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Protección dentino-pulpar (página 2)



Partes: 1, 2

Fig. 1

La permeabilidad puede ser modificada por algunos
factores como: la presencia de los procesos
odontoblásticos, la caries dental, la capa de desechos que
se produce durante la preparación cavitaria, la
remoción de la capa de desechos con ácidos, la
edad del paciente, dientes con restauraciones o erosiones y
abrasiones2, 8(figura 2).

Fig. 2

El paso de las bacterias a
través de los túbulos no es tan fácil, el
estrechamiento e irregularidades de los túbulos, la
presencia de los fluidos y procesos odontoblásticos y la
presencia de anticuerpos podrían detener u ofrecer cierta
resistencia a las
mismas8, sin embargo, se debe tomar en cuenta al
momento de seleccionar el protector dentino-pulpar.

Profundidad de la preparación.

La profundidad de la preparación es uno de los
factor más importante al momento de seleccionar el
protector dentino-pulpar. Una cavidad poco profunda que corta las
prolongaciones odontoblásticas cerca del límite
amelodentinario sólo causa una leve irritación, sin
embargo, a medida que aumenta la profundidad de la
preparación y aumenta la cercanía a los
núcleos odontoblásticos es mayor el riesgo de
producir lesión pulpar2,4, además
aumenta la permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso
cavitario. Las preparaciones profundas son consideradas de alto
riesgo por su cercanía con la pulpa, por la posibilidad de
microexposición, invisible, que se comunica con el piso de
la cavidad2.

Espesor de dentina remanente.

Es importante señalar que preparaciones con una
misma profundidad cavitaria, no siempre corresponden al mismo
espesor de dentina remanente, debido principalmente a la edad y
la formación de dentina reparadora1. El espesor
de dentina remanente desde el piso pulpar de la cavidad hasta la
pulpa, es otro de los factores más importantes para
decidir la protección de la pulpa, con 2 mm de dentina
remanente es raro que se produzca alguna reacción
pulpar9. Abate2 señala que el
espesor ideal de dentina remanente es aproximadamente de 1,5 a 2
mm hasta la pulpa, el cual sería el requerido para lograr
una adecuada protección del órgano
dentino-pulpar.

Diagnóstico pulpar.

Es de gran importancia realizar un correcto diagnóstico clínico y
radiográfico preoperatorio. Por ejemplo, en el caso de una
pulpitis reversible que requiere una protección adecuada
que impida que se transforme en irreversible, difiere de la
protección requerida por un estado
preoperatorio de pulpa normal. Además ningún
material de protección será capaz de revertir un
estado de pulpitis irreversible o necrosis pulpar1. En
el caso donde se va a realizar un recubrimiento pulpar directo,
autores como Baume y Holz10 y Lasala11
explican la importancia de la ausencia de inflamación pulpar en el éxito
de dicho tratamiento, señalando que solamente las pulpas
sanas o con leves cambios vasculares logran cicatrizar y formar
un puente de dentina.

Sensibilidad térmica.

La sensibilidad térmica postoperatoria que se
produce después de colocar una restauración se ha
tratado de evitar con la colocación de bases debajo de las
mismas. Existen dos teorías
que explican la causa de la sensibilidad térmica, la
primera teoría
explica que la sensibilidad es el resultado del choque
térmico a la pulpa desde la boca al material restaurador,
por lo que se debe proteger con un material aislante. En el caso
de restauraciones de resina que tienen una baja difusividad
térmica se hace innecesaria la aplicación de una
base, por lo que la protección térmica siempre
quedará limitada a materiales
metálicos9. Para disminuir efectivamente la
difusividad térmica de la amalgama solo se necesita un
espesor de 0,5 a 0,75 mm de material de base12. La
segunda teoría explica que la sensibilidad térmica
se basa en el mecanismo hidrodinámico.
Brännström13 señala que la brecha
entre la preparación y el material de restauración
permite el lento movimiento del
fluido dentinario hacia el exterior. El frío causa una
repentina contracción de este fluido lo que causa un
inmediato incremento del flujo de fluido, lo que causa la
estimulación de las terminaciones nerviosas de la pulpa y
se percibe por el paciente como dolor. Si los túbulos
pueden ocluirse, el flujo de fluido se evita y el frío no
puede causar dolor. Por tanto la reducción de la
sensibilidad viene dada más que por el espesor de la base,
por un sellado adecuado de los túbulos
dentinarios13.

