Un programa de atención primaria en salud basado en voluntarias en Cali: Metas vs. realidades (página 2)

Metas de procesos o
actividades

Naturaleza de los servicios
prestados por la voluntaria. En este punto la meta
debería ser consistente con la razón de ser
común a los TSC, es decir, proveer educación y
prevención en salud y remitir a niveles
más altos de atención si fuese necesario. En general, se
espera que su trabajo se
concentre en hogares con mujeres embarazadas o niños
menores de cinco años2.

Algunos observadores anotaron con preocupación
que "muchos programas han
mostrado una fuerte tendencia a enfatizar, en la práctica,
la atención curativa."3 Otros evaluadores
también ven un dilema en el hecho que la credibilidad de
las TSCs con las familias podría ser más alta si
tuvieran habilidades curativas5,14. Este punto lo
analizaron Tendler y Freedhaim15.

El programa APS de
Cali asignó las siguientes tareas a las voluntarias:
"educación en salud; monitoreo de crecimiento infantil y
asesoría y vigilancia de nutrición; descubrir
problemas
ambientales y de salud; remisiones a centros o puestos de
salud; liderazgo
comunitario; y recolección
de datos demográficos básicos". La
atención curativa se debía omitir, excepto en el
caso de "primeros
auxilios elementales para quemaduras y cortaduras
menores.11"

Promoción de la equidad
social. Una meta básica de los programas APS urbanos en
general, consiste en que las familias más necesitadas (en
términos del estatus socioeconómico)
deberían estar cubiertas por servicios efectivos con el
fin de promover la equidad social.

Es evidente que un programa como el de Cali, enfocado
hacia una población de bajos ingresos en un
distrito deprimido10,16, tiene como objetivo
promover la equidad social, lo que es consistente con otros
esfuerzos de los funcionarios de salud
pública de Cali y de las ONGs, como la
Fundación Carvajal y FES, cuyos pronunciamientos de
políticas incluyen el objetivo de
contribuir al progreso de las clases
sociales menos favorecidas, a través del mejoramiento
de su salud17,18.

Crear y mantener sistemas de
información completos. Idealmente, estos sistemas
deberían ser diseñados para alcanzar tres funciones
identificadas por Frankel:

1. Proveer un registro de
atención de pacientes.

2. Suministrar datos de patrones
de enfermedad y desempeño de programas.

3. Guiar las prácticas de los trabajadores de
salud1.

Los planificadores y sus asociados del programa en Cali,
claramente diseñaron un sistema de
información para voluntarias que debería haber
ayudado a realizar la primera de las funciones
mencionadas11,19. Las expectativas originales de los
diseñadores del sistema de
información del programa de
Cali10,11 fueron ambiciosas en muchos aspectos; aun
incluían algo poco común como obtener de los
registros de
las voluntarias razones de morbilidad y mortalidad (la segunda
función).

Supervisión adecuada. La supervisión es una actividad importante en
cualquier sistema de salud, vital para la calidad de la
atención1-3,5,14,15. El programa APS de Cali
designó personal de salud
para servir como "monitores"; a
cada uno de ellos se le asignaron varias voluntarias de una
unidad de salud (puesto o centro) a quienes debería
supervisar11. Por la labor de monitoreo no se
incluiría ningún pago adicional. Las obligaciones
de los monitores establecidas cuando se diseñó el
programa incluían la educación
permanente de las voluntarias11. También se
esperaba que los monitores resumieran los informes que
regularmente les entregaban las voluntarias.

