución del tratamiento:

Tal como se mencionó anteriormente se aplico
Anestesia General, siguiendo el protocolo de rutina para
pacientes de la Facultad de Odontología que requieren esta
modalidad de atención con las adaptaciones especificas del
caso, de la siguiente manera:

Se preparó el paciente para el monitoreo por
medio de oximetro de pulso, tensiometro y
cardioscopia.

Se le tomo una vía en el dorso de la mano para el
suministro endovenoso de los medicamentos.

Inducción inhalatoria con una mezcla de Oxigeno,
Halotano y Oxido Nitroso.

Se administró por esta vía atropina,
succinilcolina.

Se intubó al paciente por vía nasal,
intubación nasotraqueal sin dificultad.

Suministro de la anestesia inhalatoria con
halotano

Colocación del packing bucofaringeo para la
protección del paciente, ya que este impide el paso de
restos de material de deshecho dental y de obturación a
las vías respiratorias y faringe.

Realización del tratamiento dental completo que
incluyó multiples restauraciones de resinas, pulpotomias
formocresoladas y tratamientos de conductos en los dientes
anteriores.

Todo el procedimiento se llevó a cabo con la
normalidad propia de este tipo de tratamientos.

Maxilar Inferior Antes del Tratamiento Maxilar
Inferior Después del Tratamiento

Maxilar Superior Antes del Tratamiento
Maxilar Superior Después del Tratamiento

Vista Frontal Antes del Tratamiento Vista
Frontal Después del Tratamiento

CONCLUSIONES:

El paciente infantil VIH(+) enfrenta no solo el drama de
su enfermedad, sino también se enfrenta a un contexto
social que lo rechaza y profundiza aún más su
sufrimiento, esto lleva muchas veces a sus representantes a
ocultar su infección, lo que se traduce en aumentar el
riesgo a propagar la enfermedad.

• El odontopediatra va a enfrentar la posibilidad de
  atender un paciente VIH(+) sin saberlo. Ello implica que, en su
  práctica diaria, debe incluir todas las precauciones
  necesarias para evitar contaminarse. No se trata de extremar
  medidas que más bien podrían aumentar los
  riesgos a
  los accidentes – como ocurrió en este caso -, sino de
  tomar las medidas suficientes y necesarias de
  desinfección, esterilización y protección
  corporal.
• Se recomienda el tratamiento bajo anestesia general,
  con el objeto de efectuarlo en una sola sesión,
  reduciendo así el sufrimiento del niño y el
  riesgo a la contaminación o infección con VIH
  por parte del personal tratante.

La atención de pacientes VIH (+) debe ser de
carácter multidisciplinario para intervenir
en las diferentes facetas del tratamiento en una estrategia
coordinada y coherente y siempre con el respaldo de una
institución hospitalaria para mayor seguridad.

• Las patologías prevalentes en el paciente
  pediátrico VIH/SIDA no difieren de las comunes de la
  población común, pero en estos pacientes estas se
  potencializan por su condición y requieren de
  atención oportuna no solo para corregir el daño
  existente sino también para prevenir otros
  mayores.

BIBLIOGRAFÍA:

1. WORLD HEALTH ORGANIZATION The HIV/AIDS pandemic
overwiew. Geneva WHO. Document WHO/GPA/CNP/EVA 93.1993

2. GARDER K & DWIGHT R Tres casos de SIDA con
manifestaciones Orales.Compendio de Educación Continua en
Odontología Edición
en Español
para America Latina. II (2) marzo-abril.1986

3. GREENSPAN D; GREENSPAN JS; PINDBORG J. AIDS and
dental team. Chicago ; Year Book Medical Publisher,
44-46.1986

4. MOFERSON L; PEREZ J. Human Retrovirus. Textbook of
Pediatric Company, U.S.A.1998

5. OPS/OMS La salud Bucodental repercusión del
VIH/SIDA en la práctica odontológica.
Organización Panamericana de la Salud.1994

6. VIVENES F. Aspectos Psicológicos del SIDA
Pediátrico. Bol Hosp. Niños, Caracas 31; (2); 59 –
60.1995

7. VIGANO A; PRINCIPI N; VILLA M; Inmunologic
characterization of children verticaly infected with human
inmunodeficiency virus, with slow or rapid disease progression.
J. Pediatric 126 (5) 368 – 374.1995

8. SCOTT G.HIV Infection in children: Clinical features
and management. J. Acquir Inmune Defic Synd. 4 (2); 109 -115.
1991

9. HOWELL RB; JANDINSKI JJ; PALUMBO P; SHEY Z; HOUPT MI.
Oral soft tissue manifestations and CD4 lynphocyte counts in HIV
infected children. PediatricDent Mar-Apr;18(2);117-120
1996.