Grabado ácido.

El grabado ácido de las paredes cavitarias
está diseñado especialmente para mejorar la
adhesión de los materiales de restauración. La
aplicación de ácido sobre la dentina aumenta la
apertura de los túbulos dentinarios y desmineralizan la
dentina intertubular (figura 3), aumentando así la
permeabilidad y la posibilidad de penetración de agentes
irritantes hacia la pulpa1, 4. La técnica del
grabado total no es inocua, sino que resulta un factor irritativo
más, así como los estímulos provocados
durante la preparación cavitaria, sin embargo, su acción
no es tan nociva como se pensaba.

Fig. 3

Brännström y Nordenvall5 realizaron
un estudio donde se hizo el grabado total de las cavidades y
fueron obturadas con agente de unión y resina compuesta,
en los resultados no se observó inflamación pulpar.
Gilpatrich et al.14, en su estudio, realizaron el
grabado de la dentina con ácido fosfórico al 10%
por 20 segundos, en cavidades poco profundas y evaluaron la
respuesta de la pulpa y observaron que no hubo daño
pulpar. White et al.15 señalan que el grabado
con ácido fosfórico al 40% y 10% por 15 segundos en
cavidades profundas no causó inflamación pulpar ni
necrosis. La dentina puede ser grabada si se efectúa el
sellado inmediato con un sistema adhesivo
que proteja a la pulpa de la filtración1. El
sistema adhesivo cierra los túbulos formando tapones de
resina y penetra en la zona intertubular completando el sellado
mediante la hibridización 16.

MATERIALES DE PROTECCIÓN
DENTINO-PULPAR.

Antes de colocar el material de restauración, se
recomienda eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes
cavitarias, para lograr un correcto adaptado del material
restaurador y como consecuencia reducir la filtración
marginal. También es necesario tratar la dentina con
alguna sustancia antiséptica que actúe sobre los
microorganismos que permanezcan en la
preparación1. De esta forma se cumple con uno
de los objetivos de
la protección dentino-pulpar propuesta por
Abate2 que es la eliminación de los
microorganismos. El lavado con agua a
presión
permite eliminar la mayor parte de los restos de las paredes,
para eliminar los más adheridos se deben utilizar
sustancias químicas como el ácido cítrico al
50%, el ácido etileno-diamino-tetracético (EDTA),
el hipoclorito de sodio al 5%, aplicados por 15 o 20 segundos.
El agua
oxigenada al 3% puede usarse por 20 segundos y luego lavarse con
agua1.

Geddes1 refiere que lo mejor es utilizar
soluciones
detergentes y microbicidas como el Tubulicidâ (Dental
Therapeutics, Ektorp, Sweden) que además de remover
parcialmente la capa de desechos dentinarios ejercen una probada
acción microbicida. Otros productos
comerciales como el Consepsisâ (Ultradent Products Inc.,
South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% utilizado para
la limpieza y desinfección de cavidades o el limpia barro
dentinario2.Cuando se realiza el grabado total, el
ácido elimina la capa de desechos y ejerce cierta
acción antimicrobiana al igual que algunos sistemas
adhesivos, pero no la suficiente como para prescindir de las
soluciones antisépticas1, 2.

Los materiales de protección dentinopulpar se
pueden clasificar en selladores dentinarios, liners o
forros cavitarios y bases cavitarias.

Selladores dentinarios.

Los selladores dentinarios están representados
por los barnices y sistemas adhesivos1,9, con ellos se
logra una película protectora de poco espesor, por lo que
no actúan como aislante térmico, previenen la
penetración de irritantes, actúan como una barrera,
reducen la sensibilidad dentinaria y la microfiltración
marginal17.