Volumen de servicios provistos por las voluntarias. Una
actividad final que se estudió en este examen del programa
APS, fue el volumen de
servicios provistos por las voluntarias -expresado en
términos del número de hogares servidos, visitas
domiciliarias hechas y número de horas trabajadas por
semana. Las metas que fijaron los diseñadores del programa
no se establecieron uniformemente, pero se aproximan a cuatro o
seis visitas por año con una asignación de 100
familias por voluntaria. Una fuente también menciona una
meta de 10 ó más horas de trabajo semanal por
voluntaria; de ellas, cuatro se deberían gastar en las
unidades de salud11.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para este estudio se escogieron siete unidades de salud,
cada una de ellas empleaba voluntarias para atender un barrio de
Aguablanca. De estas unidades tres eran operadas por el sistema
de salud pública de Cali. Las otras cuatro, aunque bajo la
jurisdicción general del gobierno
municipal, las administraban y recibían ayuda financiera
de tres fundaciones (ONGs). Todas las siete unidades de salud de
la muestra se
estratificaron de acuerdo con el estatus socioeconómico
(ESE) de la población del barrio atendido por cada una:
ESE 1, nivel más bajo; ESE 2, siguiente más bajo.
Los autores no son conscientes de cambios ocurridos en el
programa desde principios de la
década de 1990.

A finales de 1991, de las 112 voluntarias que trabajaban
en los barrios seleccionados, se escogieron 55 para ser
entrevistadas por estudiantes de Sociología de la Universidad del
Valle; en promedio llevaban tres años en el programa. El
cuestionario
que se utilizó contenía principalmente preguntas
cerradas.

El número de voluntarias seleccionadas por cada
unidad de salud fue proporcional al número total de
voluntarias de esos barrios. Las entrevistas
suministraron información acerca de las
características, incentivos y
empleos por fuera del programa (elementos estructurales), como
también sobre la naturaleza de
los servicios, el sistema de información,
supervisión y volumen del servicio. De
un total de 23 monitores (supervisores) que prestaban sus
servicios en las unidades de las voluntarias de la muestra, se
seleccionaron aleatoriamente 11: seis auxiliares de enfermería, dos promotores, dos educadores
de salud y una enfermera. Las entrevistas de los monitores fueron
hechas (también a finales de 1991) por médicos
quienes en ese momento cursaban un programa de postgrado de salud
pública. Estas entrevistas, que también
contenían muy pocas preguntas abiertas, brindaron mayor
información acerca del sistema de información y
supervisión.

A comienzos de 1992, para generar datos adicionales
más específicos sobre los sistemas de
información y la equidad de la cobertura, se revisaron 800
tarjetas
familiares seleccionadas aleatoriamente de los archivos de 55
voluntarias entrevistadas.

La revisión de las tarjetas familiares
permitió identificar diferencias entre los dos grupos
socioeconómicos más bajos, de varias medidas
"trazadoras" de actividades, cuya realización tenía
implicaciones en la equidad del programa. Tal revisión
permitió también que se pudieran hacer
comparaciones de los efectos que tenía el trabajo de
las voluntarias sobre sus respectivas unidades de
salud.

Las otras fuentes de
información empleadas fueron una serie de reuniones de
grupos focales de administradores, proveedores de
servicios y la comunidad, y, dos
conferencias. Éstas ofrecieron información
adicional y opiniones acerca de varios elementos del programa,
incluyendo el sistema de información, supervisión
para las voluntarias y volumen de los servicios.

Las voluntarias de las unidades de salud escogidas como
muestra para este estudio cubrían entre 40,000 y 45,000
personas de las aproximadamente 115,000 que vivían en los
barrios donde estaban localizadas estas unidades. Todo el
Distrito de Aguablanca tenía en el momento del estudio una
población entre 250,000 y 300,000
habitantes10,11,16.

RESULTADOS

Meta 1. Colaboración entre organizaciones
públicas y privadas. Desde la etapa de planeación
del programa de APS ha existido una cooperación estrecha,
que incluía colaboración formal entre importantes
organizaciones privadas y públicas de Cali. A lo largo del
tiempo han
facilitado esta colaboración intercambios de personal
entre agencias de la ciudad, organizaciones no gubernamentales
(ONGs), y la Universidad del Valle. Esta cooperación, que
es poco usual, se ha puesto en práctica a través
del "Comité Intersectorial para Atención Primaria
en Salud en Cali", integrado por cerca de 15 entidades
públicas y ONGs privadas. Se planea continuar la
vigilancia del programa APS a través de reuniones
periódicas10. La colaboración entre las
instituciones
del comité intersectorial se amplía en la
práctica por los patrones de empleo y
financiamiento
del programa. Algunas voluntarias en Aguablanca trabajaban con el
servicio municipal, mientras que otras lo hacían con las
fundaciones en ciertas unidades de salud. Tanto las entidades
pública como las fundaciones (todas con recursos
colombianos) apoyaron financieramente el programa y los servicios
relacionados con los puestos y centros de salud.
Independientemente de sus fuentes
principales de apoyo, las voluntarias a través de sus
trabajos de tiempo parcial en puestos y centros, se integraban
con los empleados regulares del gobierno para conformar los
equipos de salud pública11.