10. MÁRQUEZ DE R. Manifestaciones Bucales
VIH/SIDA Guia para el Odontologo General. Curso de
Inmunológia para Odontologos. Educación Continua
del Postgrado de Universidad Central de Venezuela 1991

11. MÁRQUEZ DE R.. Manifestaciones Bucales
VIH/SIDA Guia para el Odontólogo. Congreso de
Patología Bucal. Caracas. . Dent. Mar-Apr; 18 (2); 117 –
120.1995

12. BRUCEHOWELL R; JADINSKI J; PALUMBO P. Oral soft
tissue manifestations and CD4 lynfocyte counts in VIH infected
children. Pediatric Dent 18 (2) 117 – 120.1996

13. LÓPEZ N. Infección por VIH. Examen
clínico Integral en Estomatología
Pediátrica. Ediciones CDI Anexo IV Caracas.84.;
252-272.1997

14. ROBERTS NW; BRAHIM JS; RINNE NW. Oral manifestation
of AIDS: A study of 84 patients. J. Am Dent Asso; 116
:863-866.1988

15. SUÁREZ JA Comunicación Personal sobre la
Relación del Sarcoma de Kaposi y el Virus del Herpes
8.1999

16. QUINNAN GV; MASUR H & ROOK AH. Herpes virus
infections in AIDS JAMA 84;252-272.1984

17. NICOLATOU O; THEODORIDOU M; MOSTROU G & LEGAKIS
N. Oral Lesions in children with perinatally acquirred human
inmunodeficiency virus infection.J. Oral Patholo. Med; 28; 49
-53.1999

18. LUCIANE RR; COSTA DD; VILLENA R; SUCASAS P &
BIRMAN E. Oral findings in pediatric AIDS: A case control study
in Brazilian children. Journal od Dentistry for Children May –
June; 186 – 190.1998

19. HICKS J; CARTER A; ROSSMAN S; DEMMLER G; SIMON C;
CIRON D; FLAITZ C; SHEARER W; KLINE M. Detection of fungal
organisms in saliva from infected HIV- infected children, a
preliminary cytologic analysis Pediatric Dent. 20: 162 -168.
1998

20. FLAITZ K.VIH/SIDA Bucal. Memorias del
1er. Simposium Internacional de Patología Bucal.
Caracas.1993

21. SOTE E. HIV infection in children, a challenge to
dental practice. Afr. Dent. J. 7;11-19. 1993

22. HOWEL R; JANDINSKI J; PALUMBO P; SHEY Z; HOUPT M.
Oral soft tissue manifestations and CD4 liphocyte counts in HIV
infected children. Pediatric Dent March- April; 18;(2); 117
120.1995

23. MEDIGAN A; MURRAY P. HOUPT M.Caries experience in
cariogenic markers in HIV (+) children and their siblings.
Pediatric Dent 18 (2) 129 -136.1996

24. BUTTNER M. What physicians should currently observe
in the area of dental health. Gesundheitswesen. Nov; 57 (11);
741-743.1995

25. GREENSPAN JS; GREENSPAN D; & LENNETTE ET.
Replication of Epstein-Barr virus within the epithelial cells of
oral "hairy" leukoplakia, an AIDS-associated lesion. New England
J Med ;313;(1);564 – 571.1985

26. GREENSPAN D; GREENSPAN JS & CONANT M, Oral
"hairy" leukoplakia in male homosexuals: Evidence of association
with papillomavirus and herpes-group virus. Lancet
(2);831-834.1984

27. GREENSPAN D & GREENSPAN JS.The oral clinical
feature of HIV infection. Gastroenterol Clinic N Am; 17: 535
-544.1988

28. DILU NJ & GIYULU N. Recurrent parotitis in
children and HIV infection. Apropos of 4 cases. Rev. Stomatol.
Chir. Maxillofac. Apr;99(1); 40-43.1998