EL barniz cavitario es una goma de resina natural
o sintética disuelta en un solvente orgánico, como
acetona, cloroformo o éter. La resina natural más
utilizada es copal disuelta en acetona9,17. Es de
importancia obtener una capa uniforme, a través de la
colocación de dos capas de barniz, en una consistencia
líquida puesto que demasiadas capas y en una consistencia
viscosa va a interferir con el adaptado del material restaurador.
Los barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo de
resinas, el solvente del barniz puede reaccionar con la resina o
puede ablandarla además impediría su
adhesión a la estructura
dentaria. Asimismo, no está indicado cuando se utilice
vidrio
ionómero, la película de barniz eliminaría
la posibilidad de adhesión del cemento a la
estructura dentaria17.

Hilton9 refiere que su utilización
más frecuente es bajo restauraciones de amalgama y antes
del cemento fosfato de zinc. Los barnices cavitarios reducen la
microfiltración solo por un periodo corto de tiempo, los
fluidos bucales disuelven los barnices cavitarios, sin embargo
estos previenen la microfiltración hasta que se producen
los productos de corrosión de la amalgama.
Geddes1 señala que la función
principal del barniz es reducir la filtración marginal en
restauraciones de amalgama y su uso clínico está
disminuyendo, al ser reemplazado por los sistemas
adhesivos.

Los sistemas adhesivos son resinas de bajo peso
molecular en conjunto con un vehículo que puede ser
acetona, alcohol o
agua. Por su bajo peso molecular difunden fácilmente a
través de los túbulos dentinarios y en la dentina
intertubular19 y se forma la capa híbrida
(figura 4). La hibridización es el proceso en el
cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la
acción de un agente ácido y luego impregnada por un
sistema adhesivo, que polimeriza entrelazándose con la
red de fibras
colágenas expuestas por la descalcificación16,
20. La capa híbrida que se forma es una mezcla de
componentes dentinarios y resina polimerizada que actúa
como una protección pulpar que sella la superficie
dentaria y reduce la microfiltración y la sensibilidad
postoperatoria1, 16.

Fig. 4

Los beneficios de estos materiales para unir las resinas
compuestas al diente están bien documentados y se
considera un procedimiento
aceptado. Sin embargo, su empleo en
restauraciones de amalgama es más controversial. Dentro de
los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de
adhesivos bajo las restauraciones de amalgama están, la
reducción de la microfiltración marginal,
reducción de la sensibilidad térmica, para mejorar
la retención y reforzar a la estructura
dentaria9.

Berry et al.21 señala a los adhesivos
dentinarios como una alternativa para reducir la
microfiltración marginal en las restauraciones de
amalgama. En cuanto a la reducción de la
microfiltración, Tarim22 observó que la
integridad marginal de las restauraciones de amalgama al usar
sistemas adhesivos aumenta significativamente. Por otro lado un
estudio realizado por Edgren23, en el cual
utilizó Amalgabondâ (Parkell, Farming Dale, NY USA),
se redujo significativamente la microfiltración comparada
con el barniz cavitario. Es importante señalar que muchas
de las investigaciones
in vitro de los adhesivos utilizados con restauraciones de
amalgama son realizadas a corto plazo y al ser evaluados por un
período más largo, el sellado a nivel de la
interfase y a nivel de los túbulos se deteriora
significativamente. Además la presencia de la capa
insoluble del adhesivo puede actuar como una barrera que impide
que los productos de corrosión sellen la interfase en
forma definitiva9.

En cuanto a la reducción de la sensibilidad
postoperatoria, estudios como el de Browning et al.24
demuestran que la utilización de un sistema adhesivo
debajo de restauraciones de amalgama no reduce la sensibilidad
postoperatoria al frío cuando se compara con el barniz de
copal. El mejoramiento en la retención y refuerzo de la
estructura dentaria parece no ser tan cierta, debido a la
pérdida de la unión entre el adhesivo y la amalgama
y el adhesivo y el diente a medida que pasa el tiempo,
además la posibilidad de que la incorporación del
adhesivo a la amalgama pueda debilitar la restauración,
estas son razones por las que se plantea dudas respecto a su
eficacia
clínica a largo plazo9.

Liners o forros cavitarios.

Los liners o forros cavitarios son recubrimientos
que se colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de
consistencia fluida. Ellos inducen la formación de dentina
de reparación, actúan como aislantes químico
y eléctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el
galvanismo, actúa como una barrera, pueden tener
acción germicida y bacteriostática1, 2.
Están representados por el hidróxido de calcio, el
vidrio ionómero y las resinas fluidas.

