Resorción apical externa por tratamiento ortodóncico: comparación de dos técnicas (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron 28 casos tratados
ortodóncicamente: 14 casos tratados con la técnica
usada en la U.C.V. (técnica de arco continuo con ranura
0,022") tomados del archivo general
de la Facultad de Odontología y clínicas privadas y
14 casos con la técnica bioprogresiva (técnica de
arco seccionado con ranura 0,018") tomados de archivos de
clínicas privadas. Todos los casos fueron seleccionados al
azar, el único criterio o condición que tuvieran
radiografías periapicales antes y después del
tratamiento, se eligieron las radiografías antero
superiores y antero inferiores debido a conversaciones
establecidas con ortodoncistas y endodoncistas, con los cuales se
coincidió en que estos eran los dientes que mostraban
mayor proporción de resorción apical posterior al
tratamiento. Se desconoce la técnica radiográfica,
el tiempo de
tratamiento, el tipo de maloclusión, el sexo y la edad
de los pacientes. Los casos fueron numerados del 1 al 28, siendo
los impares, los tratados con la técnica usada en la
U.C.V, y los pares tratados con la técnica bioprogresiva,
los casos se montaron sobre unos marcos de radiografías,
señalando cuales eran las radiografías antes del
tratamiento y después del tratamiento. Las
radiografías fueron examinadas de la siguiente manera: se
montó un papel transparente milimetrado en un marco
radiográfico ocupando la mitad. Luego se superpuso sobre
cada diente en las radiografías y se midieron. Se
preparó una encuesta
(anexo 1), y se le dio a tres odontólogos examinadores,
quienes desconocían cuál técnica de
ortodoncia se había utilizado en cada caso o sea el doble
ciego.

La encuesta se trató de hacer lo menos subjetiva
posible y se hizo la escala
siguiente:

ESCALA DE RESORCIÓN:

0 = No hay Resorción – Normal

1 = 0 – 1 mm de Resorción –
Leve

2 = 1 – 2 mm de Resorción –
Moderada

3 = Más de 2 mm de Resorción –
Severa

4 = Cualquier otro cambio.

Prueba estadística: este estudio necesita una
prueba para determinar la significación de la diferencia
entre dos muestras independientes, por ser el valor de N
pequeño y las medidas dicotómicas, se
seleccionó la prueba de Fischer con un nivel de
significación de 0,05 donde la hipótesis nula es: que no hay diferencias
entre los dos grupos tratados
con ortodoncia con relación a la resorción que
pudiesen presentar los pacientes.

Hipótesis
alternativa: Mayor proporción de pacientes tratados
con la técnica uno (impares) presentaron más
resorción que los casos en los cuales se le aplicó
la técnica dos (pares).

RESULTADOS

Los resultados de esta investigación están presentados en
las tablas 1,2 y 3.

Los resultados de la prueba de Fischer, en este caso la
hipótesis nula de que por ambas técnicas
se produce igual proporción de resorción, fue
rechazada en los diferentes grupos de datos a los
cuales se aplicó el Test.

Tabla N° 1.
Representa la
cantidad y porcentajes tanto pares como impares de acuerdo a la
escala de resorción.

Tabla N°
2.
Representa la cantidad de casos con
resorción de acuerdo a la escala: Normal (0), Leve (1),
Moderado (2), Severo (3) y otros (4), para todos los dientes del
maxilar superior, pares e impares.

Tabla N° 3.

Representa la cantidad de casos con resorción de
acuerdo a la escala: Normal (0), Leve (1), Moderado (2), Severo
(3) y Otros (4), para todos los dientes del maxilar inferior,
pares e impares.

DISCUSIÓN

La resorción apical en los dientes tratados
ortodóncicamente ha sido vista a la ligera y no se han
evaluado en función
del futuro, siempre se dice que es muy poco o insignificante.
Como endodoncistas nos hemos encontrado con una serie de casos
que han estado bajo
tratamiento ortodóncico, y que requieren un tratamiento
endodóntico, el cual presenta serias dificultades que
limitan el éxito
del tratamiento. Desde el punto de vista anatómico, una de
las dificultades podría ser dientes con una
proporción coron-raíz alterada, ausencia de la
constricción apical, que dificulta la
conductometría, la preparación biomecánica y
la obturación; y todo esto es producto de
una resorción apical externa, la que no se sabe si se ha
detenido o si continuará después de realizado el
tratamiento ortodóncico.