29. LYNCH DP & HAFTOLIN LZ, Oral Cryptococcus
neoformans infection in AIDS. Oral Surg; 64:
449-453.1987

30. GREENSPAN D & GREENSPAN J:The mouth in human
inmundeficiency virus infection. Semin. Dermatol 13 (2) 144
–150.1994

31. DEL TORO A; BERKOWITZ R; MEYEROWITZ G. Oral findings
in asyntomatic (P-1) and symptomatic (P-2) HIV infected children
Pediatric Dent. 18(2); 114 – 116.1996

32. BRAHIM J; Saliva/VIH. National Institute of Dental
Research, National Institutes of Health. Comunication to OPS.
July.1994

33. KOHN W; & BRAHIN J.Repercusiones de la Epiedemia
de la Infección por VIH/SIDA en la práctica de la
Odontología de las Américas. Día Mundial
dela Salud, Organización Panamericana de la
Salud.1994

34. SUÁREZ JM & SICILIANO L; Niños con
SIDA. Revista de la
Fundación Patronato 26 – 29.1997

35. SUÁREZ, J; VILLALOBOS T; ROJAS P;
Diagnóstico y manejo de la infección por virus de
inmunodeficiencia humana en la infancia. Bol Hospital de
Niños Caracas 31 (2) ; 41 – 49.1995

36. SUÁREZ JA & NARANJO L. Transmisión
Vertical del VIH/SIDA, por publicar en próximo Informe
Médico.1999

37. NIGRO G; D’ ORIO F; CATANIA S; BADOLATO M;
LIVADIOTTI S; BERNARDINO S; D’ ARGENIO P.Mother to infant
transmission of coinfection by human, inmunodeficienciency virus
and hepatitis C
virus; prevalence and clinical manifestations.. Arc-virol. 142
(3); 453 – 457..1997

38. MOYE J; RICH K; KALISH L .Natural History of somatic
growth in infants born to women infected by human
inmunodeficiency virus. J. Pediatric 128 (1); 58 –
69.1996

39. AIDS Report The AIDS KNOWLEDGE BASE. Editors
U.S.A.

40. ASHERRS; MCDOWELL J; ACS G; BELANGER G. 1993.
Pediatric Infection with the human inmunodeficiency virus. J.
Colo. Dent. Assoc. Jul;72 (1); 25 -28.1998

41. ·CDC ATLANTA MORBILITY AND MORTALITY WEEKLY
REPORT Recommendations and Reports
June;46;No.RR-12.1997

42. CHU CS; CHAN TW; HUI HM; SAMARANYAKE LP; CHAN JC;
WEI SH. The knowledge and attitude of Hong Kong secondary school
teachers and students towards HIV infection and dentistry.
Community. Dent. Health. Jun;12 (2) ;110 -114.1995

43. DAVID G; NATHAN D; STEWART H; ORKIN H. Human
Retrovirus. W.B. Saunders Company. 5ta. Edition
U.S.A.1998

44. GREENSPAN D & GREENSPAN J: The European
Collaborative Study. Natural History of Vertical Acquires
Inmunodeficiency Virus – 1 infection. J. Pediatric 94 (6); 815
-819. 1994

45. GRUBAN S; CONVISER R; OLESKE J. HIV Infecction in
infants, children and adolescents. Wormser, GP Edition; Capter
14; 201 –216.1992

46. ONUSIDA/VENEZUELA VIH/SIDA en Venezuela Análisis de la situación y
recomendaciones. Resumen.1998

47. PETER PIOT. Unidos en la esperanza, Boletin del
día mundial del SIDA, publicación del Ministerio De
Sanidad y Consumo
Español en conjunto con ONUSUDA Dic. 1997

48. PETERSEN LR; SIMONDS RJ; KOISTINEN J.HIV
transmission through blood, tissues and organs. AIDS ;7 (supl 1):
S99 – S107.1993

MARIA E. GUERRA ¹
; DRA. MARIA E. CASANOVA ² ; Dr. JOSÉ A.
SUÁREZ ³ ALEJANDRO SALAZAR4
1Odontopediatra del Servicio de Atención a Pacientes
con Enfermedades Infectocontagiosas " Dra. Elsa La Corte".
2 Profesor
Asociado, Jefe (e) de la Cátedra de
Anestesiología.
3 Médico Pediatra Infectologo, Instituto de
Medicina
Tropical. Universidad Central de Venezuela.
(4) Prof. Agregado, Cátedra de Anestesiología, Fac.
Odontología UCV.