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La prótesis parcial removible en la práctica odontológica de Caracas, Venezuela (página 3)



Partes: 1, 2, 3

 

Tabla Nº 9:

Distribución de los Retenedores Directos utilizados
en los casos de P.P.R., según el tipo y la
clasificación de Kennedy.
Caracas Venezuela.
Abril -Mayo 1998.

Tipos de Retenedores
Directos

Clasificación de
Kennedy

TOTAL

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Gancho 1

58

94

278

19

449

Acción
Posterior

78

49

53

4

184

Pase

6

30

47

36

119

Colado – Forjado

36

8

13

4

61

Gancho 1-2

34

18

3

__

55

R P A

24

6

4

__

34

R P I

14

7

1

__

22

R P 2

10

__

6

__

16

Half and Half

5

4

5

__

14

Gillette

1

4

4

__

9

Aditamento de Thompson

8

3

__

__

11

Aditamento de
precisión

2

2

__

__

4

Eje Rotacional
Inserción

__

2

2

__

4

Tabla Nº 10:

Distribución de los casos de P.P.R. con estructura
metálica según la clasificación de Kennedy y
el maxilar superior e inferior.
Facultad de Odontología de la U.C.V. Abril – Mayo
1998.

Clasificación de
según Kennedy

Tipo de Maxilar

TOTAL

Nº %

Inferior

Nº %

Superior

Nº %

Clase I

57 41,6

10 7,3

67 48,9

Clase II

23 16,8

11 8

34 24,8

Clase III

11 8

21 15,4

32 23,4

Clase IV

1 0,7

3 2,2

4 2,4

TOTAL

92 67,1

45 32.9

137 100

Tabla Nº 11:

Distribución de los casos de P.P.R. con estructura
metálica según la clasificación de Kennedy y
el tipo de Conector mayor empleado.
Facultad de Odontología de la U.C.V. Abril – Mayo
1998.

Tipo de Conector Mayor

Clasificación de
Kennnedy

TOTAL

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Barra Lingual

11

9

6

1

27

Placa Lingual

46

14

5

__

65

Placa Palatina
Completa

2

__

__

1

3

Placa Palatina Media

__

__

1

__

1

Placa Palatina Ant. –
Post.

5

2

1

__

8

Galapago

3

8

19

3

33

Tabla Nº 12:

Distribución de los Retenedores Directos utilizados
en los casos de P.P.R., según el tipo y la
clasificación de Kennedy.
Faculta de Odontología U.C.V. Abril -Mayo 1998.

Tipos de Retenedores
Directos

Clasificación de
Kennedy

TOTAL

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Gancho 1

2

34

61

5

102

Colado – Forjado

73

12

5

2

92

Gancho 1-2

17

15

6

__

38

R P A

14

9

5

__

28

R P I

5

6

4

__

15

R P 2

4

4

2

__

10

Acción
Posterior

4

3

3

1

11

Pase

__

__

9

__

9

Half and Half

__

1

1

__

2

Gillette

__

1

1

__

2

Eje Rotacional
Inserción

__

__

2

__

2

Tabla Nº
13: 
Estudios de frecuencia de los tipos
de maxilares parcialmente edéntulos según la
clasificación de Kennedy.

 

Estudio

Nº de

Protesis

Arcada

Clasificación de
Kennedy

Clase I

Clase II

Clase III

Clase lV

Derry y Bertran (1970)
*

65

32 Inf.

38 Sup.

17

7

6

8

9

18

__

Schwaln

(1977) *

95

79 Inf.

16 Sup.

57

4

14

2

8

10

__

Curtis y Curtis (1992)
*

327

205 Inf.

122 Sup.

100

32

61

47

31

28

13

15

Sánchez y Tarantini
(1992)

290

175 Inf.

115 Sup.

75

16

52

35

48

62

__

2

Sanchez y cols, (1998)
Caracas

375

163 Inf.

212 Sup.

80

47

37

54

44

88

2

23

Sánchez y cols, (1998) F
de O.

137

92 Inf.

45 Sup.

57

10

23

11

11

21

1

3

Discusión.