La naturaleza y el impacto de los servicios no
pareció variar significativamente entre las unidades con
soporte administrativo y financiero de las ONGs y las controladas
por el gobierno.

Meta 2. Características de las voluntarias. Las
características de las voluntarias, edad y
educación, y también su residencia en Aguablanca,
parecen concordar con lo que especificaron los diseñadores
del programa.

Meta 3. Incentivos para las voluntarias. A las 55
voluntarias entrevistadas se les preguntó si habían
o no recibido las recompensas o incentivos que mencionaron los
planificadores, y qué tan importante consideraban ellas
que eran cada uno de esos incentivos. La importancia de cada
incentivo la sugirió también el recuerdo
espontáneo de las voluntarias, sin necesidad de que
hubiera sido mencionado por el entrevistador. Los resultados de
estas respuestas se pueden ver en el Cuadro 1. Adicionalmente se
notó mejoría en la autoestima de
las voluntarias en algunas de sus respuestas no incluidas en el
Cuadro. P.e., 84% de las voluntarias informaron que su trabajo
era una parte muy importante del uso de su tiempo; 16% dijeron
que era una parte importante, y casi todas le habían
recomendado el trabajo a otras; sólo una quinta parte
admitió haber pensado en abandonarlo (debido a problemas
económicos o falta de tiempo). Otro incentivo intangible
se muestra en el Cuadro 1: más de 40% de ellas
consideraron que era muy importante mejorar la posibilidad de
obtener trabajo remunerado en el futuro.

Cuadro 1.
Incentivos para Voluntarias en el Programa de Aps en Cali:
Naturaleza y Respuestas a Incentivos

Fuente: Respuestas en entrevistas hechas
a una muestra de 55 voluntarias

Meta 4. Empleos simultáneos pagados por fuera del
Programa. Se hizo una pregunta relacionada con el riesgo de
distraer a las voluntarias de sus tareas del programa de APS
debido a su aceptación de empleos pagados por fuera de
él. Tal trabajo fue apreciable: 30 de las 55 entrevistadas
tenían empleos remunerados por fuera del programa a los
que dedicaban entre 3 y 65 horas por semana, con una mediana alta
de 35 (más de 70% de una semana completa normal de
trabajo). Una quinta parte de las voluntarias eran autoempleadas,
pero típicamente por un tiempo más limitado (8
horas por semana). La mediana mensual de compensación de
voluntarias por empleos fuera del programa se aproximó a
la mitad del salario
mínimo, una cantidad no despreciable. La relación
entre el tiempo gastado en empleos fuera del programa y el tiempo
invertido en el programa y su cobertura en términos de
familias se sometió a prueba con los resultados de las
entrevistas de las voluntarias; estos resultados (que no se
presentan aquí) muestran una correlación muy baja
entre las cantidades de tiempo trabajado por voluntarias
específicas, fuera y dentro del programa.

Meta 5. Naturaleza de los servicios de las voluntarias.
Los diseñadores del programa fueron claros en sus metas
con respecto a los tipos de servicios que las voluntarias
deberían o no proveer. En consistencia con este diseño,
las voluntarias enfatizaron la prevención. Las entrevistas
a 55 voluntarias, la revisión de los registros de 800
familias atendidas por ellas, y las opiniones en grupos focales,
presentaron pruebas
semejantes con respecto a sus servicios, incluyendo control de
estatus nutricional, promoción de lactancia
materna y registro de prácticas de planificación
familiar. No se demostró alta provisión de
servicios curativos.