Las radiografías periódicas son el
principal elemento de diagnóstico, las cuales poseen algunas
limitaciones, en lo que coincidimos con Chapnick (1989) en que
radiográficamente los efectos pequeños de
resorción, fueron significativamente más
difíciles de identificar que los defectos grandes, por
esta razón, los examinadores podrían no apreciar
bien la diferencia entre normal y leve, pero si entre moderada y
severa, que para esta investigación fue aproximadamente de
30% en ambos grupos.

Díaz J. V. (1976) en un estudio comparativo entre
los hallazgos radiográficos y la transparentación
de dientes para observar la anatomía de los
conductos radiculares asegura "que si bien es cierto que la
radiografía probablemente no miente, no es menos cierto
que no dice toda la verdad". Esto es una forma de hablar de la
subjetividad de cualquier estudio radiográfico.

La subjetividad al estudiar una radiografía
también fue tratada por Goldman y col. (1972) en un
artículo en el que se evaluaba el éxito, fracaso y
quién leía la radiografía; se tomaron 253
casos, seleccionados al azar, los cuales fueron examinados por
seis evaluadores y se encontró que ellos coincidieron en
menos de la mitad de los casos, siendo los molares superiores en
donde menos se coincidió.

Posteriormente, Goldman y col. (1974), repitieron el
experimento un año después, con tres de los
examinadores y los resultados fueron comparados con los
resultados originales y se encontró que ellos
coincidían entre 72 y 88% con los resultados de ellos
mismos. Zakariasen y col. (1984), también reportaron que
no había coincidencia entre los observadores cuando
evaluaron éxito y fracaso en radiografías
periapicales.

En este estudio se encontró que el grado de
coincidencia entre los examinadores fue bajo, se ubicó
entre el 33 y el 53% lo cual indica lo subjetivo de la evaluación
que coincide con los estudios previamente señalados; sin
embargo, las radiografías continúan siendo la
fuente principal de evaluación, diagnóstico y
control en el
área odontológica.

La angulación, el tiempo de exposición
y la localización del defecto no tienen un efecto
significativo, en la habilidad de los observadores para
identificar en forma precisa los defectos. Para este estudio, la
muestra tomada
fue relativamente pequeña pero estadísticamente
significativa.

Una medición milimetrada del defecto en la
radiografía, para establecer la diferencia entre la
resorción normal y leve o entre leve y moderada,
sería algo realmente subjetiva, por esta razón se
decidió tomar en cuenta sólo las diferencias
cuantitativamente diferenciables, como son las observaciones de
moderado a severo.

Se tomaron dos grupos de casos en los cuales se
utilizaron técnicas de ortodoncia diferentes, buscando una
solución posible al problema de la resorción apical
externa; lo que se encontró fue que se produjo menor
resorción apical en los casos de la técnica
bioprogresiva.

Para este estudio las radiografías evaluadas
fueron tomadas antes e inmediatamente después de realizada
la ortodoncia; seria interesante hacer una evaluación
radiográfica en la mitad del tratamiento y controlar estos
casos radiográficamente hasta 4 ó 5 años
después de concluido el tratamiento, lo cual podría
influir notablemente en los resultados.

El hecho de que se desconoce la edad, técnica
radiográfica, tiempo del tratamiento, tipo de
maloclusión y hasta el estado de
salud general del
paciente, podría alterar los resultados.

Existen variables que
podrían influir en el resultado de esta
investigación, las cuales no fueron consideradas como son:
en la técnica uno (impar) el tratamiento fue realizado por
estudiantes de Postgrado, de forma masiva, con controles
irregulares, no generaban honorarios, posiblemente fue realizada
por varios operadores y de menor experiencia. Por el contrario,
en la técnica dos (pares) el tratamiento fue realizado por
profesionales especialistas, en pequeños grupos,
más controlados, generaban honorarios, realizada por menos
operadores y con mayor experiencia. Estos puntos deben ser
tomados en consideración en futuras investigaciones.

