Osteoartritis de la articulación temporomandibular. Parte I. Anatomía, definición, sinonimia y generalidades (página 2)

CARTILAGO ARTICULAR.

Las superficies articulares de la A.T.M. están
cubiertas con fibrocartílago (figura 1) en contraste con
todas aquellas articulaciones
sinoviales del cuerpo, las cuales están cubiertas con
cartílago hialino2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12. Por esta diferencia, de Bont10 afirma que en la
literatura dental
se acepta ampliamente que la A.T.M. está sujeta a leyes
biológicas diferentes a las otras articulaciones
sinoviales, es decir, que la A.T.M. se considera una
articulación única en relación a sus
patologías, no comparable con las de otras articulaciones.
Este punto de vista tiene su origen en el crecimiento
anatómico de la A.T.M., la apariencia más fibrosa
del fibrocartílago durante la observación al microscopio de
luz y a la
bioquímica
del colágeno en el fibrocartílago, el cual consiste
en colágeno tipo I10, 13, 14. Sin embargo,
existen controversias al respecto porque Moffet, enfatiza que la
A.T.M. obedece a las mismas leyes biológicas de las otras
articulaciones sinoviales y sus componentes
musculoesqueléticos, a pesar de sus características
estructurales10. 

Figura 1.

En relación a la estructura del
cartílago articular de la A.T.M. (cóndilo
mandibular, disco o eminencia articular), los estudios son poco
pero al comparar el cartílago articular de la A.T.M. con
el cartílago articular de otras articulaciones sinoviales,
como por ejemplo la articulación de la rodilla o la
cadera, se han detectado muchas similitudes morfológicas
cuando se observan bajo el microscopio10.

El cartílago articular es un tejido avascular,
alinfático y aneural10, 13, 15. La superficie
articular no está cubierta por pericondrio, sino que
está cubierta por líquido sinovial, el cual es
esencial tanto para una lubricación suficiente de la
articulación como para la nutrición del
cartílago, lo que ocurre por difusión del
fluído sinovial, estimulada por cargas alternas10,
16. De acuerdo a Meachim et al., el espesor del
cartílago articular que cubre las articulaciones largas
como rodilla y cadera, varía de 2 – 4 mm, mientras que
para el cóndilo mandibular, según Hansson et al.,
la capa de cartílago es de aproximadamente 0,5 mm de
espesor10.

El cartílago articular de las articulaciones
sinoviales, en general, está compuesto principalmente por
condrocitos, fibras colágeno, proteoglicanos y agua8,
9, 10, 15, 16, 17, 18 (figura
2). 

Figura 2.

La matriz del
cartílago articular está formada, a su vez, por las
fibras colágeno y los proteoglicanos, aunque
también pueden estar presentes glicoproteínas,
pequeñas fracciones de lípidos y
material orgánico. Las fibras colágeno crean en la
matriz del cartílago articular una red tridimensional a la
que se le van a unir los proteoglicanos, no solo
mecánicamente, sino probablemente químicamente
también; esta supuesta interacción bioquímica entre los
proteoglicanos y algunas partes de las fibras colágeno no
están especificadas claramente, debido al carácter hidrofílico de los
proteoglicanos, el cartílago articular, más
específicamente, la sustancia inferior, contiene una
porción de agua10, 13, 19. Esta sustancia
inferior se parece a un gel hidrofílico que aumenta de
tamaño por la entrada de agua del
fluído sinovial (vía ósmosis). La
expansión del gel se contrarresta por la tensión de
las fibras colágeno de la red y es, por este
mecanismo, que las fibras colágeno están bajo
contínuo esfuerzo aunque la articulación no
esté sometida a carga10.

