Perspectivas de la diarrea por rotavirus en El Salvador (página 2)

Investigación sobre el
comportamiento
del brote epidémico de diciembre 2000.

Para esto cada semana se obtuvieron datos de
pacientes que consultaban por diarrea en
diversos establecimientos de salud atendidos por el MSP.
Por tanto, se examinaron las historias clínicas desde
noviembre 2000 para identificar las áreas
geográficas afectadas, y los grupos de edades
comprometidos en este brote. Se obtuvo la información de dos hospitales
públicos en San Salvador, el Hospital Nacional Zacamil
"Dr. Juan José Fernández" y el Hospital Nacional de
Niños
"Benjamín Bloom" donde se informó la mayor parte de
hospitalizaciones. En el Hospital Zacamil se examinaron 200
muestras de heces de pacientes hospitalizados por diarrea durante
diciembre 2000 y se realizaron exámenes para rotavirus por
medio de la prueba de aglutinación con látex
(Rotagen, Biokit S.A, Barcelona, España).
Tanto las muestras positivas como las negativas se enviaron al
CDC para exámenes confirmatorios con inmunoensayo
enzimático específico para rotavirus (Premier
Rotaclone®, Meridian Diagnostics, Cincinnati, Ohio),
además se efectuó la prueba de la
transcripción de cadena de polimerasa reversa (PCR) para
caracterizar los tipos G y P.

Vigilancia epidemiológica.

Después del brote de diarrea, se vigilaron las
consultas por diarrea en los niños de 0 -60 meses de edad
que consultaban al Hospital Bloom entre mayo 2001 y abril 2002,
para investigar por primera vez en El Salvador la
epidemiología del rotavirus. Esta actividad la
revisó el Comité de Revisión Institucional
del CDC de Atlanta. Cada semana de los padres o encargados de una
muestra al
azar de 7 niños menores de 5 años que se
presentaron a la Unidad de Rehidratación Oral del Hospital
Bloom a consultar por gastroenteritis aguda, se investigaron
datos demográficos e información clínica y
se colectaron muestras de heces para su diagnóstico. Las heces se estudiaron con
inmunoensayo enzimático específico para rotavirus
(Premier Rotaclone®, Meridian Diagnostics, Cincinnati, Ohio);
en el estudio bacteriano se hicieron siembras en placas de
MacConkey, xilosa lisina desoxicolato (XLD), Hektoen
entérico (HE) y agar citrato-tiosulfato-sales
biliares-sucrosa (TCBS); además, se examinaron para
parásitos por microscopía directa y tinción
de Ziehl Nielsen modificada. Se obtuvieron los resultados
semanales y la frecuencia mensual se aplicó al
número de consultas por gastroenteritis cada mes, para
estimar el número y proporción de visitas por
diarrea según el agente etiológico
identificado.

Las características clínicas de la
infección por rotavirus se compararon con las
gastroenteritis producidas por bacterias,
parásitos, o de etiología desconocida con el objeto
de identificar las distintas presentaciones clínicas de la
diarrea. Casi 60% de los casos de diarrea eran de
etiología desconocida y se vio que tenían dos
picos. Los que ocurrieron en el período de la
estación seca (invierno, noviembre a mayo) se evaluaron
por separado de los que se presentaron en la estación
lluviosa (verano, abril a octubre). Todos los datos se analizaron
con SAS v 8.01 (SAS Institute Inc. Cary, NC) y se calcularon
los valores
de c2
para cada comparación. Se consideraron
significativos los valores p
<0.05. Cuando los valores fueron <5, se siguió la
prueba exacta de Fisher.

Cálculo del impacto de la
enfermedad por rotavirus.

Se estimó el impacto al investigar el
número total de sucesos que se relacionan con la
enfermedad por rotavirus (consultas, hospitalizaciones y muerte) y el
riesgo
acumulado que los niños van a experimentar hasta la edad
de 5 años. Los datos de vigilancia se extrapolaron a los
datos nacionales de diarrea lo mismo que los datos de
mortalidad.