Meta 6. Equidad de la cobertura. Un estudio donde se
revisan algunos programas de TSCs alaba los programas de
pequeña escala por
«los aumentos dramáticos en el uso, la cobertura, y
la equidad de servicios preventivos y curativos" y ve alguna
confirmación de estas ganancias en programas más
grandes3. Los hallazgos de otros investigadores en
relación con la equidad también han sido en general
alentadores2. El programa APS con voluntarias
construye a partir del sistema regular de salud pública y
de los programas especiales que han proporcionado servicios al
distrito a través de los
años10,11,20,21, caminos adicionales de
mejoría en la atención de salud a personas en
Aguablanca, un distrito que en su totalidad está habitado
por personas que son mucho más pobres que el habitante
promedio de Cali; de esta forma, el programa promueve la equidad.
Los resultados del análisis de las tarjetas familiares en el
Cuadro 2, muestran que el nivel socioeconómico más
bajo tenía una cobertura de inmunización (para DPT
y niños completamente inmunizados) significativamente
más pobre, y menos proporción de mujeres que
practicaban la planificación familiar; el indicador de
resultado de niños con un estatus nutricional bueno
también mostró una desventaja significativa para el
grupo
más bajo. Los dos grupos de ESE no difirieron
apreciablemente en términos de la proporción de
niños menores de un año que habían tenido
lactancia materna; sin embargo, el tamaño total de la
muestra de 62 niños menores de un año fue muy
pequeño para que estos resultados se puedan tomar como
concluyentes.

Cuadro 2.
Prácticas en Salud y Efectos Resultantes de un Programa
Aps Basado en Voluntarias en Cali,
Por Nivel Socioeconómico y por Niveles
Combinados

Fuente: Muestra de 800 tarjetas
familiares mantenidas por las voluntarias.

Meta 7. Sistema de información. Sólo 4% de
las voluntarias entrevistadas dijeron que habían
encontrado dificultad para llenar la tarjeta familiar, y todas
afirmaron que era fácil completar los formatos de
referencia; 80% de ellas no tuvieron sugerencias para cambiar los
formatos usados. Sin embargo, algunas de sus propias respuestas
durante las entrevistas indicaron vacíos en la
aplicación del sistema para cumplir la primera
función. Estos problemas incluyeron la incorrecta interpretación, por cerca de 40% de
voluntarias, en el código
del color que
señala el grado de un problema de salud en la tarjeta
familiar, y el que más de las tres cuartas partes de ellas
no hubieran podido completar los resúmenes
periódicos de las tarjetas que se examinaron.
Además, la revisión de sus registros reveló
algunas limitaciones serias en el llenado completo de las
tarjetas, sobre todo un aparente subregistro de embarazos y una
virtual ausencia de entradas para las graves complicaciones
potenciales de la enfermedad diarreica y las infecciones
respiratorias agudas. A pesar de la deficiencia de los
registros de diarrea, casi
todas (85%) las voluntarias entrevistadas fueron capaces de
explicar el procedimiento
sobre la preparación de los líquidos orales de
rehidratación -esta evidencia es consistente con la
obtenida en la encuesta de
hogares en la que entre dos terceras y tres cuartas partes de las
familias atendidas por voluntarias tenían conocimientos de
este tema7. Los comentarios en grupos focales y en una
conferencia
reforzaron las interpretaciones obtenidas en las entrevistas con
monitores, que los resúmenes de las experiencias de las
voluntarias, no fueron a menudo diligenciados de manera
completa.

Meta 8. Supervisión. Las respuestas a las
entrevistas y los comentarios obtenidos en grupos focales y en
una conferencia en Cali sugieren que existieron problemas en el
trabajo de los monitores. La proporción de voluntarias por
monitores varió considerablemente entre las unidades de
salud. Menos de la mitad de los supervisores declararon haber
sido instruidos sobre las características del programa APS
en Aguablanca, su sistema de información, o sus funciones
como monitores. Trabajaron en sus tareas de una a ocho horas cada
semana, con una mediana por debajo de tres horas. Esas horas
fueron incluidas en el pago del trabajo semanal de los monitores
de 40 horas. A ninguno se le liberó de otras obligaciones
ni recibió pago adicional por el trabajo de
monitoreo.