En los resultados de esta investigación se determino que existe un
predominio de los casos procedentes de odontólogos
generales del área metropolitana; la relación de
casos provenientes de especialistas y odontólogos
generales fue de 1: 17, resultado que no se corresponde con la
relación de 1:32 reportada por la F.D.I. en 1990 (Owal y
cols, 1997).

La mayor parte de los casos proceden de
odontólogos que tienen entre 11 y 20 años de
graduado (45 %), situación que se relaciona con lo
referido en el estudio de recursos
humanos realizado por el C.O.V. (1990), "los
odontólogos llegan al tope de su actividad de producción en la edad comprendida entre 40
y 55 años, a esta edad poseen la máxima destreza y
el número de pacientes es de 10 al 20 % mayor que al
inicio de su vida"; por otra parte en el mismo estudio se refiere
que para el año 2000 el número de
odontólogos que contará con esa edad de mayor
producción será del 46%. Esta situación
coincide con el resultado obtenido por Burns y cols, (1989),
donde el 68% de un grupo de
especialistas en prótesis
están entre los 36 y 55 años de edad.

Órdenes de trabajo de
P.P.R.

En cuanto a las características de las
órdenes de trabajo de P.P.R., llama la atención que en más del 70 % de los
casos, solo se solicita la confección de la
prótesis o únicamente indica alguna
característica de la prótesis; un porcentaje muy
pequeño de las órdenes de trabajo (6,4 %) se
reciben de forma ideal, como se enseña en la escuela de
odontología; situación similar a lo observado por
Sánchez Padrino (1975) quien evidencia que la forma
más común de los odontólogos ordenar
trabajos de P.P.R. al laboratorio
dental, es el escrito simple.

Owal y cols, (1997) refieren que una de las principales
características del tratamiento protésico es que
gran parte de sus aspectos técnicos se realizan en el
laboratorio dental y los técnicos dentales tienen una
importancia fundamental en la producción de
prótesis. En este aspecto Miller, (1975); Michailovsky,
(1981); Stewart y cols (1993), coinciden en afirmar, que es
obligación del odontólogo enviar instrucciones
precisas del diseño
a los laboratorios, por ser él quien conoce los aspectos
biomecánicos de cada caso. En este aspecto Mc Givney y
Castleberry , (1992), agregan el odontólogo es responsable
de todas las fases del servicio de
P.P.R. y el técnico de laboratorio es responsable solo
ante el odontólogo y nunca ante el paciente.

En tal sentido, en la revisión de la literatura Taylor y cols,
(1984); Stewart y cols (1993); Sykora (1995); von Steyern y cols
(1995); Wolfaardt y cols, (1996), coinciden en que los
odontólogos no prestan atención al diseño de
la estructura metálica de la P.P.R. y la mayor parte de
estas son diseñadas por el técnico dental;
contrasta con estos resultados lo reportado por Burns y cols, en
1989 en el estudio de producción de P.P.R. por
especialistas en prostodoncia donde más del 90% del grupo
realiza las prótesis de manera similar a las
filosofías establecidas por las escuelas de
odontología; observa que le 84% de los entrevistados
considera que el entrenamiento de
graduado tiene una importante influencia en la filosofía
de la selección
de los retenedores y la ubicación de descansos.

Al respecto Von Steyern y cols (1995) realizaron una
investigación de los hábitos de diseño de la
P.P.R. en la practica privada de Suecia y destacan la importancia
de la adquisición de conocimientos en los cursos de
postgrado, para garantizar el control del
tratamiento; Wolfaard y cols (1996) hacen referencia a la
importancia de los cursos de educación continua.
Dawenport y cols (1996) en el Reino Unido trabajan sobre la
implementación del sistema
computarizado RaPiD, para la asistencia y validación del
diseño de P.P.R., sistema que trabaja a partir de una
base de datos
preestablecida con reglas de diseño aceptadas para la
selección de cada elemento constituyente de la
prótesis, según la situación
clínica.

En este estudio se observó que en más del
70 % de los casos el tipo de trabajo solicitado es la P.P.R. con
estructura metálica, resultado que no esta lejos de lo
esperado, según lo referido por Sánchez y Cols
(1998) en tal sentido Canache (1990) y Mc Givney y Castleberry
(1992) coinciden en afirmar que la P.P.R. retenida por ganchos,
correctamente diseñada y elaborada, es ampliamente
utilizada por su capacidad de proporcionar un servicio
fisiológicamente sano para la mayoría de los
pacientes que necesitan prótesis.