La presión
interna del cartílago articular y la tensión en las
fibras colágeno se incrementan simultáneamente
cuando la superficie articular está sometida a una carga.
Así, la función de
las fibras colágeno en el cartílago es la de
contener la presión interna. De modo que, si la
presión interna debido a una carga pesada, excede la
presión osmótica de la matriz, se expulsará
agua de la matriz del cartílago, lo cual
contribuirá con la lubricación y nutrición
de las superficies articulares. Este mecanismo ha sido llamado
lubricación por "llanto". Por el contrario, si la
carga se reduce y la presión osmótica excede la
presión hidrostática, el agua
regresará y penetrará en la matriz del
cartílago6, 10, 15, 16, 20(figura
3). 

Figura 3.

En cuanto a las propiedades mecánicas del
cartílago articular, se dice que éstas le permiten
aceptar cargas altas, transmitirlas y distribuirlas al hueso
subyacente, aceptar cargas largas, permanentes, aplicadas
localmente a la superficie articular, movimiento con
ligera fricción, absorber choques, mantener la
tensión en niveles bajos aceptables y proporcionar una
superficie suave7, 14, 21.

Al comparar el fibrocartílago con el
cartílago hialino, la mayor diferencia es el alto
contenido fibroso y colágeno tipo I del
fibrocartílago con el colágeno tipo II del
cartílago hialino10, 13, 14, mientras que el
componente no fibroso de la matriz del fibrocartílago
también difiere del cartílago hialino, por su bajo
porcentaje de contenido de agua y
proteoglicanos10.

Específicamente, en cuanto a las células
del cartílago articular, solamente cerca del 0,01 – 9,1%
del volumen de
éste son células cartilaginosas. Para Blackwood y
Toller, se encuentran, predominantemente, fibrocitos en la zona
articular del cartílago articular del cóndilo
mandibular; la función de estos fibrocitos en esa zona es
comparable con la de los condrocitos en otras zonas. Estos dos
tipos de células, fibrocitos y condrocitos , pueden ser
encontrados tanto como células indiferenciadas como
células diferenciadas con signos de
envejecimiento y degeneración, mientras que en la zona
proliferativa el contenido es a base de células
mesenquimáticas indiferenciadas10.

Por otro lado, el contenido de colágeno
está sobre el 60% de su peso y de acuerdo a Ghadially, las
fibras colágeno se organizan en paquetes de fibra, capas o
estructura laminar, lo cual crea una red, la estructura
más pequeña de colágeno detectada por el
microscopio electrónico de transmisión, la llamada
filamento. El diámetro de la fibrilla varía de 30 a
110 nm., al unirse varias fibrillas forman la fibra y estas
fibras pueden agruparse en paquetes, los cuales pueden
distinguirse bajo el microscopio de luz10.

El colágeno consiste en moléculas de
tropocolágeno y son los condrocitos y los fibrocitos los
que producen de la misma manera esta molécula. Cada
molécula de tropocolágeno está formada por
tres cadenas polipeptídicas helicoidales, las cuales se
rodean unas a otras creando una hélice triple de 280 nm de
longitud. Hay tres tipos de colágeno basado en las
diferencias en la composición del aminoácido, la
secuencia del aminoácido y la extensión de los
residuos de glicosilación de la hidroxilisina. Las
moléculas de tropocolágeno de colágeno tipo
I están compuestas por dos cadenas idénticas de a1
y una cadena de a2, mientras el colágeno tipo II
está formado por tres cadenas idénticas de
a110.

En relación a la sustancia inferior de la matriz
del cartílago articular algunos autores14, 16,
18 sostienen que un proteoglicano es una molécula
compleja compuesta de un núcleo de proteínas
y una cadenade glicosaminoglicanos. Estas cadenas consisten a su
vez, en sulfato de condroitina y sulfato de keratina; la
extensión del núcleo de proteína los hace
responsables de la apariencia de "cepillo de botella" que
tienen los proteoglicanos. Así tenemos que, la
macromolécula de proteoglicanos está situada entre
las fibras colágeno del cartílago articular y ocupa
todo el espacio intersticial en la matriz y atravieza la red de
colágeno10, 13, 15, 16, 18, 19, 22(figura
4).

Figura 4.