Meta 9. Volumen del servicio. Las entrevistas a
voluntarias revelaron los siguientes volúmenes de
servicios provistos por ellas. El promedio (mediana) de horas
trabajadas por semana fue 7.3; aproximadamente cuatro de estas
horas se gastaron en los hogares, y dos en los puestos o centros
asignados. El rango de familias atendidas por voluntaria fue
amplio (de 30 a 200) y la mediana fue 76. Una encuesta de hogares
reveló que el promedio aritmético de hogares
visitados por voluntaria fue cerca de 2.5 por año,
mientras que aproximadamente 1.5 fue el promedio
aritmético en el área de servicios que
recibía algún tipo de
visita7.

DISCUSIÓN

Como se muestra en el Cuadro 3, se alcanzaron
satisfactoriamente las metas propuestas para los cuatro elementos
estructurales del programa. En una escala de alcance de la meta
que va de "satisfactoria" a "marginal" y "deficiente", todas
pueden recibir la nota más alta. De otra parte,
sólo una de las actividades, la naturaleza de los
servicios provistos por las voluntarias, parece merecer una nota
o escalafón de "satisfactorio". Dos actividades -equidad
en la cobertura de la población, y el sistema de
información- sólo alcanzaron un logro de las metas
"marginal"; las otras dos actividades (supervisión y el
volumen de servicios prestados por las voluntarias) mostraron un
puntaje "deficiente".

Cuadro 3.
Metas vs. Realidad" Elementos Estructurales y Actividades de un
Programa de APS en Cali

La cooperación tradicional en Cali entre las
organizaciones que tienen que ver con la prestación de los
servicios de salud ha sido continua y aún se ha expandido
en el programa para residentes en Aguablanca. La
colaboración formal entre la agencia de salud
pública municipal, la universidad departamental, y varias
fundaciones sugiere que es posible crear y financiar la
organización de un sistema de salud que le dé
satisfacción a las necesidades de salud en otras partes
del mundo en desarrollo.

De acuerdo con lo descrito en la literatura sobre APS,
las metas de quienes diseñaron el programa, sobre las
características de las voluntarias se alcanzaron bien en
la práctica.

Como se muestra en el Cuadro 1, varios incentivos
tangibles e intangibles parecen ser importantes para las
voluntarias, incluyendo oportunidades de adiestramiento y
sentimientos de ser útiles a la comunidad. En la
práctica se podrían continuar una
combinación satisfactoria de éstas y otras
recompensas altamente apreciadas -sobre todo uniformes,
descuentos en atención médica y bonificaciones al
final del año&endash; sin hacer aún
énfasis en compensaciones monetarias para las voluntarias.
De la misma forma se podría promover en Cali, como
también en cualquier otro sitio, el reconocimiento por
parte de la comunidad, del trabajo de las
voluntarias22.

No es sorprendente que muchas voluntarias trabajaron
remuneradamente fuera del programa, pero esto hace surgir dudas
del impacto del trabajo externo en el desempeño del
programa. En una discusión de grupos focales, se
presentaron dos hipótesis opuestas:

1. Que el trabajo externo, adiciona a la
motivación y experiencia de las voluntarias, y mejora
la calidad (y tal vez la cantidad) del trabajo de APS.

2. Que tal trabajo desvía la atención de
las voluntarias y reduce el tiempo y calidad del trabajo de APS
(especialmente para las visitas a los hogares). Después de
todo, los resultados de esta evaluación
no revelaron problemas serios para el programa, en
términos de horas trabajadas en él. El logro de la
meta de evitar desviar los esfuerzos de las voluntarias del
programa APS fue satisfactorio, pero los administradores y
supervisores deberían permanecer en guardia para evitar
problemas futuros.