El tipo trabajo solicitado con menor frecuencia es la
P.P.R. unilateral con estructura metálica; Mallat (1986)
al respecto refiere que este tipo de prótesis presenta
desventajas importantes, como la falta de control de las fuerzas
dislocantes en el momento de la masticación y falta de
estabilidad, lo que puede provocar la progresiva movilidad de los
dientes pilares. Curtis y cols, (1992) observaron como un hecho
no deseable la indicación de 15 casos de P.P.R. en un
grupo de 327 órdenes y al respecto refieren que la mayor
parte de las escuelas de odontología no están de
acuerdo con el uso de este tipo de prótesis por el
potencial riesgo de
aspiración.

Las prótesis provisionales de acrílico
constituyen aproximadamente el 25 % de la demanda de
P.P.R., resultado que puede ser considerado favorable debido al
valioso papel que tiene la temporización para el
diagnostico y el tratamiento protésico definitivo (
Silverman, 1985; Vahidi, 1987). Claro esta que gran parte de este
tipo de prótesis probablemente se constituyen en el
tratamiento definitivo para muchos pacientes debido a la
situación económica; en este aspecto Boucher y
Renner (1984) refieren: " debe respetarse las limitaciones
financieras prácticas del paciente y darle un sitio
razonable entre los factores relacionados con el plan de
tratamiento…, es probable que el éxito
del tratamiento protésico este en peligro si el paciente
no esta convencido de los beneficios del mismo".

En los casos de P.P.R. con estructura metálica
llama la atención que en más de la mitad de los
modelos de
trabajo no existen preparaciones dentales tales como descansos y
planos guía, condición que se repite
independientemente de los años de graduado del
odontólogo que envía el caso. Situación
similar es observada por Sánchez P., (1975) en Caracas
Venezuela y Taylor y cols, (1984) en un estudio realizado a nivel
de 303 laboratorios de los Estados Unidos
donde se observa que en el 76% de los casos los modelos de
trabajo no presenta una adecuada preparación de los
dientes pilares.

En este aspecto es importante mencionar que las
superficies dentarias generalmente necesitan ser remodelada para
lograr propósitos específicos, este cambio de
contorno dentario se puede lograr en el esmalte, en la superficie
de una restauración existente o colocando una nueva
restauración. Stewart y cols, (1993). y Mc Givney y
Castleberry (1992) agregan, son poco los casos en que no este
indicada la alteración de un diente pilar, para que
suministre soporte, estabilidad, reciprocación y
retención a la P.P.R.

Diseño de la P.P.R.

En la frecuencia de los casos de P.P.R. según la
clasificación de Kennedy, se observo que tanto los
datos de la
práctica privada de Caracas como los de la Facultad de
Odontología de la U.C.V. , coinciden con los resultados
reportados por Sánchez y Tarantini (1993), donde la
clase I
inferior y la Clase III superior resultan los tipos mas
frecuentes, corroborando la conclusión de que la
coincidencia en la frecuencia de las distintas clases de arcadas
parcialmente edéntulas, se debe a la existencia de
patrones similares de pérdida de dientes (Curtis y cols,
1992 y Sánchez y Tarantini, 1993) (Tabla Nº
13).

Curtis y cols (1992) evidenciaron que existe un claro
predominio de los casos inferiores tratados con
P.P.R. con respecto a los casos superiores, situación
similar observaron Owal y cols, (1995) quienes compararon los
resultados obtenidos en Alemania con
otros países como Suecia, Estados Unidos, Polonia y el
Reino Unido, sin embargo refieren que en Polonia existe un alto
porcentaje de casos superiores tratados con P.P.R. y le atribuyen
esta observación al hecho de que en este
país se indican poco las prótesis fijas, por
razones económicas. Probablemente esta es la razón
por la cual en el ejercicio privado de Caracas, Venezuela, existe
un gran porcentaje de casos de clase III de Kennedy superior
tratados con P.P.R. situación que no corresponde con lo
observado en los casos de la Facultad de odontología de la
U.C.V. , quizás debido a criterios académicos en
cuanto a las indicaciones de las diferentes alternativas de
tratamientos protésicos.