Hidróxido de calcioes un material
altamente alcalino, es soluble en los líquidos bucales y
puede llegar a disolverse, promueve la formación de
dentina de reparación, presenta poca rigidez, poca
resistencia compresiva y traccional, no es adhesivo17.
Con el desarrollo de
los sistemas adhesivos y los cementos de vidrio ionómero,
los cementos a base de hidróxido de calcio actualmente no
tienen mucha aplicación como material para la
protección indirecta2.

Abate2 refiere que en la actualidad los
cementos de hidróxido de calcio pueden seleccionarse en
las siguientes situaciones clínicas: exposición
franca, con sangrado pulpar; exposición
microscópica, se ve de color rosado y
exposición próxima, a menos de 0,5 a 1mm de la
pulpa. En la tercera situación podría evitarse el
uso de hidróxido de calcio y seleccionar un sistema
adhesivo o un cemento de vidrio ionómero por las
características adhesivas, de protección y de
sellado marginal que presentan estos materiales.

Cemento de vidrio ionómeropuede ser
utilizado como liner o como base cavitaria, según
el espesor en que se coloque1. Mount25
refiere que la principal diferencia entre un cemento liner
y un cemento de base (sustituto de dentina) es la
proporción polvo líquido, es decir un cemento con
bajo contenido de polvo puede ser usado como liner, sin
embargo, para ser utilizado como base debe tener mayor contenido
de polvo lo que lo hará más resistente.

Cuando el cemento de vidrio ionómero se emplea
como liner se utilizan materiales con los que se obtenga
una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se obtiene
una delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser
colocado de forma puntual, no cumple requisitos mecánicos,
se logra un efecto terapéutico y algo de aislamiento
térmico2. El vidrio ionómero es un
cemento que se adhiere químicamente a la estructura
dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja
solubilidad, baja contracción al endurecer y produce un
buen sellado de la dentina1, 25. La necesidad de
utilizar un liner, actualmente, solo tiene vigencia en
restauraciones metálicas realizadas sin tecnología
adhesiva.

Debido a las características adhesivas, de
protección y de sellado marginal que presentan los
materiales de restauración estéticos como las
resinas compuestas y los vidrio ionómero. La
utilización de liners sólo sería
justificada en casos de extrema cercanía a la pulpa o de
exposición pulpar2.

Resinas fluidasson resinas compuestas de baja
viscosidad,
indicadas para ser utilizadas como material intermedio entre el
adhesivo y la resina compuesta. Por sus características de
color, textura, bajo módulo de elasticidad y
fácil manipulación, están indicadas como el
material intermedio de elección en cavidades con un
espesor de dentina remanente hasta de 1mm, además son una
alternativa en cavidades clase II sin
esmalte en el cajón proximal. Debido a su bajo
módulo de elasticidad y alta fluidez se contraen con poca
fuerza
permitiendo que la unión con el adhesivo soporte la
contracción, manteniendo bajos valores de
filtración al ser comparados con resinas compuestas como
material único19.

Sarmiento26 refiere que existe la posibilidad
de mejorar el adaptado de las restauraciones de resina compuesta
utilizando resinas fluidas en capas delgadas tipo liners y
mejorar los resultados. El autor realizó un estudio piloto
en el que pudo evidenciar el mejor adaptado de las resinas
compuestas cuando se utilizaba una resina fluida como
liners, recomienda la realización de otros
estudios.

Bases cavitarias.

Abate2 señala que el concepto de base
está representado por un material que restituya las
características mecánicas del tejido dentario, es
decir el material debe ser capaz de devolverle al diente la
rigidez perdida, además deberá ser biocompatible.
Otra de sus funciones
consiste en fortalecer el recubrimiento de la pulpa y protegerla
contra los diferentes tipos de agresión17.
Geddes1 señala que al tener mayor espesor que
los liners proveen aislamiento térmico y
actúan como sustitutos de dentina. El material de base
deberá tener una consistencia espesa y un espesor de
película superior a 0,5mm.

Hilton9 refiere que las bases cavitarias son
materiales para reemplazar la dentina, que permiten un menor
espesor de material restaurador y bloquean las retenciones cuando
se realizan restauraciones indirectas. El material de base de
elección es el cemento de vidrio ionómero1,
2,19.