Los resultados obtenidos de este estudio en el
país, con respecto al brote epidémico de diciembre
2000, muestran un aumento en el número de consultas por
diarrea. El informe de casos
en este período se alteró e interrumpió por
las vacaciones de año nuevo, así como por dos
terremotos, el
13 de enero y el 12 de febrero de 2001, pero la epidemia se
prolongó hasta finales de febrero, 2001. Se pudo
documentar un aumento del doble de consultas en
comparación con años anteriores, pues se vio un
alza de más de 5000 consultas por semana en enero, 2001.
Asimismo se verificó un mayor número de
hospitalizaciones y de muertes.

El examen de las heces que se colectaron en el Hospital
Zacamil sugirió que el brote lo causó una
infección por rotavirus porque 58% de 197 muestras de
heces de niños hospitalizados con diarrea en diciembre
2000 fueron positivos para este virus. Las
pruebas
confirmatorias en el CDC certificaron 38/41 muestras positivas
por aglutinación de látex, mientras 15/33 muestras
eran negativas en esta misma prueba. Se identificó el
agente como rotavirus del Grupo A
subgrupo II P8, cepa G1 en 50/56 muestras estudiadas.

Vigilancia.

La demostración mensual para cada patógeno
en el Hospital Bloom se hizo con las consultas de diarrea en
niños menores de 5 años para investigar las causas.
Desde mayo 2001 hasta abril 2002 se registraron 12,083 consultas
por diarrea y 360 muestras se estudiaron para investigar
diferentes agentes etiológicos. Hubo que excluir 27
pacientes por falta de datos, 5 por ser mayores de 5 años,
y 6 porque se les identificaron múltiples
etiologías; así el total se redujo a 322 pacientes.
Los agentes etiológicos se comprobaron en 39% de los
casos; el más común fue rotavirus. En las consultas
hubo dos picos, uno entre mayo y julio, atribuible a agentes no
identificados y el otro, que ocurrió entre noviembre y
marzo, se debió tanto a rotavirus como a agentes no
identificables. Durante todo el año se encontraron
bacterias y parásitos en un pequeño número
de pacientes. Fue posible definir las características
clínicas de la enfermedad diarreica por rotavirus y
compararlas con las de otros agentes causales.

En 15% (35/226) de niños con
deshidratación leve y en 35% (34/96) de niños con
deshidratación moderada o severa, se pudo identificar
rotavirus. Las gastroenteritis asociadas con rotavirus se
diferenciaron de otras causas porque los niños
tenían más vómitos y
deshidratación, mientras las heces con sangre se
asociaban de manera significativa con una etiología
bacteriana. La presencia de fiebre o moco en
las heces no se relacionó con ningún agente
etiológico en particular. Las diarreas por
agentes etiológicos no identificables se subdividieron
según se presentaron en la estación de invierno o
seca, o en la estación de verano o lluviosa.

La gastroenteritis por rotavirus en los niños
incluidos en la vigilancia fue más común en
lactantes que las gastroenteritis debidas a otros agentes. Los
niños con infección por rotavirus tenían
entre 3 y 39 meses de edad; 59% eran menores de 12 meses y 97%
menores de 24 meses. Las edades promedio en meses de los
niños fueron: con rotavirus, 9; con gastroenteritis de
etiología desconocida, 12; con gastroenteritis bacteriana,
13; y en los que tenían infección parasitaria, 16
meses.