En tal sentido Curtis y cols, (1992) afirman que la
actualización en la determinación de la frecuencia
con que se presentan determinadas situaciones clínicas y
su comparación con estudios previos provee una valiosa
información para los programas de
pregrado, postgrado y educación continua.

Conectores Mayores.

En los casos inferiores la Barra Lingual es el conector
mayor empleado con más frecuencia en la practica privada
de Caracas, situación que se corresponde con lo reportado
por Weintraub (1985) y lo observado por Curtis y cols, (1992) y
Sykora (1995) en los Estados Unidos y Owal y cols, (1997) en
Alemania. Llama la atención que en la Facultad de
Odontología de la U.C.V. en el año 1993 en el trabajo de
Sánchez y Tarantini y en el año 1998, la Placa
Lingual resulta el conector mayor más utilizado, en una
relación de 2:1 con respecto a la Barra
Lingual.

En tal sentido, Weintraub (1985) refiere que la Barra
Lingual es el conector mayor de elección ya que contribuye
al mantenimiento
de la salud tisular
cuando se diseña y elabora de forma adecuada. Sin embargo
la experiencia con la Placa Lingual ha demostrado que con buena
higiene bucal,
los tejidos
subyacentes se mantienen sanos y que no hay efectos perjudiciales
para los tejidos por parte de la cubierta metálica "per
se". (Mc Givney y Castleberry, 1992).

Sánchez (1997) establece que control de placa y
los programas de mantenimiento son factores fundamentales para la
conservación de los tejidos remanentes, objetivo
principal de toda restauración protésica, sin
embargo de igual manera es importante el control de la cobertura
del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R. y la
fuerza oclusal
transmitida a las estructuras de
soporte.

Tanto en los casos de la practica privada de Caracas,
como en los casos de la Facultad de Odontología de la
U.C.V. la Placa Lingual resulta el conector mayor indicado con
más frecuencia en los casos de clase I de Kennedy,
situación que es lógico observar , ya que
además de los casos donde no existe suficiente espacio
para la colocación de la Barra Lingual , se indica su uso
en caso de clase I de Kennedy, en los que le reborde alveolar
presenta excesiva resorción y se necesita retención
indirecta.

El conector mayor superior utilizado con mayor
frecuencia, tanto, en los casos de la practica privad,a como en
los casos de la U.C.V , es el Galápago, conector en
Herradura o en forma de "U", igual situación observaron
Sánchez y Tarantini (1993), quienes refieren al respecto,
que este tipo de conector es el más utilizado y
probablemente del que más se ha abusado, por lo que al
indicar su uso se debe tener presente que no es un conector mayor
satisfactorio, tiene poca rigidez comparado con otros
diseños, no posee buenas características de soporte
y puede permitir su incrustación en los tejidos y el
volumen
agregado para mejorar su rigidez da como resultado un aumento de
espesor en las áreas frecuentadas por la lengua.
Contrasta con estos resultados lo evidenciado por Curtis y col,
(1992) en los Estados Unidos y Owall y cols. (1995) en Alemania,
donde el conector utilizado con mayor frecuencia es la Placa
Palatina Media.

La placa palatina Anterior y posterior, considerado como
el conector de elección para los casos del maxilar
superior (Mc Givney y Castleberry, 1992); resulta que es un
conector poco utilizado tanto en los casos de la practica privada
de Caracas como en la Facultad de Odontología de la U.C.V.
Situación similar evidenciaron Curtis y cols, (1992) y
Owaly cols. (1995).

Retenedores Directos

El retenedor directo utilizado con más frecuencia
en la totalidad de los casos de P.P.R. , es el gancho 1, tanto en
los casos de la practica privada de Caracas, como en los casos de
la Facultad de Odontología de la U.C.V. situación
que se corresponde con lo observado por Curtis y col. (1992) y
Sánchez y Tarantini (1993).