Es claro que la colaboración entre organizaciones
de los sectores público y privado de Cali y la estructura y
fortaleza de su sistema de salud pública han tenido
efectos positivos sobre la naturaleza del trabajo de las
voluntarias para que éste se oriente a la
prevención11,13,23. Las voluntarias pueden ser
adiestradas y dirigidas a proveer las clases de servicios
preventivos y de educación para los que se
diseñó su programa, y resistir la tentación
de enfatizar en atención curativa, dejando esto para otros
proveedores en un sistema de salud pública
eficiente.

La equidad social aumenta con claridad cuando los
planificadores y administradores dirigen los recursos de APS
hacia distritos urbanos pobres. Una lección de Cali para
otros es que en esta área, los residentes más
pobres son los más difíciles de alcanzar, aun por
trabajadores voluntarios extraídos de la misma comunidad.
Por esa razón, el logro de la meta de equidad del programa
fue mixta (marginal). Es necesario reconocer que hay barreras
culturales y otras para servir a los muy pobres para que se
pueden atacar de tal manera que los beneficios de atención
primaria lleven a una mejor salud para todos los
ciudadanos.

El programa de APS de Cali tiene un sistema de
información completo, pero sus aplicaciones en la
práctica mostraron limitaciones. Algunos vacíos
encontrados en los registros de las voluntarias indican que hay
limitaciones en el registro de atención de pacientes, la
primera función especificada por Frankel1,
aunque las voluntarias no estaban insatisfechas con los formatos
que debían llenar. Los informes sobre la identificacion de
patrones de enfermedad (la segunda función, acogida por
los funcionarios del programa de Cali) fueron muy restringidos;
se cree que es poco probable que este propósito se logre
en cualquier parte. Resúmenes de desempeño como
guías para las prácticas del trabajador de salud
(la tercera) fueron escasos24. Los administradores de
los programas urbanos de APS deberían verificar
cuáles son las demandas sobre voluntarias y otros TSCs,
para registrar y resumir la información, de manera que los
datos se mantengan en forma simple, y eviten cargas superiores a
las fuerzas de los TSCs y sus supervisores.

Este estudio reveló que el programa APS en
Aguablanca compartió con muchos otros el problema de no
poder alcanzar
una adecuada y continua supervisión de los TSCs. El
programa tenía una oportunidad potencial para
supervisión que a menudo es omitida: la interacción de monitores con voluntarias
mientras que estas últimas trabajan en puestos y
centros1. El empleo como monitores de personal
no-médico fue otra ventaja, pues redujo la "distancia
social" entre supervisores y voluntarias. Sin embargo,
únicamente la mitad de los monitores mantuvo alguna
clase de
evaluación formal de las voluntarias, y algunas de las
evaluaciones se realizaron una vez por año. Esta
situación se explica parcialmente debido a que ciertos
monitores tenían demasiadas voluntarias para supervisar y
a que su adiestramiento tenía limitaciones.

Los trabajadores de salud no-médicos son capaces
de supervisar a las voluntarias, pero necesitan a su vez ser
supervisados más estrechamente, y se les debería
recompensar por los desempeños que ayuden a alcanzar las
metas del programa. Hay que admitir que la reducción de
sus cargos de trabajo en otras áreas, o el aumento de su
compensación como mecanismo de motivación, podría encontrar
barreras financieras, especialmente en algunas ciudades donde los
recursos son muy limitados.

El estudio reveló limitaciones en el volumen de
servicios provisto por las voluntarias, sobre todo en el
número de visitas domiciliarias y familias cubiertas -lo
que produjo una calificación o escalafón de
"deficiente" en el logro de las metas. El número de horas
trabajadas a la semana por las voluntarias en los puestos y
centros de salud también cayó por debajo de la
meta, pero podría aún haber sido adecuado para las
actividades en esas unidades. El número limitado de horas
que se asignaron para visitas en los hogares y el número
reducido de éstas, claramente refleja que hubo un
desempeño inadecuado. Los autores estiman que, sin cambios
en las tareas, una voluntaria promedio podría visitar 100
familias tres veces al año ó 75 familias cuatro
veces al año; estas cifras representan metas realistas que
los administradores podrían establecer.

