Un programa de atención primaria en salud basado en voluntarias en Cali: Metas vs. realidades
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RESUMEN: Para determinar el grado en el
que se lograron satisfacer las metas propuestas con respecto a su
estructura y
sus actividades, después de varios años de
operación, se examinó un programa urbano
de atención primaria en salud (APS) en un distrito
de muy bajos ingresos en Cali,
Colombia, cuyos
servicios los
prestan trabajadores de salud comunitarios, especialmente a
través de visitas domiciliarias. Los elementos
estructurales del programa tales como la colaboración
entre las organizaciones
públicas, privadas, las características de las
voluntarias y los incentivos usados
para retenerlas en el programa, se calificaron satisfactoriamente
porque las metas propuestas se ajustaron a la realidad. Las
actividades del programa se evaluaron satisfactoriamente en
algunos aspectos y no lo fueron tanto en otros. P.e., los
servicios preventivos y educativos que prestaban las voluntarias
se ajustaron al diseño
y el programa ayudó a promover la equidad
social; no obstante, fue muy difícil llegar a los grupos
socioeconómicos más bajos. Por otro lado, el
sistema de
información resultó ser demasiado ambicioso, la
supervisión de las voluntarias fue
deficiente por el alto número de ellas que se
asignó a cada supervisor y la cobertura del programa
también fue deficiente. Se hacen algunas recomendaciones
para que los programas de
atención primaria en Cali y también en otras partes
alcancen con más eficacia las
metas propuestas.
Palabras claves: Atención primaria en salud
(APS). Trabajadores de salud comunitarios (TSC). Evaluación. Metas.
SUMMARY: An urban primary health care (PHC)
program that relies on volunteer community health workers (CHWs)
for delivery of services, especially through home visits, in a
very low income district of Cali, Colombia, was examined after
several years of operation to test the degree
of achievement of important goals for its structure and
activities (process). Methods of study included interviews with
samples of volunteers and their supervisors, review of those
volunteers' records, dscussions in focus groups and conferences,
and reading of reports on the program. Some of the goals of the
program's designers, often bsed on aims for use of CHWs found in
the literature of primary health care, were well achieved in
reality while the application of others was only partly
successful or even deficient. Important structural elements of
the program collaboration between public and private
organizations, characteristics of volunteers, incentives for
volunteers, and avoidance of diversion of volunteers' efforts by
their paid employment outside of the program, showed a
satisfactory match between the goals for them and reality. For
example, there was a close formal collaboration among the Cali
public health agency, the departamental university and several
private foundations. Over half of the volunteers had outside
employment, but there was no evidence to show that it interfered
with their efforts in the health program. Activities had a mixed
record. The services provided by volunteers matched well the
designers' emphases on preventive and educational services.
Targeting the population of a low income district helped to
promote social equity, but the lowest socioeconomic group there
proved significantly more difficult than the next-to-lowest to
serve effectively. Examination of the information system revealed
some useful records, but its deficiencies indicated an
overly-ambitious scheme. Supervision had deficiencies, probably
due to the large number of volunteers assigned to some
supervisors, who did not receive any additional compensation for
that work. Volume of service -families covered, home visits
achieved, and hours worked by volunteers- also had deficiencies.
In discussing the results of the study the authors offer some
recommendations for improving the achievement of the goals
established for the Cali program, which could be relevant also to
health programs elsewhere in the world.
Los expertos en salud
pública han reconocido ampliamente el potencial de las
acciones que
desarrollan los trabajadores de salud comunitarios (TSC), en el
suministro de los servicios de atención primaria en salud
(APS) para países en vía de desarrollo.
Sin embargo, no se han hecho muchos análisis de experiencias concretas en este
campo1.
Este trabajo
intenta comparar las metas del programa, según las
concibieron sus diseñadores de acuerdo con las
recomendaciones de la literatura, y con la
realidad de las operaciones, tal
como se llevaban a cabo en el mundo real al comenzar la
década de 1990. Para ello se escogieron en conjunto nueve
elementos estructurales y las actividades que se mencionaban con
frecuencia en la literatura pertinente2-5 y se
examinó qué tanto se obtuvo en cada punto a fin de
alcanzar el objetivo
propuesto. En otros dos artículos6,7 y en un
informe no
publicado de este estudio8, los autores han discutido
los costos del
programa y su impacto en los conocimientos, las conductas y el
gasto en salud.
METAS DEL PROGRAMA
Desde la década de 1950, se han hecho en Cali y
en el Valle, grandes innovaciones en el campo de la salud
comunitaria9. Un experimento de la década de
1970, "PRIMOPS", promovió en el sistema
público de salud de Cali la participación de
personal
remunerado con el nombre de promotoras de salud. Para 1980 las
limitaciones financieras llevaron a restricciones considerables
en la ampliación del programa de
promotoras10,11. De ahí surgió la
necesidad de desarrollar un programa más viable de
atención primaria.
Desde 1987, el gobierno de Cali
ha colaborado con organizaciones privadas como la
Fundación Carvajal y la Fundación para la Educación
Superior (FES), la Universidad del Valle y otras
organizaciones de la comunidad en la
creación de un programa de salud pública con base
en voluntarios, con el fin de servir en el Distrito de
Aguablanca, área urbana marginal de ingresos
económicos muy bajos.
Se quería que la experiencia obtenida en el
programa sirviera de lección para planificadores y
administradores de proyectos de APS
en otros lugares del mundo, quienes a través de esta
experiencia tendrían herramientas
para evaluar si las metas fijadas en lo relacionado con estructuras y
actividades se cumplían o no.
METAS
Metas estructurales
Colaboración entre entidades públicas y
privadas. La primera meta del programa consistía en
obtener la colaboración requerida entre las organizaciones
públicas y privadas, en el diseño y en la
operación del programa de APS de Aguablanca. Quienes lo
planificaron intentaron siempre integrarlo con el sistema regular
de salud pública de Cali11. Este tipo de
colaboración entre partes se ve como un elemento
estructural positivo en Colombia y en otras partes del
mundo2,12,13.
Perfil de las voluntarias. La voluntaria del programa de
Cali debería ser: «mujer de
más de 18 años de edad y preferiblemente ama de
casa; (tener) un mínimo de cuatro años de educación primaria,
interés
en actividades comunitarias, y disponibilidad de tiempo para
trabajar… por un período extendido.11" "A las
mujeres escogidas se les darían 100 horas de adiestramiento a
lo largo de 6 semanas.11"
Incentivos para las volunarias. Las voluntarias
deberían recibir alguna clase de
incentivos por su trabajo. El programa no pagaría salarios, pero
ofrecería varios beneficios para motivar su
participación y mejor desempeño, dentro de los cuales se
incluirían bonificaciones al final del año a manera
de honorarios, descuentos en atención médica
familiar, uniformes, y ciertos premios en efectivo. Como en
cualquier lugar en el mundo en vías de desarrollo, las
voluntarias podrían promover sus respectivos futuros
económicos preparándose para subsecuentes empleos
remunerados mientras sirven a sus
comunidades2,14,15.
Preocupación con los empleos remunerados. Estos
empleos de las voluntarias hicieron surgir la preocupación
de que tales trabajos les restarían su capacidad de poner
el esfuerzo requerido para atender adecuadamente al programa.
Algo que se debería evitar.
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