Sánchez y Tarantini (1993), refieren que el
gancho 1 es el más utilizado debido a que este retenedor
admite varaciones y se puede emplear en dientes superiores o
inferiores, siempre que exista retención en un lugar
favorable; es el retenedor más sencillo de diseñar,
construir y reparar; por su rigidez y forma de acceso oclusal, no
se deforma fácilmente y presenta excelente soporte y
estabilidad horizontal. A pesar de sus desventajas por cubrir
más tejido dentario, estética pobre en algunos casos y la
tendencia a aplicar fuerzas de torsión sobre los dientes,
en P.P.R. a extensión distal, este gancho suele ser eficaz
y muchas de sus desventajas se pueden minimizar por medio del
diseño correcto.

En cuanto a los retenedores directos utilizados en el
diseño de P.P.R. a extensión distal existe
discrepancia, así por ejemplo, resulta que en los casos de
la practica privada de Caracas y en los casos de la Facultad de
Odontología de la U.C.V. en 1992 (Sánchez y
Tarantini, 1993), se observa que el retenedor de Acción
Posterior se indica con gran frecuencia, mientras que en los
casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. para 1998
resulta que este retenedor es el utilizado con menor frecuencia,
lo que evidencia que en la Facultad de Odontología se ha
producido un cambio importante en cuanto a la filosofía
del diseño de este retenedor.

Ante esta situación es importante establecer que
a través del tiempo, muchos
autores, coinciden en que el retenedor de Acción Posterior
es el menos indicado para una P.P.R. a extensión distal,
debido al hecho de que no provee de liberación de
tensiones al diente pilar, por el contrario es el que ejerce
mayor concentración de tensiones en las estructuras de
soporte. (Krol, 1973; Kratochvil y Caputo, 1974, Thompson ycols,
1977; Krol, 1981; Chou y cols, 1989).

En los casos de la Facultad de Odontología de la
U.C.V en 1992 el retenedor RPI y sus modificaciones no era
utilizado Sánchez y Tarantini (1993), mientras que en el
presente trabajo se evidenció que en la Facultad de
Odontología de la U.C.V. este tipo de retenedor es
utilizado con cierta frecuencia.

Al respecto. Burns y cols. (1989), evidenciaron que el
67% de un grupo de especialistas en los Estados Unidos considera
que el retenedor de elección para una P.P.R. a
extensión distal es el retenedor R.P.I.; Curtis y cols,
(1992) observaron que el retenedor RPI. es el segundo más
utilizado después del gancho 1. Situación que se
corresponde con lo reportado en la literatura, donde muchos
autores coinciden en afirmar que este tipo de retenedor es el de
primera elección en P.P.R. a extensión distal.
(Kratochvil, 1963; Krol,1973; Kratochvil y Caputo, 1974; Thompson
y cols, 1977; Krol, 1981; Chou y cols, 1989; Canache, 1990;
Sánchez 1997).

El retenedor combinado Colado – Forjado es otro tipo de
retenedor utilizado con frecuencia en los casos de P.P.R. a
extensión distal, situación que se evidencia en la
practica privada de Caracas, en los casos de la Facultad de
Odontología de la U.C.V. y en las investigaciones
de Burns y cols, (1989) y Sánchez y Tarntini (1993); no
coincidiendo con ello lo reportado por Curtis y cols. (1992),
quienes observaron que es un retenedor utilizado con poca
frecuencia.

En tal sentido Sánchez (1997) refiere, el
retenedor combinado (Colado – Forjado), presenta una buena
distribución de tensiones sobre las
estructuras de soporte del diente pilar; cumple con todos los
requisitos del diseño, sin embargo, es un retenedor de
tipo circunferencial donde el control de la cobertura dental y el
compromiso gingival no es beneficioso; la principal desventaja de
este es que en su elaboración se presentan inconvenientes
al unir la estructura forjada al resto de la estructura colada,
también es más susceptible a la fractura y es
fácilmente distorsionado por el paciente. Stewart y cols.
(1993) agregan que si es necesaria la estabilización
horizontal, este retenedor no es una buena
elección.

Los aditamentos de precisión,
semiprecisión, barras y otras formas de retención
de P.P.R. son utilizadas con poca frecuencia en los casos de la
Practica privada de Caracas y en los casos de la Facultad de
Odontología, coincide con esta observación lo
evidenciado por Curtis y cols (1992) en los Estados Unidos. Por
otra parte Owall y cols (1995) refiere que en Alemania existe un
claro predominio en la utilización de aditamentos de
precisión, semiprecisión, barras y prótesis
telescópicas como medio de retención de P.P.R.,
comparado con otros paises como Estados Unidos, Polonia y
Suecia.