Vidrio ionómero. Es la protección
de elección cuando se requiere de una base
cavitaria19. Como ya se describió anteriormente
tiene excelentes propiedades y como material de base tiene
excelentes propiedades mecánicas9, es el
material de protección dentinopulpar que se acerca
más al ideal, su módulo de elasticidad y
coeficiente de expansión térmica son similares a
los de la dentina por lo que se considera un adecuado sustituto
de dentina1.

Fosfato de zinces un cemento que ha sido
utilizado por muchos años como base cavitaria,
después de mezclado es muy ácido, propiedad que
se ha relacionado a la inflamación pulpar, sin embargo, se
sabe actualmente que la pobre capacidad de sellado y la
invasión microbiana son la causa de la reacción
pulpar9.

Existe una posibilidad real de daño a la pulpa si
se pone en contacto intimo la porción líquida del
cemento, además el efecto producido por la acidez y
reacción exotérmica sugieren ser transitoria como
se explicó anteriormente4, es un excelente
aislante térmico y tiene excelentes propiedades
mecánicas, pero no es adhesivo, ni libera
fluoruros1.

Oxido de zinc eugenol y otros productos
modificados.
El oxido de zinc eugenol es un cemento que se
adapta muy bien a las paredes cavitarias lo que se traduce en un
buen sellado marginal, tiene propiedades antibacterianas ya que
impide el crecimiento bacteriano9 y es un buen
aislante térmico17. Sin embargo,
Brännström13 refiere que el óxido de
zinc eugenol causa inflamación pulpar cuando se utiliza en
cavidades profundas, por lo que no se recomienda al menos que se
coloque un recubridor debajo del cemento. La posibilidad que
ocurra la irritación pulpar aumenta conforme mayor es la
cantidad de eugenol libre en la mezcla. El eugenol libre es el
responsable del efecto anestésico porque tiene la
propiedad de bloquear la transmisión nerviosa e interfiere
con la respiración celular, pudiendo causar
necrosis de la pulpa 3.

Sus propiedades mecánicas son inferiores a las de
los cementos de vidrio ionómero, el eugenol interfiere con
la polimerización de las resinas compuestas por lo que se
contraindica su utilización debajo de estos materiales. Se
recomienda para la inactivación de caries múltiples
por su acción antimicrobiana1 y deben ser
utilizados solo como materiales de obturación
provisional9.

RECUBRIMIENTO PULPAR
DIRECTO.

El recubrimiento pulpar directo es un procedimiento
endodontico que consiste en la aplicación de un
medicamento sobre la pulpa expuesta, en un intento por preservar
su vitalidad y lograr su cicatrización mediante la
formación de un puente dentinario10,
27.

El recubrimiento pulpar directo esta indicado
especialmente en exposiciones por un traumatismo o por causas
mecánicas y está contraindicado en exposiciones por
caries, por la posibilidad que exista inflamación e
infección previa a la exposición10,
28,29. Mientras que otros autores como Matsuo et
al30. piensan que el recubrimiento pulpar directo no
debe ser contraindicado de forma absoluta en exposiciones por
caries y que el éxito va ha depender de la capacidad de
seleccionar el caso 30 (figura 5).

Fig. 5

Para que el recubrimiento pulpar directo sea exitoso
deben cumplirse algunas condiciones:

– Realizar el diagnóstico preoperatorio de pulpa
sana: la pulpa debe estar vital, sin inflamación, sin
historia de dolor
espontáneo, a las pruebas de
vitalidad la respuesta no debe permanecer al retirar el
estímulo y al examen radiográfico no debe presentar
evidencias de
lesión periapical31.

– Tamaño de la exposición: el
tamaño de la exposición no es una limitación
para el éxito del recubrimiento pulpar directo32,
33. Inclusive, Stanley32 sugiere la
ampliación de la exposición cuando sea muy
pequeña para completar la limpieza y permitir el contacto
del medicamento con el tejido pulpar. Long34
señala que el tamaño de la exposición no
afecta la habilidad de la pulpa para formar una barrera
calcificada debajo del hidróxido de calcio. Sin embargo,
la posibilidad que una exposición grande se contamine con
microorganismos y un gran coágulo de sangre se forme
sobre la pulpa son factores que influyen adversamente con la
cicatrización.