El conocimiento
de la estructura y el comportamiento
del componente fibroso de la matriz del cartílago
articular del cóndilo mandibular es de gran interés
para entender tanto la fisiología normal como los cambios
patológicos de la A.T.M. Sin embargo, existen pocas
descripciones del ordenamiento y organización de las fibras colágeno
en la matriz del cartílago articular, en general y en el
cartílago de la A.T.M., en particular. Los estudios sobre
otras articulaciones han mostrado que el cartílago
articular, usualmente, está formado por condrocitos y por
matriz extracelular compuesta por fibras, proteoglicanos y
agua9, 13, 5. Los mecanismos de equilibrio
entre los diferentes componentes de la matriz son complejos.
Debido a la interdependencia entre forma y función se cree
que la
organización de las fibras colágeno, así
como la organización del trabeculado óseo en el
hueso está relacionado a las fuerzas que actúan
sobre el cartílago articular. El
conocimiento del ordenamiento espacial de las fibrillas
colágeno en el cartílago articular es de gran
interés, puesto que la desintegración de la red de
colágeno, debido a la fatiga, es el inicio del proceso
degenerativo articular (osteoartritis)9.

En este sentido, Bont et al.9 realizan un
estudio a través del cual se intenta describir el
ordenamiento espacial de las fibrillas colágeno en las
diferentes zonas del cartílago articular sano del
cóndilo mandibular humano; para ello se utilizaron 10
cóndilos derechos sanos obtenidos de
cadáveres de sujetos de 39 a 86 años de edad. Como
resultado del estudio se encontró que en el caso de la
observación bajo microscopio de luz, se pueden distinguir
cuatro zonas diferentes en el cartílago articular y que en
cada zona es diferente la organización y el ordenamiento
de las fibras colágeno, es decir, más
específicamente, que en la zona articular se vieron
paquetes gruesos de fibras colágeno dirigiéndose
paralelamente y en algunas áreas oblicuamente a la
superficie articular; en la zona proliferativa fué
más una capa celular; mientras que en la zona
fibrocartilaginosa se observa un ordenamiento de fibras cruzando
más radialmente y organizadas en paquete, igualmente el
ordenamiento de estas fibras colágeno en la zona de
cartílago calcificado pareciera ser como en la zona
anterior.Cuando el fibrocartílago se observó bajo
el microscopio electrónico de barrido, también se
detectaron cuatro zonas pero con una impresión diferente
de la organización de las fibrillas colágeno
(figura 5ª). Así tenemos que la superficie articular
se vio como una red de paquetes de fibras colágeno
organizadas en bandas delgadas de fibrillas entretejidas.
Superpuesta a esta red bien organizada se observó una capa
delgada de pequeñas fibrillas en espiral con una
apariencia de lana de algodón
(figura 5b y c). En la zona articular las fibrillas
colágeno estuvieron ordenadas en láminas que corren
paralelas y cercanamente a la superficie articular (figura 5d).
Justamente, debajo de la superficie articular, las fibrillas se
observaron en paquetes más cerrados y la capa fibrosa
tenía un aspecto compacto, aunque se observaron algunas
capas de fibrillas colágeno con una orientación
más oblicua justo por encima de la zona proliferativa.
Esta zona proliferativa se distingue como el borde entre la red
de fibras marcadamente diferentes de la zona articular y la zona
fibrocartilaginosa. En ninguna de estas dos zonas se observa, al
microscopio electrónico de barrido, algún tipo de
células. En la zona fibrocartilaginosa, las fibrillas
muestran una tendencia fuerte a formar paquetes con una
orientación indefinida. La orientación del paquete
de fibrillas colágeno en la zona de cartílago
calcificado fue similar, aunque orientado más
radialmente9.

Figura5.

2.- DEFINICIÓN Y SINONIMIA DE
OSTEOARTRITIS.

En la literatura se observa que se han discutido
ampliamente los trastornos de la articulación
temporomandibular que son capaces de producir dolor y
disfunción del sistema
masticatorio, no obstante, existe una gran diversidad de
opiniones en cuanto a diagnóstico clínico,
etiología y métodos de
tratamiento para los problemas de
A.T.M.. A esto no podía escapar la definición de lo
que constituye la enfermedad en sí, unido además a
que existen muchos términos empleados como
sinónimos para hacer referencia a una entidad
específica 23.