Aunque las voluntarias escalafonaron los incentivos
existentes como "satisfactorios", es posible que se pudieran
introducir algunos incentivos adicionales con base en el
desempeño (p.e., el número de visitas domiciliarias
por año). Otra sugerencia sería redefinir las
tareas del personal del programa APS. P.e., las restricciones de
fondos podrían conducir a experimentar modos alternativos
de prestación de servicios, como visitas por voluntaria a
un grupo de familias reunidas, o educación de salud
mediante medios masivos
de comunicación.

En resumen, el análisis del programa de APS en el
Distrito de Aguablanca en Cali encontró que existe un
sistema bien planeado que alcanzó sus metas estructurales
y proporcionó servicios apropiados. Al mismo tiempo,
algunas actividades encontraron limitaciones en la
práctica; por tanto no siempre se alcanzaron tales metas
ambiciosas. Los autores presentan ideas para mejorar este
programa a fin de ayudar a personas pobres, y esperan que sus
recomendaciones sean de utilidad
también a los planificadores y administradores a
través del mundo.

RECONOCIMIENTOS

Los autores desean agradecer a cada una de las personas
que ayudaron a ejecutar la evaluación del proyecto en el
que se basa este artículo. A muchas se les nombra en el
informe final de
evaluación (Referencia 8). La lista de quienes fueron
cruciales para los procedimientos y
resultados de la evaluación incluye a los doctores Luis
Fernando Cruz de la Fundación Carvajal, Rodrigo Guerrero,
entonces alcalde de Cali, así como a Oscar Rojas y Gabriel
Carrasquilla de la Fundación FES. Valiosos comentarios a
los borradores del informe en el que se basa este artículo
se recibieron en un seminario en
Ottawa, Canadá, en conferencias en Cali, Colombia y en la
ciudad de Nueva York. Contribuciones especiales se recibieron de
William Sánchez, Ligia Malagón de Salazar,
Esmeralda Burbano y Marleny Muñoz del Centro de Investigaciones
Multidisciplinarias en Desarrollo (CIMDER). Un borrador del
artículo fue revisado por el doctor Germán Creamer
y el doctor Jairo Osorno colaboró de manera importante en
su edición
final. Helen Canney y Dawn Larder dieron el apoyo administrativo
requerido. Para la evaluación se recibió ayuda
financiera de la Fundación Rockefeller a través de
donaciones a la Fundación Carvajal (e indirectamente a
instituciones en los Estados Unidos).
Por supuesto, la Fundación y las otras entidades
aquí reconocidas no tienen responsabilidad por este artículo, que se
debe en su totalidad a los autores.

OBITUARIO

Durante el desarrollo del proyecto de evaluación
sobre el que se basa esta comunicación, murió el
economista Víctor Hugo Becerra Valencia. Fue un colega
responsable y diestro, que participó activamente en el
trabajo. Sus coautores siempre recordarán con gratitud sus
contribuciones, calor humano y
amistad.

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24. Cruz LF. Desarrollo de sistemas locales de salud:
    Una empresa
    social. Cali; Municipio de Cali (n.d.).
25. Atención primaria de salud en las grandes
    ciudades: Núcleo de Atención Primaria de El
    Diamante, Cali (n.d.).

Robert L. Robertson1, Bernardo Barona
Z.2, Víctor Hugo BecerraÝ3,
Donald S. Shepard4, Jaime Becerra5, Annette
Bongiovanni6, Van Essayan7
1.
Profesor,
Departamento de Economía, Mount
Holyoke College, USA.
2. Profesor Titular, Facultad de Ciencias de
la
Administración, Universidad del Valle, Cali.
3. Profesor Asistente, Facultad de Ciencias de la Administración, Universidad del Valle,
Cali.
4. Research Professor, Institute for Health Policy, Heller
Graduate School, Brandeis University, USA.
5. Médico, Fundación CIMDER, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali.
6. Maluku, Indonesia.
7. Estudiante doctoral, Brandeis University,
USA.