Se tomaron las radiografías antero-superiores y
antero-inferiores debido a conversaciones establecidas con los
ortodoncistas y endodoncistas, quienes coincidieron, que estos
dientes mostraban mayor proporción de la resorción
apical posterior al tratamiento ortodóncico. En este
estudio, al comparar cada categoría de dientes, se
encontró que los laterales superiores mostraron mayor
número de casos con resorción en la escala moderada
y severa, aunque, la diferencia con los otros no fue muy grande,
posiblemente son los dientes que más fuerza
reciben, por ser más cortos que las centrales
(tamaño promedio: central 23,3 mm, lateral 22,8 mm) y
estar más inclinado axialmente que el canino (canino
21° y lateral 29°). Tomado de Ingle (1987);
también podemos agregar, que esta zona es la que presenta
mayor cantidad de casos traumatizados, todos estos factores son
muy importantes y se deberían considerar en futuras
investigaciones.

El punto número cuatro, en el cual se
señalan otros cambios, entre los que podemos destacar:
problemas
radiográficos, reducción de la cresta ósea,
calcificaciones pulpares del conducto y ensanchamiento del
ligamento, todos estos factores son muy importantes y
deberían ser evaluados al hacer un tratamiento
ortodóncico o cuando se hacen los controles, porque
podrían ser cambios significativos que indicarían
patologías pulpares o periodontales que deben ser tratadas
a tiempo.

Al realizar la hipótesis nula con un grado de
significación de 0,05 se confirma la hipótesis
alternativa de que hay mayor proporción de pacientes
tratados con la técnica Uno (impares) con
resolución apical que los casos tratados con la
técnica Dos (pares), lo que confirma que la técnica
bioprogresiva (pares) presentó menor número de
casos con resorción. Hay que continuar evaluando e
investigando, tratando de encontrar la técnica más
fisiológica.

CONCLUSIONES

Sobre la base de los parámetros de la presente
investigación se concluye:

2. El tratamiento ortodóncico independientemente
   de la técnica, puede producir resorciones
   apicales.
3. Con la técnica de ortodoncia bioprogresiva
   (par) aparentemente se encontró un número menor
   de casos con resorción.
4. Futuras investigaciones se tienen que seguir
   realizando, tratando de mejorar las técnicas
   ortodóncicas, con el objetivo de
   disminuir las resorciones apicales haciendo las fuerzas lo
   más fisiológicas posibles y controlando otros
   factores como son: técnica, tipo de fuerza, edad, sexo,
   historia de
   trauma, estado general del paciente, tipo de maloclusión
   y educación del paciente.

RECOMENDACIONES

2. Los pacientes que necesitan tratamiento
   ortodóncico deben ser evaluados cuidadosamente, sobre
   todo por historia de trauma.
3. Los pacientes que estén bajo tratamiento
   ortodóncico necesitan un estudio radiográfico
   anterior, durante y posterior al tratamiento.
4. Los tratamientos ortodóncicos deben ser
   controlados radiográficamente hasta por cinco
   años después de realizado el
   tratamiento.
5. El Odontólogo que va a realizar el tratamiento
   de conducto en un paciente que ha estado bajo tratamiento
   ortodóncico, debe tener en cuenta que se pueden
   presentar cambios en la anatomía del conducto y del
   ápice radicular.

ANEXO 1: Primera página de la
encuesta

Examinador
………………………………………..

Compare la radiografía anterior al tratamiento
ortodóncico, con la radiografía posterior a
éste. Observe la radiografía
sistemáticamente, evaluando cada diente de una manera
crítica
precisando la existencia de:

Resorción o reabsorción apical,
resorción lateral, resorción interna,
reducción del grosor del conducto, calcificación de
la cámara, calcificaciones pulpares, imagen
radiolúcida apical, etc.

Anote o marque con una x los cambios que usted observe
en la radiografía posterior al tratamiento de acuerdo a lo
que esté en la planilla.

ESCALA DE EVALUACIÓN DE RESORCIÓN
APICAL (MARQUE CON UNA X)

0 = No hay resorción

1 = De 0 a 1 mm de resorción (Leve)

2 = De 1 a 2 mm de resorción
(Moderada)

3 = Más de 2 mm de resorción
(Severa)

4 = Otros (Cualquier otro cambio como calcificaciones,
etc., y especifique)

Comentarios:
……………………………………………………………………………………

Especifique:
…………………………………………………………………………………….

Comentarios:
…………………………………………………………………………..

Especifique:
.-………………………………………………………………………….

BIBLIOGRAFÍA

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Od. Enrique Pérez.
Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología
Universidad
Central de Venezuela.