La osteoartritis es una de las enfermedades de más
antiguo conocimiento como lo demuestra la rica sinonimia que se
encuentra esparcida en toda la literatura médica. En
general y para aunar criterios terminológicos, de ahora en
adelante nos referiremos a la osteoartritis como una enfermedad
degenerativa de la articulación, caracterizada por cambios
estructurales en el cartílago articular y en el hueso
subyacente, acompañado por un proceso inflamatorio
secundario; de progresión lenta con períodos de
exacerbación y de remisión4,
24.

Así pues, resumiendo, podemos encontrar en la
literatura una serie de sinónimos utilizados por los
autores para hacer referencia a una condición degenerativa
de la articulación, entre los cuales se encuentran:
osteoartritis, osteoartrosis, artrosis, artrosis deformante,
enfermedad articular degenerativa, artropatía de la
A.T.M., artritis, artritis degenerativa, artritis deformante y
artritis hipertrófica.

3.- GENERALIDADES DE LA
OSTEOARTRITIS.

La osteoartritis es la enfermedad más
común que afecta al sistema musculoesquelético
humano8, 17, 18, 20, 22. Además es una
enfermedad de antiguo conocimiento20, se ha encontrado
en restos fósiles de animales
prehistóricos17, 20 y en humanos17
como huesos del
Neanderthal20 y en momias egipcias17.
Debido al dolor e incapacidad que producen en los pacientes con
este tipo de trastorno, es la causa principal de ausentismo
laboral en el
mundo18, 20. De allí que gran número de
autores4, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 11, 17, 18, 20, 22, 23,
24 se han dedicado al estudio de la epidemiología,
etiopatogénesis, diagnóstico y tratamiento de esta
enfermedad.

La osteoartritis se caracteriza por ser
dinámica18, 22, pero de progresión
lenta22, donde ocurre un proceso degenerativo que
afecta principalmente al cartílago articular6, 7, 11,
14, 17, 18, 20, 22, 23, sin embargo, este trastorno
involucra la articulación completa, incluyendo hueso,
cápsula, ligamentos y membrana
sinovial18.

Para estudiar la osteoartritis y desarrollar una terapia
más racional, es importante conocer los diferentes
patrones clínicos que ocurren en pacientes que sufren la
enfermedad18. Históricamente, la osteoartritis
se ha clasificado en dos tipos, primaria y secundaria,
dependiendo si se conocen o no los factores
etiopatogénicos13, 14, 20. En la osteoartritis
secundaria una o más causas se pueden identificar,
mientras que en la osteoartritis primaria no hay una
etiología obvia. Muchas de las manifestaciones
clínicas y de la histopatología son las mismas en
ambos tipos14, 18, sugiriendo esto, que la
condición es la vía final común de un
número de procesos
diferentes18.

Algunas de las muchas enfermedades que pueden conducir a
una falla en la articulación sinovial son condiciones
genéticas, traumáticas, metabólicas,
endocrinológicas e inflamatorias que pueden predisponer la
aparición de la osteoartristis. Muchos de estos trastornos
alteran la integridad del tejido articular o pueden cargar
excesiva o anormalmente la articulación. Por otro lado, la
combinación de varios factores etiológicos
diferentes pueden interactuar para dar origen a la enfermedad o
una tendencia general a desarrollar la osteoartritis puede
incrementar el impacto de otro factor etiológico
local18.