La preferencia de los odontólogos hacia la
utilización de diferentes formas de tratamiento sin duda
esta ampliamente influenciada por el entrenamiento de graduado y
las posibilidades financieras de la población en la que se trabaja. Así
por ejemplo en al Alemania el 90% de la población esta
incluido en un sistema de seguridad
social que cubre el 60% del costo de
tratamiento que incluye formas complejas de elementos de
retención de P.P.R., y la practica privada abarca el
restante 10% de la población. (Owall y cols,
1995).

En los casos de la practica privada de Caracas y en el
trabajo de Curtis y cols. (1992), se observa que entre el grupo
de otras formas de retención (aditamentos), el retenedor
de Thompson es utilizado con frecuencia. Situación que se
explica con lo referido por Sánchez (1997), este retenedor
intracoronal de semiprecisión combina las ventajas de los
retenedores intracoronales y ofrece efecto de rompefuerza y
retención indirecta, por lo que puede indicarse en casos
de P.P.R. a extensión distal. Agregado a esto es un
retenedor que se ajusta a muchas situaciones clínicas y se
puede ubicar en restauraciones coladas parciales, por lo que no
siempre es necesario preparar una corona completa.

En la Facultad de odontología de la U.C.V. en el
año 1992 (Sánchez y Tarantini, 1993), no se
presentaron casos de P.P.R. con Eje Rotacional de
Inserción, mientras que en la actualidad, tanto en los
casos de la Facultad de Odontología como en los casos de
la practica privada de Caracas, se encuentra esta alternativa de
tratamiento aunque utilizada con muy poca frecuencia. Al respecto
Sánchez (1996) refiere que la P.P.R. con Eje Rotacional de
Inserción, es una forma de tratamiento con la que se
obtiene soporte, estabilidad y retención en un área
del arco parcialmente edéntulo sin utilizar retenedores,
lo que provee beneficios biológicos, mecánicos y
estéticos considerables, pero es considerado un
diseño técnico sensitivo y solo aplicable a
situaciones de P.P.R. dentosoportadas.

Conclusiones

El ejercicio de la P.P.R. en Caracas, no ha variado en
las últimas décadas, persiste una tendencia a
exagerar la delegación de funciones, el
diseño de la prótesis en la mayor parte de los
casos esta a cargo del técnico de laboratorio.

El tipo de trabajo solicitado con mayor frecuencia es la
P.P.R. con estructura metálica retenida por ganchos, la
cual es una alternativa que brinda un servicio
fisiológicamente sano al paciente; mientras que otras
formas de tratamiento mas laboriosas y costosas con las que se
puede optimizar el servicio de P.P.R. son utilizadas con muy poca
frecuencia; situación que esta influenciada por las
posibilidades financieras de la población que se atiende y
la capacitación que recibe el
odontólogo.

En la formación de pregrado de la Facultad de
Odontología de la U.C.V. , durante los últimos
cinco años, se han producido cambios importantes en cuanto
a la filosofía en el diseño de retenedores directos
para la P.P.R. a extensión distal, tal es el caso de la
disminución del uso del retenedor de Acción
Posterior y la utilización del retenedor RPI y sus
modificaciones, alternativa que no era utilizada. Por otra parte
se ha incluido otra alternativa de tratamiento como lo es la
P.P.R. con eje rotacional de inserción.

Es recomendable que las Facultades de
Odontología, enfaticen en la enseñanza de la P.P.R. la importancia de la
relación del odontólogo con el laboratorio, para
garantizar a sus egresados un mejor ejercicio profesional;
igualmente es importante que se adopten medidas tendientes a
mejorar los hábitos de los odontólogos en el
ejercicio de la P.P.R.. finalmente se ratifica la validez de
estudios de este tipo para proveer información a los
programas de pregrado, postgrado y educación
continua.

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Andrés Eloy Sánchez Y., Profesor
Asistente de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles
de la U.C.V. Especialista en Prostodoncia U.C.V.
Od. Irene Trconis Z., Especialista en Prostodoncia
U.C.V.
Br. Eddie Morelly C., Estudiante de
Odontología.

Partes: 1, 2, 3
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