– El grado de sangramiento: Matsuo et al.30
señalan que el grado de sangramiento tiene relación
con la tasa de éxito del recubrimiento. Al igual que,
Imanishi et al.33 al observar la correlación
entre el grado de sangramiento y el éxito del
procedimiento en los casos con evidente sangramiento, obtuvieron
una tasa de éxito menor que los que presentaron poco
sangramiento. Es decir, debe existir sangramiento pero debe ser
escaso 30,33.

Control de
la
contaminación: se recomienda que las lesiones de
caries sean eliminadas completamente antes de producirse la
exposición, cuando se sospeche de una posible
exposición pulpar se debe realizar bajo aislamiento
absoluto2, debe lograrse un sellado hermético y
permanente después de realizar el recubrimiento para
evitar la recontaminación10.

El material de elección para el recubrimiento
pulpar directo es el hidróxido de
calcio
27 . Se puede utilizar el de alto pH,
representado por el hidróxido de calcio puro o formulas
originales. Al ser colocado directamente en contacto con el
tejido pulpar, destruye una cantidad de tejido pulpar por la
cauterización química y es la zona
de necrosis que queda entre el puente dentinario y el
medicamento. Cuando se utiliza hidróxido de calcio de bajo
pH como el Dycalâ (L.D. Caulk Co., Milford, Del.), se forma
el puente directamente adyacente al material, porque la injuria
química es menor32.

En los últimos años se han realizado
estudios utilizando sistemas adhesivos como recubridores
pulpares directos. Hilton9 comenta que los que
proponen su uso señalan los defectos del hidróxido
de calcio, tales como su ruptura cuando se utilizan agentes de
grabado ácido, la disolución después de
mucho tiempo de colocada la restauración, la presencia de
defectos en forma de túnel en la dentina reparadora, cuyos
canalículos permanecen abiertos desde la pulpa hacia la
interfase con el recubrimiento, permitiendo el paso de bacterias
hacia la pulpa. Según Hilton9 la falla esencial
del hidróxido de calcio es su incapacidad para brindar un
sellado que evite la microfiltración a largo
plazo.

El razonamiento para proponer los sistemas adhesivos
como agentes recubridores según Prager35 es que
se logra un sellado efectivo y permanente que evite la
invasión bacteriana, la pulpa se recuperará. Existe
controversia en relación a su utilización, por una
parte se ha sugerido su capacidad para inducir una
cicatrización exitosa36, 37 y por otra parte se
han descrito resultados poco favorables38, 39.
Pameijer y Stanley38 contraindican la técnica y
Gwitnnet y Tay39 recomiendan mayor revisión
antes de proponerla como una técnica segura.

La protección dentino-pulpar es un tema
controversial. Con los avances en la tecnología adhesiva y
el mejor entendimiento acerca de la biología pulpar, la
necesidad de utilizar liners y bases ha disminuido. Cuando
se utilizan sistemas adhesivos o cementos de vidrio
ionómero se recomienda limitar el empleo de protectores y
bases para que el sistema pueda tener mayor dentina para unirse y
a través de sus características adhesivas y de
sellado, protejan al órgano dentinopulpar, a menos que la
profundidad de la cavidad se extienda por debajo de 0,5 mm,
exista microexposición o exposición pulpar franca
donde el hidróxido de calcio será el material a
elegir. Con el
conocimiento actual sobre los mecanismos de defensa pulpares
en cavidades bien profundas, hay una tendencia a no utilizar el
hidróxido de calcio ya que si se logra un sellado
hermético de los túbulos la pulpa pareciera que
reaccionará favorablemente cualquiera sea el material que
recubra la dentina.

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María Valentina Camejo S.

Odontólogo U.C.V., Especialista en Endodoncia U.C.V.,
Profesor
Asistente Facultad de Odontología U.C.V.

Olga González Blanco.

Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en
Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de
Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología
U.C.V.

Ana Lorena Solórzano Peláez.

Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V.,
Profesor Contratado Facultad de Odontología
U.C.V.

Rebeca Balda Zavarce.
Odontólogo
U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V.,
Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.

Partes: 1, 2
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