En relación a la epidemiología se ha dicho
que la osteoartritis es una enfermedad que se puede observar en
todas las razas y sin preferencia geográfica18.
La edad es el patrón más determinante18,
20, la prevalencia incrementa con la edad en ambos sexos,
parece alcanzar la cúspide en la cuarta y quinta
década, aunque es más frecuente en personas
después de los 50 años11, 13, 18, 20;
para Uribarri et al.20 es a partir de los 55
años que se encuentran signos degenerativos en el 80% de
la población, aunque entre los 15 y 24
años se ha encontrado un 10% de alteraciones
radiológicas. Por otro lado, para Irby et al.11
la osteoartritis puede ser detectada en adolescentes y
en pacientes entre 20 y 30 años de edad. Se ha sugerido
una relación entre la osteoartritis y el proceso normal de
envejecimiento13, al considerar la osteoartritis como
parte de dicho proceso17, no obstante, existen
estudios bioquímicos que diferencian los cambios en el
cartílago "envejecido" de aquellos cambios
presentes en el cartílago
osteoartrítico13.

Los cambios radiológicos indican que no hay
predilección por sexo, se
observa una ligera preponderancia en la mujer antes de
los 50 años de edad, pero después de dicha edad la
incidencia sexual es aproximadamente la misma20; en
relación a los casos más severos, nódulos de
Heberden y Bouchard, son ligeramente más frecuentes en la
mujer a partir de
los 45 años20. Existe mayor tendencia a
encontrarse osteoartritis en personas de raza blanca y se cree
que hay una predisposición genética
no comprobada18, sólo se ha demostrado un gen
autosómico dominante en los nódulos
de Heberden17, 20. Un gen único, dominante en
mujeres y recesivo en hombres parece estar involucrado en la
herencia17.

También se han asociado a la osteoartritis
condiciones metabólicas (obesidad,
hipertensión, hiperuricemia, diabetes),
traumatismos y factores ocupacionales14, 18. Se ha
sugerido que los procesos de uso y desgaste desempeñan un
papel importante en el inicio de la degeneración del
cartílago articular y que igualmente la osteoartritis
puede desarrollarse en una sola articulación o en varias
de ellas14.

Tal como se mencionó, en cualquier
articulación del organismo se puede presentar la
osteoartritis, entre ellas en la articulación
temporomandibular23. De acuerdo a Mohl6,
las lesiones osteoartríticas se observan más
frecuentemente en la porción lateral de la A.T.M.;
ésto puede incluir perforación del disco articular
localizado en la parte lateral de la banda delgada intermedia,
todo esto pareciera que se deben a las grandes cargas a las que
está sujeta esa área de la A.T.M.

Se ha descrito una incidencia de cambios
osteoartríticos de la A.T.M. en 50% de las personas
menores de 40 años y 60% en las personas comprendidas
entre los 40 y los 49 años, aunque la incidencia en la
A.T.M. tiende a incrementar con la edad23. Irby et
al.11, han encontrado clínicamente, un
número significativo de personas jóvenes sufriendo
osteoartritis de la A.T.M. exclusivamente y además estiman
que cerca de un tercio de los casos de osteortritis de la A.T.M.
tienen lugar por debajo de los 40 años de edad. En
relación al sexo, reportaron una predilección por
el sexo femenino en una proporción de 6 a 1 con respecto
al sexo masculino11, 23.

En conclusión, la osteoartritis es la enfermedad
más común que afecta al sistema
musculoesquelético. Se caracteriza por ser un proceso
dinámico, donde ocurren alteraciones degenerativas en la
articulación completa, las cuales comprenden cambios
estructurales a nivel del cartílago articular y del hueso
subcondral (figura 6), acompañadas por una inflamación articular secundaria. La
osteoartritis se puede presentar en cualquier articulación
del organismo, entre ellas la articulación
temporomandibular, inclusive, se ha descrito una incidencia alta
de cambios osteoartríticos en dicha
articulación.

Figura 6.

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American Academy of Craniomandibular Disorders. Chicago:
Quintessence Publishing Co. Inc.; 1990.

Ana Lorena Solórzano Peláez.
Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V.,
Profesor
Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y
Oclusión Universidad de
Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología
U.C.V.
Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor
Titular Facultad de Odontología U.C.V.
Cecilia García-Arocha. Odontólogo U.C.V.,
Profesor Asociado Facultad de Odontología
U.C.V.