El impacto de la enfermedad por rotavirus se refleja en
los datos de este estudio y en las fuentes
nacionales usadas para calcular la incidencia anual de diarrea
por rotavirus en El Salvador. Se estimó un promedio de
156,700 nacimientos en el país de 1997 a 2000, cifra que
se utilizó como común denominador4. El numerador
fue el número de consultas de niños menores de 5
años que presentaban rotavirus, y se determinó como
el producto total
de consultas por diarrea en niños menores de 5 años
durante 2001, según el MSP5 y la proporción de
casos ambulatorios con rotavirus y deshidratación leve
vistos en el hospital Bloom (15%). Hubo 23,080 consultas de
gastroenteritis por rotavirus en El Salvador en 2001, y se
calculó que 1 de cada 7 niños va a requerir una
consulta antes de los 5 años de edad. En las
hospitalizaciones, el número total de altas hospitalarias
por gastroenteritis, 7951, en los menores de 5 años en
2001, según el informe del MSP6 se multiplicó por
la cifra de infecciones por rotavirus en pacientes con
deshidratación moderada o severa encontrados en la
actividad de vigilancia en el Hospital Bloom (35%). Esto
resultó en 2783 hospitalizaciones anuales y el riesgo que
1 de cada 56 niños habrán de ser hospitalizados
debido a diarrea por rotavirus antes de los 5 años de
edad.

Por último, para calcular el número de
muertes asociadas con rotavirus, se tomó como numerador el
dato de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) acerca de
la mortalidad en niños menores de 5 años en El
Salvador (38.5/1000 nacidos vivos), la proporción anual de
muertes (14%) por diarrea aguda en niños menores de 5
años de edad7, el promedio de nacimientos
(156,700)y la proporción de infecciones por rotavirus
(35%)descubiertas en niños con deshidratación
moderada o severa en este estudio. De esta manera, se estima que
295 niños en El Salvador mueren por rotavirus; y,
además, que 1 de cada 531 niños que nacen,
morirán antes de los 5 años en el
país.

Como conclusiones de este estudio se puede deducir que
el brote de gastroenteritis en los niños menores de 5
años entre diciembre 2000 y febrero 2001 representó
un exagerado ataque de infección por rotavirus. La
vigilancia epidemiológica permitió conocer que el
rotavirus fue, y quizá es, la causa mas frecuente de
diarrea aguda en El Salvador. Estos resultados obligan a unir
esfuerzos año tras año a fin de estar preparados
para mejorar la atención de los niños sobre todo en
las épocas estacionales, y sugerir a las autoridades la
puesta en marcha de la vacunación contra rotavirus en el
Programa
Nacional de inmunizaciones.

 Referencias

 1. Sánchez M. Incremento en casos de
diarrea. [El Diario de Hoy Web site].
Diciembre 29, 2001. Con acceso marzo 16, 2004. Disponible
en:
.

2. Sánchez M. Terremoto incrementó los
casos de diarrea. [El Diario de Hoy Web site]. enero 25, 2001.
Con acceso marzo 16, 2004. Disponible en:
http://www.elsalvador.com/noticias/EDICIONESANTERIORES/2001/ENERO/enero25/NACIONAL/nacio16.html

3. Ferrufino M. Médicos piden higiene para
evitar diarreas. [El Diario de Hoy Web site] enero 4, 2001. Con
acceso marzo 16, 2004. Disponible en:
http://www.elsalvador.com/noticias/EDICIONESANTERIORES/2001/ENERO/enero4/NACIONAL/nacio10.html
.

4. Pan American Health Organization. Health in the
Americas. Vol. II. Washington: Pan American Health Organization;
2002.

5. Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social. Morbilidad todas las
edades -año 2001 (Morbidity in all ages, 2001) [MSPAS Web
site]. 2001. Con acceso en enero 16, 2003. Disponible en:
http://www.mspas.gob.sv
.

6. Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social. Egresos hospitalarios todas las edades – año 2001
(Hospital discharges in all ages, 2001) [MSPAS Web site]. 2001.
Con acceso en enero 6, 2003. Disponible en: http://www.mspas.gob.sv
.

7. Pan American Health Organization. Country Health
Profile. El Salvador [PAHO Web site]. 2001. Con acceso en
septiembre 11, 2003. Disponible en: http://www.paho.org/english/sha/prflels.htm
.

Roberto Arturo Zablah,
M.D.
Gastroenterólogo Pediatra, Servicio de
Gastroenterología y Nutrición, Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom, San
Salvador.